La patologia arteriosa degli
arti inferiori
Alfio Amato
Dpt CardioToracoVascolare
UO di Angiologia e Malattie della
Coagulazione
Policlinico S.Orsola-Malpighi,
Bologna
Direttore Prof.G.Palareti
Arteriopatie Ostruttive Croniche
Periferiche degli Arti Inferiori
•  Lo studio delle AOP degli arti inferiori inizia
in senso clinico e successivamente
diagnostico a livello dell’asse aorto-iliaco.
•  Palpazione e soffi aortici
•  Soffi iliaci
•  Polsi femorali
•  Soffi femorali
•  Palpazione cavo popliteo
•  Polsi tibiali
Occlusione arteria iliaca comune sn
STUDIO DEI SEGMENTI ARTERIOSI
ADDOMINALI E
DEGLI ARTI INFERIORI
Dalla angiografia “obbligatoria”
alla necessità dello studio ECD quale
I livello di informazione, come confermato
dalle Linee Guida di Diagnostica Vascolare
ECODOPPLER DELL’AORTA E DEI SUOI RAMI:
RACCOMANDAZIONI
La prima procedura, oltre alla valutazione clinica,
è ultrasonografica con Eco - Color - Doppler, estremamente
attendibile nella patologia aneurismatica ed in quella
stenotico-ostruttiva.
Linee Guida
Società Italiana di Diagnostica Vascolare SIDV-GIUV 2003, 2005, 2007
Grado I-A
AORTA ADDOMINALE E SUE DIRAMAZIONI
•  1-ECOTOMOGRAFIA: ha valutato per prima
le dimensioni e la morfologia generica del
vaso.
•  2-ECODOPPLER: ha associato
l’informazione emodinamica dei principali
assi arteriosi a quella morfologica.
•  3-EC e POWER DOPPLER: ha permesso di
individuare,con maggiore sensibilità, le
emergenze vasali minori, distinguendo in
dettaglio i segmenti aortici ed iliaci.
AORTA ADDOMINALE
valutazione dei segmenti
•  ORIGINE TC e AMS: tratto
sottodiaframmatico e polo vascolare celiacomesenterico
•  ORIGINE ARTERIE RENALI : segmento
sovra, iuxta e sottorenale
•  BIFORCAZIONE AORTICA e segmento del
carrefour aorto-iliaco, preceduto
dall’emergenza della AMI
•  BIFORCAZIONI ILIACHE :comuni, esterne,
ipogastriche , collaterali compensatorie
(es:aa.lombari).
Ruolo dell’ecocolorDoppler nella
diagnostica arteriosa degli arti inferiori
VANTAGGI
- Studio morfologico longitudinale, trasversale ed
emodinamico dei diversi segmenti delle arterie degli
arti inferiori (ricerca di eventuali patologie
aneurismatiche)
- Valutazione emodinamica complessiva: ABI
- Valutazione della rilevanza clinica della patologia:
indici pressori dopo sforzo
Ruolo dell’ecocolorDoppler nella
diagnostica arteriosa degli arti inferiori
LIMITI
- Ridotta panoramicità rispetto all’esame
angiografico
- Possibili limitazioni anatomiche
- Variabilità intra ed interoperatore
STUDIO DELLA PLACCA
-  IMT a livello di femorale comune:
correlazione con il rischio cardiovascolare
globale
-  Morfologia
non vi sono dati
-  Ecogenicità
sul valore prognostico
-  Rimodellamento di parete: possibile ruolo sulla
progressione della malattia
Studio della placca
•  Carotid intima-media thickness and carotid
and/or iliofemoral plaques: comparison of
two markers of cardiocvascular risk in
hypertensive patients.
Tantiere JM, Henry OF, et Al
J Hypertens.2003 Apr.
Il rischio cardiovascolare si associa sia alla
presenza di incrementato IMT carotideo ed
iliaco-femorale, che alle placche presenti in 1-4
punti.
Studio della placca
•  Ultrasound assessment of atherosclerotic
vessel wall changes: reproducibility of IMT
measurements in carotid and femoral
arteries
•  Sramek A, Bosh JB, Reiber JH et Al. Inv.Radiol.2000 Dec.
La riproducibilità dell’IMT per gli arti
inferiori a livello della arteria Femorale
Superficiale presenta una ottima sensibilità nei
pazienti cardiopatici.
Eco Doppler, Eco Color Doppler,
Power Doppler
•  LA RISOLUZIONE ECOTOMOGRAFICA
PERMETTE UNO STUDIO DETTAGLIATO
RISPETTO ALLE LESIONI MENO
IMPORTANTI, INVERSAMENTE AL
SEGNALE DOPPLER CHE E’ PIU’
EFFICACE NELLE LESIONI MAGGIORI.
AOP II STADIO A
•  DOPPLER CW tracciato analogico distale in corso di
prima visita con Indice di Winsor (ABI)
•  CLAUDICOMETRIA
•  STRANDNESS TEST
intervallo libero da dolore
marcia totale sino all’arresto
riserva funzionale dell’arto
ECOCOLOR DOPPLER Aorto Iliaco,
Femoro-Popliteo-Tibiale
TSA
Arteriopatie Ostruttive Croniche
Periferiche degli Arti Inferiori
•  L’ECD rappresenta la metodica ideale per la
valutazione morfologica ed emodinamica
•  La misurazione dell’ABI è indispensabile per il
completamento dell’esame
•  L’angiografia deve sempre piu’ essere indicata
ai fini del trattamento:
-Chirurgia elettiva- Chirurgia di salvataggio
-Pta-stenting-Controllo Trombolisi LR
Vena TP
Arteria TP
Vena TP
Arteria TP
Arteria TP
ECODOPPLER DELL’AORTA E DEI SUOI RAMI:
criteri per la diagnosi non invasiva del distretto aorto-iliaco
Riduzione del
diametro del lume
Caratteristiche del picco di velocità sistolica e dell’analisi spettrale
Nessuna
PSV normale, < 120 cm/s; onda trifasica
< 50%
PSV stenosi/PSV prossimale < 2; mantenimento del reverse
Lieve allargamento dello spettro;
PSV stenosi/PSV prossimale > 2; reverse assente
Turbolenza post-stenotica
Allargamento dello spettro
Onda monofasica dopo la stenosi; possibile normalizzazione a valle
PSV 150 – 300 cm/s
50 – 79%
80 – 99%
PSV stenosi/PSV prossimale > 2; reverse assente
Turbolenza post-stenotica
Ampio allargamento dello spettro
Onda monofasica dopo la stenosi
PSV > 300 cm/s
Occlusione
Assenza di flusso
Onda monofasica; colpo preocclusivo prossimale all’occlusione
Onda monofasica distale con velocità ridotta
Arteriopatie Ostruttive Croniche
Periferiche degli Arti Inferiori
LA VALUTAZIONE FUNZIONALE
Strandness Test
Oltre alla suddivisione in stadi, permette di
indicare l’entità della Riserva Funzionale
degli arti inferiori, misurata con valutazione
Doppler tramite ABI basale, all’arresto
della marcia e nei successivi minuti.
Follow-up del trattamento medico,
chirurgico vascolare o endovascolare.
DIAGNOSTICA CRUENTA
in quali casi
-  I stadio → Mai
-  II stadio (A e B) → se invalidante e
finalizzata al trattamento
-  Per migliorare la qualità di vita non per
criteri morfologici o velocitometrici
STENT ARTERIA ILIACA ESTERNA
xxxxxxxxx
STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI-
STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI-
STENT ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE-RESTENOSI-
STENT ARTERIA POPLITEA ?
PTA ARTERIA POPLITEA E
SEGMENTI SOTTOPOPLITEI
US e Ischemia critica
L’ischemia critica degli arti inferiori è un
processo patologico determinato da una
progressiva riduzione del flusso sanguigno
legato in particolare alla malattia
aterosclerotica e diabetica, comportante una
riduzione del metabolismo cellulare con
conseguente danno funzionale
(Dormandy, 1986; Lowe G, 1990; II Eur Cons Doc CLI, 1992)
US e Ischemia critica
L’ischemia critica degli arti inferiori ha
da tempo trovato nella diagnostica USDoppler un fondamentale ausilio, sia
per lo studio fisiopatologico ed
emodinamico delle lesioni vascolari del
macrocircolo, spesso associato a
severe alterazioni del microcircolo
tissutale, che per le successive
applicazioni terapeutiche,
necessariamente di rapida decisione.
US e Ischemia critica
Svs/Iscvs, ad hoc committe definition:
•  Ischemia con dolore a riposo e pressione Doppler
alla caviglia < 40mmHg con onda piatta od appena
pulsante e pressione alle dita < 30mmHg
•  Piccola perdita di tessuto, ulcera inguaribile, gangrena
focale e ischemia diffusa del piede,
pressione all’anca < 60mmHg,
pressione alle dita < 40mmHg
•  Perdita di tessuto maggiore estesa a livello
transmetatarsale, perdita funzionalità del piede,
pressione residua alla gamba < 60mmHg, pressione
delle dita < 40mmHg
(Rutherford RB, 1986)
US e Ischemia critica
International Vascular Symposium
working party definition:
•  Importante dolore a riposo che impedisce il
sonno e richiede analgesici per più di quattro
settimane.
•  Pressione arteriosa alla caviglia < 40mmHg
•  Pressione arteriosa alla caviglia < 60mmHg
in presenza di gangrena o necrosi delle dita
US e Ischemia critica
European Working Group definition:
*Importante dolore a riposo che richiede
l’utilizzo di analgesici da almeno 2
settimane, oppure
*Ulcere, Gangrene e
*Pressione alla caviglia < 50mmHg o alle
dita < 35mmHg
US e Ischemia critica
RISK OF DEVELOPING CLI
(Dormandy, 1999)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Diabetic x 4
Smoker x 3
ABI < 0.7 x 2
< 0.5 x 3
Age > 65 x 2
Lipid abnormalities x 2
US e Ischemia critica
Trombolisi
Monitoraggio ECD della procedura
-Studio dell’area di infissione transcutanea
-Valutazione del catetere a ridosso dell’area
trombotica
-Ricanalizzazione, non variazione del
trombo, retrombosi
-Complicanze
US e Ischemia critica
Le applicazioni legate alla presenza/
assenza del segnale Doppler, hanno
permesso di considerare a livello della
caviglia sia il segnale arterioso che
venoso, così da riclassificare il quadro
clinico dell’ischemia critica degli arti
inferiori, in un inquadramento clinicodiagnostico.
(Rutherford RB,1999.)
ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI
classificazione clinica (Rutherford R.B.,’99)
categoria
descrizione
Riempiment D e b o l e z z a P e r d i t a Segnali Doppler
o capillare
muscolare
sensibilità
Arterioso
venoso
VITALE
Rischio non
immediato
intatto
nessuna
nessuna
A RISCHIO
Salvabile se
trattato
immediatam
ente
Intatto,
lento
Lieve,
parziale
Lieve,
incomplet
a
Non
udibile
Notevole
perdita di
tessuto,
necessità
amputazione
a
prescindere
da qualsiasi
trattamento
Assente
Cadave
rico
Profonda,
paralisi
(rigor)
Profonda,
anestesia
Non
percepibile
IRRE
VERSIBILE
Udibile
udibile
percepibile
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
LE 5 P ANGLOSASSONI:
•  Dolore (Pain)
•  Assenza dei polsi (Pulselessness)
•  Pallore
•  Parestesia
•  Paralisi
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
L’ischemia acuta degli arti inferiori
presenta una mortalità elevata (25%)
e porta ad amputazioni maggiori in
percentuali che vanno dal 20 al 40%.
(Lusby Y)
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
•  L’EMBOLIA E’ SPESSO LA PRIMA
CAUSA DI OCCLUSIONE DEL LUME
VASALE ARTERIOSO
•  L’EMBOLO INTERESSA IL VASO DOVE IL
CALIBRO SI RIDUCE O A LIVELLO
DELLE BIFORCAZIONI
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
ARTI SUPERIORI
La localizzazione più frequente
riguarda l’arteria brachiale; a
tale livello la possibilità di
compenso è spesso più ampia.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
L’aterosclerosi disseminata,
anche in assenza di aneurismi, è
causa frequente di embolia
ateromatosa e può determinare
le forme distali dette
“Blue Toe Sindrome ”
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
FORME IATROGENE
•  Uso diffuso di CATETERISMI e TRATTAMENTI
ENDOVASCOLARI.
•  Sede PROSSIMA ALL’AREA DEL
CATETERISMO o DISTALE per patologia
tromboembolica.
•  MIGRAZIONE DI CORPI ESTRANEI CARDIACI
O INTRA-ARTERIOSI (STENT) che occludono
un vaso periferico (rara).
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
Quadro clinico particolare costituito dal
blocco venoso del deflusso di tutto un arto
in caso di TVP.
Il circolo venoso profondo e superficiale
(assi iliaco-femoro-poplitei e safenici)
si occludono.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
“RIGIDITA’ LEGNOSA”
E CONTRATTURA MUSCOLARE
INVOLONTARIA
Quadro di estrema gravità; anche
se si ottiene la rivascolarizzazione
la funzione è ormai compromessa.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
La trombolisi fisiologica rappresenta una
importantissima funzione del processo
naturale dell’emostasi. Il processo è
iniziato dagli attivatori del plasminogeno
e della plasmina, prodotti da cellule
endoteliali; la plasmina trasforma la
fibrina insolubile in prodotti di
degradazione solubili.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
Dal 1996 il trattamento trombolitico
sistemico è stato definitivamente
abbandonato, come indicato dal Working
Party on Thrombolysis in the Management
of Limb Ischaemia.
Una eccezione riguarda i soggetti in
cui è assente ogni accesso vascolare
arterioso.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
•  Scoagulazione immediata con eparina ev.
•  Rapido studio angiografico dell’arto
associato a valutazione distale del segnale
Doppler
•  Se la guida può attraversare il trombo si
procede con l’infusione del trombolitico
scelto. Anche un tentativo breve è utile
(può migliorare il run-off, ricanalizzando i
vasi collaterali trombizzati)
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
END POINTS PRIMARI:
•  Amputation-free survival
END POINTS SECONDARI:
• 
• 
• 
• 
• 
Pervietà dell’arteria
Minore necessità di chirurgia
Possibile successiva terapia endovascolare
Ripristino funzione dell’arto
Scomparsa del dolore
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
•  UROCHINASI: 200.000-240.000 unità/h
nelle prime 2 ore, poi 75.000-100.000 unità/
h. Efficacia superiore a SK con risoluzione
del quadro fino al 77% e minori
complicanze emorragiche.
•  STREPTOCHINASI: non utilizzato.
•  ATTIVATORE TISSUTALE DEL
PLASMINOGENO: utilizzato, ma non dal
nostro gruppo.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
ASPETTI TECNICI DELLA TROMBOLISI
•  Accesso preferenziale: a. femorale comune
controlaterale all’arto ischemico, portando
guida e catetere a ridosso del trombo.
•  Catetere: calibro 5 french, posto all’interno del
trombo, può avanzare ulteriormente nella
lesione occlusiva.
•  Lisi con UK: si può protrarre fino a 48 ore.
•  Stenosi residue: da trattare a fine procedura
per evitare la retrombosi (angioplastica
endoluminale)
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
MODALITA’ DI INFUSIONE FIBRINOLITICO:
1.  Infusione continua con pompa-siringa
programmata
2.  Stepwise infusion a dosi differenziate
3.  Graded infusion
4.  Forced-periodic infusion (pulsed spray): brevi e
multiple iniezioni a pressione tramite fori laterali
del catetere. Riduce il tempo di azione del
farmaco.
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
RISULTATI DEL TRATTAMENTO
•  EFFICACE
•  INEFFICACE
COMPLICANZE MAGGIORI O MINORI
IN ENTRAMBI I CASI
COMPLICANZE DELLA TROMBOLISI
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
Trombosi pericatetere (accesso anterogrado)
Emorragie: maggiori (5 %), minori (5-14 %)
Stroke (1-3 %)
Tromboembolismo distale
Sindrome da rivascolarizzazione e Sindrome
compartimentale
Perforazione del vaso
Aneurisma spurio in sede di iniezione
Fistole artero-venose
Infezioni
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
FATTORI PREDITTIVI SFAVOREVOLI
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Storia di stroke e/o insufficienza cardiaca
Diabete mellito
Età
Assenza segnale Doppler alla caviglia
Deficit neurosensoriali
Occlusione molto estesa a partenza
embolica
•  Trombo non attraversabile dalla guida
ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI
I vantaggi della trombolisi sulla chirurgia sono:
minore invasività, possibile ricanalizzazione dei
vasi collaterali, localizzazione della lesione
sottostante l’evento occlusivo acuto.
La trombolisi può dissolvere i trombi residui
dopo embolectomia con catetere di Fogarty,
oppure trattare la trombosi di by-pass arteriosi
anche a distanza dall’evento, risultando efficace
anche dopo parecchi giorni dall’evento acuto.
IMAGING ULTRASONOGRAFICO
Color Doppler
GLI PSEUDOANEURISMI
Aneurisma della arteria poplitea
Pseudoaneurisma della arteria femorale comune
Pseudoaneurisma della arteria femorale comune
Ematoma del poplite
PSEUDOANEURISMI
RACCOLTE EMATICHE IN
CONTINUITA’ COL LUME
ARTERIOSO, DELIMITATE DA
COAGULI E SUCCESSIVAMENTE
DA CAPSULA FIBROSA
PATOLOGIA ANEURISMATICA
PSEUDOANEURISMI
•  CAVITA’ COMUNICANTE CON
UN’ARTERIA
•  ASSENZA DI FIBRE ELASTICHE O
MUSCOLARI DI PARETE
•  PREVALENTE GENESI
IATROGENA –BP, CATETERISMITRAUMATICA
PSEUDOANEURISMI
•  Incidenza: 0.05-2% DEI CATETERISMI
FEMORALI
•  Maggior rischio: IPERTENSIONE,
•  TERAPIA FIBRINOLITICA O
ANTICOAGULANTE,
•  PUNTURE RIPETUTE DEL VASO OD
IMPROPRIE,
•  INSUFFICIENTE COMPRESSIONE DEL
VASO DOPO LA PROCEDURA
PSEUDOANEURISMI
DIAGNOSI ECO COLOR DOPPLER
•  SENSIBILITA’: 94-95%
•  SPECIFICITA’: 94-97%
•  ACCURATEZZA: 94%
PSEUDOANEURISMI
DIAGNOSI ECO COLOR DOPPLER
•  JET SISTOLICO INTRACAVITARIO
•  MORFOLOGIA CARATTERISTICA DELLO
SPETTRO DOPPLER “TO AND FROM”
•  FLUSSO “A OMBRELLO” NEL LUME
DELLA CAVITA’
PSEUDOANEURISMI
L’ECO COLOR DOPPLER EVITA IL
RICORSO ALL’ANGIOGRAFIA, CHE
RIMANE INDICATA NEI CANDIDATI
AD INTERVENTO SOLO NEI CASI NON
DEFINIBILI CON LA PRIMA
METODICA, QUINDI IN PARTICOLARE
A LIVELLO PROFONDO
Caso clinico arto superiore
Anamnesi:
- Paziente di 74 anni.
-  Ipertensione arteriosa da 10 anni.
-  AOP da 3-4 anni.
-  Ipercolesterolemia in controllo farmacologico.
-  Terapia in corso: Zanedip 10 mg, Atenololo 100 mg, Triatec
2,5 mg, Simestat 10, Cardioaspirin 100.
-  24/08/07: improvviso e violento dolore all’avambraccio Dx,
con pallore della mano, regredito in 2 ore.
-  In P.S., visita chirurgica vascolare: richiesto Eco-Doppler.
-  Eco-Doppler arterioso: trombosi sub-occlusiva dell’arteria
omerale Dx, con flusso ridotto ma conservato su arterie
radiale e ulnare.
Etiopatogenesi
Ø  Embolia, di origine:
⇨ cardiaca, la più frequente (circa 80%)
⇨ ateroma
⇨ aneurisma
Ø  Trombosi, su alterazioni della parete vasale con
sovrapposizione di
trombo. Cause:
⇨ AOP scompensata (complicanze acute della
placca ateromasica:
emorragia intraplacca,
ulcerazione con trombosi)
⇨ aneurisma: trombi che crescono ostruendo il
lume, complicati da
trombosi
⇨ traumi (schiacciamento della parete del vaso
con lesioni intimali –
condizione trombogenica)
Etiopatogenesi
Dissecazione
⇨ lume del vaso occluso
dall’espansione del canale creato
nella
parete del vaso
Clinica
Ø  Dolore: improvviso, violento
Ø  Cute: pallida e fredda
Ø  Assenza di polsi periferici nell’arto colpito
Ø  Alterazioni della sensibilità e della motilità: si
sviluppano dopo un certo tempo di ischemia, sono
indice di
irrecuperabilità dell’arto (paralisi ed
ischemia: indicazione ad amputazione).
Diagnosi
Ø  importante la clinica
Ø  per capire l’etiologia, d’aiuto l’anamnesi: AOP,
aneurismi noti al paziente, cardiopatia dilatativa…
Ø  Esami strumentali:
⇨ Eco-Doppler
⇨ Angiografia
⇨ Angio-RM
⇨ Angio-TC
⇨ Ecocardiogramma
Terapia
Ø  Chirurgia convenzionale
Ø  Chirurgia endovascolare
Ø  Terapia medica
La scelta dell’approccio dipende in parte dall’etiologia
dell’episodio:
Ø  Embolo: prevalentemente trattato con embolectomia
(catetere con palloncino)
Ø  Trombosi: è indicata terapia medica seguita o meno dalla
chirurgia. Trombo lisato da farmaci fibrinolitici con
infusione loco-regionale. Risolto il trombo si
evidenzia la patologia di base che lo ha causato
(placca o aneurisma)
Indagini eseguite
Ø  Eco-Doppler vasi epiaortici: diffusa ateromasia, stenosi non
emodinamiche (30-40%).
Ø  Eco-Doppler aorto-iliaco: aorta e assi iliaci regolari, con
moderato ispessimento parietale.
Ø  Eco-Doppler arti inferiori: stenosi multiple della femorale
superficiale Dx, con stenosi serrata al canale di Hunter,
velocità di flusso ridotta in poplitea. Stenosi della
poplitea terminale. A Sn, ostruzione della femorale
superficiale all’origine con ripresa di flusso in poplitea.
Flusso ridotto sulle tibiali. ABI Dx: 0.8; Sn: 0.52.
Ø  Ecocardiogramma: cardiopatia ipertensiva di grado lieve.
Insufficienza aortica e mitralica di grado lieve.
Ø  Eco-Doppler Transcranico con infusione di microbolle:
negativo per shunt destro-sinistro.
La paziente è stata trattata con Enoxaparina a
dosaggio terapeutico (6.000 x 2), monitorata
con controlli clinici ed Eco-Doppler.
Eco-Doppler arti superiori del 6/9/07:
Ø ricanalizzazione del tratto trombizzato dell’arteria
omerale alla biforcazione, con stenosi attuale del
50% circa. Velocità di flusso regolare sia
sull’arteria radiale che sull’ulnare.
Eco-Doppler arti superiori del 1/10/07:
Ø  Completa ricanalizzazione del tratto trombizzato
dell’arteria omerale alla biforcazione, senza stenosi
residua. Attualmente a tale livello si rileva solo un
moderato ispessimento parietale. Velocità di flusso
regolare sia sulle arterie radiale e ulnare.
Biforcazione omerale
Diagnosi di dimissione:
“Trombosi o embolia arteriosa dell’arto
superiore destro”.
Ø  Sospesa la terapia con Enoxaparina dopo 40 giorni di
trattamento.
Ø  Sostituito ASA con Ticlopidina 250 mg x 2, in
considerazione del fatto che la paziente era in
terapia con ASA e della apparente inefficacia del
farmaco nella prevenzione dell’evento trombotico
(o embolico).
Quesito finale: trombosi o embolia?
“The absence of evidence is not
evidence of absence”.
C. Sagan
Bibliografia:
1. “Surgical of acute embolism of the upper extremity”. Fan LH, Ye JR, Fu WG, Guo
DK, Chen B, Yang J, Jjang Jh, Shi ZY. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2003, Jan:
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echocardiography in management”. Gossage JA, Alì T, Chambers J, Burnaud
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Halter G, Orend KH, Sunder-Plansmann L. Chirurg. 2003. Germany.
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7. “rt-PA thrombolysis in acute thromboembolic upper-extremity arterialocclusion”.
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2001 Jul-Aug. Hospital St. Pölten,Austria.
8. “Intra-arterial lysis therapy in acute limb ischemia. Technical possibilities and limits
of indication”. Bräunlich S, Scheinert S, Schmidt A, et al. Chirurg. 2003. Leipzig,
Germany.
FURTO
della
SUCCLAVI
A
cosa
accade alla
arteria
FAV e Furto della Succlavia
•  Abitualmente la Letteratura utilizza il termine di
Steal Syndrome per indicare il quadro di Furto/
Emostorno, clinicamente evidente, da parte della
FAV nei confronti del segmento distale dell’arto,
abitualmente la mano attraverso l’arcata
palmare.
•  Acrosindrome ischemica: più frequente nei
soggetti anziani, nei diabetici, nei vasculopatici
polidistrettuali o associati fattori di rischio.
FAV e Furto della Succlavia
•  Un “Furto”, in senso emodinamico, avviene
comunque nel 75-90% dei soggetti con FAV
(Kwun KB, 1979. Wiese P, Eras J, 2003)
•  Permane clinicamente silente in gran parte dei
soggetti
•  Fattori di rischio rilevanti per comparsa dei sintomi
sono:
•  Sesso femminile,
•  Età maggiore di 60 anni
•  Diabete mellito
FAV e Furto della Succlavia
•  L’associazione di FAV e Sindrome da Furto
della Succlavia è complicazione poco
frequente ma rilevante.
•  Associata ad eccessiva perfusione della FAV.
•  ECD: diagnosi di Furto, calcolo della portata
della FAV, controllo in fase operatoria del
risultato, follow-up.
•  Aschwanden M, Hess P et Al, J Vasc Surg. 2003
DISTRETTO VERTEBROBASILARE
•  FURTO DELLA SUCCLAVIA DI TIPO
CONTINUO E NON:
lesione a monte dell’emergenza della
arteria vertebrale
Ø  Caduta della pressione succlavia distale
Ø Aumento del flusso vertebrale
controlaterale sino al 78% e di quello
carotideo sino al 22%.
Ø Bifasismo od inversione del flusso
vertebrale omolat. e riduzione flusso
cerebrale globale, fino al 41%.
FAV DIALITICA E FURTO DELLA
SUCCLAVIA
•  Subclavian steal phenomenon induced by
arteriovenous fistula for hemodialysis
•  Subclavian steal phenomenon
complicating an upper extremity
arteriovenous fistula for hemodialysis
FURTO “a carico della vertebrale”
Vertebral Artery Doppler Waveform Changes
Indicating Subclavian Steal Physiology
Ø FURTO LATENTE
Ø FURTO INTERMITTENTE
Ø FURTO CONTINUO
Studio segmento V0-V1 e
compressione Tilleaux
Subclavia steal syndrome from hight-output
brachiocefalic arteriovenous fistula: a previously
undescribed complication of dialysis access
Case report:
•  Maschio di 28 anni
FAV arto superiore sn portata 5.8 l/min al Doppler
Furto continuo a carico della vertebrale omolaterale
Sintomi di insufficienza vertebro-basilare: diplopia, vertigini,
drop-attack
•  Terapia:
riduzione chirurgica della FAV,
scomparsa del furto della succlavia,
scomparsa dei sintomi.
Schenk WG 3rd, J Vasc Surg, 2001
FAV e Furto della Succlavia
casistica personale 2007-2009
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4 soggetti portatori di FAV e Furto SCLV
2 maschi e 2 femmine
Età compresa fra 46 e 68 anni
Fattori di Rischio cardiovascolari in 3 su 4
2 soggetti, femmine, con sintomi vertebrobasilari
in particolare a fine dialisi:
•  Riscontro al Doppler TC di Furto a carico della
vertebrale intracranica
•  1 soggetto con furto intermittente iniziale della
arteria Basilare
• Hemodynamic effects of subclavian steal phenomenon on contralateral
vertebral artery.
Buona relazione!
Ciao
Patrizio