G.B. Piccoli
Che cos’è la dialisi?
La dialisi a vignette
Tutto quello che volete sapere.
Proprio tutto?
(beh, almeno qualche cosa
per incominciare).
La Dialisi a vignette
Testo e illustrazioni di Giorgina Piccoli
La serie della Nefrologia a Vignette è a cura di Franca Giacchino e Giorgina B Piccoli
Edizioni Tipolito MELLI - Borgone Susa
Grafica: Andrea Pellissier
Stampa: Tipolito MELLI - Borgone Susa
Finito di stampare nel mse di marzo 2011
Eventuali proventi saranno devoluti allo sviluppo di ulteriore materiale didattico
per i pazienti con malattie renali e per i loro familiari.
Dedica
Qmaestri,
uesto libro era nato dieci anni fa con una dedica ai miei
infermieri e medici che mi hanno svelato i primi
segreti del mondo della dialisi.
La sua nuova edizione, dieci anni dopo, è dedicata a tutti
quei pazienti che mi hanno rivelato un mondo ancora più
ricco e straordinario, quello di chi, convivendo con una
malattia, non si arrende e diventa più ricco di esperienze,
di umanità, di gentilezza.
Non è per caso che questa edizione sia possibile grazie al
supporto dell’Associazione Amici di Piero.
E’ a Piero, alla sua famiglia e ai suoi amici, che questo libro
è dedicato.
Prefazione
Qscrivereuandounalaprefazione
dott.ssa Giorgina Piccoli mi ha chiesto di
al frutto della sua ennesima fatica,
dopo averne scorso le pagine, ho cercato una definizione
sintetica ed appropriata per rappresentarlo.
Mi sono posto la domanda: si tratta di una guida per il
paziente e costituisce, quindi, un orientamento pratico
nell’ambito del trattamento dell’uremia, oppure deve
essere considerato un manuale che riporta con un
criterio funzionale, divulgativo ed informativo, le nozioni
fondamentali sull’argomento dialisi e trapianto? Nessuno
dei due termini mi è sembrato esaustivo,
perché questo volume ha qualcosa in più di una guida o di
un manuale.
Infatti, in maniera discreta e chiara introduce al mondo
della insufficienza renale cronica, rende la conoscenza
del trattamento sostitutivo più facile e meno noiosa, è
facilmente disponibile grazie al suo formato agevole e nei
momenti di immancabile malinconia può far sorridere con
le sue vivaci e colorate vignette.
Il linguaggio è semplice e chiaro,
le illustrazioni sono accattivanti e sdrammatizzanti,
adeguatamente misurate.
Questo libro è stato concepito per aiutare il paziente
nefropatico a comprendere e ad adattare il proprio stile
di vita alle sue effettive condizioni di salute.
Insomma, un “amico libro” che ti prende per mano e ti
accompagna in questo nuovo viaggio.
E allora, caro Lettore, sono convinto che questo libro ti
seguirà dovunque e, spesso, da buon amico ti indicherà la
via da intraprendere.
Buona lettura.
Gesualdo Loreto*
*Professore Ordinario di Nefrologia
Università degli Studi di Bari
I Reni
I Reni
I Reni
Cominciamo dal principio,
I reni sono due organi
che hanno la forma di due grossi fagioli
e che, quando stanno bene,
sono grossi, più o meno,
come le mani strette a pugno.
cioè dai reni.
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I Reni
I Reni
I reni fanno un sacco di cose:
Ne scriveremo uno apposta un altro giorno.
filtrano il sangue
e lo depurano:
fanno pipì;
elaborano vitamine,
in particolare
utili per le ossa
(vitamina D)
fabbricano sostanze (ormoni)
che servono a nutrire e far crescere
le cellule del sangue (eritropoietina)
Io sono
un globuolo rosso
fabbricano sostanze
che fanno alzare o abbassare
la pressione...
grasso
Per raccontare tutto cosa fanno i reni
ci sarebbe bisogno di un grosso libro.
Per adesso cominciamo dalle cose più importanti.
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I Reni
I reni eliminano un sacco di schifezze:
sono un po’ il portaspazzature
del nostro corpo.
(Ma da dove vengono tutte queste
scorie - o spazzature?
Un po’ da quello che mangiamo e
beviamo,
un po’ dal nostro organismo;
sono i “sottoprodotti” del suo
funzionamento,
come il fumo dei camini o i gas di scarico delle macchine.
Quello che non vola via viene eliminato dall’intestino
(e dai reni).
I Reni
Questo si può fare in vari modi:
all’inizio, quando cioè i reni funzionano ancora un po’,
anche se non più perfettamente,
può essere utile una dieta
che eviti di fabbricare troppa “spazzatura”.
Se i reni si ammalano e non funzionano più bene
bisogna sostituire il loro lavoro..
o, almeno, renderlo più leggero.
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I Reni
I Reni
In generale, in questa fase,
si usano diete con poche proteine,
che funzionano sia mantenendo i reni “a riposo”
(più proteine = più lavoro per i reni)
sia producendo meno scorie;
è un po’ lo stesso principio della benzina
senza piombo per le macchine.
I reni malati si possono anche aiutare
prendendo alcune medicine e vitamine,
che compensano quello che è stato perso,
o aiutano ad alleggerire il lavoro dei reni,
ad esempio tenendo bassa la pressione.
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I Reni
Ma quando i reni non funzionano proprio più
è necessario ripulire direttamente il sangue,
lavandolo, INSOMMA…
I Reni
erano state fatte proprio
con delle lavatrici:
questo succedeva in Giappone,
circa 30 anni fa…
Ma è una lunga storia.
Adesso bisogna cominciare dal principio.
NON PROPRIO COSì…
Però alcune delle prime macchine per la dialisi
- cioè per la ripulitura (depurazione) del sangue
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I Reni
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Dialisi, per prima cosa,
vuol dire “passare attraverso”:
è una parolona greca,
come molte parolone dei dottori.
Per capire come funziona il suo lavaggio,
bisogna sapere, almeno in linea generale,
come è fatto il sangue:
Dialisi vuol dire fare passare via dal corpo
le sostanze che non devono rimanervi
(la spazzatura)
e fare arrivare al corpo
le sostanze che devono entrarci.
se lasciamo una goccia di sangue ferma per un po’
questa si divide in due strati:
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Quando i reni funzionano meno, di solito non
capita nulla ai globuli bianchi e alle piastrine; in
genere diminuiscono i globuli rossi e aumenta
quindi la parte “acquosa” del sangue.
(I globuli rossi nascono e maturano di meno: per crescere,
i globuli rossi hanno bisogno dell’eritropoietina, che è una
sostanza che li fa maturare.
Anche eritropoietina è una parolona greca: “eritro” = rosso e
“poietina” = quello che fa; cioè la sostanza che fa i globuli rossi).
Da qui in giù ci sono le cellule:
i globuli bianchi, che sono i più grossi,
“galleggiano” meglio e difendono il corpo
dalle infezioni;
le piastrine, che sono piccole celluline
appiccicose, si attaccano alle pareti delle
vene e delle arterie quando ci si fa un taglio;
i globuli rossi, belli e paciocconi come dei soli
rossi (al tramonto), trasportano l’ossigeno
che fa respirare gli organi del nostro corpo.
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La Dialisi in generale
Adesso ci sono delle cure (ferro, eritropoietina) che
impediscono che i globuli rossi diminuiscano troppo…
anche questa però è un’altra storia …
torniamo ancora alla goccia di sangue:
i grossi guai cominciano qui:
nella parte acquosa dove si
accumula tutto quello che
i reni non riescono
a eliminare.
La Dialisi in generale
ACQUA:
quando i reni smettono del tutto di
funzionare, anche l’acqua si accumula;
questo succede però solo alla fine della
triste storia dei reni malati, spesso
tempo dopo l’inizio della dialisi.
…SALI:
in particolare quello che si
accumula in modo pericoloso è il
potassio, ma anche altri, come il
fosforo, non scherzano.
X ≈ ∞ PROTEINE:
proteine intere e soprattutto
pezzi di proteine e altre
sostanze; alcune sono dette
“aromatiche”, ma non perché
siano buone; altre hanno nomi
strani come, per esempio,
putrescina, cadaverina (bah!)
GLOBULI BIANCHI E
PIASTRINE: sempre uguali.
GLOBULI ROSSI:
spesso un po’ ridotti.
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Ma da dove arriva tutta questa roba?
Tutto quello che entra nel nostro corpo
in qualche
modo deve
uscire.
C’è un solo modo di entrare nel corpo:
essere mangiati o bevuti.
Ci sono tre modi di
uscire:
attraverso i pori della
pelle (sudore);
attraverso l’intestino
(le feci,
semplicemente
dette popò).
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Tutte queste sostanze in eccesso sono gli scarti
del nostro organismo: sono cioè quello che non si
utilizza a partire dai cibi e dalle bevande oppure
quello che avanza dal lavoroio di tutto il nostro
corpo che deve:
e finalmente
attraverso i reni
(attraverso l’urina,
più semplicemente
detta pipì dagli amici).
Anche se il fegato aiuta un po’, il grosso di questa
fondamentale azione di pulizia del corpo è svolto
proprio da questi due fagioloni.
Se i reni non
funzionano,
nel corpo
si accumulano
sostanze tossiche.
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Vivere, insomma; vivere richiede un sacco di
fatica e consuma un sacco di energia.
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Se non si può correggere l’insufficienza renale,
che vuole proprio dire “l’incapacità dei reni di
eliminare le scorie” che si accumulano, si arriva a
una specie di intossicazione.
Lavare il sangue, ma come?
Abbiamo detto che non si fa così.
Quando la dieta non basta più, quando le medicine
non bastano più, bisogna lavare il sangue, ma
come?
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quindi vediamo come si può fare
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La Dialisi in generale
Il trucco è facile:
poiché non si può
semplicemente togliere
tutto il sangue sporco
La Dialisi in generale
il trucco è quello di fare passare il sangue sporco
a contatto con qualcosa di pulito,
in modo che
Quello
che è
sporco
esca
e mettere al suo posto altro sangue pulito,
cioè “cambiarlo” ogni volta che si sporca.
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e quello
che è
pulito
entri.
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La Dialisi in generale
Inoltre questo traffico
tra
sporco
e pulito
deve accadere solo
nella parte più “liquida” del sangue, per non
correre il rischio che anche gli utili globuli rossi e
bianchi vengano cacciati via
la porta
è
è troppo
piccola;
io non
passo
(dice il
globulo rosso)
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La Dialisi in generale
Il principio della porta del corpo è quello delle
membrane semi-permeabili,
cioè
membrana
vuol dire
sottilissima
pellicola
(è come non avere nulla
in mano, con buchi quasi
inesistenti)
e semi-permeabile vuol dire
“semi” = non del tutto
“permeabile” = contrario di
impermeabile:
cioè attraversabile
41
La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Sembra difficile? Non è vero.
Insomma, bisogna poter fabbricare una specie
di scolapasta in
miniatura:
Vediamo più in
dettaglio:
immaginiamo
di avere
due vasetti:
I maccheroni
sono come i
globuli rossi,
i bianchi, le
pistrine e le grosse
proteine; non passano attraverso i buchini della
membrana (o dello scolapasta).
L’acqua della pasta passa attraverso i buchi dello
scolpapasta, come l’acqua e i sali e le proteine più
piccole, che bisogna eliminare.
La pasta, poi, si condisce col
sugo, cioè con le sostanze
buone da aggiungere.
42
rovesciamo
i vasi in un
recipiente diviso
in due da una
MEMBRANA SEMI-PERMEABILE
che lascia passare sia i fiori sia l’acqua
(allora non è semipermeabile… ma no, non lascerebbe
passare cose più grosse, per esempio un cactus)
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Se avessimo una membrana semimpermeabile con il sangue
“sporco” da una parte e nulla dall’altra, cosa succederebbe?
Dopo un po’ si raggiunge una situazione di equilibrio, cioè
stabile, con tanti fiori di qua, tanti fiori di là della membrana.
L’esempio dei fiori si applica a tutte le sostanze:
quelle “buone”, che devono entrare nel sangue
(per esempio il calcio e il bicarbonato);
quelle “cattive” che devono entrare nel liquido “pulito”,
il liquido o “bagno” di dialisi
(per esempio la creatina o l’azotemia);
quelle “neutre”, che devono rimanere allo stesso livello
dai due lati della membrana (per esempio il sodio).
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Immaginiamo di dover pulire una boccia di pesci;
rovesciamo il contenuto in una nuova boccia divisa in due da una
membrana semi-permeabile:
lasciamo vuota metà della boccia e versiamo nell’altra i pesci che
si comportano come le proteine più grosse, i globuli rossi, i globuli
bianchi e le piastrine (i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine
si chiamano anche elementi CORPUSCOLATI,
cioè dotati di un minuscolo “corpicino”)
eversano anche li il mangime verde (piccole proteine, sali, scorie).
45
La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Poiché il nostro corpo è ben più grosso
di una boccia di pesci, non basta un solo passaggio
per riequilibrarlo tutto
(vediamo cosa capiterebbe se ci fosse una boccia
da una parte chiusa da una membrana
semimpermeabile e un enorme catino dall’altra…).
Dopo
un attimo
acqua e mangime verde
cominciano a passare.
Dopo
un po’
il livello dell’acqua è sceso
e il mangime verde è un po’ di qua e un po’ di là.
No, non va bene, ci vuole un’altra soluzione.
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Bisogna mettere dell’acqua anche dall’altra parte,
anzi, meglio, dell’acqua pulita,
anzi, meglio ancora,
dell’acqua che contiene sostanze “buone”,
che mancano o che sono ridotte
quando c’è un’insufficienza renale
(come il calcio, che si assorbe poco quando i reni
sono malati, o come il bicarbonato che normalmente
viene prodotto dai reni sani, e che viene a mancare quando
i reni non funzionano più).
In più bisogna aggiungere delle sostanze “neutre”
(come lo zucchero o il sodio o un po’ di potassio)
che passano, perché sono piccole,
attraverso la membrana,
ma che sono comunque preziose
e non vanno perse dal nostro corpo.
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Questo traffico di sostanze da una parte all’altra
della membrana semimpermeabile è la DIALISI:
adesso si capisce il perché di questa grossa parola
greca che vuol dire “passare attraverso”.
Da una parte:
cellule (pesci);
scorie;
poche sostanze buone;
normali sostanze neutre.
50
Dall’altra parte:
nessuna cellula;
nessuna scoria;
molte sostanze buone;
normali sostanze neutre.
Da una parte ci sono pesci
più contenti, più al pulito;
restano poche scorie
(qualcuna rimane sempre);
le sostanze neutre non
sono cambiate, tante
entrano, tante escono;
le sostanze buone che
mancavano sono passate
dalla parte dei pesci,
fino ad avere la stessa
concentrazione che c’è
dall’altra parte della vasca.
Dall’altra parte ci sono
le solite sostanze
neutre che erano già alla
concentrazione giusta in
partenza, un po’ di scorie e
un po’ di sostanze buone…
Un po’, quante?
51
La Dialisi in generale
Se il tempo a disposizione è sufficiente per
raggiungere l’equilibrio, tutto quello che è piccolo,
che non è corpuscolato, che può insomma passare
attraverso la membrana, si equilibria dai due lati
della membrana semimpermeabile.
La Dialisi in generale
E fino a qui
è tutto
abbastanza
semplice,
O NO?
Ci sono pellicole
sottili sottili
con buchi piccoli piccoli
La quantità delle sostanze che passano attraverso
la membrana diventa cioè uguale dai due lati.
52
che si chiamano membrane
semi-permeabili
53
La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
Se si mettono diverse sostanze
e dividiamo con una membrana semi-permeabile
da una parte il sangue della persona con insufficienza
renale
• con globuli rossi, globuli bianchi e piastrine
e anche proteine grosse (che non passano attraverso la
membrana)
• con sali e scorie di diversa grandezza
(ma tutte abbastanza piccoline),
che possono passare attraverso la membrana
dall’altra parte il liquido “pulito” (il liquido di dialisi)
che contiene
• sostanze da aggiungere al sangue del paziente
(sali di cui è mancante)
• sostanze che il paziente non deve perdere (come il sodio)
Otteniamo questo risultato:
La stessa quantità di sostanze , cioè,
si troverà da una parte o dall’altra della membrana.
Se da questo esempio passiamo a considerare
il sangue nel nostro organismo,
che si chiama DIALISI
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La Dialisi in generale
La Dialisi in generale
cioè
tutto quello che può passare attraverso la
membrana si equilibria:
è un sistema statico, cioè fermo.
cioè
va tanto di qua,
tanto di là
cioè
raggiunge la stessa concentrazione
CHIARO?
Il sistema della
boccia dei pesci
però
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Ciò vuol dire che se si lasciano a mollo
pesci e sostanze per un po’,
prima o poi si raggiunge una situazione
che non cambia più.
Ma poiché non possiamo versare tutto il sangue
in una boccia gigante e lasciarlo lì per un po’
finché
non si ripulisce
bisogna escogitare qualcosa
57
La Dialisi in generale
di più pratico!
Dunque:
se il sangue, invece di essere rovesciato
tutto in un vaso, scorre lungo la membrana
e se il liquido, invece di essere rovesciato nella boccia
e poi buttato via alla fine,
viene cambiato più rapidamente,
le cose dovrebbero andare meglio
58
La Dialisi in generale
Oltre a tutto, utilizzando un sistema dinamico,
cioè in movimento, si evita un bel disastro,
che capiterebbe se lasciassimo lì il sangue.
Infatti, se lasciassimo il sangue in un recipiente,
questo coagulerebbe
(cioè diventerebbe un grosso grumo solido,
come capita quando vi sbucciate un ginocchio).
Dunque: la dialisi
deve essere
un sistema “in
movimento”;
il sangue non deve mai stare fermo, se no coagula.
59
La Dialisi in generale
Tra l’altro, a proposito di coagulazione del sangue,
una curiosità:
è stata proprio l’invenzione di una sostanza
anticoagulante (cioè che impedisce al sangue di
diventare un grumo solido), che ha permesso l’avvio
del primo tipo di dialisi vera e propria, cioè,
come vedremo, quella in cui il sangue viene
“lavato” fuori dal corpo.
Quando non c’era l’eparina (così si chiama questa
sostanza), l’unico modo per non fare coagulare il
sangue era quello di usare dei derivati di sanguisughe
schiacciate, piccole bestioline che succhiano il sangue,
tempo fa usate in medicina…
La Dialisi
extracorporea
o emodialisi
i vampiri
sarebbero stati
molto richiesti…
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61
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Ma come si può fare per passare
da una vasca di pesci
ad una cura che salva la vita?
Ci sono due modi di fare la dialisi:
fuori e dentro il corpo:
Ci sono due soluzioni
O meglio, due famiglie di soluzioni!
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1) fuori dal corpo,
aspirando, lavando e
restituendo il sangue;
2) dentro la pancia.
cambiando un liquido
apposta
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Il filtro ha un’entrata e un’uscita per il sangue
e un ‘entrata e un’uscita per il liquido di dialisi
(o bagno di dialisi), che corrisponde
al liquido “pulito” della boccia dei pesci.
PRIMA SOLUZIONE:
la membrana
semi-permeabile
può essere avvolta
su se stessa,
stretta stretta,
o essere fatta
di tubicini sottili
come dei capelli;
proprio per questo
detti
“CAPILLARI”.
Qui esce
il bagno
di dialisi
Qui entra
il bagno
di dialisi
Questo è il tipo oggi più comune:
sembra una piccola astronave,
si chiama FILTRO di dialisi
(il filtro è fatto di membrana semi-permeabile).
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Qui esce
il sangue
Dentro ai tubi sottili passa il sangue,
fuori il liquido di dialisi
65
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Questo è il filtro più comune da vedere,
ma ce ne sono in realtà altri che funzionano,
con qualche variazione, tutti con lo stesso sistema.
La Dialisi extracorporea o emodialisi
I primi filtri, poi, erano tutti diversi:
sottilissime membrane avvolte su dei grossi
cilindri che ruotavano dentro a un bagno di dialisi,
così:
quando la dialisi
era appena
stata inventata
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67
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Nella prima soluzione, quindi,
la membrana semi-permeabile della boccia dei pesci
diventa quindi il filtro
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Dialisi extracorporea vuole dire
trattamento di dialisi
fuori (= extra)
dal corpo (= corporea)
l’altro modo di chiamare questo trattamento è
EMODIALISI
(emo viene da “eme” che in greco vuol dire sangue:
cioè dialisi del sangue);
oppure si può chiamare con altre sigle e termini che
spiegano il TIPO di sostanze usate…
Poiché il sangue deve uscire dal corpo
(non tutto insieme, ma solo una piccola quantità,
che viene cambiata in continuazione),
passare dal filtro, ritornare nel corpo e così via,
questa soluzione di dialisi, che è la prima a essere
stata inventata, si chiama
DIALISI EXTRACORPOREA.
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69
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
ACETATO dialisi (no! non quell’aceto,
era la prima dialisi “standard”)
E adesso vediamo come funziona il filtro:
e BICARBONATO dialisi
è la dialisi più diffusa nel mondo:
il nome deriva da quello che c’è nel bagno di dialisi:
in tutti c’è del sodio, del calcio, un po’ di potassio;
nel bagno con acetato c’è questa piccola sostanza
che, nel corpo, si trasforma in bicarbonato
(una variazione usa il lattato per lo stesso scopo);
nel secondo caso (bicarbonato dialisi)
il bicarbonato è fornito già bello pronto…
ne riparleremo ancora un po’ più avanti.
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questa è solo una delle forme possibili
di macchina per la dialisi
(e anche una delle più semplici).
Scomponiamola…
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Cominciamo dal braccio del gatto:
Dunque, per poter aspirare il sangue del
paziente, che deve andare piuttosto veloce, in
genere 200-300 millilitri al minuto
(cioè, in altre
parole, una lattina
di Coca-cola - o
poco meno - piena
di sangue viene
“scambiata”
ogni minuto), c’è bisogno di una GROSSA VENA.
gli aghi per la dialisi sono due:
il primo “pesca il sangue
sporco” dal braccio del gatto,
per mandarlo alla macchina che
lo aspira e lo fa passare nel
filtro;
il secondo rende il sangue
ripulito al gatto.
Ma gli aghi fanno male?
Beh, tanto piacere no,
ma in genere, dopo un po’ il braccio
diventa meno sensibile e il dolore si
sente molto meno.
72
Le vene normali,
che si vedono in
trasparenza
sulle braccia, sono più o meno così:
73
per andare bene
dovrebbero essere
così:
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
in modo che l’ago ci stia comodo dentro
e soprattutto NON FACCIA MALE!
Le arterie sono come le pompe del giardino che
mandano spruzzi forti,
Bisogna innanzitutto sapere che il nostro sangue
circola attraverso
le arterie:
le vene:
ad alta pressione (come il tubo della pompa
da giardino, sono più robuste e rigide)
Le vene hanno pareti esili
come un palloncino lungo lungo:
se collegassimo un palloncino lungo lungo (senza
fine) ad una pompa da giardino,
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75
sono più profonde, più
sono più superficiali, più sottili,
muscolose, più forti e circola più esili e riportano il sangue
il sangue rosso vivo, che
ai polmoni e al cuore, dove
va a portare nutrimento
riprende il nutrimento.
(ossigeno) dal cuore agli
Sono A BASSA PRESSIONE, cioè
organi.
portano il sangue lentamente
Sono AD ALTA PRESSIONE,
verso il cuore, senza fretta,
cioè il sangue è spinto forte non hanno una spinta forte e
dal cuore.
diretta come le arterie.
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
il palloncino, da piccolo così
Questo sistema si chiama fistola
(che vuol dire collegamento)
artero-venosa
(cioè tra un’arteria e una vena)
Per fare questo collegamento è necessario
un piccolo intervento chirurgico, che si fa di
solito in anestesia locale (cioè senza bisogno di
addormentare il paziente),
diventerebbe così
cioè almeno grosso come il tubo
per innaffiare i fiori.
Allo stesso modo,
se colleghiamo
un’arteria,
forte e potente
e non dilatabile, direttamente con una vena
elastica e facilmente dilatabile, come un palloncino,
la vena si gonfia e diventa più grossa.
Quello di fare “dilatare” una vena è il sistema
che si utilizza per potere prendere e restituire il
sangue senza difficoltà.
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con un taglietto
lungo così
(a volte un po’ di
meno, a volte un
po’ di più)
nel braccio:
77
La Dialisi extracorporea o emodialisi
in genere o qui o lì
cioè subito sopra
al polso
o al gomito,
dove le arterie e le vene sono più vicine
ed è quindi più facile collegarle.
Il risultato è una vena grossa grossa
che si intravede sotto la pelle,
di solito qui
(ma nulla di
MOSTRUOSO,
si possono
mettere i vestiti
senza maniche
senza alcun problema);
poi
78
La Dialisi extracorporea o emodialisi
basta solo avere un po’ di cura,
(ma ho detto un po’ di cura, non una cura terribile:
una fistola richiede meno attenzioni di un paio
di lenti a contatto, proprio perché è lì tranquilla
dentro di noi).
Si può andare a sciare, in barca, fare sport,
proprio come prima,
Ci sono anche
altre soluzioni,
come “cateteri”;
tubicini sottili che
“pescano” dentro
ai vasi, escono
sotto pelle e che
permettono di
collegarsi alla macchina
per dialisi anche
quando i vasi sono
molto scarsi…
gatto
forzuto
che fa
body-building
79
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Dunque, proseguiamo:
(Attenzione però, anche se sono solo un
controllo, non ridete delle lucine.
I controlli sono indispensabili: anche sugli aerei la
maggior parte dei pulsanti luminosi, spie, livelli,
sono dei meccanismi di controllo).
Questo è il circuito
più semplice
per il SANGUE
le macchine per dialisi sono tutte piuttosto
complicate, piene di luci colorate, manopole,
indicatori elettronici o lancette…
Ma non bisogna spaventarsi di queste
complicazioni: di alcune riparleremo in un altro
libro, se no rischiate di fare indigestione …
Per ora basta
sapere che tutte
le luci, lucine,
lucette e lancette,
rappresentano
il meccanismo di CONTROLLO
di un sistema nell’insieme semplice.
80
81
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La pompa sangue è una pompa a motore
(come alcune di quelle che si usano nei giardini
o come quella della lavatrice)
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Manca ancora il bagno di dialisi.
Vediamo come funziona:
che aspira il sangue
(in media 300 millilitri - o cc cioè una lattina di Coca-cola al minuto)
e lo spinge dentro al filtro,
fuori dal filtro,
di nuovo al paziente
(visto che il circuito
- cioè tutto il sistema dove il sangue circola è chiuso, basta la spinta iniziale della pompa sangue
per fare il giro completo),
come sulle montagne russe!
Tutto questo succede nella pancia della macchina,
in realtà escono solo i tubi,
se si conosce il senso di circolazione,
si può risalire facilmente al funzionamento.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
Il sangue e il bagno di dialisi
viaggiano in senso opposto:
perché?
Vediamo in dettaglio cosa succede nel filtro.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
Apriamo una parentesi:
i capillari sono tubicini sottilissimi fatti
di membrana semimpermeabile.
Il loro scopo è quello di aumentare la superficie
della membrana, cioè lo spazio in cui avvengono gli scambi
tra sostanze sporche e pulite.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Se proviamo ad avvolgere un cilindro di cartone,
per esempio un rotolo di carta
igienica, con un foglio di carta
a fiori abbiamo bisogno di una
certa quantità di fiori per
coprirlo tutto;
ma se mettiamo nel rotolo di carta igienica tante matite
della stessa lunghezza, le contiamo e poi proviamo ad
avvolgerle nella stessa carta a fiori una per una, abbiamo
bisogno di molta più carta e di molti più fiori.
La superficie cioè è molto più grande.
I capillari del filtro sono più sottili delle mine delle matite
(lo stesso effetto si può ottenere con foglietti sottilissimi).
La loro superficie è quindi molto più grande.
Chiudiamo la parentesi.
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Se noi facessimo passare, come in questo disegno,
il bagno dalla stessa parte del sangue,
il bagno pulito si sporcherebbe subito e il sangue e il bagno
a un certo punto sarebbero “sporchi” uguali
(e quindi il sangue non si pulirebbe più).
Se noi invece facciamo passare il bagno più pulito
(perfetto) alla fine del filtro,dove il sangue è “più” pulito,
anche se non ancora perfetto, il bagno sarà ancora in grado
di farsi sporcare un po’ dal sangue e, poiché lungo tutto il
filtro, il bagno sarà sempre
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
un po’ più pulito del sangue,
più scorie verranno scambiate
e la dialisi sarà più attiva..
Ricapitoliamo:
Sembra difficile…
Però provate a pensarci…
il sangue da depurare viene aspirato fuori dal corpo
da una pompa a motore;
il sangue passa attraverso un filtro,
dove scorre in senso contrario al liquido di dialisi.
Sangue e liquido di dialisi sono separati
da una membrana semimpermeabile.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Attraverso i forellini della membrana
le sostanze tossiche escono dal sangue
e finiscono nel bagno di dialisi;
dal bagno di dialisi entrano nel sangue alcune
sostanze “buone”, che mancano o sono insufficienti
(per esempio il calcio e il bicarbonato).
Se i reni non funzionano proprio più
(o funzionano molto poco)
anche l’acqua si accumula e bisogna eliminarla.
Per questo le macchine della dialisi possono fare
“perdere peso” (solo acqua) in questo modo:
il bagno di dialisi “aspira” un po’ di liquido,
oltre alle sostanze tossiche, dal sangue.
Sulle macchine della dialisi c’è un dispositivo
per graduare questa aspirazione, che si chiama
pressione “negativa” (cioè pressione di spremitura.
come quella per spremere i limoni).
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
In realtà, oggi, tutte le macchine della
dialisi contengono dei piccoli computer che
permettono di decidere quanta pressione
negativa bisogna applicare per fare scendere
di peso (cioè trattenere acqua) il paziente.
Questo libro serve a capire che cosa è la dialisi.
Ne scriveremo presto un altro per spiegare
meglio cosa si può mangiare,
cosa si può bere, eccetera…
Per ora bisogna solo ricordare che,
anche se la dialisi può togliere molte sostanze
tossiche e molta acqua, a tavola non bisogna
esagerare
Ma attenzione:
bisogna fare attenzione a non aumentare
troppo di peso tra
una dialisi e l’altra, se
no l’acqua in più va a
finire nei polmoni e si
respira male …
TOPO TUTTO BLU
CHE RESPIRA MALE
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
e, per la dieta,
bisogna chiedere notizie al dottore.
Comunque, il peso da togliere non deve
superare il cinque-per-cento del nostro peso
“giusto”: cioè un gatto che pesa cinquanta chili
non deve aumentare più di due chili e mezzo
per stare bene a lungo, e un topo di cinque etti
deve aumentare solo pochi grammi …
La Dialisi extracorporea o emodialisi
ALTRI TIPI DI TRATTAMENTO
EXTRACORPOREO
• Emofiltrazione
• Emodialifiltrazione
• Ultrafiltrazione
MI RACCOMANDO:
ATTENTI ALLA BILANCIA!
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Esistono anche altri tipi
di dialisi extracorporea
(cioè fuori dal corpo, come abbiamo visto prima);
E ancora c’è l’ultrafiltrazione che è una super
(ultra) filtrazione del sangue:
manca il bagno di dialisi, quindi non è una dialisi.
I fori della membrana sono molto piccoli
e lasciano passare quasi solo l’acqua.
L’emofiltrazione (emo viene dal greco “eme”,
che vuol dire sangue)
questo parolone vuole dire
“filtrazione del sangue”,
Serve soprattutto, come vedremo,
a togliere molti liquidi, in poco tempo.
l’emodiafiltrazione è un miscuglio difficile da dire
di emo-filtrazione, con in più “dia” di dialisi:
cioè una via di mezzo tra le due cose.
SPREMITURA MOLTO RAPIDA: SOLO LIQUIDO
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La macchina per l’ultrafiltrazione
è la più semplice di tutte:
ha un filtro con fori piccoli
che lasciano passare solo l’acqua.
L’ultrafiltrazione serve a togliere molto peso in
poco tempo e questo serve in alcune emergenze,
come l’edema polmonare (cioè il “rigonfiamento”
del tessuto del polmone, imbevuto d’acqua).
L’edema polmonare è una delle situazioni in cui un
paziente rischia la vita.
gatto
scriteriato
che beve
troppo
Ha una macchina
con una pompa sangue,
topo
preoccupato
che cerca
di fermarlo
ha una via di uscita per il liquido “spremuto” che si
può anche raccogliere in un bidone graduato,
o in una sacca graduata,
per contare più facilmente la sua quantità.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Infatti se l’acqua si accumula nei polmoni,
il rischio è quello letteralmente di affogare…
MAI BERE TROPPO!
Oltre a tutto in dialisi, più si
beve, più viene sete…
Qualche volta può capitare
di dovere fare un po’ di
ultrafiltrazione prima della dialisi
(quando si porta molto peso tra le dialisi: in quel caso
l’ultrafiltrazione è fatta dalla stessa macchina della
dialisi, senza collegare il bagno).
Attenzione, però: l’ ultrafiltrazione non depura il
sangue: toglie solo l’acqua, non si può usare come
“scorciatoia” della dialisi.
L’ultrafiltrazione si può anche usare, per risolvere
un problema acuto, in altre malattie dove l’acqua si
accumula non solo a causa dei reni, per esempio in
alcuni problemi di cuore…
Ma ritorniamo ai reni artificiali.
Vediamo una per una le altre tecniche
di ripulitura del sangue.
L’emofiltrazione funziona come il nefrone:
100
(e fa anche rima)
Questo sistema
di filtrazione
e depurazione
si chiama
nefrone
101
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Il nefrone è quella che si chiama
“unità funzionale” del rene.
Unità funzionale vuol dire elemento che
costituisce: come i mattoni per le case o,
meglio, gli ingranaggi per gli orologi.
In ogni rene che funziona bene c’è circa un
milione di unità funzionali in funzione.
Tutte si comportano
alla stessa maniera:
il glomerulo è un gomitolo
di piccole arterie il cui
sangue viene “spremuto”
attraverso un filtro
(o una membrana semipermeabile
molto porosa).
Questa spremitura è molto abbondante
ed è detta PRE-URINA:
è di circa 200 litri al giorno (proprio tanta).
Per evitare che tutti noi
siamo costretti a passare
la vita a bere e fare
pipì (200 litri vuol dire
moltiplicare le visite al
bagno di almeno 10 volte),
la natura ha attaccato ai
glomeruli i famosi TUBULI,
che riassorbono i liquidi e i sali
in eccesso, reintroducendo nel sangue
i 197-198 litri da non perdere.
102
Nell’emofiltrazione il filtro
fa un po’ come un grande glomerulo.
103
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La membrana semi-permeabile del filtro da
emofiltrazione è, infatti, MOLTO POROSA
e, come i glomeruli, lascia passare molti
liquidi (almeno una trentina di litri per ogni
seduta) e molti sali.
Se non ci fosse dopo qualcosa
di simile al tubulo, il paziente
finirebbe rapidamente essicato,
disidratato…
104
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Il tubulo è di solito sostituito
dalle cosidette sacche per
reinfusione: si stanno studiando
macchine così intelligente
e sofisticate che possano
riassorbire il liquido filtrato dal
filtro, selezionando cosa lasciare
correre via e cosa tenere…
Per ora quello che è filtrato
si butta via e
105
La Dialisi extracorporea o emodialisi
bisogna provvedere dall’esterno
un liquido che compensi le perdite:
- un po’ di acqua distillata
- un po’ di sali da non perdere;
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Vediamo la macchina:
questa specie di robot è un “emofiltratore”
(cioè una macchina per emofiltrazione).
Qusto passaggio
è il punto chiave:
- un po’ di zucchero
- un po’ di bicarbonato
e, come per
miracolo …
SOLUZIONE DI REINFUSIONE
106
Il liquido di reinfusione viene immesso da
un’altra pompa a motore, dentro al sangue;
rimpiazza i litri persi dal filtro.
COSA MANCA?
107
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Manca il bagno di dialisi!
E’ giusto?
Ebbene sì, è giusto.
L’emofiltrazione in
realtà non è una vera
“DIALISI”, perché non
usa il solito sistema
della membrana semipermeabile che divide
“sporco “ e “pulito”.
L’emofiltrazione è, comunque, a tutti i diritti,
un vero RENE ARTIFICIALE
(e chi più di lei potrebbe essere definita così?)
108
La Dialisi extracorporea o emodialisi
A differenza dell’emodialisi,
lo “sporco” esce tutto da una parte,
il “pulito” entra per un’altra via.
Ma perché non si può semplicemente usare il bagno,
anche se la membrana semi-permeabile
è molto porosa?
Quando l’emofiltrazione è stata inventata,
non c’era ancora la possibilità di avere dei
bagni di dialisi sterili, cioè senza
microbi (adesso alcuni Centri
hanno bagni di dialisi del
tutto sterili e possono
addirittura “fabbricare” in
line, in diretta, le sacche.;
tutti i Centri hanno comunque
bagni di dialisi con pochissimi
microbi).
109
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Il rischio, infatti, con filtri molti porosi, come quelli
per emofiltrazione, è quello di trasferire qualcosa di
“sporco” non solo dal sangue al bagno
(come si deve fare), ma anche all’indietro,
dal bagno al sangue (che può essere poco piacevole
se, per esempio, ci sono contaminanti).
Le macchine per l’emofiltrazione hanno molte altre
forme, così, per esempio, con le sacche sulla testa.
Più il filtro è poroso, quindi,
più il bagno deve essere sterile.
- o, se non c’è un bagno sterile a disposizione Il liquido che
compensa le
perdite deve essere
perfetto senza
nemmeno un pezzo
di bestia!
Tutte:
- hanno un filtro molto
poroso (questo non si vede
dall’esterno, ma il nostro
medico lo sa);
- hanno tante sacche per
reinfusione;
- non hanno il bagno di
dialisi.
Questo rene artificiale fa una dialisi molto dolce;
ma molto lenta, per questo non è molto usato;
in genere:
110
111
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
- lo si usa nel caso di pazienti che stanno molto
male, per esempio che hanno bisogno della dialisi
e sono ricoverati in una rianimazione;
L’emodiafiltrazione è un misto di EMODIALISI
(col bicarbonato) e di
EMOFILTRAZIONE, cioè ha TUTTO!
- oppure nel caso di persone anziane e molto
“fragili” che hanno bisogno
di un trattamento lento e tranquillo.
Ha il filtro (questo è
ovvio) che, come quello
dell’emofiltrazione, ha una
membrana molto porosa.
Oggi ci sono nuove macchine che permettono
di accorciare un po’ i tempi, ma uno dei motivi
per cui questo trattamento non è molto usato
è che è MOLTO LUNGO,
anche
sei ore…
112
I pori della membrana però
sono un po’ meno grossi e
hanno una struttura tale da
permettere alle sostanze
“sporche” di passare solo dal
sangue al bagno e non dal
bagno al sangue.
113
La Dialisi extracorporea o emodialisi
L’emodiafiltrazione ha le sacche
di reinfusione
(come l’emofiltrazione,
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Questo è più o meno l’aspetto
di una macchina per emodiafiltro montata:
sono in genere proprio le stesse
sacche con sali, acqua sterile,
zucchero);
ha il bagno di dialisi
che è sostanzialmente lo stesso
usato nelle dialisi con bicarbonato;
ha, ovviamente, il monitor
(cioè la macchina per la dialisi;
il circuito sangue;
il circuito bagno;
la pompa del sangue;
la pompa di reinfusione).
114
E’ poi chiaro che ci sono tante altre forme possibili
per questo sistema così complicato, ci sono tra
l’altro varie forme di emodiafiltrazione…
115
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Altre forme di emodiafiltrazione:
sono un po’ diverse, ma hanno qualcosa in comune.
Tutte hanno tutto!
Per esempio:
biofiltrazione vuole dire:
filtrazione più naturale, più “biologica”.
In realtà è una forma di emodiafiltrazione
particolarmente dolce, studiata soprattutto
per le persone anziane
o che sopportano male la dialisi con bicarbonato.
La differenza è che il bagno di dialisi non contiene
né acetato né bicarbonato e che tutto il bicarbonato
è dentro alle sacche di reinfusione…
Gli ingredienti sono gli stessi,
cambia la via per cui arrivano al sangue.
HDF è la sigla dell’emodiafiltrazione
(questa volta non è dal greco, ma dall’inglese:
H = haemo / D = dia / F = filtration)
“normale”,cioè quella di cui abbiamo parlato fino adesso.
AFB è la sigla di (sempre dall’inglese)
Acetate
cioè (leggendo
Free Biofiltration
a rovescio)
biofiltrazione
senza acetato,
cioè
116
117
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La PFD invece vuol dire PAIRED FILTRATION
DIALYSIS cioé, sempre leggendo a rovescio:
dialisi con filtrazione appaiata.
Apriamo una parentesi.
1+1
Ebbene, questa sigla ancora più
balorda si spiega così:
il filtro è in realtà
fatto da due filtri
messi uno sull’altro,
cioè APPAIATI.
Insomma, nell’emodiafiltrazione tutti gli elementi
possono essere combinati in diversi modi:
il bicarbonato può arrivare dal bagno o dalle sacche,
il filro può essere semplice o doppio,
la macchina può essere disegnata con forme
differenti,
però l’essenza è che la depurazione (pulizia) del
sangue avviene in due maniere diverse.
Uno filtra solo il
sangue (cioè toglie
l’acqua in grande
quantità), l’altro fa la
dialisi vera e propria.
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119
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La prima è quella della dialisi vera e propria,
la solita, insomma. Il passaggio delle sostanze
da una parte all’altra
della membrana
si chiama anche
DIFFUSIONE
(le sostanze “si diffondono” da una parte all’altra
della membrana); la dialisi che sfrutta questo tipo di
passaggio si chiama METODICA DIFFUSIVA.
La seconda è quella che c’è “pura” nell’emofiltrazione:
attraverso una membrana a pori larghi
(non passano solo le sostanze
di grosse dimensioni,
come i pesci) escono grandi
gocce di acqua e di scorie, sali,
eccetera.
L’acqua cioè si trascina via con sé
le sostanze che sono sciolte:
120
La Dialisi extracorporea o emodialisi
questo tipo di passaggio “di massa” attraverso la
membrana semipermeabile si chiama CONVENZIONE.
La parolona questa volta viene dal latino
(cum-veho = trascino via),
L’emofiltrazione, quindi, si chiama anche
tecnica CONVETTIVA.
A questo punto è facile capire che l’emo-diafiltrazione sia anche chiamata TECNICA MISTA o
CONVETTIVO-DIFFUSIVA.
Questi nomi servono solo a farvi orientare se
sentite parlare qualcuno del vostro tipo di dialisi
chiamandolo in un modo a voi non chiaro.
Però, basta
coi paroloni!
Chiusa la
parentesi.
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La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
EMOFILTRAZIONE
EMO-DIAFILTRAZIONE
Tutti i tipi di dialisi sono i “migliori” se sono usati bene.
I risultati di sopravvivenza a lungo termine (parliamo di
decenni) sono cambiati in questi trent’anni di storia della
dialisi e sono sempre andati migliorando.
Alcuni di questi tipi di dialisi sono stati inventati
cinquant’anni fa (acetato dialisi), altri sono molto più giovani.
L’emodiafiltrazione esiste, in pratica, da una trentina d’anni.
Non ci sono regole fisse
per scegliere l’uno o l’altro trattamento.
La scelta, come sempre, dipende dall’esperienza del medico,
dalla disponibilità di dialisi
e soprattutto dal benessere del paziente.
Ma, alla fine,
che cosa è meglio?
122
123
La Dialisi extracorporea o emodialisi
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Però anche se le tecniche nuove, così complicate,
possono sembrare le migliori, bisogna sapere che
la tecnica di dialisi più semplice, quella dell’acetato
dialisi, ha permesso, oltre cinquant’anni fa, di iniziare
a sostituire la funzione dei reni con l’insufficienza
renale cronica e, pur con una serie di problemi tecnici
che nemmeno ci immaginiamo oggi, ha fatto sì che
alcuni dei primi pazienti siano ancora vivi, lavorino e
raccontino le loro storie.
Ebbene sì,
l’emodialisi ha più di cinquant’anni.
E’ giovane, ma non è più una ragazzina.
Chissà quali novità ci saranno,
quando compirà 100 anni.
Le membrane venivano avvolte a mano sui filtri
- si rompevano spesso - ;
il bagno di dialisi era preparato lì per lì,
mescolando sali e acqua…
124
125
La Dialisi extracorporea o emodialisi
Ancora un piccolo capitolo sulla durata della dialisi.
A prima vista, da parte di tutti i pazienti, la prima reazione
è “visto che la dialisi è una seccatura,
cerchiamo almeno di farla durare il meno possibile”.
Questa risposta... beh, è abbastanza da bocciare.
Tanta o poca che sia, la dialisi va innanzi tutto fatta bene,
e cioè fino a raggiungere:
• il benessere fisico sia durante la dialisi, sia dopo la dialisi
• dei buoni dati agli esami del sangue.
Gli schemi di trattamento più usati sono molto variabili:
• 4-6 ore tre volte alla settimana (di giorno)
• 8 ore (di notte) tre volte alla settimana
• 2-3 ore al giorno sei giorni alla settimana
• tutte le combinazioni che potete immaginare.
Il trattamento “ideale” per tutti non esiste.
Un buon trattamento è una mediazione
tra le esigenze del paziente ed i suggerimenti del medico,
va discusso insieme, capito, provato...
E ora vediamo l’altro grande tipo di dialisi...”;
126
La Dialisi peritoneale
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Dov’è la membrana semi-permeabile della dialisi
peritoneale?
Ebbene: è nella nostra pancia.
Vediamo il topo in trasparenza:
Immaginiamo di tagliare il topo a metà:
la parete della pancia e la matassa degli intestini
sono tutte rivestite da una sottile pellicola
trasparente e porosa, che altro non è che
una membrana semi-permeabile naturale:
il peritoneo
128
129
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Immaginate di prendere delle fettine di carne
non troppo spessa (o due cotolette di pollo, fa lo
stesso); mettetele in un piatto una sull’altra.
Poi provate a tirare via quella sopra
(facendola scivolare su quella sotto).
In genere viene fuori un bel pasticcio,
perché le due fette di carne sono un po’ “appiccicate”
e non scivolano bene una sull’altra.
Se, invece, si mette un bel po’ d’olio tra una fetta e
l’altra, quella sopra scivolerà via senza difficoltà.
Perché organi o ingranaggi “scivolino bene”
gli uni sugli altri, è necessario che siano un po’
“lubrificati”, cioè coperti da uno straterello di
liquido un po’ vischioso come l’olio da tavola o
quello delle macchine.
Perché funzioni bene la macchina,
il motore va lubrificato.
Per evitare che gli organi
(intestino, fegato, milza…)
che sono nella pancia
si aggroviglino tra loro,
la natura li ha rivestiti di
un lubrificante naturale,
che è la sottile membrana
del peritoneo,
sempre mantenuta lucida e umida da uno
straterello di liquido (che ovviamente si chiama
liquido peritoneale).
130
131
- L’esempio delle bistecche è dedicato alle cuoche.
- Quello dei motori delle macchine è dedicato ai meccanici.
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Oltre a produrre il liquido “lubrificante”,
il peritoneo fa un sacco di cose:
Queste cellule che si chiamano
linfociti (CITO = cellula),
monociti-macrofagi
(cioè che mangiano
tutto), granulociti, sono
presenti in tutto il corpo e
sono incaricate di cacciare via gli intrusi (virus,
batteri, funghi, cellule tumorali, etc.).
- nutre la parete
dell’intestino,
portando il sangue
(è per questo
che è così ricco di vasi)
- difende la pancia dalle infezioni:
appoggiate sul peritoneo ci sono delle cellule che
si chiamano immunocompetenti
(le vedremo anche a proposito dei trapianti).
132
Nel peritoneo ci sono molti macrofagi
affamati che sono importantissimi
per proteggere dalle
infezioni (peritoniti).
Se non ci fossero
queste cellule di difesa,
le peritoniti in dialisi
peritoneale sarebbero
molto più frequenti.
133
La Dialisi peritonea le
Se guardiamo
al microscopio il
peritoneo,
vediamo che c’è
una struttura
complicata
La Dialisi peritonea le
Qui c’è l’intestino
cui il peritoneo è appiccicato.
sottile sottile,
con cellule e piccoli
vasi.
Vediamo meglio.
134
135
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Il mesotelio
(cioè il rivestimento
di mezzo, cioè il
rivestimento del
peritoneo che sta in
mezzo agli organi)
è fatto da queste
cellulotte capellute e
abbastanza piatte:
hanno molto da fare perché sono loro che
producono il lubrificante naturale che copre,
come un velo d’olio, la superficie dei visceri.
I capelli si chiamano MICRO (cioè piccolissimi)
VILLI (cioè peli-capelli)
e servono ad aumentare la superficie “attiva”
che produce il lubrificante, fondamentale per il
buon funzionamento del nostro intestino…
(la storia dei microvilli è simile a quella dei
capillari del filtro: tanti tubicini sottili coprono
più spazio che pochi tubicini più spessi)
Tutte le cellule del nostro corpo
che hanno l’incarico di produrre o assorbire
delle sostanze sono un po’ “pelose”:
quelle dei tubuli renali, quelle dell’intestino, quelle
dell’orecchio, che devono vibrare per i suoni …
136
137
Sulla testa delle cellule - immaginiamo di
tagliarne una fettina sottilissima la moltiplicazione dello spazio funziona così:
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Le cellule mesoteliali sono collegate tra loro
in vario modo:
Qui c’è la cavità peritoneale
Qui c’è l’intestino
a seconda del tipo di collegamento tra di loro,
passeranno più liquido o sostanze (canali aperti)
o meno (giunzioni strette o serrate)
dal peritoneo fino a dentro ai capillari
(piccoli vasi del sangue) o viceversa.
138
Quello che c’è nei capillari può passare
nel liquido peritoneale e quello che c’è
nel liquido peritoneale può passare nei capillari
attraverso vari passaggi.
La strada è lunga
139
La Dialisi peritonea le
Partiamo dal peritoneo
e andiamo al capillare
(ma la strada può essere percorsa
anche a rovescio).
Qui c’è un canale aperto:
le goccioline rosse passano attraverso il canale
e entrano nell’interstizio
140
La Dialisi peritonea le
Inter-stizio
vuol dire:
quello che sta
(stizio)
in mezzo (inter),
è cioè una specie
di tessuto di
sostegno su cui
sono appoggiate
le cellule e in cui
sono intrappolati i
vasellini del sangue.
Le fibre, per lo più, sono fatte
di proteine lunghe e strette,
che formano una specie di rete.
141
La Dialisi peritonea le
Questo è un CAPILLARE:
questo è il SANGUE
(con i GLOBULI ROSSI)
che scorre nel vaso.
Questa, su cui il piccolo
vaso appoggia, è una
Questa è una CELLULA
MEMBRANA BASALE.
ENDOTELIALE (cioè di
rivestimento interno:
E’ fatta come
endo = dentro / teliale = un filtro in miniatura:
rivestimento).
un setaccio a maglie non
Le cellule endoteliali sono il
troppo strette:
rivestimento dei vasi capillari;
così:
sono sottilissime e un po’
bucherellate.
lasciano passare un sacco di
sostanze medio-piccole.
142
La Dialisi peritonea le
La quantità dei vasi capillari nel peritoneo
è molto alta:
tutto il peritoneo può essere visto
come una grande superficie
(i calcoli che sono stati fatti sono differenti,
ma quelli che sembrano più precisi, calcolano una superficie
di 1,5-2 metri quadrati di peritoneo),
con una grande vascolarizzazione
(cioè con moltissime piccole arterie, piccole vene e,
soprattutto, sottilissimi vasi capillari)
e con una grande attività
(le cellule capellute sono molto indaffarate a mantenere
il peritoneo sempre ben lubrificato).
143
La Dialisi peritonea le
Anche se è molto più complicato della membrana
semi-permeabile
di plastica,
anche il peritoneo può
funzionare come una
membrana
semi-permeabile VIVA:
tutti gli strati,
dalle cellule mesoteliali
ai capillari, sono semi-permeabili
Quindi, una sostanza che sta
all’interno della pancia, nella “cavità peritoneale”
(cioè nel sottile spazio che divide le anse dell’intestino
le une dalle altre), può passare senza troppe difficoltà
all’interno del sangue (vasi capillari) e viceversa,
proprio come nell’esempio della boccia coi pesci.
144
La Dialisi peritonea le
Ci sono:
- spazi tra le cellule
(canali);
- l’interstizio è un
tessuto a maglie larghe;
- la membrana basale è
un filtro
(come quello del caffé)
a maglie un po’
più strette;
- i capillari sono avvolti
da cellule bucherellate
(fenestrate).
145
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
La dialisi peritoneale sfrutta questo sistema:
del liquido di dialisi (sterile) viene messo dentro
alla cavità peritoneale.
Il liquido raggiunge un equilibrio col sangue
dei capillari; questo passaggio è la dialisi.
Vediamo i due sistemi
a confronto:
146
147
La Dialisi peritonea le
Il principio è chiaro?
La Dialisi peritonea le
Come fare?
Innanzitutto vediamo come si fa
a fare entrare il liquido di dialisi
dentro al peritoneo.
Riassumendo l’ultima volta:
il peritoneo è una membrana
semi-permeabile naturale che
riveste la supericie interna della
cavità dell’addome (cioè la pancia)
(peritoneo parietale).
Questa membranella è anche appiccicata all’intestino e
serve per mantenere la superficie esterna
ben lubrificata, cioè a fare scivolare bene i visceri
l’uno sull’altro
(l’intestino è una matassa di tubi cavi che si devono
muovere quando mangiamo e digeriamo dei cibi)
(peritoneo viscerale).
Si possono usare
le caratteristiche
di questa
meravigliosa membrana
per una dialisi
“naturale”.
Pungere tutte le volte con una grossa siringa?
Sembra una cosa che fa proprio male!
Eppure, pensate che i primi esperimenti
di dialisi peritoneale, negli anni ‘60,
erano stati fatti proprio pungendo
ogni volta la pancia e lasciando una specie di ago
lì per un po’ di ore.
148
149
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
In realtà, il sistema di punture ripetute,
oltre che doloroso,
era complicato e aveva un rischio alto di portare
delle infezioni alla preziosa e delicata membrana
peritoneale (le “peritoniti”).
Come per la dialisi extraciorporea
(cioè l’emodialisi), il principale problema da risolvere
era la creazione di una via permanente di ingresso,
questa volta al peritoneo e non al sangue.
L’altro problema era
legato al fatto che la dialisi
peritoneale richiedeva più
tempo dell’emodialisi per
ottenere lo stesso risultato e che
tutte le preparazioni per la dialisi tendevano a dare
dei problemi di fabbricazione e di sterilizzazione.
Per questo motivo, nonostante la sua nascita,
per trattare i pazienti con insufficienza renale acuta,
sia circa contemporanea della dialisi extracorporea e
nonostante alcuni medici fossero già riusciti
negli anni ‘60 a tenere in vita per anni dei pazienti
in dialisi peritoneale, questa metodica è stata relegata
a un ruolo un po’ da Cenerentola.
La sfiducia nei confronti della dialisi peritoneale
era tale che il primo articolo che descriveva la CAPD, il
trattamento peritoneale oggi più diffuso,
è stato rifiutato al congresso
annuale dei nefrologi americani.
Un tubo,
insomma,
che potesse
stare in pace
nella pancia,
senza dare
fastidio.
150
151
La Dialisi peritonea le
Il problema della via di ingresso (o accesso)
al peritoneo e della necessità, contemporanea,
di fare dialisi molte ore nel corso
della settimana
è risolto in modo
semplice e geniale:
La Dialisi peritonea le
La CAPD. La sigla è in inglese:
Continous
Ambulatory
Peritoneal
Dialisys.
e, come sempre, va letta a rovescio:
Dialisi Peritoneale
Ambulatoriale Continua
Dialisi e Peritoneale non hanno più
bisogno di spiegazione.
Ambulatoriale: fa venire in mente l’ambulatorio ma è
sbagliato; è quasi il contrario:
viene dal latino “deambulare” che vuol dire camminare,
andare a spasso.
Quindi ambulatoriale vuol dire che fa andando in giro,
facendo una vita normale.
Continua: spiega, come vedremo,
che la CAPD si fa 24 ore al giorno
per 7 giorni alla settimana.
152
153
La Dialisi peritonea le
Vediamo gli elementi a
uno a uno:
questo è il catetere
(si chiama catetere
un tubicino cavo che
serve per fare passare
dei liquidi all’interno e
all’esterno del corpo;
e ci sono tanti tipi di
catetere: il catetere
vescicale che fa uscire
meccanicamente la pipì;
il catetere venoso, che
è un tubicino inserito in
una grossa vena…).
Questo è il catetere
più semplice di tutti!
154
La Dialisi peritonea le
In realtà, oltre al tipo “diritto”, il primo a essere
stato inventato, ci sono cateteri
di un sacco di forme strane.
Questi sono
i tipi più usati
in Italia:
Tutti i più usati hanno in comune il fatto di
avere due “cuffie” che servono a fissare bene il
catetere dentro la pancia e sotto la cute.
Tutti sono abbastanza morbidi e elastici,
155
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Tutti i cateteri sono infilati un
po’ sotto l’ombelico, in genere in
posizione un po’ laterale, di solito
in uno dei muscoli larghi e
piatti che sono la superficie
dell’addome (e che sono ben
resistenti e fanno quindi da solida
“base” al catetere).
Il catetere psca in basso nella cavità addominale:
si fa una nicchia dove si arrotola in pace e,
di solito, non si muove.
La posizione solita è tra la
vescica e l’intestino retto,
in uno spazio che si chiama
Cavo del Douglas, dal nome
dello studioso che l’ha
descritto per primo.
Una volta che il catetere è bene messo dentro
alla cavità peritoneale, si fissa il 1° anello di
“ancoraggio” e si fa passare un pezzettino di
tubo sotto la pelle (si chiama TUNNEL = galleria
/ SOTTOCUTANEO = sottopelle),
si fissa la seconda
cuffia e, finalmente, il
catetere emerge sulla
pancia.
Tutta la manovra è più
complicata da dire che da
fare: l’intero posizionamento del catetere
richiede in genere un tempo simile a quello che
avete messo per leggere
dall’inizio del capitolo sulla dialisi
peritoneale sino a qui.
156
157
La Dialisi peritonea le
Il catetere rimane al suo posto fino a quando
dura la dialisi peritoneale (la dialisi peritoneale
si può interrompere per vari motivi: perché è
arrivato un trapianto di rene, perché si decide
di passare all’emodialisi, perché c’è un’infezione
del peritoneo che non guarisce bene…);
il catetere è quindi
molto prezioso e
va PROTETTO.
Uno dei sistemi di difesa
più usati è quello di inserire
alla fine del catetere una
protezione:
di solito è un anello di
TITANIO.
(NO, NON UN ANELLO COSì)
158
La Dialisi peritonea le
Questa
“barriera” di
protezione serve
a proteggere un
po’ il catetere.
All’anello si collega un tubicino
di “prolunga” che serve a fare
entrare e uscire il liquido di dialisi e
a collegarsi con le sacche da dialisi
(che adesso vediamo).
Questo aggeggio si chiama “set”
(nome inglese = aggeggio).
Vediamo il sistema completo.
159
La Dialisi peritonea le
Questo è il primo sistema di CAPD:
il catetere è nel peritoneo;
al catetere
è collegata
una
“prolunga”
che si
chiama
“set” che
vuol dire, in
inglese, “attrezzo”;
al set è collegata
una linea
e una sacca:
La Dialisi peritonea le
secondo questo primo sistema (il più semplice,
che non si usa quasi più, e che si chiama
“tradizionale” o “lineare”, proprio perché è il
primo nato ed è tutto diritto)
all’inizio della
dialisi
si collega
al set una
sacca piena:
il liquido della
sacca entra
nella pancia
e rimane lì
tranquillo per
Il liquido scende
per gravità
qualche ora;
come le mele
di Newton
160
161
La Dialisi peritonea le
La sacca vuota si
avvolge (è piccola come
un fazzoletto) e si
piega sotto ai vestiti.
Il liquido di dialisi peritoneale non è molto diverso
da quello della emodialisi: è “pulito”, contiene del
calcio, del lattato o acetato (che si trasforma poi in
bicarbonato), un po’ di sodio…
Ci sono oggi molti tipi di liquidi
per la dialisi peritoneale.
162
La Dialisi peritonea le
Ma di base hanno tutti lo stesso principio,
quello dello zucchero.
La grossa differenza è fatta dallo ZUCCHERO.
Perché lo zucchero?
Avete mai visto cosa fa lo zucchero
sulle fragole?
(o, se non amate le cose dolci,
il sale
sulle melanzane?)
163
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Lo zucchero sulle fragole fa venire fuori
la “bagna” buona,
di nuovo avviene un grande traffico: il calcio, il
bicarbonato (o le sostanze che si trasformeranno
in bicarbonato) viaggiano verso i capillari, cioè sono
assorbite dal corpo (che ne ha bisogno);
cioè
funziona come “richiamo” per l’acqua;
se lo zucchero passa poco di là dalla membrana
(un po’ passa sempre, ma poco)
è l’acqua a
spostarsi per
cercare di “diluire”
lo zucchero;
quindi
164
Le scorie l’acqua fanno
la strada opposta.
165
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
le scorie escono dal sangue
(che ne contiene molte) e vanno verso il liquido
peritoneale, che non ne contiene affatto.
L’acqua è attratta dallo zucchero;
succede come per le fragole:
poco zucchero = poca bagna
molto zucchero = molta bagna.
Dopo un certo numero
di ore, la sacca vuota si
appoggia a terra;
per gravità il liquido
“cola” via dalla pancia,
portandosi dietro
scorie e liquidi.
Ci sono diverse concentrazioni di zucchero
che si usano
Questa fase si chiama
“SCARICO”
Allo scarico, dopo il cambio
con una sacca
pulita
a seconda dell’acqua da eliminare dal corpo.
166
segue un nuovo
“CARICO”
167
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
e così via, quattro volte al giorno
Che questa straordinaria invenzione è opera di
un italiano, il prof. Buoncristiani di Perugia.
La “y” è l’uovo di Colombo dl set:
un ramo è sempre
usato per il liquido
pulito;
Molti set
sono più
piccoli
stanno sotto a un bikini,
non hanno la sacca vuota arrotolata,
ma una piccola “y”
(si chiama infatti “set a y”).
Questo set è ora quello più diffuso nel mondo
e forse vi può fare piacere sapere
168
un ramo è solo usato
per il liquido sporco;
pulito e sporco non si
incontrano MAI
e il rischio di infezione
diventa MOLTO BASSO.
169
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Inoltre, il set a “y” si chiude ogni volta con due
tappini e l’ingombro è molto piccolo.
Ci sono anche altri sistemi di connessione (sets),
con due sacche sterili,
con cambi facilitati
…
La CAPD è nata come un trattamento da
IMPARARE in Ospedale ma da FARE A CASA
(o in ufficio o in vacanza, purché si abbia a
disposizione un piccolo spazio PULITO).
Le cose da fare sono poche e sono semplici:
lavarsi le mani, togliere i tappini, disinfettarli,
connettere in maniera pulita i tubi.
Tutti quelli nuovi funzionano
ormai però con lo stesso principio:
una via
sempre pulita
una via
sempre sporca
170
La pancia si riempie
e si vuota per
gravità,
la CAPD non
è difficile,
la cosa più
importante è
la PULIZIA!
171
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Non c’è bisogno di macchine, tutta la dialisi richiede
circa mezz’ora, tre-quattro volte al giorno.
Se si pensa a quante ore si perdono in chiacchiere
inutili o in cose noiose, non è tanto: poco più di
un film alla TV.
Questo sistema di togli-metti-metti-togli-metti
eccetera, non si ferma mai.
La dialisi avviene sempre, nel corso della giornata,
perché rimane sempre del liquido nella pancia.
Il sistema è più lento e più dolce
della dialisi extracorporea, ma i risultati, alla fine,
non sono diversi.
172
La quantità di liquido di dialisi che si mette nella
pancia è, di solito, di due litri.
Sembra molto, ma non lo è.
In una persona di taglia media,
due litri non si vedono:
corrispondono
più o meno a
una taglia
di “giro
vita” o a
un buco di
cintura.
173
La Dialisi peritonea le
Il tempo per imparare
a fare bene tutte le
manovre non è molto:
in genere in una decina
di giorni, con lezioni di
un’ora al giorno,
si impara a occhi
chiusi…
174
La Dialisi peritonea le
Beh, non proprio…
però imparano TUTTI:
esistono addirittura dei
sistemi per insegnare ai
ciechi e agli analfabeti.
D’altra parte, fare una
bella torta o
aggiustare
un
rubinetto
è molto più difficile.
175
La Dialisi peritonea le
La Dialisi peritonea le
Il vantaggio principale è quello
(oltre allo stare lontano dall’ospedale)
di potere viaggiare.
Ovviamente nessun sistema dialitico
è ancora perfetto…
La dialisi è ancora giovane, deve crescere ancora.
Se vi state chiedendo qual’è il sistema migliore,
abbiate pazienza ancora qualche pagina:
dopo il capitolo sugli altri tipi di dialisi peritoneale
ne riparleremo,
Per i viaggi brevi il carico non è pesante.
Per i viaggi lunghi il materiale viene mandato
direttamente all’indirizzo richiesto.
tra una decina di pagine
Un po’ di lavoro in più, un po’ di libertà in più…
176
177
La Dialisi peritonea le
178
Altri tipi di
Dialisi peritoneale
Altri tipi di Dialisi peritonea le
La notte porta
consiglio…
Se il vantaggio della dialisi peritoneale è quello di
poter essere fatta a casa in santa pace, il suo
difetto è quello di richiedere parecchio tempo:
minimo due ore al giorno, tutti i giorni;
non è molto,
ma se invece
facessimo di
notte?
Questa soluzione
180
Altri tipi di Dialisi peritonea le
si chiama:
Cycler assisted
Continous Peritoneal
Dialysis
letto a rovescio:
Dialisi Peritoneale Continua
assistita da un
“CICLATORE”,
da una macchina che fa i cicli,
cioè che fa gli scambi.
La macchina lavora di notte.
(si chiama anche NIPD, dove “N” sta per notturna, “I” sta
per intermittente, “PD” è sempre lei, la Peritoneal-Dialysis)
di giorno
si è liberi di
andare a
spasso.
181
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Altri tipi di Dialisi peritonea le
La sera si monta la macchina con tante sacche
da dialisi peritoneale vicino al letto.
La macchina ha un sistema molto semplice
di morsetti (piccole pinze),
che aprono e chiudono i tubi e fanno alternare
CARICO e SCARICO
della dialisi più rapidamente
(nella giornata si fanno di solito tre-quattro
scambi in CAPD = 8 litri,
nella CCPD e NIPD si scambiano, in genere,
20 litri in una notte),
al mattino basta
sconnettere
all’ora di andare a dormire si collega la macchina
al “set a y” e ci si addormenta.
SOGNI D’ORO
182
183
e via;
Altri tipi di Dialisi peritonea le
si può incominciare la
giornata.
Ci sono diversi sistemi di
CCPD-NIPD-APD
(Automatizzate P-D);
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Le differenze, invece,
sono legate alla macchina:
ce ne sono, come sempre, più tipi
tutti hanno alcune cose in comune:
- durano molte ore;
- si fanno tutte le notti
(o almeno 5-6 notti alla settimana);
e al fatto di tenere la pancia piena
(cioè con un paio di litri di soluzione da dialisi)
o vuota durante la giornata.
- hanno una macchina più semplice di quella da
emodialisi, ma pur sempre
ingombrante come un
grosso comodino.
184
185
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Questo sistema notturno è molto comodo
in alcuni casi:
- per i ragazzi giovani, soprattutto
se devono ancora crescere;
- per le persone anziane che hanno
bisogno di aiuto per fare la dialisi:
la macchina si monta alla sera, si
smonta al mattino e, soprattutto,
la dialisi richiede
un solo
collegamento
(e quindi ci sono
meno rischi di
pasticci…)
- oppure ancora
quando la CAPD non funziona troppo bene:
alcuni tipi di APD hanno il vantaggio di essere un
po’ più efficienti (cioè di depurare un po’ meglio
il sangue) almeno in alcune situazioni quando il
peritoneo è un po’ “esaurito”,
cioè funziona un po’ di meno
(dopo un certo numero
di anni di CAPD spesso il
peritoneo “invecchia” un
po’ e bisogna adattare le
dialisi alle nuove esigenze).
L’APD-NIPD-etc. hanno degli aspetti molto
comodi (la notte non si perde tempo),
ma hanno pur sempre il limite di richiedere una
macchina un po’ più scomoda da trasportare …
(nessuno è perfetto)
186
187
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Altri tipi di Dialisi peritonea le
In certi casi particolari (in genere persone molto
anziane che non sopportano bene l’emodialisi),
la APD si può fare anche in Ospedale.
In questo caso la si chiama IPD:
Intermittent Peritoneal Dialysis,
cioè Dialisi Peritoneale Intermittente.
In ospedale la macchina
viene montata e i
collegamenti sono fatti
dagli infermieri.
L’unico problema è che
si passano
un sacco di
ore (8 in
media) in
ospedale
quasi come andare a lavorare!
La ricerca su come rendere migliori tutte
le varie forme di dialisi peritoneale è molto
attiva: si stanno studiando
188
- nuove sacche con diverse soluzioni
per la dialisi /meno zucchero,
più proteine, zuccheri che non si
assorbono, per esempio),
- nuovi set, ancora più
piccoli e più facili da usare,
- sistemi di carico e
scarico tutti sterili (con
doppia sacca pulita, per
sempio),
- nuovi modi di caricare
e scaricare
189
Altri tipi di Dialisi peritonea le
Per esempio la cosiddetta “tidal”,
che vuol dire “ondosa” è una specie di APD
in cui la pancia non è mai vuotata del tutto,
ma si fanno tanti piccoli scambi,
come le onde del mare sulla sabbia…
Funziona molto bene
e
insomma, la storia continua!
190
Dialisi intra o
extracorporea:
che cosa
è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Cosa preferite?
Un po’ di CAPD tutti i giorni, da fare a casa,
in santa pace, da portare in vacanza senza
problemi oppure l’emodialisi, a casa oppure in
ospedale, magari alla sera, se si lavora,
o al mattino, se si è in pensione?
L’emodialisi si può fare con vari “ritmi”:
4 ore tre volte alla settimana,
2 ore tutti i giorni…
Più si è autonomi, in tutti i sensi,
più si può scegliere.
192
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
La decisione non è solo del dottore:
ci sono certamente alcuni casi in cui si sa già
subito che un
tipo di dialisi non
è l’ideale
(per esempio
una grossa grossa pancia
che ha subito interventi
chirurgici fa sconsigliare
la dialisi peritoneale,
come prima soluzione),
ma
193
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
In linea generale, otto pazienti su dieci
possono scegliere tra due tipi di dialisi;
ognuno ha vantaggi e svantaggi:
chi preferisce la dialisi peritoneale sceglie
di “lavorare” un po’ a casa, ma di essere
più indipendente per gli spostamenti e,
soprattutto, evita di stare in ospedale, che non
è di solito
un posto
allegro…
La emodialisi è un po’ più complicata da fare a
casa ma, in realtà, non è poi così difficile:
basta pensare che, quando c’erano pochi posti
per la dialisi in ospedale (negli
anni ‘60-’70) quasi tutti
i pazienti
facevano
dialisi a casa
La dialisi peritoneale
è facile da fare e
anche le persone di una certa età non hanno in
genere difficoltà a imparare.
194
e imparavano TUTTI. L’emodialisi a casa è
ancora una buona scelta oggi, soprattutto per
le persone giovani, che stanno bene.
A differenza della dialisi peritoneale, però,
l’emodialisi non si fa del tutto da soli. Bisogna
essere sempre in due, almeno per fare le
manovre iniziali e finali (le più complesse).
195
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Proprio per la necessità di essere in due e
perché la dialisi extracorporea è un po’ più
complicata, la maggior parte dei pazienti finisce
di farla in Ospedale
o in dei Centri ad Assistenza Limitata.
I Centri ad Assistenza Limitata sono detti così
perché ci sono sempre gli infermieri, ma i medici
invece vengono solo ogni tanto a controllare
che tutto vada bene.
In questi Centri vengono trattati i pazienti con
pochi problemi clinici, che non hanno però
la voglia o la possibilità di andare a fare
la dialisi a casa
Forse il vantaggio più grosso di fare la dialisi in
Ospedale o in un Centri ad Assistenza Limitata
è quello di potersi dimenticare la malattia
(mi raccomando, non del tutto! Un po’ di
attenzione alla dieta e a non bere troppo
bisogna farla sempre) nei giorni non di dialisi.
196
è soprattutto una questione di scelta: la dialisi
è già una seccatura; si tratta di scegliere la
seccatura minore (e questo dipende molto dal
carattere di ognuno).
Comunque
197
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
state tranquilli:
la dialisi peritoneale
(CAPD, IPD, APD, NIPD, eccetera)
la dialisi extracorporea (Acetato, Bicarbonato,
Emofiltro, Emodiafiltro, AFB, PFD, eccetera)
se sono fatte bene e, soprattutto,
se sono fatte con una buona collaborazione da
parte del paziente
DANNO GLI STESSI RISULTATI
I problemi possono essere un po’ diversi:
la fistola per la dialisi extracorporea può
coagulare (cioè tapparsi) e può essere da rifare,
il peritoneo si può infettare (cioè dei microbi
possono entrare al suo
interno, in genere per un
errore a fare un cambio
e può venire
un bel mal di pancia
(peritonite)
198
199
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
sono tutti problemi che si possono risolvere e,
in media
- una fistola artero-venosa dura molti anni
(alcune addirittura decine di anni)
- la peritonite è diventata rara: in Italia,
per esempio, da quando si usa il “set a y”,
ne capita - in media - una ogni due, tre anni
e poi
- le fistole si possono rifare
- le peritoniti
si curano con gli
antibiotici
Insomma, anche se nessuno dei due sistemi
è perfetto, i problemi sono, per fortuna,
risolvibili e la ricerca sta ancora andando avanti
a passi da gigante per migliorare le cose …
E’ importante
seguire la scelta
che sembra la
migliore, sapendo
che:
- si può
sempre
cambiare idea
- tutti e due i tipi di dialisi permettono
di vivere altrettanto a lungo, né meglio,
né peggio uno dell’altro.
/perché i pazienti ci credano e collaborino!)
200
201
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
Vale la pena di pensarci un attimo.
Trent’anni fa tutto questo era un sogno…
Vivere senza un
organo vitale
è scomodo, è
difficile, ma è
VIVERE…
Ogni volta che
succede è un
grosso trauma,
è una grande
tristezza, ma è
anche un piccolo
miracolo…
Immaginate di ritornare indietro di cinquant’anni, quando
la dialisi non esisteva, o di quaranta, quando non c’era
per tutti… Pensate come avreste reagito se vi avessimo
detto: “Si potrebbe fare la dialisi, ma non c’è posto…”,
Avreste chiesto: “Per favore!”
e se, finalmente, fosse stata possibile, avreste detto:
“Che sollievo!”. Non è vero?
Nei due terzi del mondo, la dialisi non èp disponibile, se non
per i più ricchi e milioni di persone muoiono ogni anno per
insufficienza renale…
Quando la dialisi era una cosa nuova,
era una conquista
(c’erano pochi reni
artificiali e non
addirittura non
bastavano per
tutti i pazienti che
ne avevano bisogno)
chi riceveva un monitor lo amava molto.
Oggi la dialisi, per fortuna,
è offerta a tutti.
Non è più una terapia
da conquistare e troppo spesso
è una terapia DA SUBIRE
(cosa MOLTO SBAGLIATA).
Nessuno ama la macchina
che gli permette di vivere. MA è giusto?
202
203
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?
E poi…
ATTENZIONE!
Non bisogna dare
alla dialisi
tutte le colpe!
La dialisi ha sì una serie di
problemi (e inconvenienti),
ma non è la responsabile
di tutte le malattie del
mondo…
Si sente spesso dire
“poverino, era in dialisi, ha
avuto un tumore, un infarto,
un accidenti”, dimenticando
che le stesse cose possono
capitare al vicino di casa, che la
dialisi non la fa e, anzi, che ha
una funzione renale normale…
204
Il trapianto
Il trapianto
Questo libro serve soprattutto
a parlare della dialisi,
ma un libro di dialisi che non dica qualcosa
sul trapianto
è come un gatto
senza baffi
o un topo senza coda,
sì, perché lo sappiamo
tutti,
il trapianto è
la GRANDE SPERANZA della dialisi.
206
Il trapianto
Trapiantare vuol dire piantare qualcosa
(un fiore, per esempio) in un altro terreno.
Nel caso del rene, del cuore, del fegato o anche
del polmone, trapiantare vuol dire “piantare”,
immettere dentro un nuovo padrone
un organo di un’altra persona.
Come spostare una pianta
da un vaso rotto
a un vaso nuovo.
207
Il trapianto
Il trapianto
Anche se, in qualche caso, è possibile trapiantare
un rene tra persone vive e vegete, che stanno bene
(spesso succede tra genitori e figli, oppure tra marito
e moglie), gli altri organi (fegato, polmone, cuore)
sono vitali, cioè fondamentali per la vita
e il donatore deve quindi essere morto.
In genere, il donatore è una persona che ha avuto un
incidente (spesso è un incidente d’automobile
o di motocicletta) ed è in una situazione
che si chiama impropriamente “coma depassèe”,
cioè coma irreversibile.
Il nome corretto è invece “morte cerebrale”.
Questo vuol dire che (e solo per un breve tempo)
il cuore batte ancora - anche se ha bisogno di un
aiuto meccanico - ma il cervello è morto. Non è una
situazione reversibile (cioè non si può guarire).
Anche il trapianto di rene, di solito,
si fa in queste condizioni.
Non c’è bisogno di
avere reni, cuore,
fegato per andare
in paradiso;
anzi, senza qualche pezzo si vola più leggeri.
208
Ogni volta che un paziente è in coma
e si pensa che sia in “morte cerebrale”
209
Il trapianto
Il trapianto
si riunisce una commissione apposta, che
valuta la situazione e controlla che non ci sia
nessunissima possibilità di salvare il malato.
In questo caso si attiva un’osservazione in
rianimazione ancora per molte ore.
Solo alla fine di questo periodo di osservazione,
in cui si accerta la morte cerebrale, vengono
prelevati gli organi.
Ogni donazione salva la vita a tre persone
(cuore, fegato, polmoni) e
rende migliore la vita a almeno quattro persone (due
ricevono un rene e due ricevono la cornea, cioè una
parte dell’occhio).
E se il
donatore è
giovane, a sei
almeno (cuore, fegato, polmoni).
Quindi:
il trapianto vuole dire per molti la vita, per qualcuno
una vita migliore, però, anche se lo si desidera molto,
bisogna ricordarsi che la nostra felicità è anche il
dolore di qualche altra famiglia.
(Non prestate invece assolutamente orecchio a
una serie di cose che dicono a volte i giornali o la
televisione: è un modo stupido di fare notizia; ci
sono tanti possibili tipi di coma, l’unico da cui non è
possibile svegliarsi MAI
è il coma depassèe o
la morte cerebrale,
come sarebbe giusto
chiamarla).
210
211
Il trapianto
Il trapianto
Il rene “nuovo” viene scelto sulla base della
somiglianza, o compatibilità tra donatore e
ricevente,
Ci sono dei grossi computer che lavorano a
questo scopo,
Il ricevente del rene NON viene scelto
perché è più bello,
più ricco,
più simpatico,
più allegro…
Più donatore e ricevente sono simili,
più è probabile che il trapianto vada bene.
ma solo perché è più SIMILE, come compatibilità e
come età. Tutte le nostre cellule hanno un “identikit”
personale, un po’ come il codice fiscale: è simile per
molti, ma è quasi impossibile trovarne due identici.
Le cellule di ogni persona hanno tutte lo stesso
identikit, ma - tranne i gemelli identici - non ci sono
due persone con lo stesso identikit
(per quanto possa essere molto simile).
Quindi: ragione in più
per avere pazienza!
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Il trapianto
Il trapianto
Una volta scelto il ricevente, il paziente viene
avvisato subito, chiamato in Ospedale e ancora
una volta viene
controllato e
visitato:
può capitare
anche nel cuore
della notte…
bisogna essere sicuri che tutto vada bene;
il trapianto si fa per vivere MEGLIO
(non per vivere di più, attenzione!),
quindi non bisogna correre dei rischi!
Come diceva la
saggia lumaca…
214
solo quando tutto è stato controllato,
il paziente viene operato
e il rene viene messo nella pancia
un po’ in basso, sul davanti, in un posto nuovo,
spostando un po’ l’intestino.
Arteria e vena del rene donato sono collegate con
dei vasi del paziente (= ricevente), l’uretere viene
collegato alla vescica. è fatto!
215
Il trapianto
Se non ci sono complicazioni, l’intervento
in sé e per sé non è molto lungo - 3-4 ore.
Ma la storia vera del
trapianto comincia
soltanto al risveglio,
con tante flebo,
tanti tubi…
Il trapianto
Circa un rene su
tre, incomincia
subito benissimo!
Come un treno
(di pipì)
Un rene su tre comincia a funzionare
un po’ a fatica, bisogna
spingerlo un po’!
Il terzo rene subito non funziona,
è come “addormentato”,
e ci mette da pochi giorni
a un mesetto
prima di svegliarsi.
Ma niente paura, tutto questo dura solo i primi giorni.
216
217
Il trapianto
Ma la partenza più o meno brillante non è tutto
(anzi, vuole solo dire stare più a lungo in Ospedale):
anche un rene che fa fatica a partire può durare
decenni (bisogna solo saperlo, per non deprimersi se
non si comincia a fare subito pipì)
Se non ci sono problemi legati all’intervento,
o problemi particolari, legati per esempio alle arterie
del rene, tutti i reni si risvegliano
(diciamo che, in media, 99 su 100 reni funzionano
almeno un po’ dopo il primo trapianto).
Ma la strada
è ancora lunga!
Il trapianto
La strada è lunga…
Bisogna raggiungere un equilibrio
all’interno
del corpo:
il rene nuovo,
infatti,
è riconosciuto come un estraneo dal corpo che
lo riceve e che cerca di distruggerlo.
Molte agguerrite cellule del ricevente
che non vogliono il rene nuovo e lo attaccano
218
219
Il trapianto
Questo attacco contro il rene nuovo si chiama
RIGETTO.
Se non si prendessero le medicine apposta, il
rene nuovo verrebbe distrutto in un attimo.
I farmaci si chiamano proprio
immuno-depressori o immuno- soppressori,
cioè
depressori = uccisori = indebolitori
del sistema immunologico, cioè di difesa e di
eliminazione degli estranei dell’organismo.
LA GUERRA è terribile
Il trapianto
L’equilibrio non è facile da raggiungere:
le cellule dell’immunità
(immunocompetenti,
cioè che si occupano
della nostra difesa)
sono molto utili.
Queste cellule
(linfociti, monociti, granulociti,
etc.) hanno soprattutto il
compito di difendere dalle
infezioni, quindi non vanno
troppo disarmate
se no, fra i due litiganti
220
221
Il trapianto
tra i due litiganti il terzo gode
e grossi batteri
o piccoli virus
cattivelli
agguerriti
possono
approfittarne…
e fare venire delle
infezioni.
I farmaci che ci sono oggi a disposizione
per raggiungere un buon equilibrio
(proteggere il rene nuovo senza lasciare
indifeso l’organismo)
sono molti:
oltre ai tre più vecchi,
Cortisone, Ciclosporina,
Azatioprina
222
Il trapianto
molti altri farmaci sono ancora in studio ed altri si
usano solo in alcuni momenti.
(I farmaci più potenti si usano i primi giorni dopo il
trapianto, quando si deve “abituare” il corpo al nuovo
rene, o in caso di rigetto acuto, quando bisogna
debellare l’attacco delle cellule del
paziente al nuovo rene).
Tra questi, i più antichi sono il
siero antilinfocitario
(cioè il siero che neutralizza
i linfociti, i globuli bianchi
più attivi dal punto di vista
della difesa) o gli anticorpi
monoclonali (che sono una specie
di siero, prodotto in provetta,
che neutralizza solo la famiglia
di linfociti più aggressiva e
pericolosa per il rene).
Ogni anno ne nascono
di nuovi. Il Micofenolato
Mofetile simile all’Azatioprina, e la Rapamicina,
un farmaco diverso da tutti.
Ci sono molti, molti farmaci nuovi.
223
Il trapianto
Il trapianto
Il problema che finora hanno tutti i farmaci è
quello di essere NON SPECIFICI contro il rigetto
di rene trapiantato, ma di bloccare un po’ tutte
le risposte del corpo agli
“estranei”…
Quindi non si può
esagerare con le
dosi da usare;
bisogna cercare
di usare la minima
quantità possibile di
farmaco che protegga il rene trapiantato, ma
che non apra la strada alle infezioni…
quindi, pur andando molto bene, non sono
perfetti e non sempre riescono ad impedire il
famoso, molto temuto RIGETTO, che altri non
è se non un’aggressione da parte di un piccolo
esercito di linfociti al rene
trapiantato.
I farmaci che abbiamo
a disposizione oggi,
224
Ma niente paura!
Anche il rigetto può
essere curato; una
dose più alta di cortisone o di
immunodepressori,
riesce a debellare la grande
maggioranza dei rigetti…
225
Il trapianto
Tra le aggressioni
all’organismo
“ospite”,
che spesso
non accoglie
fraternamente il rene
trapiantato, tra le infezioni,
le medicine, lo stress, i reni
trapiantati tendono a invecchiare un
po’ più in fretta degli altri.
Qualche rene trapiantato è arrivato all’età
record di una trentina d’anni (ed è quello che
tutti ci auguriamo per ogni nuovo trapianto),
ma
Il trapianto
in media le cose, oggi, vanno così
(ma visto che la ricerca, anche nel trapianto,
fa grandi progressi e i risultati stanno
continuando a migliorare, state sereni:
DOmani andrà meglio).
Questo grafico è del 2000
e vuole dire molte cose:
226
227
Il trapianto
Il trapianto
dopo tre anni, tre reni su quattro funzionano
bene, uno ha
smesso di
funzionare, oggi è 5 su 6 almeno…
Dopo 7-8 anni, metà dei pazienti che avevano
ricevuto un trapianto di rene era ritornata in
dialisi; oggi succede
ogni 10-15 anni,
domani saranno 20-30 anni; metà ha un rene
trapiantato che funziona
(questi sono in media i danni che sono pubblicati
da diversi centri di trapianto; nessuno fa miracoli,
tutti lavorano più
o meno
allo stesso
livello).
Quindi:
il trapianto di rene è che una
meravigliosa,fantastica terapia che:
228
- sostituisce in modo naturale TUTTE
le funzioni del rene:
non solo, quindi, fare
pipì ed eliminare le
scorie, ma anche
produrre vitamine
per le ossa (vitamina D), eritropoietina
(per fare crescere i globuli rossi del sangue);
229
Il trapianto
Il trapianto
- permette, quando le cose
sono ben stabilizzate,
di fare dei lunghi viaggi in giro per il mondo:
non vuole assolutamente dire “risolvere tutti i
problemi”. Una volta che un rene nuovo è messo
nella pancia, il più è ancora da fare.
Il rene nuovo va
curato con MOLTA
ATTENZIONE (la
maggior parte
dei rigetti che
succedono dopo
il primo anno
di trapianto
è dovuta
a ERRORI
nel prendere la
TERAPIA!!!).
Va coccolato,
ascoltato,
conosciuto, richiede di fare esami del sangue, delle
urine, prendere delle medicine e stare a dieta
(attenzione: il cortisone fa ingrassare!).
- se la funzione renale è MOLTO BUONA, una
donna giovane può avere un bambino;
- insomma, dà una grande libertà,
senza l’impegno della dialisi…
Però
230
231
Il trapianto
Il trapianto può richiedere di stare anche a
lungo in Ospedale e, soprattutto, è un po’
capriccioso e imprevedibile:
- se chi non prende la
terapia bene può essere
sicuro di andare
incontro a dei
problemi,
- anche chi prende la terapia bene, anche se
molto più raramente, può avere
delle sorprese…
Quindi:
troppo spesso si legge
sui giornali che la dialisi è
una terapia brutta
e triste e che, invece,
il trapianto risolve TUTTO. Non è vero!
232
Il trapianto
Il trapianto è un’ottima terapia, ma non è una
soluzione definitiva e non è nemmeno una
soluzione a tutti i problemi.
Non serve, insomma,a dimenticare la dialisi.
Serve a integrare la dialisi con una terapia
che permette una maggiore libertà ma che, in
alcuni casi
(in particolare
per le persone
anziane e
fragili), può
essere più
pericoloso della dialisi.
Non tutti, quindi,
sono dei buoni candidati
al trapianto.
233
Il trapianto
Il trapianto
Il trapianto serve per vivere meglio;
i farmaci sono ottimi e sicuri per le persone giovani;
sono però potenti;
possono essere
rischiosi, per
esempio, per una
persona anziana
con male al cuore…
La ricerca sta andando
avanti a grandi passi,
in questo campo, per
cercare farmaci adatti
anche alle persone più
anziane.
Ci sono alcune novità importanti oggi:
sempre più spesso si può fare il trapianto prima
della dialisi, sia per giovani (e si può sempre se hanno
un donatore vivente), sia per anziani (soprattutto
se si candidano al “doppio trapianto”).
234
Il “doppio trapianto” permette di donare due reni
insieme allo stesso ricevente.
Questa è di solito una possibilità offerta ai
pazienti “anziani”.
Infatti, i donatori
di “doppio
trapianto” sono
di regola anziani.
Oltre i
50-60 anni, prima
di destinare,
“allocare”, il rene,
viene eseguita
una biopsia renale:
“tanto tessuto buono”
1 rene per paziente; “discreto tessuto”
due reni allo stesso paziente…
La storia continua, cambia, per fortuna, tra pochi
anni questo libro sarà vecchio, perché dialisi e
trapianto saranno andati oltre…
235
Il trapianto
La dialisi non è il peggiore
dei mali;
una buona dialisi
permette di lavorare,
di giocare,
di fare sport…
Il trapianto
Una buona dialisi permette di affrontare il
trapianto con spirito più sereno;
il periodo di trapianto che speriamo sia
lunghissssssssssssssssimo,
darà una grande libertà;
ma se anche dovesse finire, la dialisi non fa
troppa paura…
La possibilità di un buon trapianto
permette di vivere meglio
la dialisi, con più speranza.
Con la paura
si vive troppo male!
236
237
Il trapianto
Queste sono tre lunghe storie:
tutte sono iniziate con un periodo
più o meno lungo di dialisi:
Il trapianto
in lista per un trapianto di rene;
uno che ha preferito continuare in dialisi perché,
dice:
“non sono più tanto giovane, sono pigro e non
ho voglia di viaggiare… in dialisi sto bene, non ho
più voglia di avventure”.
In tutte c’è stato almeno un trapianto:
alcuni trapianti sono durati a lungo, altri no;
ora il trapianto può cominciare e finire la storia.
Tanto meglio.
Tutti i pazienti stanno bene.
Dopo che il primo trapianto ha smesso di funzionare, tre
pazienti sono rientrati in dialisi, uno è stato trapiantato
subito; due pazienti hanno deciso di reiscriversi.
Dialisi e trapianto non devono essere visti come
“nemici”: le storie di tutti i nostri pazienti che
sono stati trattati per lungo tempo sono un
“misto” di emodialisi, di dialisi peritoneale e di
trapianto
(una delle
mie amiche
più care
ha adesso il quarto
trapianto
238
239
Il trapianto
Il trapianto
di rene nella pancia e storie come la sua stanno
diventando meno rare).
Il trapianto non è la fuga dalla dialisi,
anzi, per non essere delusi dal trapianto,
è meglio conoscere la dialisi
e non averne troppa paura
(nessuno dice di amarla alla follia…),
se no ogni piccola contrarietà viene vista
con terrore (mamma mia…
e se poi ritorno, o vado, in dialisi…).
Vedere il trapianto di rene in maniera realistica
non serve a spaventarsi.
Serve
a vivere
meglio…
Dialisi e trapianto, quindi,
fanno parte della stessa avventura:
un’avventura che una cinquantina di anni fa,
all’inizio degli
anni ‘60,
sembrava
una pazzia.
Da allora ne è stata fatta di strada!
TOPO MIGRATORIO
240
241
Conclusioni
Conclusioni
Conclusioni
Quando il 9 marzo 1960 un signore chiamato
Claude Shields ha iniziato la dialisi “cronica”,
è stata vinta una battaglia straordinaria
che quasi nessuno al mondo pensava potesse
nemmeno essere combattuta.
La sfida, però, non riguarda solo i medici.
Riguarda soprattutto i pazienti.
Ogni nuovo paziente che inizia il trattamento
ripercorre tutta la strada di Claude Shields e dei
suoi compagni che, negli anni ‘60, iniziarono un
cammino senza sapere dove li avrebbe portati.
Claude Shields è morto, dopo 10 anni di dialisi
domiciliare, ma non pochi compagni di allora
sono vivi e vegeti e alcuni addirittura sono
diventati nefrologi e autori di libri famosi, su
cui anch’io ho studiato.
Un libro di alcuni anni fa,
che raccoglie alcune delle più importanti ricerche
nel campo della dialisi, dice:
“Il nefrologo si trova oggi davanti alla sfida
finale: rendere la vita senza reni, in quantità e
qualità, uguale a quella con i reni”.
Accettare una sfida, per tutti vuole dire
non fare la fine dello struzzo,
244
245
Conclusioni
Conclusioni
ma stare con gli occhi ben aperti
e prendere su di sé molte responsabilità.
Raggiungere questo atteggiamento autonomo
richiede molto impegno, non solo da parte di
medici-infermieri-personale vario,
ma soprattutto da parte del paziente.
La dialisi e il
trapianto, infatti
non sono - e non
devono essere
MAI - una cosa
estranea “di qualcun
altro”, del medico,
della struttura,
dell’ospedale,
dell’infermiera,
eccetera,
eccetera.
La dialisi e il trapianto sono DEL paziente.
E sono sì una terapia scomoda e difficile,
ma sono anche cure che permettono di
VIVERE per TUTTA LA VITA.
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Indice
Introduzione .
.
.
.
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.
pag. 5
I Reni
.
.
.
.
.
.
pag. 13
La Dialisi in generale
.
.
.
.
.
pag. 25
La Dialisi extracorporea o emodialisi .
.
pag. 61
Altri tipi di trattamento extracorporeo .
pag. 95
La Dialisi peritoneale .
.
.
.
.
.
.
pag. 127
Altri tipi di Dialisi peritoneale
.
.
.
pag. 179
Dialisi intra o extracorporea: che cosa è meglio?pag. 191
Il trapianto .
.
.
.
.
.
.
pag. 205
Conclusioni .
.
.
.
.
.
.
pag. 243
248