Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Gestione della documentazione sanitaria
ORIGINALE N°____
Rev.0
Data 25/09/07
Pagina di 1/23
CONSEGNATO A __________________________
1. Scopo ................................................................................................................................. 2
2. Campo di applicazione...................................................................................................... 2
3. Diagramma di flusso ......................................................................................................... 2
4. Responsabilità ................................................................................................................... 3
5. Descrizione delle attività................................................................................................... 3
5.1. Generalita’ ................................................................................................................. 3
5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari .................................................................... 4
5.2.1. Identificazione e Rintracciabilità ................................................................... 5
5.2.2. Chiarezza......................................................................................................... 5
5.2.3. Veridicità ......................................................................................................... 5
5.2.4. Pertinenza ....................................................................................................... 6
5.2.5. Completezza.................................................................................................... 6
6. Compilazione ..................................................................................................................... 7
7. Tutela della riservatezza ................................................................................................... 7
8. Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche .......................... 8
8.1. Inquadramento iniziale della persona assistita...................................................... 8
8.2. Decorso del ricovero ................................................................................................ 9
10.
Conservazione e archiviazione ................................................................................ 18
10.1. Presa in visione delle cartelle cliniche ............................................................... 19
10.2. Rilascio copia di cartella clinica.......................................................................... 19
10.3. Documenti iconografici e referti radiologici....................................................... 21
10.3.1. Modalità di conservazione......................................................................... 21
10.3.2. Rilascio di duplicato. ................................................................................. 21
10.4. Referti di pronto soccorso ................................................................................... 22
10.5. Reperti istologici................................................................................................... 22
10.6. Referti ambulatoriali ............................................................................................. 22
10.7. Altri referti diagnostici.......................................................................................... 22
Redatto
Verificato
Approvato
Gianfilippi Gianluca
De Bortoli Nicola
Puntin Giuseppe
Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 2/23
1. Scopo
Lo scopo di questa procedura è quello di:
-
definire le responsabilità e le modalità di gestione della cartella clinica e dei documenti
sanitari in genere;
-
definire criteri chiari per la compilazione, il rilascio, la consultazione e l’archiviazione di
documenti sanitari.
2. Campo di applicazione
La presente procedura ha valenza trasversale e si applica a tutti gli operatori della CdC.
3. Diagramma di flusso
Accettazione e accoglienza
utente in reparto
Personale infermieristico
Compilazione scheda
infermieristica
Personale Medico
Apertura ricovero
Diario infermieristico
Processo di cura
Decorso del ricovero
Valutazione finale
autonomie
Chiusura ricovero
Dimissione
protetta o con
necessità
particolari?
Personale Accettazione ricoveri
Attivazione
cartella clinica
Diario clinico
Lettera di
dimissione
Chiusura cartella
clinica
no
si
Relazione
infermieristica finale
Verifica completezza
cartella clinica
Invio cartella clinica
all’archivio centrale
Custodia e consegna
copia ad aventi diritto
Direzione Sanitaria
Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 3/23
4. Responsabilità
La responsabilità della corretta applicazione della presente Procedura è demandata ai
Responsabili delle UU.OO., ai Capo Sala, al personale addetto all’archivio, al Direttore Sanitario
Revisione
procedura
Direttore Sanitario
R
Assicurazione Qualità
C
Compilazione
cartella
Responsabili UU.OO.
Archivio
reparto
Archivio
centrale
Fotocopia
e rilascio
R
R
R
Ufficio archivio
C
Medici UU.OO.
C
C
Caposala UU.OO.*
R
R
Infermieri UU.OO.*
C
C
R
* relativamente alla scheda infermieristica
5. Descrizione delle attività
5.1. Generalita’
La cartella clinica è la raccolta organica e funzionale di dati/documenti, registrati da medici e
infermieri e/o altri professionisti sanitari, relativi a singoli casi di ricovero ospedaliero di un paziente
(anagrafe persona assistita, anamnesi, esame obiettivo, referti di trattamenti diagnostici o
terapeutici, diagnosi e terapia, diario della degenza, scheda infermieristica, lettera di dimissione,
ecc.) finalizzata a:
-
fornire una base informativa per decisioni assistenziali razionali e per garantire continuità
assistenziale, documentando il quadro clinico, il processo diagnostico-terapeutico ed i
risultati conseguiti;
-
consentire la tracciabilità delle attività svolte, rispetto alle modalità della loro esecuzione,
della responsabilità delle azioni e della cronologia delle stesse;
-
facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnosticoterapeutico;
-
costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche, per la formazione degli
operatori, per studi valutativi dell’attività assistenziale, per esigenze amministrative e
gestionali;
-
permettere, trattandosi di documentazione pubblica di fede privilegiata, l’esercizio di diritti e
la tutela di legittimi interessi della persona assistita, della Casa di Cura e dei professionisti
che agiscono in suo nome.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 4/23
La cartella clinica ospedaliera ha inizio al momento dell’accettazione del paziente, segue il
paziente nel suo percorso all’interno della struttura ospedaliera ed ha termine di completezza al
momento della dimissione del paziente. In caso di ricovero diurno, la cartella clinica raccoglie la
storia e la documentazione del paziente relativa all’intero ciclo di trattamento; ogni singolo accesso
giornaliero del paziente è conteggiato come giornata di degenza e la data di dimissione corrisponde
alla data dell’ultimo contatto con la struttura.
In sintesi la cartella clinica è la raccolta organica e funzionale dei dati attinenti ai singoli casi di
ricovero e contiene i seguenti elementi minimi:
-
Identificazione della struttura di ricovero;
-
Generalità della persona assistita;
-
Caratteristiche del ricovero;
-
Anamnesi;
-
Esame obiettivo;
-
Referti di trattamenti diagnostici o terapeutici;
-
Diagnosi e terapia;
-
Verbale operatorio e Scheda anestesiologica
-
Diario clinico e infermieristico
-
Lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera;
-
Documentazione dei professionisti sanitari non medici (schede di valutazione, schede di
terapia,…)
5.2. Caratteristiche dei documenti sanitari
I documenti sanitari e le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di:
-
Identificazione e rintracciabilità
-
Chiarezza
-
Veridicità
-
Pertinenza
-
Completezza
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
5.2.1.
Pagina di 5/23
Identificazione e Rintracciabilità
Per identificazione e rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli
esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,
dall’ammissione alla dimissione della persona assistita.
Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili:
-
il momento dell'accadimento con data e ora;
-
gli autori con firma leggibile (elementi imprescindibile per accadimenti che modificano o
possono influenzare il decorso diagnostico-terapeutico o lo stato psico-fisico del paziente).
Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria
firma.
Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e
referenziati.
5.2.2.
Chiarezza
La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e
comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, altri professionisti sanitari,
pazienti e altre figure che possono aver interesse o necessità di consultazione (legali, commissioni
esterne per il controllo dell’appropriatezza, ecc..).
L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
Va sconsigliato l’uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro
primo uso in Cartella.
5.2.3.
Veridicità
Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o
nell’immediata successione degli stessi. Un ingiustificato ritardo nella compilazione, oppure la
mancata compilazione, può configurarsi come una omissione di atti di ufficio.
I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati
oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e
agli effettivi accadimenti e come si sono verificati.
Non va mai usato il correttore (bianchetto), non sono consentite annotazioni in matita,
cancellazioni con gomma, sovrascritture o parti sovrapposte e incollate.
Per errori commessi all’atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro
indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile.
Per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un’annotazione che ne dia
esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell’estensore della nota
originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l’annotazione deve essere fatta
dal responsabile sovraordinato.
Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
5.2.4.
Pagina di 6/23
Pertinenza
Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle
funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.
5.2.5.
Completezza
Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di
accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di
dimissione della stessa. Fanno eccezione i casi in attesa di documenti a completamento del
ricovero
(es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) che verranno completati in un
secondo momento.
Per trasferimenti interni dell’utente da una U.O. ad un’altra, ad eccezione del reparto riabilitativo,
non è richiesta l’apertura di una nuova cartella ma la scrittura a diario dell’epicrisi con l’annotazione
della data, dell’ora e dell’unità operativa di trasferimento. Inoltre sulla SDO vengono annotati i codici
di diagnosi e le procedure /interventi effettuati.
Parti essenziali e documenti che compongono una cartella clinica:
-
Frontespizio (scheda anagrafica)
-
Anamnesi (familiare, patologica remota, patologica prossima, farmaci assunti a domicilio)
-
Esame obiettivo generale all’ingresso
-
Esame obiettivo specialistico all’ingresso
-
Ipotesi diagnostiche-terapeutiche e problemi (primo giorno diario clinico)
-
Diario clinico (aggiornato quotidianamente)
-
Documentazione infermieristica (aggiornata quotidianamente)
-
Esami o consulenze (referti)
-
Grafica parametri (aggiornata quotidianamente)
-
Foglio di terapie (registrazione quotidiana)
-
Verbale di ricovero (medico di pronto soccorso)
-
Eventuale richiesta di ricovero programmato da parte del medico curante (medico di
medicina generale o specialista) con relazione sanitaria
-
Eventuale
cartella
trasfusionale,
anestesiologica
e
verbale
operatorio,
ognuno
accompagnato dal relativo consenso informato del degente
-
Eventuale consenso informato del degente all’esecuzione di prestazioni radiologiche con
mezzo di contrasto o procedure invasive
-
Copia lettera di dimissione (con data, diagnosi alla dimissione, decorso clinico terapia
somministrata, terapia in atto e da proseguire alla dimissione, firma)
-
Scheda di dimissione ospedaliera (sdo)
-
Eventuali esami eseguiti in pre o post-ricovero
-
Risultato di eventuale riscontro autoptico.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 7/23
6. Compilazione
La cartella clinica contiene tutti gli elementi per una piena valutazione dell’attività svolta durante il
ricovero. Alla compilazione della cartella clinica concorrono coloro che hanno rapporti con il
paziente,, ciascuno per la parte propria competenza e funzione.
Una cartella clinica compilata correttamente raccoglie in ordine cronologico tutti i dati anagrafici,
anamnestici, clinico-assistenziali, diagnostici e terapeutici, tutte le prescrizioni ed ogni altra notizia
ritenuta rilevante per la salute del paziente. Ogni intervento diagnostico e terapeutico invasivo o
rischioso è accompagnato da apposito “consenso informato” del paziente. Inoltre nella cartella
clinica sono allegate/trascritte tutte le risposte degli accertamenti specialistici che sono stati
effettuati durante la degenza.
7. Tutela della riservatezza
Gli elementi contenuti nella documentazione sanitaria, secondo legge sulla tutela della Privacy
196/03 hanno qualificazione di dati personali sensibili e possono essere oggetto di trattamento solo
con il consenso scritto dell’interessato ed in modo conforme alle prescrizioni del Garante per la
protezione dei dati personali. La tutela della riservatezza dei dati del degente, prima che un pur
doveroso rispetto di precetti di legge, costituisce imperativo deontologico per ogni operatore
sanitario.
Essa deve improntare ogni tratto dell’articolato percorso dei dati: dalla raccolta all’archiviazione.
Il momento dell’acquisizione di dati sensibili appare particolarmente delicato, richiedendo da parte
degli operatori sanitari un’attenta valutazione anche del contesto fisico appropriato. All’interno della
CdC sono stati attentamente valutate, considerati alcuni limiti strutturali non superabili, le
caratteristiche strutturali dei luoghi di ricovero/degenza, del front office, degli spazi di attesa ai
servizi di diagnostica e ambulatoriali.
Oltre lo sforzo strutturali e organizzativo si pone l’attenzione sui comportamenti degli operatori
sanitari che in considerazione del punto di vista del paziente, sono direttamente coinvolti nel
mettere in atto tutti gli accorgimenti possibili per proteggere al meglio la sua sfera privata.
Ogni Responsabile di U.O./Servizio deve garantire dal momento della generazione, in cartella,
del dato sensibile per tutta la lunga serie di passaggi fino all’archiviazione centrale, il rispetto della
privacy. Infatti il divenire della cartella consta di:
-
consultazioni e scritture di diversi professionisti;
-
trasferimenti del documento da un luogo all’altro, sia per visione o comunicazione di dati tra
operatori sia per riproduzioni o verifiche di ordine vario;
-
deposito in diverse aree di lavoro prima dell’archiviazione centrale.
Quanto detto a proposito della cartella in toto vale altresì per i singoli documenti sanitari, siano
essi cartacei oppure impressi su altro supporto fisico (lastre, dischi magnetici o ottici,…).
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 8/23
Una considerazione a parte va riservata alla pertinenza delle notizie raccolte in cartella poiché in
essa non dovrebbero trovare posto elementi di scarso o nullo rilievo ai fini del trattamento del
malato (es.: habitus omosessuale, senza correlazione alcuna con la patologia in corso di
accertamento e/o cura).
8. Descrizione documenti e contenuti essenziali delle cartelle cliniche
8.1. Inquadramento iniziale della persona assistita
Si propone di rilevare tutti gli elementi utili per fornire un'assistenza adeguata, nel momento più
idoneo, soddisfacendo i bisogni iniziali della persona assistita e quelli che si manifestano come
risposta alle procedure diagnostiche ed agli interventi terapeutici intrapresi. L’obiettivo finale è la
definizione di un progetto individualizzato volto a risolvere i problemi (diagnostici, terapeutici ed
assistenziali).
PROPOSTA DI RICOVERO PROGRAMMATO e FOGLIO DI PRONTO SOCCORSO
Il modulo di proposta per i ricoveri programmati (diurni ed a ciclo continuo) e il foglio di Pronto
Soccorso per i ricoveri urgenti sono da considerarsi parte integrante della cartella clinica in quanto
costituiscono l’inizio dell’episodio di ricovero.
MOTIVAZIONE DEL RICOVERO
La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali del paziente
(diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell’inquadramento
clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo principale consistente in una sintesi clinica che
riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi
che hanno determinato il ricorso al ricovero.
ANAMNESI
L’anamnesi (famigliare, remota e prossima) deve essere orientata all’identificazione dei problemi
in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l’identificazione di altri aspetti
(sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni
complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai
problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi.
L'anamnesi raccolta può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario
dal medico.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 9/23
ESAME OBIETTIVO
L'esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi/ apparati correlati con
le motivazioni del ricovero ed eventualmente esteso ad altri sistemi /apparati, qualora l'anamnesi o
le indagini cliniche lo richiedano, in modo da identificare i problemi rilevanti.
L'esame obiettivo può essere: mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e
completo in base a quanto ritenuto necessario dal medico tenendo conto delle condizioni cliniche
del paziente.
IPOTESI DIAGNOSTICHE ED ELENCO DEI PROBLEMI ATTIVI
Sulla base dell’inquadramento clinico (anamnesi ed esame obiettivo orientati dalla motivazione
del ricovero) vengono formulate e riportate le ipotesi diagnostiche e/o un elenco dei problemi attivi
(per taluni pazienti la motivazione del ricovero è prevalentemente diagnostica, per altri i problemi
terapeutici o assistenziali sono prioritari, mentre gli aspetti diagnostici possono essere
irrilevanti).
PIANIFICAZIONE DEL PROCESSO DI CURA
Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate le procedure
diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriate.
8.2. Decorso del ricovero
La documentazione relativa al decorso del ricovero viene organizzata nelle sezioni indicate di
seguito.
Il trasferimento della persona assistita da un’Unità Operativa ad un’altra della CdC, senza
modifiche del regime di degenza e della tipologia del ricovero (acuto, riabilitativo), non comporta la
chiusura della cartella clinica già aperta, ma l’aggiunta alla stessa degli eventuali moduli specifici
per l’Unità Operativa che accoglie il paziente.
DIARIO CLINICO
Il diario clinico ha l’obiettivo di verificare nei tempi appropriati per il singolo paziente la
realizzazione e l’adeguatezza del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale.
In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:
-
tutte le variazioni delle condizioni cliniche che si succedono durante il ricovero del paziente
rispetto all’inquadramento clinico iniziale o riferite ad un momento precedente del ricovero;
-
le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.
Le informazioni contenute nel diario clinico devono documentare in modo accurato, oltre al
decorso del paziente, anche i risultati delle prestazioni erogate, e le decisioni terapeutiche prese in
modo da permettere una visione d’insieme del paziente, temporalmente corretta; per questo i fatti
Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 10/23
vanno riportati contestualmente al loro verificarsi. Il compilatore deve essere sempre identificabile.
In caso di trasferimento interno deve esser riportata l’epicrisi, che descrive i problemi affrontati
nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettante
l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.
FOGLIO UNICO DI TERAPIA FARMACOLOGICA
Raccoglie i dati relativi alla terapia prescritta e all'avvenuta somministrazione:
-
Descrizione terapia - nome commerciale o meglio principio attivo, formulazione, modalità
di
somministrazione,
dose,
frequenza
e
via
di
somministrazione,
durata
di
somministrazione, durata della cura, medico prescrittore.
-
Esecuzione terapia - data e ora di inizio, orari di somministrazione, data e ora di
cessazione della terapia, identificazione l’infermiere che somministra la terapia.
-
Mancata somministrazione: giustificazione/motivi della non avvenuta somministrazione.
-
Eventi avversi: segnalazione degli eventi avversi legati al trattamento farmacologico.
-
Presenza di allergie a farmaci o componenti di essi
A tale scopo nei reparti di degenza ordinaria viene utilizzata la Scheda di terapia mentre, a
ragione di una maggiore specificità, nelle Unità di Terapia intensiva e nei Servizi si ricorre a
documentazione specifica (vedi Regole di U.O./Servizio)
Per gli avventi avversi si procede alla documentazione sul diario clinico e/o infermieristico e l’invio
delle specifica documentazione alla Direzione sanitaria.
PRESCRIZIONI NUTRIZIONALI
La Scheda di terapia contiene una sezione con i dati relativi alla dieta (speciale e/o
enterale/parenterale,…) prescritta, alle eventuali modifiche e all'avvenuta somministrazione, tipo,
formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata e prescrittore /esecutore.
RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI
I dati relativi all'andamento dei parametri vitali e di altre condizioni associate alla persona assistita
per esempio: temperatura, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso, dolore, diuresi,
frequenza respiratoria, drenaggi e cateteri, ecc…sono riportati sulla Termografica. Nelle Unità di
Terapia intensiva e nei Servizi si può ricorrere a documentazione specifica (vedi Regole di
U.O./Servizio)
Al fine di rendere più semplice e immediato il dosaggio della terapia rispetto ai valori ematici di
riferimento, i dati relativi alla rilevazione della glicemia per via capillare, “Glucostick” sono sempre
riportati sulla Scheda di terapia come anche è possibile fare per PT e PTT (per i quali esiste
comunque un referto scritto dal Laboratorio Analisi)
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 11/23
REFERTI/CONSULENZE
Nella cartella sono raccolti in ordine cronologico, i referti in originale, ordinati per tipologia di
esame.
Sul referto va riportata la data, ora e l’identificazione del medico che ha stilato il referto.
Le richieste di esami o consulenze sono formulate mediante una scheda di richiesta compilata
in modo chiaro e leggibile. La scheda di richiesta contiene i dati essenziali relativi a:
-
identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);
-
identificazione del reparto (U.O. richiedente);
-
identificazione di eventuale campione biologico;
-
dati clinici, strumentali e di laboratorio relativi al paziente;
-
tipo di esame/consulenza richiesta;
-
quesito diagnostico o motivazione dell’esame;
-
data e ora di richiesta dell’esame/consulenza;
-
stato del paziente (collaborante, allettato, a piedi, in carrozzina, in reparto);
-
modalità di erogazione richiesta (urgente o in elezione);
-
identificazione del richiedente (cognome e nome del medico o dell’operatore e relativa
firma).
Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli elementi utili a
risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici.
Il referto riporta:
-
Unità operativa erogante;
-
Identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);
-
U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente);
-
Identificazione del caso:
o
Numero di registrazione della U.O.
o
Data e sede di eventuale prelievo;
o
Natura di eventuale materiale biologico;
-
Tipo di esame eseguito;
-
Modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto;
-
Formulazione dell’esito/parere;
-
Conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti;
-
Grado di affidabilità dell’esame (accuratezza della metodica e/o limitazioni tecniche
riferite al caso specifico);
-
Data di richiesta dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza);
-
Data di esecuzione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza o richiesta dal Pronto
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 12/23
soccorso);
-
Data di refertazione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza);
-
rintracciabilità degli operatori che hanno collaborato all’esame;
-
firma o atto di validazione dell’esame/consulenza.
VERBALE OPERATORIO
In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Sanità con nota prot. 900.2/2.7/190 del
14/3/1996, “il registro operatorio, ossia il verbale di ogni intervento, costituisce parte integrante e
rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà sempre essere compresa una copia di tale verbale
qualunque siano le modalità della sua tenuta”.
Inoltre, il Consiglio Superiore di Sanità ha ritenuto che “i requisiti sostanziali siano
essenzialmente: la veridicità, la completezza e la chiarezza.”
I requisiti formali, oltre ai fondamentali elementi identificativi del paziente, sono sintetizzabili nei
seguenti punti:
-
indicazione della data, dell’ora di inizio, dell’ora di fine dell’atto operatorio;
-
indicazione del nome del primo operatore e di quanti hanno partecipato direttamente
all’intervento;
-
diagnosi finale e denominazione della procedura eseguita;
-
tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari che l’hanno effettuata;
-
descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata;
-
sottoscrizione da parte del primo operatore.
Da gennaio 2007 il registro operatorio cartaceo è
di fatto stato sostituito con un registro
informatizzato sul quale vengono annotati tutti gli interventi eseguiti in regime di ricovero e
ambulatoriale.
Ogni medico (primo operatore) della CdC è direttamente responsabile della corretta e tempestiva
compilazione dell’atto operatorio nel rispetto dei principi di veridicità, completezza e chiarezza.
Ogni atto operatorio viene stampato e firmato in duplice copia: una copia viene inserita nella
cartella clinica mentre l’altra viene raccolta in un apposito contenitore.
Il Caposala del blocco operatorio o suo delegato è responsabile di verificare il buon
funzionamento del sistema informatico di registrazione e della raccolta e conservazione degli atti
operatori presso il suo ufficio (il raccoglitore con le copie firmate dell’atto operatorio sostituisce il
precedente registro operatorio cartaceo).
In aggiunta agli elementi contenutistici sopra richiamati, appare opportuno che il verbale operatorio
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 13/23
in analogia al contenuto di ogni altra refertazione rechi altresì i seguenti dati:
-
numero del verbale;
-
numero identificativo del ricovero del paziente;
-
codice dell’Unità operativa chirurgica;
-
codice dell’Unità operativa di ricovero del paziente;
-
codifica delle procedure eseguite, in funzione della compilazione della SDO.
Qualora vi sia partecipazione all’intervento di una pluralità di équipe chirurgiche appare
indispensabile, per ben delimitare la sfera delle responsabilità, annotare in verbale operatorio ogni
partecipazione di professionisti di U.O. diversa da quella che ha in carico chirurgico il paziente.
I registri operatori sono conservati a tempo indeterminato presso l‘Archivio centrale delle cartelle
cliniche.
DOCUMENTAZIONE ANESTESIOLOGICA
Nelle Cartelle Cliniche sono presenti i seguenti documenti di pertinenza anestesiologica:
-
valutazione preoperatoria
-
documentazione del consenso al trattamento anestesiologico
-
report e monitoraggio intraoperatorio
-
valutazione ed indicazioni cliniche e terapeutiche postoperatorie,
N.B. elementi raccolti in un’unica scheda.
La valutazione preoperatoria è condotta tenendo conto dei seguenti elementi:
-
L’anamnesi familiare del Paziente, che mira ad evidenziare l’esistenza, nel gentilizio, di
fattori di rischio per complicanze anestesiologiche.
-
L’anamnesi patologica remota e prossima che indaga i principali organi ed apparati del
Paziente, per identificare malattie in atto.
-
Gli esami ematici e le indagini strumentali.
-
L’esame obiettivo che consente la misurazione attuale dei parametri vitali e la valutazione di
indici morfologici e funzionali predittivi di rischio per le manovre correlate alle procedure
anestesiologiche.
Scopo della visita anestesiologica preoperatoria è l’identificazione e la stratificazione del Paziente
in una classe di rischio predittiva per complicanze perioperatorie (American Society of
Anesthesiology – ASA).
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 14/23
La scheda Anestesiologica contiene gli estremi identificativi dell’U.O. erogante, i dati
anagrafici del Paziente, la diagnosi e l’intervento chirurgico previsto, l’intervento chirurgico eseguito,
i tempi dell’intervento, l’Equipe operatoria (Chirurgica ed Anestesiologica) ed inoltre, nella Sezione
relativa al report intraoperatorio:
-
il tipo di anestesia praticato
-
il supporto ventilatorio e i device respiratori utilizzati
-
il grado di difficoltà di intubazione
-
i monitoraggi utilizzati
-
le vie di infusione, sonde, cateteri
-
la precisa, puntuale ed ordinata registrazione dei parametri vitali monitorati in esatta
successione temporale, in relazione alle fasi dell’intervento in atto
-
la registrazione di tutti i farmaci utilizzati, definendone inequivocabilmente il nome
(commerciale o del principio attivo), la dose, la via e la modalità di somministrazione, in
relazione cronologica con l’atto chirurgico (comprese le infusioni: cristalloidi, colloidi,
emoderivati)
-
la segnalazione e la descrizione di eventuali complicanze
-
La registrazione della diuresi e di eventuali sanguinamenti e perdite di liquidi organici
(flusso, entità, caratteristiche, evoluzione temporale) .
La valutazione postoperatoria considera:
-
le condizioni del risveglio dall’anestesia (se generale)
-
il tipo di sorveglianza necessaria ed il luogo di trasferimento del Paziente
-
la misurazione del dolore secondo uno score quantitativo (Numeric Analogic Score – NAS)
-
il bilancio intraoperatorio dei fluidi
-
la descrizione (sede) di eventuali drenaggi
-
gli accessi vascolari
-
le terapie consigliate (antidolorifiche, antiemetiche,anticoagulative, antibiotiche)
-
eventuali esami ematici e/o strumentali di controllo
-
le infusioni e l’idratazione per le 24 ore successive all’intervento
-
l’orario di dimissione del Paziente dalla Sala Operatoria
-
la firma del Medico Anestesista.
INFORMATIVE E DICHIARAZIONI DI VOLONTA' DELL'ASSISTITO
Fanno parte integrante della cartella clinica tutti gli atti/moduli che documentano l’avvenuto
processo di informazione e raccolta del consenso/assenso. Tutti gli operatori sanitari si comportano
in conformità alla procedura PGS5/DS a cui si rimanda.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 15/23
8.3. Chiusura del ricovero (dimissione della persona assistita)
La dimissione della persona assistita comporta la compilazione della valutazione finale e della
lettera di dimissione.
VALUTAZIONE FINALE
Il Medico responsabile del caso di ricovero annota sul diario clinico la valutazione finale (epicrisi),
descrive i problemi affrontati nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, la
diagnosi e lo stato della persona assistita alla dimissione.
LETTERA DI DIMISSIONE
La lettera di dimissione è redatta, su carta intestata dell'Unità Operativa di dimissione, dal medico
responsabile del caso di ricovero e consegnata in busta chiusa alla persona assistita, o suo
rappresentante, al momento della dimissione, mentre copia viene conservata in cartella clinica. Il
testo deve fornire, al medico di medicina di medicina generale o pediatra di libera scelta o al
medico di fiducia della persona assistita, tutte le informazioni necessarie per conoscere le
circostanze del ricovero, l’iter diagnostico-terapeutico e le modificazioni del quadro clinico
dall’ammissione alla dimissione della persona assistita. Deve inoltre contenere indicazioni sul
proseguimento delle terapie, sulle modalità di esecuzione degli esami e/o visite di controllo e di
altre attività connesse con il ricovero, nonché sull'erogazione di servizi socio-sanitari indispensabili.
Il dettaglio delle informazioni inerenti il ricovero ed il post-ricovero da riportare nella lettera
può variare in base alla tipologia del quadro clinico della persona assistita.
Se al momento della dimissione non è possibile giungere con certezza ad una diagnosi definitiva
(mancanza di referti istologici e/o di laboratorio e/o dimissione protetta), il medico che dimette deve
comunque compilare la lettera di dimissione con l’impegno di completarla, una volta entrato in
possesso della documentazione in corso di refertazione.
Contenuti della lettera di dimissione
-
Date di ingresso e dimissione
-
Circostanze del ricovero,
-
Iter diagnostico-terapeutico,
-
Modificazioni del quadro clinico dall’ammissione alla dimissione, diagnosi finale e risultati della
cura
-
Indicazioni sul proseguimento delle terapie a domicilio,
-
Necessità di assistenza infermieristica domiciliare (vedi documentazione infermieristica)
-
Eventuali controlli ambulatoriali,
-
Eventuale dieta da seguire,
-
Presenza di particolari condizioni ed indicazione per la loro gestione
-
Firma e recapito telefonico del medico/reparto/servizio.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 16/23
DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE
(INFERMIERISTICA, OSTETRICA, TECNICA, RIABILITATIVA)
Sono strumenti (cartelle, schede, scale, tabelle, ecc..) dove l’infermiere e/o gli altri professionisti
sanitari, documentano per ogni persona ricoverata la pianificazione dell’assistenza e la sua
attuazione. La documentazione prevede la seguente strutturazione:
-
Raccolta informazioni – Fa seguito ad un primo momento di conoscenza generale del paziente
e dei suoi problemi clinici, per poi rilevare le modalità con cui i bisogni si manifestano nella
persona secondo le diverse dimensioni (bio-fisiologica, psicologica, socioculturale). La raccolta
informazioni è un processo dinamico ed è il presupposto della pianificazione personalizzata
dell’assistenza. A tal scopo sono utilizzate la SCHEDA INFERMIERISTICA salvo diverse
peculiarità per le Unità di terapia intensiva o i Servizi e la SCALA DI BARTHEL (obbligo
regionale)
-
Piano assistenziale/riabilitativo – In questa sezione della scheda l’infermiere e/o gli altri
professionisti sanitari, esplicitano la scelta e l’attuazione degli interventi che possono portare alla
risoluzione dei bisogni assistenziali identificati e favoriscono il recupero della capacità della
persona di rispondere autonomamente ai propri bisogni.
-
Diario – In questa sezione devono essere registrati, in ordine cronologico, le osservazioni relative
ai cambiamenti intercorsi nelle condizioni della persona, gli eventi non previsti nella pianificazione
assistenziale, le eventuali ragioni che portano a rivedere la scelta degli interventi pianificati, gli
interventi eseguiti all’utente da infermieri di altre U.O. o altri professionisti . (vedi seconda parte
della Scheda infermieristica)
-
Valutazione del percorso – Alla fine del periodo di degenza si effettua una valutazione sul grado
di autonomia raggiunto dalla persona nel soddisfacimento dei bisogni, evidenziando se
necessario quali interventi dovrebbero essere attuati a domicilio. Queste indicazioni vanno
riportate in allegato alla lettera di dimissione come indicato dalla procedura per la Dimissione
protetta. PGS7./DS
-
Allegati alla documentazione – Alla documentazione vanno allegati tutti i documenti utilizzati
per attività assistenziale: ad esempio scheda per la valutazione del rischio di lesioni da decubito e
di monitoraggio della loro evoluzione, scheda di rilevazione e controllo del dolore, scheda pre e
post-operatoria, scheda di mobilizzazione, diario riabilitativo, ecc.
Tutti questi documenti sono contenuti e integranti la cartella clinica.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 17/23
CHIUSURA DELLA CARTELLA CLINICA - SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO)
La chiusura della cartella clinica è effettuata nel più breve tempo possibile dopo la dimissione della
persona assistita (massimo 15 giorni), compatibilmente col tempo necessario per raccogliere i
referti di esami non ancora pervenuti al momento della dimissione e per la compilazione della SDO.
La chiusura comporta anche l’ordinamento cronologico per tipo di documentazione delle parti
costituenti la cartella clinica.
Il responsabile dell’Unità Operativa, prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione Sanitaria
per i controlli amministrativi e di appropriatezza, deve esaminarla e firmarla, attestandone la
completezza. Analogo compito è affidato ai Caposala per quanto riguarda la documentazione
infermieristica.
L’eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella
clinica, dopo la presa visione da parte del medico responsabile delle cure, è trasmessa in archivio
ed allegata alla cartella stessa (es. esami autoptici).
Per quanto riguarda la SDO, questa, va compilata dal medico dimettente o dal responsabile
dell’U.O. nel rispetto della normativa regionale vigente e delle indicazioni fornite dalla Direzione
Sanitaria.
La compilazione della parte relativa alla diagnosi e agli interventi deve essere effettuata nel più
breve tempo possibile dopo la dimissione della persona assistita.
La Direzione Sanitaria, vigilare sulla:
9.
-
completezza dei documenti sanitari;
-
correttezza della codifica delle diagnosi e degli interventi;
-
regolarità della trasmissione dei dati all‘ULSS di competenza.
Controlli interni
La chiusura della cartella deve avvenire al momento della dimissione della persona.
Il sistema di controlli interni coinvolge il Direttore di U.O. il cui compito è quello di verificare la
corretta compilazione e tenuta della cartella clinica sotto ogni profilo; in particolare al momento della
chiusura deve essere fatto un controllo accurato del suo contenuto. La Direzione Sanitaria effettua
un controllo della completezza del contenuto minimo standard della cartella e delle informazioni
essenziali (diagnosi, moduli di consenso, firme dei medici, ecc…..) nonché dei requisiti di
compilazione. Dopo tale controllo la cartella viene controfirmata dal Direttore Sanitario.
La Direzione Sanitaria, oltre ai succitati controlli di qualità, ne effettua altri legati all’appropriatezza
delle prestazioni eseguite, in accordo al dettato normativo regionale ed a quanto stabilito al
paragrafo 8.7 del Manuale della Qualità.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 18/23
10.Conservazione e archiviazione
La custodia della documentazione sanitaria rientra tra i trattamenti di dati personali sensibili per i
quali tutti gli operatori della CdC seguono i seguenti indirizzi generali:
-
sistemazione tale da escludere la visione a terzi non autorizzati all’accesso;
-
non riutilizzo della carta con dati personali sull’altro lato;
-
smaltire mediante triturazione o altra modalità di distruzione che impedisca a terzi non
autorizzati di conoscere i dati;
-
non utilizzo di fax per l’invio di documenti recanti dati personali, se non con autorizzazione
scritta dell’interessato, ad eccezione di comunicazioni interne motivate da esigenze di
servizio;
-
non lasciare in luoghi inappropriati, documenti recanti dati personali.
Ogni R.U.O. è responsabile della conservazione della cartella clinica e deve garantire l’integrità
della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), fino all’invio
presso gli archivi centrali o la Direzione Sanitaria. Tale responsabilità è condivisa con i Caposala. Il
Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui
questa perviene all’archivio centrale.
In caso di trasferimento in altra U.O. della CdC, la cartella clinica originale accompagna il paziente
in quanto ciò non comporta la sua dimissione e successiva riammissione.
Fanno eccezione i casi di passaggio dal ricovero diurno al ricovero ordinario (e viceversa)
e il passaggio da ricovero ordinario a riabilitazione, in questi casi si dovrà compilare una
nuova cartella clinica.
E’ compito del Direttore Sanitario vigilare sull’archivio centrale della documentazione sanitaria e
curare il rilascio della copia autenticata delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria
riguardante i pazienti assistiti in ospedale, agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti
dall’amministrazione e dalla normativa vigente.
L'archiviazione riguarda le cartelle chiuse, firmate dal Direttore Sanitario e già sottoposte ai
controlli amministrativo-sanitari.
Funzioni dell’Archivio cartelle cliniche:
-
cura la conservazione delle cartelle cliniche;
-
coordina e gestisce la consegna delle cartelle cliniche da parte della Direzione Sanitaria e
Ufficio DRG-controlli.;
-
dà in visione le cartelle cliniche alle UU.OO. gestendo l‘uscita e l‘entrata delle stesse;
-
cura il rilascio di copia delle cartelle cliniche.
Le cartelle cliniche sono archiviate presso l’archivio centrale in appositi cartolari in cui
esternamente va annotato l’anno, il contenuto (oggetto) e l’ordine numerico progressivo.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 19/23
10.1. Presa in visione delle cartelle cliniche
Le cartelle cliniche possono essere richieste dai medici delle UU.OO., dalla Direzione Sanitaria e
da altri uffici, anche esterni all'Azienda, questi ultimi, però, previa autorizzazione della Direzione
Sanitaria.
I medici delle UU.OO. possono chiedere la cartella clinica in visione utilizzando l‘apposito modulo
in cui deve figurare:
-
il nome del medico e dell‘U.O. di appartenenza;
-
la data;
-
nome e cognome dell‘utente;
-
numero di cartella richiesta;
-
firma leggibile del richiedente.
La richiesta delle cartelle cliniche in visione deve essere fatta per iscritto dal medico interessato. E‘
prevista anche la richiesta telefonica, cui però deve seguire la richiesta scritta.
E‘ vietato asportare la cartella clinica dal luogo presso il quale essa è data in visione, tracciare
segni su di essa o comunque alterarla in qualsiasi modo. L‘annotazione postuma di un fatto clinico
rilevante integra il reato di falso materiale in atto pubblico.
Le cartelle cliniche date in visione alle UU.OO. devono essere restituite in archivio entro e non
oltre una settimana. Tale tempo decorre dalla data della consegna in visione per gli utenti non
ricoverati e dalla data di dimissione per gli utenti ricoverati.
E’ compito del personale addetto all’archivio controllare il regolare flusso (entrata-uscita) delle
cartelle, rilasciando visione solo su richiesta scritta e verificando il rientro nei tempi previsti. Il
mancato rientro di cartelle “in visione” deve essere immediatamente segnalato alla direzione
sanitaria.
10.2. Rilascio copia di cartella clinica
La cartella clinica contenendo dati sanitari è soggetta alla tutela del segreto professionale e
d'ufficio. Il Direttore Sanitario ha la responsabilità di vigilare sulla puntuale applicazione della
disciplina di accesso alla documentazione sanitaria da parte degli aventi diritto e di rilascio di copie,
estratti e di ogni altra certificazione sanitaria, desumibile dagli atti conservati, riguardante le
persone assistite.
Il richiedente dovrà compilare l’apposito modulo disponibile presso lo sportello centrale
dell’Amministrazione; al richiedente è data la possibilità di scegliere come ricevere la
documentazione: consegnata direttamente oppure tramite servizio postale (con spese a carico del
destinatario). Il richiedente provvede nel momento della richiesta, al pagamento relativo alle spese
di fotocopiatura della cartella clinica (€ 16 indipendentemente dal numero di fogli). Inoltre il
richiedente è informato del tempo d’attesa per il rilascio della cartella.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 20/23
La copia della cartella clinica può essere richiesta anche su carta semplice inviata per posta o fax
ed indirizzata alla Direzione Sanitaria della CdC. In tal caso dovrà essere indicato chiaramente il
nominativo del paziente, il reparto di ricovero ed il periodo in cui esso è avvenuto. L’interessato
deve allegare fotocopia di documento d’identità non scaduto. Può essere richiesta la spedizione
della cartella clinica o può essere delegata al ritiro una terza persona.
Gli aventi diritto cui è riservato il rilascio del materiale sanitario sono individuabili, oltre che nel
paziente, nella persona fornita di delega, conformemente alla disposizione di legge, nel tutore o
nell’esercente la patria potestà in caso di soggetti interdetti, in tutti i soggetti appartenenti al servizio
pubblico, nel medico curante, negli enti previdenziali (INAIL, INPS) e nell’autorità giudiziaria.
In caso di soggetti deceduti il diritto all’accesso alla cartella clinica è garantito agli “aventi diritto”
nei termini previsti dalla legge.
Inoltre il personale medico dell’ospedale, per fini statistici, epidemiologici e scientifici può chiedere
copia della cartella clinica nel rispetto dell’anonimato dell’interessato e previa autorizzazione del
Direttore Sanitario.
La copia della Cartella clinica viene rilasciata nel più breve tempo possibile e comunque non oltre i
30 giorni dalla richiesta dell’interessato.
Le cartelle cliniche per essere fotocopiate devono essere corredate dell‘apposita richiesta
dell‘interessato effettuata presso lo sportello amministrativo.
Dopo fotocopiatura per esplicare pienamente la sua “forza giuridica“ viene
autenticata con
attestazione di conformità all‘originale scritta alla fine della copia, la quale altresì indica la data ed il
luogo del rilascio, il numero dei fogli impegnati, il cognome e nome, la qualifica rivestita nonché la
firma del Direttore Sanitario o di un suo delegato.
Aventi diritto:
-
la persona assistita, a cui la documentazione si riferisce (in via diretta, se maggiorenne e
capace di intendere e volere; per il tramite degli esercenti la potestà o la tutela, se
minorenne oppure di maggiore età ma incapace di intendere o volere);
-
persone diverse dall’interessato, dal medesimo delegate;
-
In caso di decesso della persona a cui la documentazione si riferisce, sono legittimati
all’accesso: il coniuge ed i figli; in loro mancanza, i genitori; in mancanza dei suddetti, i
fratelli; in mancanza delle persone di cui ai precedenti, i parenti fino al 6°grado. E’ da
rispettarsi in ogni caso la volontà del defunto, qualora risulti espressa in forma scritta e
certa.
-
l'Autorità Giudiziaria o suoi delegati, che possono anche disporre l’acquisizione
dell’originale;
-
l'INAIL, relativamente ai ricoveri conseguenti ad infortuni sul lavoro o malattie professionali
dei suoi assicurati;
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 21/23
-
l’INPS, limitatamente all’erogazione di prestazioni correlate alla tubercolosi.
-
Enti che abbiano per fine statutario, normativamente previsto, la raccolta di dati personali
sensibili per finalità epidemiologiche (es.: registri tumori, etc.).
-
Pubblici ufficiali o incaricati di pubblico servizio, nell'espletamento delle loro funzioni per
ragioni di ordine sanitario o amministrativo nel rispetto della normativa vigente. In questa
categoria sono compresi i professionisti sanitari che dichiarino di avere in trattamento la
persona a cui la documentazione sanitaria si riferisce nonché gli operatori preposti alle
verifiche sulla correttezza dei ricoveri.
-
Professionisti sanitari per documentati, rilevanti scopi clinici, di ricerca e didattica, di volta in
volta vagliati dalla Direzione sanitaria, purchè sia mantenuto l’anonimato.
-
La Direzione sanitaria per scopi di verifica, ricerca e didattica.
Nei casi particolari, la Direzione sanitaria valuta, di volta in volta, la sussistenza di diritto di
accesso ai a seguito di richieste provenienti non da esercente legale di potestà o tutela nonché
delle richieste aventi a motivazione la difesa di un diritto.
10.3. Documenti iconografici e referti radiologici
I documenti radiologici consistono nella documentazione iconografica (lastre, cartacea, su supporti
elettronici) prodotta a seguito dell‘indagine diagnostica (radiologia convenzionale, TAC, RM,
Mammografie, ecc.). I resoconti diagnostici sono i referti stilati dal medico specialista radiologo.
10.3.1. Modalità di conservazione.
La documentazione iconografica ambulatoriale viene normalmente consegnata all‘utente mentre
quella relativa ai pazienti ricoverati ed i referti sono conservati presso l’archivio centrale della CdC.
Le lastre sono conservate per un periodo non inferiore ai 10 anni mentre i referti radiologici a tempo
indeterminato.
10.3.2. Rilascio di duplicato.
Al fine di conservare presso l’ospedale la documentazione necessaria a conferma degli atti medici
eseguiti durante i ricoveri, verranno rilasciate le copie delle radiografie, dietro richiesta scritta
dell’interessato e pagamento delle spese di duplicazione dei radiogrammi (€ 5.00+20% I.V.A. per
ciascun radiogramma). Inoltre il richiedente è informato del tempo d’attesa per il rilascio di quanto
richiesto.
Procedura generale sanitaria
Cod. PGS3/DS
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 22/23
10.4. Referti di pronto soccorso
I referti di pronto soccorso sono conservati all’interno di apposite cartelle numerate
progressivamente e archiviate per anno presso l’archivio centrale. Periodo minimo di conservazione
dei referti di pronto soccorso è di almeno 10 anni. Per il rilascio di copia autenticata dei referti di
pronto soccorso vale quanto detto per le cartelle cliniche.
10.5. Reperti istologici
I reperti istologici o bioptici riferiti ad esami eseguiti in regime di ricovero sono rilasciati dietro
specifica richiesta presso Servizio di anatomia patologica. Potranno essere rilasciati in accordo con
il Responsabile del Servizio e consegnati all’interessato. Dovranno recare un timbro della Casa di
Cura onde impedire eventuali sostituzioni colpose o dolose. Il rilascio avverrà con registrazione su
apposito modulo.
Per quanto riguarda gli aventi diritto alla richiesta vale quanto scritto nel presente capitolo per le
cartelle cliniche.
I reperti di esami citoistologici devono essere conservati per almeno 15 anni se negativi e almeno
20 anni se positivi.
I referti di esami citoistologici vanno conservati presso l‘Anatomia Patologica.
I referti di laboratorio analisi chimico-cliniche e microbiologiche vanno conservati presso il
Laboratorio Analisi.
10.6. Referti ambulatoriali
I medici specialistici, effettuata la prestazione sanitaria, consegnano il relativo referto medico e/o
diagnostico all'assistito per il medico di medicina generale o il pediatra di libera scelta. Il referto
viene redatto su carta intestata della CdC, riporta il timbro dell'ambulatorio, il nominativo e firma
dello specialista che ha erogato la prestazione.
Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso dovrà essere consegnato in
busta chiusa all’interessato o ad altra persona munita di delega.
I referti ambulatoriali devono essere conservati almeno per 1 anno presso i rispettivi ambulatori.
10.7. Altri referti diagnostici
Il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura, tracciati (elettromiografie, elettrocardiogrammi,
ecografie, ecc.), fotografie, filmati, in mancanza di specifiche normative, deve essere conservato
per il periodo di dieci anni previsto per le radiografie, finché non intervengono eventuali ulteriori
disposizioni a modificare il limite predetto.
I resoconti in copia, sono conservati per un periodo di 10 anni, presso l'archivio generale, anche
se consegnati all'interessato in originale.
Cod. PGS3/DS
Procedura generale sanitaria
Rev.0
Data 25/09/07
Gestione della documentazione sanitaria
Pagina di 23/23
Periodo minimo di conservazione della documentazione sanitaria presso la CdC
Tipologia di
documento
Periodo minimo di
conservazione
Sede di conservazione
Riferimento legislativo
Cartelle cliniche
A tempo indeterminato
Archivio cartelle cliniche
(archivio corrente per 40
anni, poi archivio storico)
Circolare Ministero Sanità n. 61
del 19/12/1986 DPR 30.06.63
n. 1409
Registro operatorio
A tempo indeterminato
Blocco operatorio per 10
anni Poi archivio cartelle
cliniche
Circolare Ministero Sanità n.
900 del 14/3/96 —Registro
operatorio“
A tempo indeterminato
Dipartimento di
Prevenzione (sede
centrale e sedi
periferiche presso i
distretti)
Documentazione
sanitaria e
amministrativa c/o
Dipartimento di
Prevenzione
RADIOLOGIA
• referti radiologici
• documentazione
iconografica
radiologica (lastre)
Referti di Pronto
Soccorso
• a tempo indeterminato
• radiologia per 10 anni
Poi, archivio cartelle
cliniche
Decreto Ministero Sanità
14/2/97 (in vigore dall‘11/3/99)
• 10 anni
• radiologia
10 anni
Pronto Soccorso per 10
anni Poi, eventualmente,
archivio cartelle cliniche
• 20 anni se positivi
• 15 anni se negativi
• Anatomia patologica
• Anatomia patologica
Linee guida Agenzia Regionale
Sanità —Refertazione, controlli
di qualità, e requisiti dei servizi
di anatomia patologica“,
• 1 anno
• Laboratorio analisi
DGR 20/6/97 n. 1852 —
accreditamento delle strutture
pubbliche e private“
1 anno
Ambulatori
LABORATORIO
• Esami
citoistologici
• Esami di
Laboratorio Analisi
Referti di
prestazioni
ambulatoriali
DGR 20/6/97 n. 1852 —
accreditamento delle strutture
pubbliche e private“