ONCOLOGIA
Presentazione del corso
Prof. Roberto Mazzanti
Docenti del corso
•Prof. Roberto Mazzanti
•Prof. Enrico Mini
•Prof. Gianni Amunni
•Prof. Bruno Neri
http://www.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec-medchirII/oncologiamed/index.htm
ONCOLOGIA MEDICA
Introduzione
Prof. Roberto Mazzanti
Oncologia Medica
• E'una disciplina che derivata dalla
Medicina Interna e dalla Oncologia Clinica,
studia l'epidemiologia, i fattori di rischio, la
patogenesi e la terapia dei tumori.
• L'oncologia
medica
è
una
delle
specializzazioni più recenti, nata negli Stati
Uniti a metà degli anni '70 e si è poi diffusa
in tutto il mondo.
Oncologo Medico
E'uno specialista che, dotato di un grosso
bagaglio di conoscenze di Medicina Interna e
nozioni
di
chemioterapia,
radioterapia,
conoscendo inoltre gli aspetti chirurgici del
problema, guida e coordina un gruppo di
specialisti con il compito di trattare al meglio un
paziente oncologico.
Di fatto, dopo un corretto approccio diagnostico
(stadiazione inclusa) e prognostico, calibra la
terapia sulla base dello stato del paziente e della
malattia.
Dietsista
Psicologo Chirurgo
Oncologo
Medico
Anestesista
Paziente
Curante
Raibilitatore
Infermiere
di oncologia
Radioterapista
Strutture socio-sanitarie
Perchè oggi l'oncologo medico ha acquisito questo ruolo?
I motivi di questo sono molteplici:
•la malattia neoplastica acquista carattere "sistemico"
(diffusione) precocemente.
•le terapie chirurgiche e/o radioterapiche sono locoregionali.
•esistono oltre cinquanta farmaci attivi per via sistemica.
•la terapia, quasi sempre complessa ed integrata, ha
efficacia diversa a seconda dello stadio e dei fattori
prognostici.
•la terapia di supporto è enormemente migliorata come
anche quella antalgica.
•le richieste e le aspettative del paziente sono molto
aumentate rispetto al passato con il conseguente rifiuto del
paternalismo, fatalismo ed empirismo.
•le conoscenze della storia naturale dei diversi tumori sono
molto aumentate.
Epidemiologia della malattia
neoplastica
Prof. Roberto Mazzanti
Incidenza
Mortalità
Prevalenza
Nuovi casi dei 15 più diffusi tipi di tumore nel
mondo nel sesso maschile (migliaia)
Nuovi casi dei 15 più diffusi tipi di tumore nel
mondo nel sesso femminile (migliaia)
Distribuzione della malattia neoplastica per aree
geografiche
Riassumendo…
1. POLMONE circa 1.250.000 casi/anno (12,3%)
2. MAMMELLA circa 1.050.0000 casi/anno (10,4%)
3. COLON-RETTO circa 950.000 casi/anno (9,4%)
4. STOMACO circa 860.000 casi/anno (8,7%)
5. FEGATO circa 560.000 casi/anno (5,6%)
6. PROSTATA circa 540.000 casi/anno (5,4%)
7. CERVICE UTERINA circa 470.000 casi/anno (4,7%)
8. ESOFAGO circa 410.000 casi/anno (4,1%)
9. VESCICA circa 340.000 casi/anno (3,3%)
10.LINFOMI NH circa 290.000 casi/anno (2,9%)
Fattori di rischio
1. Fattori di rischio generali
2. Fattori di rischio specifici
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio generali:
1. Età (il rischio aumenta con l’età)
2. Razza
3. Sesso (ormoni)
4. Geografia
5. Dieta
6. Familiarità (genetici)
7. Ambiente
Invecchiamento della popolazione
Età e cancro
Deruralizzazione della popolazione mondiale
Cancro del polmone (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro della mammella (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro del colon (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro dello stomaco (incidenza/100.000 abitanti)
Epatocarcinoma (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro della prostata (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro della cervice uterina (incidenza/100.000 abitanti)
Cancro dell’esofago (incidenza/100.000 abitanti)
Fattori di rischio specifici
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Virus
Batteri
Radiazioni ionizzanti
Fumo (tabacco)
Alcol
Intossicazioni
Si stima che il 70% dei tumori
potrebbe essere evitato.
Virus (e batteri!) 1
HBV: virus a DNA,responsabile dell’epatocarcinoma
1. Sue parti possono integrarsi nel nostro DNA
2. Proteina X: transattivatore di numerosi oncogeni
3. Causa epatite cronica e cirrosi epatica
HCV: Responsabile di epatocarcinoma e di Linfomi NH
1. Infiammazione cronica, epatite e cirrosi epatica
2. Angiogenesi
3. Disturbi sistema immune
4. NS-3 ed NS-5 hanno capacità trasformanti
Virus (e batteri!) 2
HTLV-1: Retrovirus (RNA): è implicato nella
patogenesi dei Linfomi NH
Possiede proteine con capacità di transattivatori
HPV: Virus a DNA coinvolto nella patogenesi di
papillomi e cancro di esofago, cervice uterina,
cavità orale
EBV: Responsabile del Linfoma di Burkitt
Batteri: Helicobacter Pilory per il tumore dello
stomaco
Tabagismo
Il fumo è correlato epidemiologicamente ai seguenti
tumori:
1. Polmone (>10 volte)
2. Cavità orale, laringe, faringe (>25 volte)
3. Esofago (>10 volte)
4. Pancreas
5. Vescica
6. Pelvi-uretere-reni
7. Mammella?
8. Stomaco
9. Utero
10. Ano-retto
11. Leucemia
Tabagismo
E’ responsabile del 40% dei tumori nell’uomo e del 20%
nella donna. Il rischio rimane maggiore fino a 20 anni dopo
l’astensione.
Patogenesi dei tumori fumo correlati:
•Flogosi cronica (BPCO, esofagite…)
•Aumento proliferazione cellulare
•Aumento produzione radicali liberi
•Riduzione antiossidanti
•Presenza di carcinogeni
Tabagismo
Nel fumo sono presenti più di tremila
composti con potenziale carcinogenetico tra
cui:
Arsenico
Benzene
Nitrosammine
Catrame
Idrocarburi aromatici
Aldeidi
Ammine aromatiche
…
Alcol
Spesso associato al fumo con
effetto sinergico. E’causa del 3% di
tutti i tumori. E’associato in modo
prevalente ai seguenti tumori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cavità orale
Esofago
Stomaco
Fegato
Pancreas
Mammella
Colon-retto
Alcol
Possibili meccanismi patogenetici:
1. Veicola carcinogeni e aumenta
l’assorbimento.
2. Determina induzione enzimatica e quindi
attiva i carcinogeni.
3. Aumenta la degradazione degli
antiossidanti.
4. Aumenta la produzione di ROS e aldeidi.
5. Aumenta l’assorbimento del ferro.
6. Infiammazione cronica di pancreas,
fegato, esofago.
Dieta
La dieta ricca in grassi e povera di vegetali, tipica dei
paesi occidentali specie del Nord (contrapposta a quella
mediterranea) è associata al cancro. Tra il 40 e il 60% dei
tumori potrebbe essere evitato con una dieta congrua. I
lipidi negli USA rappresentano il 40-60% delle calorie.
Principali tumori dieta-correlati
1. Colon
2. Mammella
3. Pancreas
4. Fegato
5. Prostata
6. Utero
7. Stomaco
Dieta
Gli acidi grassi saturi sono i più rischiosi.
•Monoinsaturi
•Poli-insaturi
Ipotesi patogenetiche
1. Veicolo per carcinogeni naturali liposolubili.
2. Aumento estrogeni.
3. La loro ossidazione dà luogo ai Ros.
Una dieta ricca di vegetali riduce il rischio di tumore:
1. Broccoli
2. Cavolo
3. Carote
4. Radicine rosse
5. Agrumi
Radiazioni ionizzanti e UV
1. Si stima che gli UV causino 600.000 tumori
della pelle (basaliomi, epitelioma, melanoma)
ogni anno.
2. Radiazioni ionizzanti: leucemie e linfomi, ma
anche mammella, polmone, esofago, ovaio.
Approccio al paziente
oncologico
Approccio al paziente
oncologico
•Regime di consulenza
•Regime di medico curante
Regime di consulenza
1. Rapporto di fiducia
2. Capire cosa sa il paziente e quale idea si
è fatta
3. Rivalutare l’intero quadro clinico
4. Porre una diagnosi di certezza:la
diagnosi oncologica non può prescindere
dalla diagnosi istopatologica
Storia naturale dei tumori
E’diversa a seconda del tipo di tumore
tuttavia…
• 1 g di tumore equivale a 109 cellule (30
raddoppiamenti)
• 1kg di tumore equivale a 1012 cellule (altri
10 raddoppiamenti)
• Gran parte della sintomatologia neoplastica
è silente.
Quale strategia? (1)
Dipende da:
1.
2.
3.
4.
Sede
Estensione
Efficacia della terapia
Condizioni cliniche del paziente (età,
patologie…)
5. Caratteristiche biologiche del tumore
Caratteristiche biologiche dei tumori
1. Vie di diffusione
Linfonodi (via linfatica)
Organi (vie ematogene)
Insemenzamento intracavitario
Per continuità e contiguità
2. Santuari farmacologici e/o cinetici
3. Resistenze genetiche e mutation rate
Necessità di colpire la neoplasia il più
precocemente possibile e con i farmaci più
efficaci(CT neoadiuvante, perioperatoria,
poliCT, terapia ad alte dosi)
Quale strategia? (2)
6. Fattori di rischio e di prognosi
7. Impiego di nuove terapie
8. Uso di timing e schemi delle
terapie adeguati
Regime di consulenza (2)
5.Stadiazione della neoplasia:eventuali
altri esami(TC, RMN, Etc)
6.Performance status (Karnofsky,ECOG)
Regime di consulenza (3)
7.Illustrare al paziente la diagnosi e la
prognosi (obbligo di legge)
8.Illustrare le varie opzioni terapeutiche ma
anche l’eventuale possibilità di non
terapia
9.Chi informare,quanto informare(per legge
non esistono i parenti)
Regime di consulenza(4)
10.Lasciare al paziente il tempo di riflettere
e consultarsi con i familiari
11.Presa la decisione,avere il consenso
informato ,che potrà essere ritirato
12.Inizio della/e procedure oppure
certificazione della consulenza
Fattori prognostici generali
A. Legati alla malattia
Istologia
Sede
Stadio clinico
Evoluzione pre-trattamento
Stadio patologico
Semeiotica
B. Legati al paziente
Età
Sesso
Condizioni generali (performance status)
Livello culturale
C. Legati al trattamento
Sede di trattamento
Livello dei sanitari
D. Legati alla possibilità di controllo dopo il trattamento
Follow-up
Indice di Karnosky
K: 100%:paziente senza segni nè sintomi
K: 90%:paziente con segni minori
K: 80%:paziente svolge attività normale con fatica
K: 70%:paziente incapace di lavorare,può badare a se
stesso
K: 60%:paziente incapace di lavorare,richiede assistenza
occasionale
K: 50%:paziente richiede frequenti cure mediche e
spesso assistenza
K: 40-30%:paziente inabile;richiede cure continue
K: 20%:paziente sempre ricoverato;supporto
K: 10%:paziente moribondo
ECOG/WHO
0: paziente attivo; non analgesici
1: paziente attivo ma limitato,terapia
autologa
2: paziente a letto o seduto per meno del 50%
del tempo di veglia
3: paziente a letto o seduto per più del 50%
del tempo di veglia
4: paziente a letto per il 100% del tempo
di veglia
5: paziente morto
Paziente con diagnosi di neoplasia maligna
Stadiazione
Fattore prognostico
più importante
Caratteristiche del paziente
Malattia avanzata
Consenso informato
Trattamento sistemico
+ palliativo
oppure
Trattamento palliativo
E delle complicanze
Malattia localizzata
Malattia intermedia
Consenso informato
Trattamento locoregionale +
Trattamento sistemico +
Eventuali complicanze
Consenso informato
Trattamento locoregionale+
Trattamento adiuvante per
Eventuali micrometastasi
Modalità
terapeutiche
Locoregionali:
•Chirurgia
•Radioterapia
•Chemioterapia
Modalità terapeutiche(2)
Chirurgia
•Terapeutica eradicante
•Terapeutica palliativa
•Terapeutica in combinazione
•Ricostruttiva
•Riduttiva
Modalità terapeutiche(3)
Radioterapia
•Curativa (con intento di ottenere la guarigione)
•Associata alla chirurgia (pre-operatoria,post-operatoria,intraoperatoria)
•Associata alla chemioterapia
•Radioterapia precauzionale o profilattica
•Irradiazione stereotassica esterna
Modalità terapeutiche(4)
Radioterapia
Sintomatica: con intento di migliorare
la qualità di vita o di prolungare la
sopravvivenza
Modalità terapeutiche(5)
Radioterapia
Rispetto alle modalità e tecniche
Brachiterapia
Radioterapia esterna
A fascio collimato
Interstiziale
Roentgenterapia
Endocavitaria
Rt con elettroni veloci
A contatto
Rt a fascio collimato
con radiazioni fotoniche
ad alta energia
Modalità terapeutiche(6)
Chemioterapia
Rispetto alle modalità e tecniche
Locoregionale
Endoarteriolare
Endoperitoneale
Modalità terapeutiche(7)
Sistemiche:
•Chemioterapia (Monochemioterapia/
polichemioterapia)
•Endocrinoterapia
•Immunoterapia
Modalità terapeutiche(8)
Chemioterapia:
Monochemioterapia o polichemioterapia
• Adiuvante
• Primaria o neoadiuvante
• In combinazione(Con Rt o biomodulatori)
• Perioperatoria
Modalità terapeutiche(9)
Endocrinoterapia
Ablativa
Additiva
Ovarectomia
Surrenectomia
Ipofisectomia
Estrogeni
Androgeni
Progestinici
Corticosteroidi
Inibente
Inibitori delle aromatasi
Agonisti LH-Rh
Antiestrogeni
Competitiva
Antiandrogeni
Progestinici ad altedosi
Modalità terapeutiche(10)
Immunoterapia
Attiva
Passiva
Indiretta
Stimolazione della risposta
Immunitaria del paziente
Mediatori della risposta immune
Terapie di supporto
•Correzione delle complicanze metaboliche
•Correzione delle complicanze ematologiche
•Correzione delle complicanze trombo-emorragiche
•Correzione delle complicanze infettive
•Trattamento dei versamenti neoplastici
•Trattamento della nausea e del vomito
•Trattamento delle mucositi e degli stravasi da farmaci
Terapia genica
Consiste nella introduzione di nuovo materiale
genetico nelle cellule a fine terapeutico.
Tre condizioni:
1.Dobbiamo avere un buon metodo per inserire il
gene giusto al posto giusto(nelle cellule giuste)
2.Il gene inserito deve esprimere la proteina nella
cellula dove è stato inserito
3.La procedura non deve avere rischi eccessivi
per il singolo ne per la specie umana
Terapia genica
Virus:retrovirus; Lenti-v; Adeno-v
Non Virus:vaccini
Fisici: lipidi (liposomi,microsfere..)
Antisenso (DNA)
Terapia con trapianto
di cellule staminali
E’ tuttora un settore di ricerca!
•Si tenta di sostituire con cellule nuove staminali
(totipotenti)il tessuto neoplastico.
•Trapianto di midollo e/o cells in malattie
neoplastiche del sangue
•Trapianto di midollo (mini) in soggetti con neoplasie
solide (rene, melanoma, colangiocarcinoma)
Qualità della vita del
Integrazione degli aspetti
Malato terminale
Psicologici e spirituali
del malato
Sollievo
del dolore
Terapia palliativa
Supporto per la famiglia
E’
multidisciplinare
Assistenza domiciliare