LA CARTELLA CLINICA ASPETTI MEDICO-LEGALI Dr. Livio Milone LA CARTELLA CLINICA / 1 "il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed obbiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche ed analisi effettuate, quelli delle terapie praticate ed infine la diagnosi della malattia che ha portato al ricovero" (Bargagna) LA CARTELLA CLINICA / 2 "un documento o meglio insieme di documenti nei quali viene registrato dal medico od anche dal personale paramedico un complesso eterogeneo di informazioni soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche e sociali...(Gattai)". LA CARTELLA CLINICA / 3 Secondo la giurisprudenza la Cartella Clinica è indiscutibilmente un "atto pubblico", anzi secondo una recente sentenza della Suprema Corte un "Atto pubblico di fede privilegiata", peraltro redatta da "pubblico ufficiale" e dotata del requisito della "funzione documentaria” LA CARTELLA CLINICA / 4 la Cartella assume anche carattere di Atto Amministrativo, contenendo una serie di attestazioni documentali circa la natura, l'entità e la congruità delle prestazioni effettuate. LA CARTELLA CLINICA / 5 DPR 128/69 La Cartella deve contenere una serie di dati redatti con "regolare compilazione" La responsabilità della conservazione della Cartella durante il ricovero è da attribuire al Primario (ibidem, art. 7), nel momento poi dell'archiviazione la responsabilità passa al Direttore Sanitario (art.5). DPR 128/69 - individuazione del soggetto - sintomatologia ed obbiettività presentata - risultati delle indagini e consulenze - orientamento diagnostico - trattamenti e prescrizioni - diario clinico - diagnosi di dimissione - consenso ai vari trattamenti. LA CARTELLA CLINICA / 6 I contenuti stessi della Cartella Clinica impongono la necessità di trattare adeguatemente i dati personali in questa riportati, non solo nel rispetto della Legge 675/96, ma anche ai fini del mantenimento del segreto professionale cui sono in ogni caso legati i sanitari. LA CARTELLA CLINICA / 7 Adeguati "livelli" di protezione e consultabilità della cartella non solo da parte di estranei ma anche da parte dei sanitari (od altro personale) della struttura sanitaria stessa. LA CARTELLA CLINICA / 8 . La conservazione della C.C. deve prevedere la possibilità di inserire i dati necessari ed eventualmente operare delle correzioni sinchè il P. risulta ricoverato nel reparto ma al momento del la sua archiviazione deve sussistere l'impossibilità di alterarne i contenuti. LA CARTELLA CLINICA / 9 Circolare Ministeriale del 1986: - conservazione C.C. da considerare "illimitata": - conservazione degli originali degli esami e degli allegati che comunque ne fanno parte integrale, dovendosi provvedere alla loro conservazione per almeno 20 anni. LA CARTELLA CLINICA / 10 Sotto il profilo medico-legale è necessario studiare ed adottare modelli (se possibile anche unificati) che consentano la maggior fruibilità possibile dei dati a disposizione, nonchè la possibilità di ricostruire "a posteriori" la storia clinica di quel paziente e di quella degenza nel modo più completo ed aderente alla realtà, LA CARTELLA CLINICA COMPUTERIZZATA Punti Salenti: - ACCESSO - INALTERABILITA' - CONSERVAZIONE - COMPLETEZZA dimissione P.S. osservazione ricovero P.S. -Anamnesi -Esame Obbiettivo - Esecuzione di esami -Valutazione dimissione Osservazione -Approfondimento Clinico - Esecuzione di esami -Terapia -Valutazione dimissione RICOVERO -Appropriatezza Ricovero -Approfondimento Clinico - Esecuzione di esami -Terapia -Valutazione - Controlli dimissione Accettazione TRIAGE ESAMI CLINICA CONSULENZE CONTROLLI Dimissione TERAPIE TERAPIE