UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
DIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE
ISTITUTO DI RADIOLOGIA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
DIRETTORE: PROF. G. GANDINI
Mammotome
e
Classificazione B3
Rebecca Senetta
Pier Paolo Campanino
Mercoledì 20 Maggio 2009
Vacuum Assisted Core-Biopsy (VACB)
• Mammotome® (Ethicon Endosurgery) primo sistema
introdotto nella pratica clinica nel 1995
• Recentemente altri sistemi sono stati commercializzati:
9 ATEC® (Suros – Hologic)
9 EnCore® (SenoRx)
9 Vacora® (BARD)
CARATTERISTICHE GENERALI
Tutti i dispositivi possiedono caratteristiche comuni
intrinseche alla metodica:
• Aspirazione forzata
• Aghi tipo trocar di grosso calibro
• Unico inserimento dell’ago e multi–campionatura
• Maggiore quantità di materiale prelevato
• Guida stereotassica, ecografica o con RM
Agobiopsia percutanea con
sistema MAMMOTOME®
PROCEDURA SOTTO GUIDA STEREOTASSICA
Tavolo Fischer ® con braccio dedicato per la
guida stereotassica
Dispositivo per l’aspirazione
forzata e movimento della sonda
Agobiopsia percutanea con
sistema MAMMOTOME
8G
11G
14G
Dimensioni degli aghi e
delle camere bioptiche
Volume del materiale aspirato
PROCEDURA D’ESAME
La paziente viene posizionata prona sul tavolo Fischer ®
Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB)
11
Il campionamento procede secondo due serie
consecutive, facendo ruotare l’ago dapprima sulle
ore pari poi su quelle dispari.
Il completamento permette prelievi multipli a 360°
su tutta la lesione in esame, senza estrarre l’ago.
12
1
10
2
3
9
4
8
7
6
5
Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB)
Risultati del
prelievo
Controllo radiografico
dei frustoli:
conferma della presenza
delle microcalcificazioni
Vacuum Assisted Core Biopsy (VACB)
Verifica della escissione completa
oppure parziale della lesione, previo
arretramento dell’ago (2 cm circa).
Posizionamento del repere metallico
(clip Ethicon Endosurgery®) nella sede
del prelievo e controllo radiografico
INDICAZIONI
Aspetto mammografico
Nostra
Casistica
Tonegutti M
Radiol Med 2008
Zuiani C
Radiol Med 2007
Microcalcificazioni
95,3% (580/608)
77,5% (186/240)
85% (194/228)
Opacità + Microcalcificazioni
1,8% (11/608)
9% (21/240)
8,8% (20/228)
Opacità
1,6% (10/608)
6% (15/240)
5,3% (12/228)
1,1%
(7/608)
7,5% (18/240)
0,9%
(2/228)
BIRADS 3
18,9% (115/608)
19% (46/240)
25,9%
(59/228)
BIRADS 4
79,1% (481/608)
74% (178/240)
67,1% (153/228)
BIRADS 5
1,9% (12/608)
6% (16/240)
Distorsione +/- microcalcificazioni
Rischio radiologico
7%
(16/228)
BIRADS: DISTRIBUZIONE
DIFFUSE
DIFFUSE
REGIONALI
REGIONALI
LINEARI
LINEARI
SEGMENTALI
SEGMENTALI
CLUSTER
CLUSTER
BIRADS: MORFOLOGIA
AMORFE
AMORFE
INDISTINTE
INDISTINTE
BIRADS
BIRADS -- 33
GRANULARI
GRANULARI
BIRADS
BIRADS -- 44
PLEOMORFE
PLEOMORFE
A
A STAMPO
STAMPO
BIRADS
BIRADS -- 55
INDICAZIONI
Dimensioni lesione
Nostra
Casistica
Tonegutti M
Radiol Med 2008
Zuiani C
Radiol Med 2007
≤ 10 mm
78,2% (476/608)
67% (161/240)
77,2% (176/228)
11 mm - 20 mm
14,9% (91/608)
17%
(41/240)
12,7%
≥ 20 mm
6,7% (41/608)
16%
(38/240)
10,1% (23/228)
(29/228)
Nella VACB con sistema Mammotome aumenta la sottostima
per lesioni con diametro superiore a 20 mm
miglioramento della diagnostica
e affinamento delle procedure
di screening
LESIONI PRECOCI - LESIONI NUOVE
miglioramento delle prospettive
terapeutiche
rischio di un eccessivo
trattamento
…proliferazioni epiteliali localizzate
all’interno della struttura duttale o
lobulare in cui insorgono, che non
superano la membrana basale e la cui
presenza è associata al rischio di
sviluppare un carcinoma invasivo…
• Lesioni epiteliali piatte (FEA)
• Iperplasia duttale atipia (ADH)
• Carcinoma duttale in situ (CDIS)
• Neoplasie lobulari intraepiteliali (LIN)
B1: Normal tissue/ not interpretable
B2: Benign lesion
B3: Lesion of uncertain malignant potential
B4: Suspicious of malignancy
B5: Malignant
-Lesioni papillari
-Radial scar/lesioni sclerosanti
-Lesioni filloidi
-Iperplasia/proliferazioni duttali
atipiche
Lesioni proliferative intraduttali
Traditional terminology
Ductal intraepithelial
terminology
Usual ductal hyperplasia
(UDH)
Usual ductal hyperplasia
(UDH)
Flat epithelial atypia (FEA)
DIN1A
Atypical ductal hyperplasia
DIN 1B
Ductal carcinoma in situ low
grade (DCIS grade 1)
DIN 1C
Ductal carcinoma in situ
intermediate grade
DIN 2
(DCIS grade 2)
Ductal carcinoma in situ high
grade (DCIS grade 3)
DIN 3
WHO 2003
Columnar Alteration With Prominent Apical Snouts and
Secretions: A Spectrum of Changes Frequently Present in
Breast Biopsies Performed for Microcalcifications
Fraser JL et al, Am J Surg Pathol.1998;22:1521-7
…we have noted in breast biopsies
performed for microcalcifications a
spectrum of lesions in the TDLU
characterized by columnar epithelial
cells with prominent apical
cytoplasmic snouts and secretion…
“CAPSS”
…enlarged lobule with dilated
acini,lined by a single layer of
columnar epithelial cells with
elongated nuclei and prominent
apical cytoplasmic snouts…
…the epithelium generally forms
a single layer, but may display
slight cellular stratification and
tufting…
Am J Surg Pathol. 1998;22:1521-7.
…some of the lesions
withing the spectrum of
CAPSS display cytological
or architectural atypia…
the lesions…show cytologic
atypia, they do not have
architectural features
diagnostic of atypical ductal
hyperplasia or ductal
carcinoma in situ.
Am J Surg Pathol. 1998;22:1521-7.
RISULTATI
CAPSS presente 42/100 delle biopsie eseguite per microcalcificazioni
mammografiche
Il pattern delle microcalcificazioni e l’ estensione osservati
mammograficamente nei casi di CAPSS erano similari a quelli visti nelle
biopsie mammarie benigne
CDIS presenti in associazione a prelievi con CAPSS: basso grado e
più frequentemente associato alle biopsie con CAPSS con atipia
CAPSS e CDIS nell’ 81% dei casi localizzati nella stessa o adiacente TDLU
Am J Surg Pathol. 1998;22:1521-7
termine descrittivo riferito ad un gruppo eterogeneo di
alterazioni mammarie, localizzate in UTDL, aventi in comune
cellule di aspetto colonnare, ma non necessariamente identiche
per caratteristiche istologiche o biologiche.
MCC: Modificazioni a Cellule Colonnari con e senza atipia
ICC:
Iperplasia a Cellule Colonnari con e senza atipia
Columnar Cell Hyperplasia
Columnar Cell Change
Columnar Cell Change with atypia
Columnar Cell Hyperplasia
with atypia
“…neither additional pathology work-up nor excision are required
when either columnar cell change or columnar cell hyperplasia
without atypia are encountered in a CNB specimen.
In contrast, recent data have suggested that when a columnar cell lesion
with atypia is encountered in a CNB specimen, subsequent excision
shows a more advanced lesion in about one-third of cases, which is
sufficiently frequent to recommend excision...”
…these lesions should not be taken into consideration in the
evaluation of the status of the margins of excision…
Advances in Anatomic Pathology 2003; 10: 113-124
Am J Surg Pathol 2005;29:734–46
CCC
Category 1
CCH
Category 2
CCH with architectural atypia
Category 3
CCH with cytological atypia
Category 4
CCH with cytological atypia +
architectural atypia
Category 5
CCC with cytological atypia
Category 6
Am J Surg Pathol 2005;29:734–746
Genetic complexity further increased with the
presence of either cytologic or architectural
atypia (categories
3 and 4) and then further with the combination
of
cytologic and architectural atypia (category 5).
Indeed, lesions in category at the more
advanced end of the morphologic spectrum,
showed equivalence at the molecular level to
that observed in the DCIS
Our results and previously published data
demonstrate that these
lesions show histologic,
immunohistochemical, and molecular
genetic features that are strikingly similar
to those of ADH and
well-differentiated DCIS, confirming that a
proportion of
CCLs are bona fide nonobligate
precursors of low-grade/welldifferentiated
in situ and invasive carcinoma.
Columnar cell hyperplasia is
associated with lobular carcinoma in
situ and tubular carcinoma
Am J Surg Pathol. 1999;23:1561
High Frequency of Coexistence of
Columnar Cell Lesions, Lobular
Neoplasia, and Low Grade Ductal
Carcinoma In Situ With Invasive Tubular
Carcinoma and Invasive Lobular
Carcinoma
Am J Surg Pathol 2007;31:417–426
The ‘‘Rosen Triad’’: Tubular
Carcinoma, Lobular Carcinoma
In Situ, and Columnar Cell
Lesions
Adv Anat Pathol. 2008;15:140-6.
“…We propose that FEA may develop into ADH and then low
grade DCIS, particularly cribriform and micropapillary
types, with the eventual progression to TC…”
Am J Surg Pathol 2007;31:417–426
…Columnar cell change
or columnar cell
hyperplasia is regarded
as benign and should be
categorised as such (B2)
on core biopsy.
There is no need to
undertake additional
assessment…
…cytological atypia is present and
the lesion is reported histologically
as FEA, the core biopsy should be
classified as bearing a lesion of
uncertain malignant potential (B3)…
ESCISSIONE CHIRURGICA?
Non obbligatoria:
mammografie
mirate e ripetute per
individuare carcinomi occulti
nelle vicinanze
Virchows Arch (2007) 451:883–891
Significance of flat epithelial atypia on mammotomeFEA
coreneeds to be recognized
needle biopsy: should it be excised? and warrants a
Hum Pathol. 2007 Jan;38(1):35-41follow-up excision.
…when FEA is identified in a
breast core biopsy specimen, at
present it is recommended that
diagnostic surgical excision
should be undertaken to search
for more established adjacent
malignant disease…
COSA FARE?
OBIETTIVI
1) Valutare la frequenza delle LCC nella diagnosi di
routine su una serie di vacuum-assisted core biopsy
eseguite su microcalcificazioni alla mammografia;
1) Correlare la morfologia delle microcalcificazioni ed il
rischio radiologico (BI-RADS) con le LCC;
2) Definire il trattamento delle pazienti attraverso l’analisi
dei dati di follow-up clinico e/o chirurgico.
Mod Pathol. 2009
MATERIALI & METODI
Gennaio 2004 – Giugno 2006
Analisi retrospettiva di 421 VACB (Mammotome) consecutive
- 392 casi microcalcificazioni come unico segno
- 29 casi microcalcificazioni associate ad altri segni, esclusi dallo studio
137/156: calcificazioni intraluminali
392
156 casi LCC
17/156: calcificazioni extraluminali
236 casi non-LCC
Mod Pathol. 2009
Mod Pathol. 2009
RISULTATI
Le LCC sono significativamente associate a
microcalcificazioni a basso – medio rischio radiologico
Mai associate a microcalcificazioni ad alto rischio
Mod Pathol. 2009
Le LCC mammograficamente
appaiono per lo più come
microcalcificazioni a
morfologia amorfa/indistinta
oppure granulare
Mai lineari o ramificate
Mod Pathol. 2009
morfologia granulare
morfologia indistinta
BIRADS 4
BIRADS 3
Iperplasia a Cellule Colonnari con Atipie
Chirurgia: conferma in entrambi i casi
morfologia granulare
BIRADS 4
Iperplasia a Cellule Colonnari
senza Atipie + LIN 1 + Papilloma
Chirurgia: CDIS alto grado,
Iperplasia a Cellule Colonnari,
Papilloma, Adenosi Sclerosante
morfologia mista:
Grossolane eterogenee
Pulverulente
BIRADS 4
Iperplasia a
Cellule Colonnari
con Atipie
Chirurgia: ICCA
morfologia indistinta
BIRADS 4a
Iperplasia a Cellule
Colonnari con Atipie
+ LIN1 + ADH
GIC: Exeresi
morfologia pulverulenta
BIRADS 4a
Iperplasia a Cellule
Colonnari con Atipie B3
Escissione completa
GIC: FOLLOW-UP
RISULTATI
Mod Pathol. 2009
RISULTATI
Histology at surgery
N°
B2
B3
B4
CCL without atypia
Benign
Atypia
(LIN/ADH/FEA)
68
5(7%)
FEA
38
13 (34%)
CCL without atypia and
Papilloma
1
CCL without atypia or FEA
with LIN
11
2 (18%)
5 (45%)
CCL without atypia or FEA
with ADH
2
1 (50%)
1 (50%)
Extensive FEA
3
1 (33%)
2 (67%)
RX-FU
(months)
Mal
(DCIS/IC)
mean
38 ± 6.8
63 (93%)
20 (53%)
5 (13%)
1 (100%)
1 (9%)
3 (27%)
Mod Pathol. 2009
CONCLUSIONI
Le LCC corrispondono a più di un terzo (37%) delle
microcalcificazioni mammografiche
La morfologia delle microcalcificazioni non permette di per
se di differenziare le LCC da altre lesioni
Le LCC sono più spesso associate a microcalcificazioni a
basso rischio e costituiscono la maggior parte della
categoria BIRADS 3
Mod Pathol. 2009
CONCLUSIONI
Management CCL/FEA
1. CCL senza atipia: BENIGNE
2. Chirurgia indicata nei casi di LCC senza atipia o FEA associate ad
altre lesioni a rischio (LIN/ADH) su mammotome
3. La biopsia escissionale non è strettamente necessaria nei casi di
FEA, diagnosticata su VACB come lesione più aggressiva, quando
il quadro istologico e radiologico sono concordanti
Una volta diagnosticata dal patologo
una “Lesione pre invasiva della mammella”
le opzioni terapeutiche e di follow-up
devono essere discusse in sede multidisciplinare