Come si usa in clinica: indicazioni e limiti, vantaggi e svantaggi delle strutture in zirconia su denti naturali e su impianti. Dr. Davide Cortellini Le relazione è stata strutturata ponendo una serie di interrogativi utili a definire i punti chiave dell’uso clinico della zirconia su denti naturali e su impianti: 1) Siamo più conservativi? 2) L’integrazione biologica è migliore? 3) Cambia l’approccio alla preparazione dentale? 4) Possiamo fidarci della chiusura marginale? 5) Esiste un protocollo universalmente riconosciuto di cementazione? 6) Quanto è ampio il campo di applicazione? 7) Quanto rischiamo utilizzando la zirconia in riabilitazioni complesse? 1. Siamo più conservativi? Il primo punto è strettamente connesso al concetto di ODONTOIATRIAETICA, molto caro al relatore, che si riassume nei dettami di un approccio conservativo, ovvero: a) Salvare i denti b) Preservare sostanza dentale sana c) Mantenere la vitalità pulpare d) Preservare il parodonto integro Questo tipo di approccio assume oggi una particolare importanza alla luce delle aspettative medie di vita della popolazione (media europea: 85 anni), e ci impone di selezionare procedure e materiali che ci permettano di essere più conservativi. Come si inserisce la zirconia in quest’ottica? Nel gruppo dei materiali metal free la zirconia è la più indicata nel restauro delle edentulie tramite ponti sia in zona anteriore che posteriore , restauro degli elementi discromici e degli abutment implantari, grazie alle sue caratteristiche meccaniche (resistenza alla flessione 900-1200 MPA) e di elevata opacità. L’opacità e la non mordenzabilità sono le due caratteristiche che determinano il livello di invasività clinica della zirconia. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica La zirconia è il MATERIALE PIU’ OPACO nel gruppo delle ceramiche metal free (1), e questo si traduce direttamente nella quantità di asportazione di tessuto dentale necessaria per avere un risultato estetico di buon livello, quantità che è decisamente superiore a quella richiesta dalle ceramiche mordenzabili; infatti con la zirconia riusciamo ad avere un risultato esteticamente buono con spessori superiori ad 1 mm, mentre nelle ceramiche mordenzabili , con pilastri non particolarmente discromici, si può limitare lo spessore anche a 0,5 mm. Quindi traducendo in indicazioni cliniche la zirconia nei settori anteriori andrebbe utilizzata in caso di monconi particolarmente discromici, devitalizzati e dunque meno critici in fatto di profondità della preparazione. Indicazioni in caso di elementi singoli anteriori, discromici. Discromie elevate: ZIRCONIA 0,6+1mm ceramica Discromie medie: DISILICATO 0,7+0,3 ceramica (disilicato per pittura) Discromie assenti: LEUCITE, DISILICATO HT 0,3-0,8 mm No Zirconia (REENAMELING) Il concetto portante è che il materiale va selezionato in base alle indicazioni cliniche, scegliendo tra i materiali alternativi il più adatto, anche nei settori posteriori. Indicazioni in caso di elementi singoli posteriori: restauri non ritentivi=no zirconia La riabilitazione delle abrasioni occlusali o di denti malposti senza carie tramite coperture complete in ceramica integrale non ritentive realizzate in di silicato di litio o leucite rinforzata sembra promettente (2). Indicazioni in caso di elementi singoli posteriori: restauri parziali=no zirconia La zirconia non può avvalersi della cementazione adesiva e richiede spazi paragonabili a quello della metallo ceramic, questo la rende inadatta ai restauri parziali (3). Indicazioni in caso di elementi singoli posteriori: corone totali=? La quantità di sostanza dentale residua è IL FATTORE PRIMARIO di resistenza agli stress occluso-masticatori (4). L’approccio a doppio strato, con metallo o con zirconia utilizzati come “core” e rivestiti da ceramica richiede spessori minimi di 1,2 mm sulle pareti assiali e di 1,5 mm sulla superficie occlusale. Con un approccio “monostrato” utilizzando del disilicato pieno riusciamo a limitare gli spessori assiali a 0,5 mm, e dal momento che il restauro viene cementato con materiale adesivo la resistenza globale dell’insieme viene garantita dallo spessore occlusale (1,5 mm). Inoltre non essendovi zona di “confine“ tra due materiali viene meno il rischio di chipping o delaminazioni. Un’alternativa recente delal quale ancora non so dare indicazioni è quella della zirconia infiltrata (Prettau) che limiterebbe lo spessore occlusale a 0,6 mm, ma del quale non vi sono ancora sufficienti esperienze cliniche. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Preservazione della vitalità: RDT (remaining dentin thickness=distanza polpapreparazione Principale fattore relativo alle reazioni pulpari durante procedure di preparazione e restauro (5). RDT>2 mm: sufficiente a prevenire danni pulpari,che dipendono da: lunghezza dei tubuli dentinali tagliati numero di odontoblasti sopravvissuti permeabilità dentinale Fattori di rischio (6): Calore da frizione Ingiuria da vibrazione Mordenzatura acida Asciugatura Cemento Materiale da restauro Preservazione dell’integrità del parodonto Con la Zirconia è necessario creare ritenzione meccanica adeguata, e se i denti sono corti bisogna fare allungamento coronale, con le ceramiche mordenzabili invece si può avere ritenzione sfruttando l’adesione. Quindi la risposta alla prima domanda è NO: l’asportazione di sostanza dentale per un restauro in zirconia è sovrapponibile a quella necessaria con la metallo ceramica. A livello di elementi singoli è opportuno scegliere il materiale restaurativo che ci permette di essere più conservativi. 2) L’integrazione biologica è migliore? Se abbiamo casi in cui c’è già compromissione parodontale, dove è necessario fare chirurgia, una delle sensazioni cliniche è che con la zirconia si abbia una risposta tissutale molto bella. Rimondini et al (Rimondini et al JOMI 2002, Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces, an in vivo and in vitro study) teso ad analizzare a confrontare le colonie batteriche su dischi in Ti2 e Y-TZP, in vitro ed in vivo. Risultati: Ti2:cocchi e bastoncelli ben organizzati, YTZP as fired: cluster di cocchi isolati. No attività antibatterica Accumulo batteri zirconia Prevalenza cocchi e assenza di bastoncelli, superfici titanio colonizzate dal film organizzato, zirconia da isole batteriche Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Alcune cellule epiteliali sulla zirconia; promozione di attacco epiteliale? Non provato In uno studio del 2007 la scuola di Bologna ha valutato la formazione di placca su diversi campioni (7). Scopo dello studio: valutare l’effetto della LUCIDATURA rispetto alla GLASATURA sulla superficie di zirconia sulla formazione della placca e l’affetto dello spazzolamento sulla sua disgregazione. RISULTATI: - no differenza significativa tra superficie lucidata e glasata in termini di presenza batterica le superfici glasate tendono ad accumulare un biofilm maggiore e lo spazzolamento non lo rimuove completamente la superficie lucidata sembra mostrare una minore formazione del biofilm Dunque la risposta alla seconda domanda , l’integrazione biologica è migliore?, è SI’, la scarsa adesione batterica e l’ottima biocompatibilità garantiscono un’integrazione biologia superiore a titanio oro e acciaio. 3) Zirconia: Cambia l’approccio alla preparazione? In un lavoro con il dottor Valenti ed il signor Canale (8) riuscimmo faticosamente a mettere a punto questa tabella: Tipo Leucite Disilicato* Zirconia* Orizzontale XX XX XX Verticale - X X XX=consigliata X=possible *Core materials: possibile un “bordino esposto”, in conclusione non emerse alcuna differenza clinica tra margine orizzontale e verticale Reich et al 2008 (9) eseguirono uno studio in vitro con lo scopo di analizzare la frattura delle cappette in zirconia su preparazioni a chamfer e a finire. Materiali e metodi: 40 cappette in zirconio su modelli di incisivi centrali. 2 tipi di linee di finitura. Cementazione convenzionale. RISULTATI: resistenza significativamente più elevata (38%) della preparazioni a finire rispetto al chamfer. CONCLUSIONI: la preparazione a finire rappresenta una valida alternativa al chamfer per preparazioni minimamente invasive. Un altro lavoro in merito è quello di Beuer nel 2008 (10): Effect of preparation design on the fracture resistance of zirconia crown copings. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Cinque tipi di preparazione: a) finire, b) chamfer leggero, c) chamfer profondo, d) spalla, e) spalla bisellata. La preparazione a finire non differisce in modo significativo dalla preparazione a spalla. Risultati positivi per le preparazioni a finire spiegati dal pattern di distribuzione dello stress da carico. Aumentando il carico il coping tende a scivolare lungo le pareti assiali senza lo stop del margine. Lo stress si concentra prevalentemente sulla superficie occlusale del coping. La preparazione a finire ha buoni risultati ma una elevata deviazione standard. Lo stesso autore in un altro lavoro (11) mette in relazione la convergenza della preparazione con la precisione marginale Conclude che la preparazione a 12° dà la maggior precisione,non c’è differenza statisticamente significativa tra le diverse preparazioni, i gap marginali sono inferiori a 50 micron, l’accettabilità clinica è simile alle protesi in metalloceramica. CONCLUSIONI: prendendo in considerazione la resistenza del materiale, il tipo di sistema di costruzione (CAD_CAM o manuale) ed il supporto scientifico disponibile si può concludere che la zirconia è compatibile con preparazioni sia verticali che orizzontali, e che dunque il TIPO DI PREPARAZIONE E’ UNA SCELTA CLINICA, legata ai parametri che abbiamo sempre tenuto in considerazione: 1. Volume robustezza pilastro 2. Vitalità del dente 3. Ritenzione meccanica 4. Necessità estettica 5. Posizione elemento 6. Discromie 7. Numero di elementi splintati 8. Tipo di parodonto REQUISITI DI UNA PREPARAZIONE PER CORONA IN ZIRCONIA 1. Spazio adeguato: lo spazio occlusale è il punto cruciale dei restauri metal free, bisogna dare almeno 1,5-2 mm occlusalmente, e 1,2-1,5 mm sulle pareti assiali. 2. Posizione del margine: è conveniente intrasulculare data l’opacità della zirconia il risultato estetico con un margine iuxtagengivale sarebbe poco brillante. 3. Ordine, pulizia, levigatezza 4. Assenza di spigoli (modellazione per sottrazione) Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica 5. Assenza di sottosquadri DUNQUE LA FINISH LINE QUESTION SEMBRA IRRESOLUBILE… L’unica soluzione pare sia utilizzare il buon senso, alla luce dei concetti tradizionali delle preparazioni, della conoscenza dei materiali e del caso clinico, a tal proposito il relatore mostra un caso di trauma risolto con l’utilizzo combinato di faccette in disilicato, corone e ponti in zirconio con preparazioni orizzontali dove era possibile ed era richiesto più spazio (incisivi superiori) e verticali negli incisivi inferiori dove la vitalità del pilastro richiedeva una preparazione minima. Indicazioni alla scelta delle preparazioni: 1. Elementi discromici-Parodonto integro-Richiesta estetica-Assenza di preparazioni precedenti preparazione orizzontale, margine intrasulculare 2. Distruzione avanzata-Perni intrasulculari-Necessità di cerchiaggio preparazione verticale, per preservare il massimo della sostanza dentale. In merito alle restauro di denti devitalizzati vi è una estesa bibliografia; Fichera nel 2005 (12) Cerchiaggio cervicale: sostanza dentale sana residua coronale al margine di finitura. Valutazione effettuata al termine della riduzione uguale o > 1 mm. Mc Lean nel 1998 (13), Schillinburg 1998 (14) : In assenza di cerchiaggio cervicale il restauro protesico trasmette gli stress occlusomasticatori direttamente all’interfaccia coronoradicolare/restauropreprotesico con perno. Le preparazioni orizzontali (a spessore) trasmettono le forze come delle sollecitazioni orizzontali non assiali che si traducono in forze di tensione che possono esitare in un fallimento meccanico da fatica. Il bordino in zirconio intrasulculare offre un rinforzo aggiuntivo Quindi la risposta alla terza domanda, cambia l’approccio alle preparazioni?, è NO, LA SCELTA DELLA PREPARAZIONE SI BASA SU UNA VALUTAZIONE CLINICA, COME NELL’APPROCCIO TRADIZIONALE 4) Possiamo fidarci della chiusura marginale? La letteratura dice che in teoria la chiusura ideale dovrebbe essere tra i 25 e i 40 m ma ci sono moltissimi lavori che giudicano accettabili gap fino a 100 micron. La chiusura in zirconia come si colloca? Nella media, con valori di gap medio valutati intorno ai 50 micron. Requisiti “teorici” della chiusura marginale: 25-40 micron (15) Gap marginali di circa 100 micron sono stati giudicati clinicamente accettabili in relazione alla longevità del restauro (Franson 1985, Karlsson 1992, Mc Lean 1971-2, Boening 1982) Restauri ZIRCONIA: chiusura marginale media intorno ai 60 micron (SD 10-100) Uno dei vantaggi di un materiale lavorato per sottrazione è quella di poter avere una struttura in materiale povero (poliammide, resina) per fare una prova clinica, non di denti singoli ovviamente, ma di strutture più complesse, nell’ambito di quella che viene Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica denominata: VALUTAZIONE TRIDIMENSIONALE, ovvero l’accertamento di: Adattamento marginale accettabile No basculamento sul modello e in bocca Visualizzazione dei rapporti con i tessuti Visualizzazione dei volumi dei connettori. Se le prove sono in ordne si passa alla prova della struttura definitiva e alla valutazione del fit marginale. Strumenti usati negli studi sulla valutazione del fit marginale della zirconia: Replica in resina e microscopio laser (Att 2000), SEM (Bindi 2009), Stereomicroscopio ( Comlekoglu 2009), Replica in silicone e microscopio ottico (Reich 2005-2009). Concetti che emergono da questi studi: Gli studi in vitro non mostrano differenze significative nel fit durante le diverse fasi di lavorazione: prova struttura, ceramizzazione, glasatura, cementazione e invecchiamento simulato La cementazione non causa un incremento significativo delle discrepanze marginali Spaziatura predeterminata a 50 micron (spessore cemento 50 micron) esita in migliore scorrevolezza/fluidità e ottimizzazione del legame, migliore distribuzione degli stress. La linea di finitura influenza le aperture marginali: nelle preparazioni verticali i gap sono inferiori rispetto alle orizzontali. L’abilità e l’esperienza del tecnico, le procedure di laboratorio influenzano notevolmente il gap marginale. La precisione è influenzata dalle procedure, dalla sensibilità e dalla precisione del sistema. La precisione delle strutture in zirconia è “soddisfacente per la pratica clinica”, paragonabile a quella ottenuta con le protesi in metallo ceramica convenzionali. Quindi alla domanda: possiamo fidarci della precisione marginale? SI’, le attuali sistematiche CAD CAM ci consentono di ottenere una precisione elevata. Una chiusura marginale di 20-30 micron ed una spaziatura assiale di 50 micron rappresentano uno standard clinico compatibile sia con la precisione che con l’efficacia della cementazione resinosa. Una buona preparazione e una buona impronta rappresentano fattori chiave per Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica la precisione. 5) Cambia l’approccio alla cementazione? Dal momento che non possiamo affidarci al cemento adesivo dobbiamo tener ben presente i principi della ritenzione: Ritenzione meccanica primaria: si oppone al disinserimento della ricostruzione lungo l’asse di inserimento o quello della preparazione. E’ GARANTITA DALLE SUPERFICI ASSIALI ESTERNE DELLA PREPARAZIONE. Fattori determinanti sono; conicità, , rapporto volume/superficie, asse di inserimento, , altezza del pilastro. CEMENTI RESINOSI, sicuramente consigliabili. Base resinosa (BIS-GMA, 4 META)+ riempitivi (ceramici-vetrosi) Polimerizzazione chimica foto attivata, duale Diverse tinte e livelli di opacità Resistenza elevata agli stress masticatori (180-250 MPa) Insolubili nell’ambiente orale Adesione elevata a vari substrati TRATTAMENTO DELLA SUPERFICIE, ancora incerto: SABBIATURA/TRATTAMENTO TRIBOCHIMICO + CEMENTO RESINOSO (APM) Nella discussione sull’adesione ed i trattamenti superficiali uno degli argomenti discussi è quello sull’ Adhesive Phosphate Monomer (APM). Sembra infatti che un minimo di adesione si possa ottenere attraverso o gruppi idrossilici, ma non è un’adesione alla quale ci si possa affidare senza riserve. Alcuni studi in merito: Reactions form between hydroxyl group in the adhesive phosphate monomer and hydroxyl groups on the zirconia ceramic surface. There may be no requirement for extensive pretreatment procedures as represented by the Rocatec system (16). Retention of zirconium oxide ceramic crowns with three types of cement. Palacios RP et al (17). Trattamento della superficie molto aggressivo (50 micron a 5 bar), ma in realtà la superficie della zirconia presenta naturalmente (as-fired) delle microruvidità, quindi non vale la pena mettere a rischio l’integrità del materiale senza ottenere un miglioramento sostanziale. Trattamento tribochimico (silicatizzazione), trattamento in tre fasi: Sabbiatura con ossido ALO: pulizia + pattern uniforme di ruvidità= ideale per legame resinoso. Creazione di una superficie finale parzialmente ricoperta da SIO2 per una profondità di 15 m Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Silanizzazione: molecola duale, reazione dei gruppi metacrilati con il monomero della resina Con la zirconia la silicatizzazione sembrava non portare grandi vantaggi, ma recentemente è stata riproposta; dal momento che vere certezze non ne esistono vi mostro il protocollo che noi utilizziamo, basato sulla letteratura e sulla conoscenza dei materiali: CEMENTAZIONE RESINOSA DELLA ZIRCONIA Prova struttura Trattamento di superficie – Sabbiatura 110 micr Al2O3 a 0,5/1 bar per pulizia (pochi secondi) H3PO4, lavaggio, alcohol per eliminare i contaminanti salivari Metal/Zirconia Primer (Phosphonic acrylate) (il Panavia già lo contiene, il Multilink automix lo fornisce separato) Isolamento del campo Cementazione, prepolimerizzazione, rimozione eccessi, polimerizzazione completa con gel per inibizione ossigeno. Quindi alla quinta domanda, se esiste un protocollo universale di cementazione, la risposta è : NO, non è ancora stato definito un protocollo di trattamento per la superficie della zirconia universalmente riconosciuto. E’ indicato l’uso dei cementi resinosi, è opportuno rispettare i requisiti di ritenzione meccanica primaria convenzionali. 6) Quanto è ampio il campo di applicazione? Vengono mostrati alcuni casi “estremi”, che dimostrano la versatilità clinica della zirconia, anche se non supportata al momento da dimostrazioni scientifiche: 1. Estensione verticale della struttura in zirconia: un caso di chirurgia oncologica con una mutilazione imponente ha richiesto la realizzazione di una struttura in zirconia estesa occluso gengivalmente più di 22 mm. 2. Full arch in zirconia su denti e impianti, un’altra indicazione “limite” che sembra però in questo caso aver funzionato molto bene. 3. Dente singolo su impianto, connessione sia avvitata che cementata, e pilastro in zirconia rettificato per compensare l’inclinazione implantare. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Quindi, quanto è ampio il campo di applicazione? La zirconia può essere potenzialmente applicata in un’ampia gamma di situazioni cliniche, dall’elemento singolo ai piccoli ponti, ai full arch. Su impianti è utilizzabile per protesi avvitata e cementata. 7) Quanto rischiamo? Per le valutazioni del rischio il dottor Cortellini ricorda il periodo passato a Berna con il Prof. Lang e il Prof. Tonetti, le persone che nel 1994 hanno applicato i “target diagram” provenienti dalla finanza al rischio parodontale. I TARGET DIAGRAM sono modelli di stima quantitativa che ci consentono di avere una valutazione visiva di situazioni complesse multidimensionali, con questi vantaggi: - colpo d’occhio immediato - obbligo a considerare i fattori di rischio - si evidenziano i fattori più influenti - valutazione di un’eventuale riduzione nelle fasi causale-corretti va Il grafico modificato dal dott. Cortellini nel 2007 per applicarlo al RISCHIO BIOMECCANICO tiene in considerazione, con la stessa impostazione e classificazione in classi di rischio (da 0=rischio assente a 3=rischio elevato), i seguenti fattori: . Corporatura del paziente . Parafunzioni/masticazione incompleta . Rapporot corone/pilastri . Qualità pilastri/pontics . Distruzione coronale . Compromissione endodontica Lo stesso grafico si può applicare al RISCHIO ESTETICO, con i fattori: . Aspettative del paziente . Tipo di parodonto . Esposizione gengivale . Discromie . Deficit tessuti duri/molli . Età E’ indubbio che le valutazioni sono soggettive, ad anche i parametri sono personalizzati in base alle esigenze personali. I grafici vengono utilizzati per impostare il trattamento e per effettuare la rivalutazione, che nei casi complessi avviene sia per l’aspetto parodontale che estetico e biomeccanico e in più, al termine della fase di provvisorizzazione, per il RISCHIO TECNICO, è in questo momento infatti che bisogna selezionare il materiale restaurativo, ed i fattori da valutare sono: Connettori: area altezza Spessori della struttura Pontics/cantilever Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica Segmentazione della struttura Materiale da rivestimento Confrontando il rischio biomeccanico con quello tecnico si può stabilire in quale fascia di rischio ci si trova, e se è una fascia “tranquilla” si può decidere di utilizzare la zirconia anche in casi complessi, beneficiando dei vantaggi che da essa derivano; estetica muco gengivale, nessuna esposizione di metallo, biocompatibilità, precisione. Più che chiederci “cosa rischiamo” con l’utilizzo clinico della zirconia vanno espresse alcune considerazioni conclusive parte delle quali comuni ad ogni innovazione tecnica o tecnologica. A fronte di un'ampia possibilità di applicazione clinica delle strutture in zirconia è importante considerare che non esiste a tutt’oggi una documentazione di efficacia a lungo termine. Questo è in parte determinato dalla continua evoluzione dei materiali e dei sistemi di lavorazione e dalla conseguente difficoltà di realizzare degli studi prospettici. Considerando anche alcune incognite sul comportamento del materiale risulta opportuno sia per il clinico che per il tecnico valutare attentamente il rischio in rapporto alla situazione clinica specifica. La metallo-ceramica rappresenta tuttora il gold-standard nei casi in cui il rischio biomeccanico e/o tecnico siano elevati. Può essere opportuno utilizzare sistemi di valutazione del rischio nelle riabilitazioni complesse." BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1. Relative translucency of six all-ceramic systems. Part II: core and veneer materials. Heffernan MJ, Aquilino SA, Diaz-Arnold AM, Haselton DR, Stanford CM, Vargas MA. J Prosthet Dent 2002 Jul;88(1):10-5), 2. Dynamic fatigue and fracture resistance of non-retentive all-ceramic full-coverage molar restorations. Influence of ceramic material and preparation design. Clausen JO, Abou Tara M, Kern M. Dent Mater. 2010 Jun;26(6):533-8. Epub 2010 Feb 23. 3. Lasfargues, J.J. et al. Bonded partial restorations for endodontically treated teeth, chapter 14. In.: ROULET, J.F.; WILSON, N.H.F.; FUZZY, M. Advances in operative dentistry - contemporary clinical practice. Chicago: Quintessence, v. 1, 2001. 4. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. Assif D, Gorfil C. J Prosthet Dent. 1994 Jun;71(6):565-7 Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica 5. Interactions between cavity preparation and restoration events and their effects on pulp vitality. 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Impianti in zirconia Le ultime due applicazioni non rientrano attualmente nella pratica clinica di routine. Le fasi che verranno descritte nella relazione sono: 1. Preparazione del moncone protesico 2. Rilevazione delle impronte 3. Predisposizione del modello master 4. Elementi intermedi e connettori 5. Rifinitura della zirconia 6. Sviluppo dell’occlusione 7. Cementazione 8. Zirconia su elementi naturali 9. Zirconia su impianti 10. Abutment in zirconia su impianto 11. Descrizione di uno studio clinico in via di completamento per la pubblicazione 1. Preparazione moncone protesico. Nella mia attività clinica preferisco spalla arrotondata o chamfer, con riduzione occlusale 1,5 mm, pareti assiali con spoglia da 6° a 20°, evitando angoli vivi e raccordando le pareti, come pubblicato sul testo di Piconi del 2008 (1). Vantaggi della preparazione a chamfer o spalla arrotondata: migliore distribuzione del cemento, migliore resistenza meccanica, più agevole modalità di fresaggio e di lettura degli scanner. E’ comunque possibile (2) fare anche un feather edge per la zirconia, purchè la ceramica sia sostenuta sui bordi. 2. Rilevazione delle impronte: di assoluta precisione ovviamente perché con la zirconia non ci sono possiblità di correzione delle strutture, se una travata non funziona bisogna ricominciare. 3. Predisposizione modello master: preciso, con base sfilabile, con un dichting ben evidente, una superficie uniformemente riflettente, senza lacche spaziatrici tranne che sui pilastri implantari. 4. Elementi intermedi e connettori. I programmi Cad-Cam avvisano se ci sono problemi a livello dei connettori, se sono sottodimensionati rispetto alle dimensioni considerate corrette (5,7 mm2 per ponti a tre elementi, 12.6 mm2 per 4 elementi, 18.8 mm2 per 5 elementi). Alcuni studi in vitro comunque dimostrano che ponti in Y-TZP con connettori di Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica 3x3 mm rivelano una buona resistenza alla frattura, li consideriamo quindi sufficienti. 5. Sostegno della ceramica, per evitare che si verifichino chipping o d laminazioni si debbono adottare delle precauzioni a livello clinico (selezione del paziente come già esposto dal dottor Cortellini, preparazione adeguata, ritocchi durante la prova da effettuarsi sul moncone e non sulla cappetta) a livello del laboratorio (disegno del coping che dia sostegno, adeguata tecnica di stratificazione, tipo di occlusione impostata, tempi di cottura e raffreddamento) e nella scelta del materiale (porcellane dedicate per la zirconia, che abbiano un adeguata resistenza e un coefficiente di espansione termica compatibile alla zirconia). E’ importante differenziare i fallimenti dovuti al materiale da quelli dovuti all’operatore ed alle scelte clinico tecniche, per la ceramica è fondamentale essere sostenuta, quindi nel disegno della cappetta vanno rispettati i dettami che erano propri delle strutture in metallo inserendo i cercini di rinforzo. Ancora importante è poi la rifinitura della zirconia, infatti vi sono lavori che dimostrano come sia sensibile a danni da lavorazione, durante la rifinitura (3,4) E’ vero che è preferibile lavorare la zirconia in presinterizzazione perché la sinterizzazione poi ci dà la possibilità di “chiudere “ dei difetti. Un controllo consigliato è la trans illuminazione per evidenziare eventuali difetti. Richieste al laboratorio per le procedure (frese specifiche, turbine a raffreddamento ad acqua e a baso numero di giri (10-15.000), sabbiatura con grani inferiori a 100 micron a bassa pressione, vaporizzazione cauta e a non meno di 5 cm, rivestimento di tutta la superficie della zirconia per minimizzare il contatto con l’acqua, sostegno alla ceramica) 7. Occlusione: evitare l’occlusione sulle creste marginali sulle corone singole per evitare i chipping interprossimali 8. Cementazione: la zirconia non è mordenzabile, l’acido fluoridrico non ha effetto irruvidente,. È preferibile non irruvidirre le superfici interne con frese (stress che è meglio evitare), le frese cam creano una micro morfologia interna che ci dà una certa ritenzione -acido silano e sabbiatura non offrono vantaggi ai cementi resinosi- Alcuni autori non rilevano differenze tra cementi adesivi vetroniomomeri, ibridi- altri rilevano differenze significative sabbiando le superfici interne. Conclusioni sulla cementazione: i cementi adesivi hanno sicuramente una adesione alla dentina maggiore dei self adhesive (5), però bisogna tener conto che la tecnica multistep è complessa ed operatore sensibile, e questo può compromettere l’efficacia del legame (6). Il relatore utilizza un cemento auto adesivo con tecniche di cementazione tradizionali, sia su denti che su impianti, per avere una standardizzazione del risultato. 9. Zirconia su denti naturali. La zirconia maschera tutte le discromie anche a spessori minimi (0,4-0,5), me la ceramica perde trasparenza e traslucenza, soprattutto sui ponti all’altezza dei connettori. Il relatore mostra una carrellata di casi clinici, da semplici a complessi, mostrando le evoluzioni sia tecniche che estetiche avute negli anni. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica 10. Zirconia su impianti. Il relatore da tempo utilizza impianti con la parte transmucosa in zirconia che offre una guarigione dei tessuti ottima. Raramente invece usa corone in zirconia, i restauri su più impianti vengono realizzati unendo gli impianti vicini. Nei casi complessi è possibile usare diversi materiali e diverse ceramiche, per esempio zirconia in alcuni settori e disilicato di litio in altri, con le ultime ceramiche per zirconia infatti si riuesce ad ottenere un’estetica sovrapponibile. Abutment in zirconia: hanno una migliore estetica a livello gengivale, possono essere usati con ceramiche metal free, danno una bassa adesività ai batteri e migliorano lo stato dei tessuti perimplantari, sono radiopachi (7) In realtà l’indicazione all’uso di abtument in zirconio è limitata, perché con gli impianti abbiamo grandi spazi per il materiale da restauro, e quindi nessun problema di schermatura dei pilastri in titanio. In caso invece di tessuti molto sottili può esserci indicazione al pilastro in zirconia per evitare la trasparenza del grigio. 11. Studio clinico su 388 corone singole e 58 ponti in zirconia. 1,03% chipping non fatali 1,03 Chipping ffatali 0,25 Frattura cappetta 0,51 fratture radicolari Dati a 6 anni: incisivi e canini sopravvivenza del 98,71%, molari e premolari 96,45% media generale 96,92% Non si evidenziano differenze significative tra corone su impianti e su elementi naturali. Ponti: 33 mesi Conclusioni A. Pochissimi fallimenti per rottura della sottostruttura B. Il maggior numero di fallimenti sono dovuti a distacchi della ceramica di rivestimento C. Giudizio clinico sulla zirconia globalmente positivo con alcune raccomandazioni: selezionare accuratamente il paziente sostenere la ceramica di rivestimento controllare accuratamente la sottostruttura possibilmente in transilluminazione non stressare la zirconia sia in fase di lavorazione che di prova controllare con grande precisione l’occlusione BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1. La zirconia in odontoiatria . C. Piconi, L. Rimondini, L. Cerroni, 2008, Ed. Elsevier Masson Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica 2. AD/CAM technology and zirconium oxide with feather-edge marginal preparation. Patroni S, Chiodera G, Caliceti C, Ferrari P. Eur J Esthet Dent. 2010 Spring;5(1):78-100. 3. Vagkopoulou T, Koutayas SO, Koidis P, et al. Zirconia in dentistry: Part 1. Discovering the nature of an upcoming bioceramic. [Journal Article, Review] Eur J Esthet Dent 2009; 4(2):130-51. 4. CAD/CAM-machining effects on Y-TZP zirconia. Luthardt RG, Holzhüter MS, Rudolph H, Herold V, Walter MH.Dent Mater. 2004 Sep;20(7):655-62. 5. Microtensile bond strength of new self-adhesive luting agents and conventional multistep systems. Viotti RG, Kasaz A, Pena CE, Alexandre RS, Arrais CA, Reis AF.J Prosthet Dent. 2009 Nov;102(5):306-12. 6. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation.Frankenberger R, Krämer N, Petschelt A.Oper Dent. 2000 JulAug;25(4):324-30. 7. Clinical outcome study of customized zirconia abutments for single-implant restorations.Canullo L. Int J Prosthodont. 2007 Sep-Oct;20(5):489-93. Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica