Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dS trut tu r a le Bac kgr oun dN orm a tivo • Compiti della Gruppo di Lavoro Regionale per il Diabete (DGR 1558 del 5 novembre 2007) • Istituzione dei Comitati Tecnici Aziendali (definizione dei compiti) • Direttive ai DG Aziendali per istituire o consolidare le strutture diabetologiche del territorio, attivare almeno un Centro per ogni Provincia per le indagini diagnostiche e gli interventi terapeutici di maggiore complessità, attivare almeno un Centro per ogni Provincia per la diagnosi e il trattamento del diabete infantile Bac kgr oun dN orm a tivo Bac kgr oun dN orm a tivo Bac kgr oun dN orm a tivo Bac kgr oun dN orm a tivo Bac kgr oun dN orm a tivo Bac kgr oun dC ultu rale Bac kgr oun dC ultu rale Bac kgr oun dC da ulturale Inquadramento diagnostico parte del MMG del soggetto diabetico neo diagnosticato Emoglobina glicosilata Assetto lipidico Creatinina Urine Microalbuminuria GOT – GPT ECG Bac kgr oun dC ultu rale Inquadramento diagnostico terapeutico da parte del Diabetologo del soggetto diabetico neo diagnosticato Formulazione piano di cura (condiviso con MMG) Valutazione esami richiesti dal MMG Educazione terapeutica Obiettivi terapeutici Esame Fondo Oculare Test di neuropatia diabetica Doppler arterioso arti inferiori Misura spessore intima media Bac kgr oun dC ultu rale Follow up di Gestione Integrata da parte del MMG OGNI 4 MESI: glicemia – HbA1c (presso laboratori accreditati) – esame urine – pressione arteriosa – peso corporeo – circonferenza vita – verifica autocontrollo glicemico (secondo piano personalizzato) OGNI 6 MESI: visita medica generale con esame cardiovascolare e dei piedi OGNI ANNO: creatininemia – uricemia – microalbuminuria (presso laboratori accreditati) – assetto lipidico – calcolo rischio CV – GOT – GPT – elettroliti – programmazione visita diabetologica Bac kgr Accesso non programmato struttura diabetologica oun dC ultu rale alla Scompenso (HbA1c e/o glicemia non a target) Gravidanza Complicanza Bac kgr oun dC ultu Problemi che richiedono la gestione dal parte del team di rale Case Management -Coordinatore -Infermiere -Diabetico Guida Condizioni Socio Culturali Svantaggiate Condizioni Familiari Svantaggiate Allettamento Complicanza Grave M.M.G. Diabetologo Diabetologo - Altri Inq.Diagnostico Terapeutico (B) indagini (F) accesso CAD non programmato Inq. Diagn. (G) Invio CAD valut. rischio follow up (A) no no si si Bac kgr oun dC ultu rale Bac kgr oun dC ultu rale Bac kgr oun dC ultu rale Bac kgr oun dC ultu rale Partecipanti attesi: 541 5,5 % (prevalenza ISTAT) di 9848 assistiti dei 9 MMG 152 389 Non Partec Partecip 71.9 % 254 F – 135 M 56.3 ± 9.4 anni 28 % I D - 72 % N I D Durata Diabete 8.7 ± 4.2 anni Bac kgr oun dC QUESTIONARIO CONOSCENZE ultu rale Standard Assistenziali 12% Freq Autoc 10% Freq PA 26% Val PA 35% Freq Trigl Val Trigl 6% 35% Freq LDL Val LDL 4% 12% Freq HbA1c Val HbA1c 0% 8% 10% 20% 30% 40% Bac kgr oun dC QUESTIONARIO CONOSCENZE ultu rale Complicanze del diabete (retinopatia, neuropatia, nefropatia, piede, macroangiopatia) 220 198 170 116 120 70 48 27 20 0 -30 Cinque Quattro Tre Due Uno Bac kgr QUESTIONARIO MESSAGGI oun dC ultu rale 21 Altro 282 Raccomandazioni 30 Schema Automon 56 Rapp Diab/IMA 0 50 100 150 200 250 300 SOMMARIO DELLE RACCOMANDAZIONI CONTROLLO GLICEMICO LIPIDI HbA1c LDL < 7% Glicemia pre-prandiale 90-130 mg/dl Glicemia post-prandiale < 180 mg/dl PRESSIONE ARTERIOSA < 100 mg/dl < 70 mg/dl < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg Trigliceridi < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl > 50 mg/dl OGNI 3 MESI OGNI 6 MESI OGNI ANNO Valutazione autocontrollo glicemico domiciliare HbA1c Esame urine PA Peso corporeo Circonferenza vita Visita medica generale Ispezione dei piedi Es.obiettivo cardiovascolare Assetto lipidico Microalbuminuria Creatinina, Uricemia Transaminasi ECG Programmazione visita c/o ambulatorio specialistico VISITE PROGRAMMATE VISITE NON PROGRAMMATE Al momento della diagnosi Inadeguato compenso metabolico Annualmente per revisione generale sul compenso e sulle complicanze Complicanze incipienti o in atto Gravidanza Questioni Aperte RE GI ON E Questioni Aperte A .A . S .S. L.L . Questioni Aperte Me dici na Gen eral e. Questioni Aperte DIA BE T Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA OL OG I Questioni Aperte DIA BE T Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA OL OG I Questioni Aperte DIA BE T Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA OL OG I Questioni Aperte DIA BE T Prestazioni erogate DIRETTAMENTE dalle strutture diabetologiche territoriali Controllo clinico e metabolico Esami ematici (compresa HbA1c) e urinari Terapia educazionale Esame del fondo oculare Ecodoppler arti inferiori Test di neuropatia somatica Test cardiovascolari di NA Monitoraggio glicemico continuo Ecodoppler TSA OL OG I Dichiarazioni di Intenti Gestione Integrata
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