DIVERTICOLITE
Prof.ssa A. Pezzolla
DIVERTICOLI
Etimologia: diverticula aree di sosta per i
cavalieri poste lungo le antiche strade
consolari romane.
(P. Pietri “la Malattia Diverticolare del Colon” Ann. It. Chirurgia 69 (4): 419,1998)
Estroflessioni sacculari della parete viscerale, più
precisamente PSEUDODIVERTICOLI, composti
non da tutti gli strati della parete intestinale,
ma solo da mucosa e sottomucosa.
Wolff BG, Devine RM. Surgical managment of diverticulitis. Am Surg 2000; 66: 153-6
Gordon N. Buchanan, Nicholas J. Kenefick, C.Richard G. Cohen. Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol.16, n 4, pp 635- 647, 2002
Stollman NH, Raskin JB. Diverticular diisease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999; 29:241-52
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia:
pressione endocolica: onde,
ritmi, azioni peristaltiche
pulsioni in zone
di ingresso dei
vasi
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
Etiologia:
- “rilassamento”
tissutale (debolezza
parietale)
- ipertrofia muscolare
30% sopra i 60 aa. Diverticolosi (10-25% complicanze)
SEDE
La sede piu frequente è il
sigma in
quanto la pressione
intraluminare che si
sviluppa durante l’onda
di “segmentazione” e
maggiore nei distretti
colici a diametro minore
(discendente e sigma)
Renzo Dionigi Chirurgia Basi teoriche e chirurgia generale 2009 capitolo 18 pag 819
SEDE
I diverticoli, spesso
coperti dalle appendici
epiploiche, si formano
tra la tenia mesenterica e
la tenia antimesenterica,
nel punto in cui la parete
colica risulta indebolita
dall’entrata dei vasi retti
DIVERTICOLITE
Definizione
per diverticolite si intende un
processo infiammatorio a carico di uno
o piu’ diverticoli colici
EZIOPATOGENESI
DIVERTICOLITE
EZIOPATOGENESI
 Ostruzione del diverticolo da parte di materiale
fecale e muco
stasi
Infiammazione mucosa
 Erosioni mucose
Tessuti pericolici
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (non complicata):
Flogosi diverticolare con o senza sintomi/segni locali
• Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, intenso
• Febbre più o meno elevata
• Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria)
• Massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o
meno evidenti di peritonismo
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE (complicata):
• ASCESSO: febbre e tensione localizzata, talvolta
tumefazione palpabile
• FISTOLA:
- colo-vescicale: cistiti ricorrenti, pneumaturia, fecaluria,
ematuria, febbre, setticemia
- colo-vaginale: passaggio di aria o feci della vagina
- colo-enterica: dolore addominale, malassorbimento, diarrea
- colo-cutanea: fuoriuscita di materiale enterico e drenaggio di
ascesso parietale
• PERFORAZIONE: tensione addominale, massa
palpabile e peritonismo
locale o diffuso
• STENOSI: quadro di subocclusione o occlusione
completa
• EMORRAGIA: da anemizzazione per stillicidio
cronico fino a emorragia massiva
DIVERTICOLITI
Diagnosi Differenziale
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
DIVERTICOLITI
DIAGNOSTICA
Anamnesi
Clinica
Leucocitosi
Esami strumentali
DIAGNOSTICA
• CLISMA OPACO: non in fase acuta!!
sottostima della severità della
malattia diverticolare
• ECO ADDOME: esame di seconda scelta
dd patologie ginecologiche
• COLOSCOPIA: non in fase acuta!!
in urgenza se emorragia dig. bassa
dd cancro colon
ruolo terapeutico
DIAGNOSTICA
• SCINTIGRAFIA ed ARTERIOGRAFIA:
sanguinamento persistente (>0,1-0.5 cc/min
scintigrfia e >1cc per la arteriografia di
flusso) e sanguinamento abbondante
orientano il gesto chirurgico
• RX ADDOME:
in dolori addom. aspecifici
possibile interpretazione errata
possibili falsi neg. se perforazione
CLISMA OPACO (GoR B)
Esame gold-standard per la
diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio contrasto
con Bario previa preparazione
intestinale offre i migliori
risultati(solo nel quadro non
acuto )
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile
(Gastrografin) senza preparazione
intestinale è indicato nel quadro
acuto
Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,
W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006; VOL 49 n 7: 939-944
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (GoR A)
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite, delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale
Sensibilità: 85-97%
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
(GoR B)
Janice Rafferty, M.D., Paul Shellito, M.D., Neil H. Hyman, M.D.,
W. Donald Buie, M.D., and the Standards Committee of The American Society of
Colon and Rectal Surgeons. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006; VOL 49 n 7: 939-944
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
TC in paziente con ascesso adiacente ad
un segmento ispessito del colon: cancro
perforato o diverticolite complicata?
Clisma opaco con m.d.c. idrosolubile
consente di porre diagnosi di processo
neoplastico
DIVERTICOLITI
Raccolta peri-sigmoidea
Schwerk WB, Schwartz S, Rothmund M. Sonography in acute colonic
diverticulitis: a prospective study. Dis Colon Rectum 1992;35:1077–84
Raccolta peri-sigmoidea
La diverticolosi è un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
COLONSCOPIA
Controindicata in caso di
diverticolite acuta
Mediante biopsia può consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte epermette di trattare
l’emorragia diverticolare con
iniezioni di adrenalina, evitando
l’intervento chirurgico
Chappuis CW, Cohn I Jr. Acute colonic diverticulitis.
Surg Clin North Am 1988;68:301–13.
MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
DIVERTICOLITI
Sanguinamento da Diverticoli
COLONSCOPIA
Diverticolite
…era meglio non rischiare la colonscopia
INDICAZIONI ALLA SORVEGLIANZA CHIRURGICA
• Attacchi frequenti
• Presenza di fistole/ascessi
• Sub-occlusione intestinale sintomatica
• Sintomi urinari persistenti( rischio di fistola colo-vescicale)
• Primo episodio molto grave in paziente giovane <50 anni
Gordon N. Buchanan, Nicholas J. Kenefick, C.Richard G. Cohen. Diverticulitis Best Pract Res Clin Gastroenterol vol.16, n 4, pp 635- 647, 2002
MANAGEMENT
• CONSERVATIVO vs OPERATIVO
• LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA
• HARTMANN vs ONE STAGE RESECTION
urgenza
elezione
E.A.E.S. consensus statement
Surg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
Trattamento conservativo
1° attacco: (risoluzione nel 50-70% dei casi senza ulteriori
problemi)
Solo nel 20% dei casi, infatti, i pazienti al primo attacco
sviluppano una complicanza, a differenza che nei casi recidivi, in
cui l’incidenza di complicanze si aggira intorno al 60%
Negli attacchi lievi:
antibiotici per os ad ampio spettro in associazione a molecole
che coprano anche i germi anaerobi, unitamente alla
somministrazione di analgesici al bisogno, dieta
E.A.E.S. consensus statement
Surg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
Trattamento conservativo
1° attacco: (risoluzione nel 50-70% dei casi senza ulteriori
problemi)
Nella diverticolite moderata/severa all’esordio:
• sospensione dell’alimentazione orale
• terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti
• antibiotici (metronidazolo, cefotaxime/cefuroxime,
gentamicina 7 mg/kg per sepsi maggiori)
• analgesici al bisogno.
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
Evidenza di flogosi sistemica (febbre, tachicardia,
leucocitosi) e locale
Ricovero
(accettato il trattamento domiciliare)???
Terapia antibiotica (G-neg e anaerobi)
Miglioramento sintomatologico entro 48-72 ore
In caso contrario approfondimento diagnostico (TC)
Il rischio di recidiva varia dal 7 al 45%
Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA.
BMJ 2006;332:271–5
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ELETTIVA
E.A.E.S. consensus statement
Surg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
• La colectomia profilattica NON è indicata in assenza di
storia di flogosi
• Vanno considerati per la chirurgia elettiva pazienti con
almeno 2 episodi di diverticolite
• Nei pazienti immunocompromessi,, nei soggetti giovani e
nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione
chirurgica va considerata al primo attacco.
DIVERTICOLITE
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
• Perforazione
• Sepsi
• Occlusione
E.A.E.S. consensus statement
Surg Endosc (2006) 20: 14- 29
Laparoscopy for abdominal emergencies. Evidence-based guidelines of EAES
Classificazione di Hinchey-Wexner
complesso
• I ascesso pericolico
• IIa ascesso a distanza (es. pelvi)
passibile di drenaggio per-cutaneo;
• IIb ascesso complesso
multiloculato con o senza fistola;
• III peritonite purulenta
generalizzata;
• IV peritonite stercoracea.
• Stadio IIa: intervento laparoscopico
• Stadio IIb: intervento laparoscopico, ma in mani esperte
• Stadio III-IV: indicazione assoluta alla Laparotomia
STRATEGIA ALTERNATIVA
Ascessi pericolici e a
distanza (Hinchey I, II)
Drenaggio Eco o
TCguidato
Intervento di resezione-anastomosi
A distanza di 3-4 settimane
Bernini A, Spencer MP, Wong WD, Rothenberger DA, Madoff RD. Computed tomography-guided percutaneous abscess drainage
in intestinal disease: factors associated with outcome. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1009-1013
DIVERTICOLITE COMPLICATA
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA URGENTE
HINCHEY III e IV peritonite fecale e/o purulenta
Dalla metà degli anni ’80 two stage procedure: Hartmann /
soppressione della colostomia
Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by
generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921-7.
HARTMANN
vs
ONE-STAGE RESECTION
Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, Remzi FH, Fazio VW, Aydin N, Darzi A,
Senapati A.Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):966-81.
(1984-2004)
La qualità dello studio è stata valutata esaminando:
• Selezione di pazienti
• Comparabilità del gruppo PRA e HP
• Valutazione dei risultati
HARTMANN
vs
ONE-STAGE RESECTION
Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S, Remzi FH, Fazio VW, Aydin N, Darzi A,
Senapati A.Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic
diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2006 Jul;49(7):966-81.
(1984-2004)
Hinchey < 2
mortalità : PRA<HP
Hinchey > 2
mortalità: PRA=HP
In emergenza con un Hinchey > 2 è il chirurgo a decidere il tipo di intervento spt in base
alle condizioni fisiopatologiche del pz