XIX Congresso Regionale A.C.O.I. Calabria
“La Calabria tra tradizione e innovazione”
Vibo Valentia 27-28 Giugno 2008
A.S.P. Vibo Valentia
Struttura Complessa di Chirurgia Generale
Serra San Bruno
Direttore: Dott. F. Genco
LA MALATTIA DIVERTICOLARE
COMPLICATA DEL COLON:
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Relatore dott. PETRACCA GIOVANNI
La Malattia Diverticolare del Colon
DEFINIZIONE
Sono estroflessioni sacciformi della mucosa attraverso lo
strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie
perforanti, tra la tenia mesenterica e le tenie laterali.
Tutti i settori del canale alimentare possono dare luogo alla
formazione di diverticoli ma il colon è quello in cui la loro
presenza è più comune.
DIVERTICOLOSI (presenza asintomatica di diverticoli)
MALATTIA DIVERTICOLARE (espressione sintomatica della diverticolosi)
DIVERTICOLITE: (presenza di processo infiammatorio)
La Malattia Diverticolare del Colon
EPIDEMIOLOGIA
Frequenza globale molto elevata nei Paesi “occidentali”:
~ 5% sotto ai 45 anni; ~ 33% sopra i 45 anni; ~ 62% sopra
agli 85 anni
Nel 10-25 % dei portatori di diverticoli la malattia
progredisce con una diverticolite.
Il 25% delle diverticoliti va incontro a complicanze.
• 80% risoluzione con terapia medica.
• 20% terapia chirurgica d’urgenza.
In generale il rapporto M/F è di 1 a 2
La Malattia Diverticolare del Colon
PATOGENESI
• Zone di debolezza della parete
• “A deficency disease of western civilization”
• L’attività motoria
• La segmentazione
• La Legge di Laplace: p = T/r
LOCALIZZAZIONE
90% colon sinistro
65% sigma
30% sigma + altro
5% sigma non coinvolto
0.7-1.5% diverticoli solitari del cieco
La Malattia Diverticolare del Colon
COMPLICANZE
• Ascesso pericolico
• Flemmone
• Fistolizzazione: fistole colo-coliche
colo-vescicali
colo-vaginali
colo-cutanee
• Perforazione in cavità libera
• Occlusione intestinale (stenosi)
• Emorragia
La Malattia Diverticolare del Colon
COMPLICANZE
Hinchey staging system (modificato)
Stadio I
Ascesso pericolico o intramesocolico
Stadio II a
Ascesso a distanza sottoponibile a
drenaggio percutaneo
Stadio II b
Ascesso complesso ± associato a fistola
Stadio III
Peritonite purulenta generalizzata
Stadio IV
Peritonite stercoracea
La Malattia Diverticolare del Colon
DIAGNOSI
Indagini Laboratoristiche:
Leucocitosi (assente nel 60%)
Indagini strumentali:
Clisma opaco
Ecografia
TC
Colonscopia
Colonscopia virtuale
RM
La Malattia Diverticolare del Colon
CLISMA OPACO
Esame gold-standard per la
diagnosi di diverticolosi
Il clisma opaco a doppio
contrasto con Bario previa
preparazione intestinale offre i
migliori risultati
L’utilizzo del m.d.c. idrosolubile
(Gastrografin) senza
preparazione intestinale è
indicato nel quadro acuto
La Malattia Diverticolare del Colon
COLONSCOPIA
La diverticolosi è un comune reperto
alla colonscopia specialmente nei
pazienti anziani
Controindicata in caso di
diverticolite acuta !!!!
Mediante biopsia può consentire la
diagnosi differenziale tra stenosi
diverticolare e neoplastica
In mani esperte permette di trattare
l’emorragia
diverticolare
con
iniezioni di adrenalina, evitando
l’intervento chirurgico
La Malattia Diverticolare del Colon
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
Esame gold-standard per la diagnosi
di diverticolite, delle sue complicanze
e per la diagnosi differenziale.
Sensibilità: 85-97%
Specificità: 75-100%
Guida il drenaggio percutaneo degli
ascessi addominali da diverticolite
La Malattia Diverticolare del Colon
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Carcinoma
IBD
Colon irritabile
Colite ischemica
Colite pseudomembranosa
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Patologie urologiche
Patologie ginecologiche
La Malattia Diverticolare del Colon
TERAPIA
DIVERTICOLOSI
MALATTIA DIVERTICOLARE IN
ASSENZA DI FLOGOSI
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA
DIVERTICOLITE RICORRENTE IN
PAZIENTI AD “ALTO RISCHIO”
(immunodepressi, obesi, età < 50)
Dieta ricca di fibre
Dieta ricca di fibre
Cicli di antibiotici per os
Mesalazina
Lattulosio
Anticolinergici e Antispastici
Terapia chirurgica
DIVERTICOLITE NON
RISPONDENTE A TERAPIA MEDICA
DIVERTICOLITE COMPLICATA
Terapia chirurgica
Terapia conservativa (casi selezionati)
La Malattia Diverticolare del Colon
TRATTAMENTI CONSERVATIVI
ASCESSO: drenaggio TC guidato
STENOSI: dilatazioni endoscopiche e/o stent
EMORRAGIA: iniezioni endoscopiche di adrenalina
Tali procedure possono permettere di procrastinare un
intervento chirurgico o possono rappresentare l’unico
momento terapeutico per pazienti con rischio operatorio
eccessivamente elevato.
La Malattia Diverticolare del Colon
TERAPIA DELLE COMPLICANZE
Stadio Hinchey I
Ascessi <5cm : terapia medica con monitoraggio.
Ascessi >5cm : drenaggio percutaneo e successivo intervento.
Stadio Hinchey IIa e IIb
• Resezione-anastomosi (51% dei casi)
• Resezione-anastomosi protetta da stomia (28% dei casi)
• Resezione sec. Hartmann (11% dei casi)
• Terapia medica (10% dei casi)
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
La Malattia Diverticolare del Colon
TERAPIA DELLE COMPLICANZE
Stadio Hinchey III
• Resezione-anastomosi in un unico tempo (con o senza stomia
di protezione)
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
• Toilette peritoneale + drenaggio laparoscopico (in due tempi)
Stadio Hinchey IV
• Resezione sec. Hartmann (in due tempi)
La tecnica prescelta varia in funzione dell’abilità del chirurgo e
del quadro riscontrato al momento dell’intervento
La Malattia Diverticolare del Colon
QUANTO RESECARE ?
Risposta più basata sul tempo/esperienza che sull’evidenza
Resezione “appropriata”:
• Bassa % di recidive
• Anastomosi sicura
• Comfort del paziente
In pratica
• Sezione prossimale che escluda i foci flogistici. La resezione di TUTTO il
colon coinvolto non è necessaria
• Sezione distale a livello della porzione superiore del retto dove scompaiono le
tenie senza lasciare diverticoli distalmente all’anastomosi
Abe Fingerhut. Extent of sigmoid resection. Diverticular Disease: Emerging
Evidence in a Common Condition. June 17 –18, 2005 Munich
La Malattia Diverticolare del Colon
Nostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008
42 pazienti sottoposti a intervento
chirurgico per malattia diverticolare
complicata del colon.
18 maschi (43%) 24 donne (57%).
Età media 62 anni (range 35-89 anni).
•
episodi ricorrenti di diverticolite
acuta (20 casi);
•
occlusione intestinale (6 casi);
•
perforazione (10 casi);
•
emorragia (3 casi);
•
diverticolite associata a displasia
grave del sigma (1 caso);
•
fistola colo-vescicale (2 casi).
La Malattia Diverticolare del Colon
Nostra esperienza ottobre 1990-maggio 2008
16 pz. operati in urgenza (15 in
open 1 in videolaparoscopia):
•
8 casi resezione-anastomosi
( 2 casi di perforazione; 6 casi di
occlusione)
•
7 casi Hartmann ( perforazioni)
•
1 caso esteriorizzazione sec.
Mickulicz (perforazione)
26 pz. operati in elezione di
emicolectomia sinistra con
anastomosi colo-rettale:
•
18 casi in open
•
8 casi in videolaparoscopia
La Malattia Diverticolare del Colon
CONCLUSIONI
La TC è l’accertamento più indicato per l’inquadramento
clinico e per meglio definire la strategia terapeutica.
L’intervento è consigliabile in pz < 50 anni con attacco
severo o in pz che abbiano superato un secondo attacco di
MD.
Per la MD complicata da ascesso:
• per ascessi di diametro < 5 cm il trattamento medico può
essere risolutivo;
• per ascessi di diametro > 5 cm resezione colica eseguita in
urgenza o preferibilmente differita in elezione dopo
evacuazione percutanea.
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679
La Malattia Diverticolare del Colon
CONCLUSIONI
In presenza di peritonite:
• forme stercoracee: intervento di Hartmann
• forme purulente: resezione-anastomosi con o senza
stomia di protezione o lavaggio-drenaggio in laparoscopia e
successivo intervento in elezione;
L’approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben
standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le
percentuali di conversione si attestano al di sotto del 10%.
Per ottenere questi obiettivi l’intervento dovrebbe essere differito
ed eseguito in elezione.
Consensus Conference. Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare.
Chirurgia Italiana 2006; 58: 661-679