Capiamo cosa sono
i TUMORI della TESTA e del COLLO
Introduzione
I tumori della testa e del collo sono poco conosciuti. Questo testo
ha la funzione di accompagnare i pazienti affetti da questi tipi di
tumori nel percorso di diagnosi e cura, ma anche di informarli sulle
attuali conoscenze scientifiche relative alla loro patologia, in modo
semplice e comprensibile. Definizione, fattori di rischio, riconoscimento dei sintomi e diagnosi precoce, percorsi diagnostico-terapeutici, rappresentano gli argomenti trattati in questo opuscolo.
Con il termine di tumori della testa e del collo (distretto cervicofacciale) si intende un gruppo di neoplasie che colpisce sedi come
l’interno della bocca (cavo orale), la faringe, la laringe, i seni paranasali, le ghiandole salivari. Queste neoplasie rappresentano il 5% di
tutti i tumori e colpiscono più spesso gli uomini che le donne.
Nella maggior parte dei casi sono tumori cosiddetti squamosi per
via del fatto che si sviluppano da cellule squamose che normalmente rivestono le cavità interne di questi organi. Solo in una piccola
percentuale di casi essi prendono origine da altri tessuti presenti in
queste aree.
Gli organi colpiti
La laringe rappresenta la sede più frequente di insorgenza dei tumori della testa e del collo ed è quella parte delle prime vie respiratorie compresa tra la cavità orale e la trachea contenente nella sua
parte media le corde vocali, organo della fonazione.
La laringe è suddivisa in tre parti denominate in base alla loro posizione rispetto alla glottide (la “valvola” che permette di indirizzare
il cibo verso l’esofago): sovraglottica, glottica, sottoglottica. Tale
definizione è importante per comprendere le differenze esistenti
dal punto di vista della prognosi e del trattamento. Secondo per
frequenza il cavo orale, ovvero i due terzi anteriori della lingua, le
gengive, le superfici interne delle guance, il labbro, il pavimento della bocca, il palato e il trigono retromolare (la regione posta dietro
i denti del giudizio). I tumori della faringe possono interessare tre
diverse zone, localizzate dall’alto al basso, conosciute come rinofaringe, orofaringe e ipofaringe. Anche in questo caso la localizzazione del tumore è importante in quanto condiziona l’evoluzione della
malattia e la terapia. Ad esempio, il rinofaringe è una localizzazione
particolare per i sintomi, ma anche perché in questa sede il tumore
è inoperabile anche nelle forme iniziali e questo condiziona il trattamento. La base della lingua, le tonsille e il palato molle costituiscono l’orofaringe (la parte di faringe posta dietro la bocca), sede
anch’essa in cui possono svilupparsi tumori della testa e del collo.
Fattori di rischio per i tumori testa-collo
Lo sviluppo dei tumori del distretto testa-collo è spesso correlato
alle abitudini di vita. Tra i fattori di rischio più conosciuti:
• Uso del tabacco (sigarette, sigari, pipa, tabacco da masticare,
tabacco da fiuto) – rappresenta il maggiore e più importante
fattore di rischio. Si calcola che l’85% dei casi di tumore di questo tipo sia correlato al tabacco
• Assunzione frequente di elevate quantità d’alcool – segue il
fumo per importanza e sembra aumentare di 5-11 volte il rischio.
L’associazione tra fumo e alcool aumenta ulteriormente il rischio
• Marijuana
• Fumo passivo, polveri di asbesto, sostanze chimiche di vario genere
• Dieta povera in vitamine del gruppo A e B
• Scarsa e non corretta igiene orale specie in soggetti portatori
di protesi dentarie
• Papilloma Virus Umano (HPV) – questa infezione è attualmente
considerata molto importante nella genesi di alcune di queste malattie (specie quelle dell’orofaringe e della bocca).
Lo stesso virus è responsabile dei tumori al collo dell’utero e
si ritiene che l’infezione si diffonda tramite rapporti sessuali
• Virus di Epstein Barr è associato ai tumori del rinofaringe (o
perlomeno di alcuni di essi)
Riconoscimento dei sintomi e diagnosi precoce
L’evoluzione dei tumori della testa e del collo prevede una lenta
crescita nelle fasi iniziali, una tendenza alla diffusione, attraverso
i vasi linfatici, ai linfonodi del collo e una diffusione ad altri organi
(formazione di metastasi o metastatizzazione) tardiva e non frequente.
Questi tumori evolvono lentamente e i sintomi iniziali possono
essere sfumati e aspecifici causando ritardo nella diagnosi che
molto spesso avviene nella fase avanzata della malattia.
Tra i sintomi più comuni dei tumori della testa e del collo:
• Ulcera in bocca
• Debolezza, anoressia, dimagrimento da malnutrizione dovuta
alla difficoltà a deglutire
• Emissione di sangue dalla bocca o dalle vie respiratorie
• Mal d’orecchie
• Deglutizione dolorosa
• Comparsa di gonfiore nella regione del collo
La sintomatologia può anche assumere caratteristiche dipendenti
dalla sede di origine della malattia:
• Laringe: inizialmente si possono verificare alterazioni della
voce; in seguito, la deglutizione diventa difficile e/o dolorosa
• Faringe: si può avere una sensazione di corpo estraneo o dolore
alla gola, difficoltà di deglutire, alitosi, voce nasale ed eccessiva
produzione di saliva. Molti individui possono sentire dei noduli
sul collo (linfonodi ingranditi).
Se il tumore è localizzato alla base del naso, altri sintomi possono essere disturbi uditivi come calo dell’udito, ronzii, fischi,
sensazione di orecchio tappato, episodi ripetuti e recidivanti di
otite, abbondanti secrezioni nasali, emorragia dal naso. Nelle forme
avanzate, si possono presentare mal di testa, perdita dell’olfatto,
ridotta visione e visione sdoppiata
• Bocca: i sintomi iniziali sono lievi come piccole vesciche
dolorose, ulcere o ferite che non guariscono, difficoltà nei movimenti della lingua fino all’impossibilità ad aprire la bocca nelle forme più avanzate
• Seni paranasali: compare spesso l’ostruzione nasale, abbondanti
secrezioni nasali ed emorragia dal naso. Dolore, alterazioni della
sensibilità del volto, disturbi visivi e deviazione della lingua sono
tutti sintomi di malattia avanzata
L’intensità di questi sintomi può variare molto, a volte rendendo difficile
la differenziazione clinica rispetto a quanto si verifica per episodi infiammatori banali del cavo orale e delle prime vie aero-digestive. Risulta, dunque, importante riconoscere i sintomi apparentemente aspecifici,
specie quando presenti in soggetti a rischio per lo sviluppo di tumori
della testa e del collo. In presenza di uno o più di questi sintomi che
non si risolvono in breve tempo, è bene rivolgersi al proprio medico o
ad uno specialista. Esiste una serie di lesioni del cavo orale che, nonostante siano pure benigne quando compaiono, sono comunque condizioni precancerose, ovvero quadri possibilmente evolutivi verso un vero
e proprio carcinoma. Tra le potenziali lesioni precancerose, ricordiamo:
• Placche bianche della mucosa orale (la leucoplachia)
• Un’ulcera della mucosa orale e il Lichen planus (altra alterazione
delle mucose)
• L’eritroplachia, lesione rossa della mucosa orale, asintomatica,
di aspetto vellutato e senza causa apparente. Questa lesione è considerata un tumore già in atto. Per questo motivo, un sospetto di
eritroplachia dovrebbe essere sottoposto a prelievo bioptico
Se ci riferiamo ai tumori che interessano la laringe, la comparsa di
un’alterazione della voce che dura nel tempo e non risponde a trattamento, dovrebbe essere indagata dallo specialista, potendo questa
essere l’espressione iniziale di una malattia localizzata alla regione
glottica (corde vocali).
Diagnosi e stadiazione
La diagnosi precoce di queste malattie si basa sul riconoscimento dei
sintomi iniziali, ma anche su un adeguato esame clinico del cavo orale
che da solo permette, il più delle volte, la diagnosi. L’esame è importante per ricercare:
• Lesioni o tumefazioni su labbra, mucosa della bocca, gengive,
pavimento orale e lingua
• Ulcere, noduli o lesioni pigmentate (di colore più scuro) di cute e
cuoio capelluto
• Valutazione di disturbi della motilità oculare, movimento dei
muscoli della faccia, udito, riflesso faringeo, mobilità delle corde
vocali e della lingua
A questo esame clinico, segue l’utilizzo di indagini strumentali tra cui
la fibroscopia, esame endoscopico nel corso del quale è possibile, il
più delle volte, visualizzare il tumore ed effettuare una biopsia (prelievo di un frammento di tessuto da analizzare al microscopio per cercare
aspetti patologici). L’esame endoscopico permette anche di valutare
alcuni elementi legati alla estensione della malattia, come ad esempio
la ipomobilità o immobilità delle corde vocali, segni di infiltrazione da
parte di tumori laringei avanzati. Una volta definita la diagnosi, risulta
importante stabilire l’estensione del tumore essendo un elemento decisivo per la successiva programmazione terapeutica.
Si esegue, dunque, la cosiddetta stadiazione cioè la determinazione
delle dimensioni, dell’invasione di altri organi e la presenza di metastasi ai linfonodi del collo o ad altri organi a distanza.
Per far ciò viene utilizzato un sistema detto TNM dove:
• T sta per tumore e quindi si riferisce alle dimensioni della lesione cancerosa
• N sta per “nodes” (linfonodi) e, dunque, definisce l’interessamento linfonodale del collo
• M sta per metastasi in altri organi
Gli esami strumentali effettuati per definire tale estensione sono
gli stessi che si utilizzano per altre malattie tumorali ovvero TAC e
Risonanza Magnetica.
Altri possibili esami sono i seguenti:
• La radiografia del torace - risulta fondamentale per escludere la
presenza di metastasi ai polmoni
• Un’esofagogastroscopia - con lo stesso obiettivo di escludere le
metastasi, viene spesso effettuata nei tumori dell’ipofaringe dato
il rischio che si sviluppino in contemporanea tumori all’esofago
• PET - negli ultimi anni sono state introdotte nuove metodiche
diagnostiche tra cui emerge, per importanza, la Tomografia ad
Emissione di Positroni. L’esame utilizza una sostanza radioattiva,
la quale di solito si localizza prevalentemente nelle cellule tumorali. Attualmente, il suo utilizzo non è indicato nella fase di
stadiazione della malattia. Risulta, tuttavia, spesso indispensabile
per stabilire l’origine di un tumore, quando questo si manifesti
con la comparsa di metastasi ai linfonodi. Un uso più recente della PET riguarda la definizione, con la massima precisione, delle
zone da irradiare nella fase di preparazione di un protocollo di
radioterapia
Quando lo specialista ha il quadro completo degli esami, può quindi procedere con la stadiazione che individuerà sostanzialmente la
malattia in una delle 3 fasi:
• Locale (stadio iniziale)
• Localmente avanzata (dove possono essere coinvolti anche i
linfonodi)
• Recidivante e/o metastatica quando la malattia o si ripresenta
(recidiva) nello stesso punto o regione in cui era stata precedentemente eradicata e/o si è diffusa coinvolgendo oltre ai linfonodi anche altri organi
A seconda della fase della malattia, lo specialista sceglierà la terapia
più adeguata che sarà locale o farmacologica. Sarà locale (chirurgia
e/o radioterapia) nel caso della malattia localizzata. Nello stadio
localmente avanzato potrà essere solo locale (chirurgia e/o radioterapia) oppure consisterà nell’associazione della radioterapia alla terapia farmacologica a base di chemioterapici o di farmaci biologici.
Nel caso la malattia sia recidivante e/o si sia diffusa con la
formazione di metastasi, la terapia sarà solo farmacologica.
Trattamento dei tumori della testa e del collo: l’importanza di
un team di specialisti
Il trattamento dei tumori della testa e del collo è complesso e multidisciplinare, prevedendo quindi l’intervento di più specialisti, a
volte contemporaneamente. Nella terapia di questi tumori vi sono
stati notevoli miglioramenti negli ultimi anni grazie all’introduzione
di diverse innovazioni in ognuno dei settori specialistici coinvolti.
Secondo valutazioni effettuate in alcune regioni d’Italia, ad esempio, le possibilità di essere curati per i tumori del cavo orale, dell’orofaringe e dell’ipofaringe sarebbero aumentate di 10, 35 e 12 volte
rispettivamente, con un conseguente raddoppio quasi delle possibilità
di guarigione. Il tutto, appunto, dovuto ad un progressivo miglioramento dei protocolli di diagnosi e terapia nell’ambito delle strutture
del Sistema Sanitario Nazionale.
Ugualmente a quanto accade per altre patologie tumorali e forse più
che in altre, risulta molto importante il contributo di diversi approcci
specialistici, in maniera sequenziale o contemporanea.
Il tutto con il fine di ottenere il miglior risultato in termini di riduzione della
malattia o guarigione (remissione parziale o totale) nonché di funzione
d’organo ed estetica, vista la sede peculiare di queste malattie.
La stretta collaborazione tra chirurgo, radioterapista e oncologo risulta
tanto più efficace e utile quanto più avanzato è lo stadio di malattia.
Una serie di altre figure professionali è, inoltre, indispensabile per un
corretto e moderno trattamento a cominciare dal nutrizionista, logopedista (rieducatore della parola), psicologo, terapista del dolore
e dentista. Infine, completano il cosiddetto gruppo multidisciplinare
specialisti della diagnosi quali radiologi, medici nucleari, anatomopatologi e biologi molecolari.
Evidentemente, questo tipo di gestione può essere effettuata solo in
centri dedicati dove professionisti esperti di queste patologie lavorino
in stretta collaborazione e possano realizzare i necessari interventi
senza costringere il paziente a “girare” da un reparto all’altro.
Il paziente, secondo una visione moderna, diventa egli stesso uno
dei membri del gruppo nella misura in cui esprime le sue aspettative
rispetto al trattamento.
In questo modo, si decide sull’utilizzo delle diverse tecniche, associate
o impiegate singolarmente.
Ruolo della chirurgia
L’intervento chirurgico rappresenta, nella maggior parte dei casi, il
trattamento di malattia iniziale nei tumori del cavo orale e nelle forme
avanzate che non rispondono ad altri trattamenti. In tutti gli altri casi,
la chirurgia viene meno utilizzata poiché spesso mutilante per alcune
funzioni, ma anche per la compromissione estetica che può determinare.
Un altro motivo per cui l’intervento chirurgico viene meno utilizzato
è l’introduzione di moderne terapie meno invasive che permettono
di mantenere le funzioni degli organi colpiti, con le stesse probabilità
di sopravvivenza di approcci più “aggressivi”. Un esempio è quello dei
tumori avanzati della laringe, dell’ipofaringe e dell’orofaringe. In questi
casi, attraverso la combinazione di radioterapia e terapia farmacologica,
si possono ottenere le stesse aspettative di sopravvivenza di altri
interventi molto più penalizzanti per il paziente.
La decisione circa l’eventuale trattamento chirurgico dipende anche
da un’attenta analisi della condizione clinica generale del paziente.
Un’importante considerazione da tener presente, qualora si decidesse
per un intervento chirurgico, riguarda la cosiddetta “resecabilità”
della malattia, ovvero la possibilità di rimuovere tutto il tumore senza
lasciare residui. Nel caso in cui gli esami rendessero incerta la completa
rimozione del tumore, saranno considerate altre forme di terapia.
Inoltre, il programma chirurgico dovrebbe prevedere una possibile
ricostruzione anatomica che permetta di conservare funzioni come la
fonazione (capacità di parlare) e, dunque, un programma di riabilitazione.
Una parte importante dell’intervento chirurgico nei tumori della testa
e del collo è rappresentata dalla rimozione dei linfonodi presenti in
questa sede. Questi, infatti, risultano spesso interessati dalla malattia
al momento della diagnosi e sono anche sede frequente di ricaduta
dopo il trattamento.
Ruolo della radioterapia
La radioterapia uccide le cellule tumorali colpendo il loro DNA con
le radiazioni ionizzanti. Esistono diverse tecniche per somministrare
la radioterapia e, di recente, apparecchiature sofisticate permettono
di colpire il tumore senza coinvolgere i tessuti sani circostanti.
Si parla di “radioterapia ad intensità modulata” o IMRT, radioterapia
guidata da immagini o IGRT, tomoterapia.
La radioterapia può essere utilizzata nei tumori di piccole dimensioni
in alternativa alla chirurgia (quando la malattia è localizzata, in una
fase iniziale) oppure in associazione alla terapia farmacologica
quando la malattia è localmente avanzata e non operabile (ha
dimensioni grandi e/o coinvolge i linfonodi).
L’obiettivo dell’associazione radioterapia-terapia farmacologica è
curativo e di conservazione della funzionalità e anatomia dell’organo
colpito dal tumore.
La radioterapia è anche utilizzata, nella malattia localmente
avanzata operabile, dopo un intervento chirurgico radicale, quando
è presente un elevato rischio che la malattia si ripresenti a distanza
di tempo (recidiva) a causa della presenza di cellule tumorali sul
margine di resezione della lesione cancerosa e l’interessamento
dei linfonodi del collo da parte del tumore. A rafforzare l’effetto
della radioterapia si associa spesso la terapia farmacologica. Il
trattamento, in questi casi, dovrebbe essere intrapreso non oltre
un certo tempo dall’intervento chirurgico, di solito entro le sei
settimane successive.
Ruolo della terapia farmacologica
La chemioterapia
La chemioterapia ha avuto per molti anni un ruolo limitato
per i tumori della testa e del collo. Con l’introduzione di nuovi
farmaci e del concetto di terapia combinata le cose sono
cambiate. Il trattamento chemioterapico è previsto nella fase
della malattia localmente avanzata, in sinergia alla radioterapia.
Farmaci chemioterapici possono essere somministrati durante la
radioterapia con l’obiettivo di potenziare il suo effetto. Il farmaco
più attivo e più utilizzato è il cisplatino e lo schema più frequente
di somministrazione è quello ad intervalli di tre settimane. Sebbene
non sia ancora divenuto uno standard terapeutico, la chemioterapia
può essere somministrata, in caso di malattia localmente avanzata,
anche prima della radioterapia come combinazione di farmaci.
Questo tipo di trattamento sembra migliorare le prospettive globali
di sopravvivenza, oltre a ridurre il rischio di comparsa di metastasi a
distanza dopo una terapia locoregionale radicale. In questo tipo di
terapia si utilizza una combinazione di farmaci: cisplatino, docetaxel
e fluorouracile, quest’ultimo somministrato in infusione continua con
dispositivo detto elastomero e per una durata di 5 giorni. Si tratta
ancora di procedure non standard, applicabili a casi selezionati e da
équipe esperte nel trattamento di questo tipo di malattie.
Nel caso di malattia recidivante e/o metastatica (la fase più avanzata
del tumore della testa e del collo), la chemioterapia risulta essere
la strategia standard, più efficace se associata alla terapia biologica.
La terapia biologica
Negli ultimi anni la ricerca clinica ha introdotto nuove soluzioni
per il trattamento dei tumori della testa e del collo e si è giunti a
conoscenza di meccanismi molecolari attivi nella cellula tumorale
che controllano la sua crescita. La scoperta di questi meccanismi,
a sua volta, ha reso possibile la messa a punto di farmaci capaci di
agire sugli stessi fino a bloccarli, rallentando o bloccando la crescita
cellulare. E’ nata così la “terapia a bersaglio molecolare” obiettivo
della quale è, per quanto possibile, eliminare le cellule tumorali,
risparmiando le cellule sane dell’organismo.
Nei tumori della testa e del collo si è scoperto che molto spesso, in
oltre il 90% dei casi, le cellule presentano sulla loro superficie un’alta
concentrazione di una molecola chiamata EGFR (Epidermal Growth
Factor Receptor, recettore per il fattore di crescita epidermico). I
ricercatori hanno notato che i tumori con questa caratteristica sono
più aggressivi.
Negli ultimi dieci anni, per il tumore localmente avanzato e per
il tumore recidivante e/o metastatico, è diventato disponibile un
farmaco capace di bloccare il recettore per il fattore di crescita
epidermico (EGFR).
Si tratta di un anticorpo (cetuximab), in grado di riconoscere e
legare l’EGFR presente sulle cellule tumorali, bloccando tutte le
attività neoplastiche di cui esso è responsabile. Questo farmaco è
attualmente l’unico a bersaglio molecolare utilizzabile nei tumori
della testa e del collo.
Nei tumori in stadio localmente avanzato il cetuximab è utilizzato
in associazione alla radioterapia. Uno studio pubblicato su una delle
maggiori riviste scientifiche internazionali (New England Journal of
Medicine), infatti, ha dimostrato come l’aggiunta del cetuximab
alla radioterapia aumenti il controllo della malattia ed incida
positivamente sul periodo di sopravvivenza dei pazienti rispetto alla
sola radioterapia. Sebbene ad oggi non vi siano confronti diretti tra i
due trattamenti, si può affermare che il trattamento con radioterapia
in associazione a cetuximab, nei pazienti con tumore localmente
avanzato, è una valida alternativa alla radio-chemioterapia, perché
ha buoni dati di efficacia e risulta meno tossico.
Per i pazienti affetti da tumore recidivante e/o metastatico il
cetuximab, in associazione alla chemioterapia contenente platino,
rappresenta oggi uno dei trattamenti più impiegati. Tale associazione,
nello studio pubblicato sempre sul New England Journal of Medicine
nel 2008, ha dimostrato di:
• Prolungare la sopravvivenza
• Raddoppiare il tempo di comparsa di eventuali recidive
• Aumentare la risposta al trattamento e la qualità di vita
del paziente, rispetto alla sola chemioterapia
I dati dello studio hanno rappresentato un importante progresso, da
tempo atteso dagli specialisti impegnati nella lotta contro il cancro
della testa e del collo.
Effetti collaterali dei trattamenti
Ognuna delle modalità di trattamento dei tumori della testa e del collo si accompagna a possibili effetti collaterali che possono manifestarsi
nell’immediato così come a distanza di tempo dal trattamento stesso.
Chirurgia
Un intervento chirurgico su una neoplasia di grosse dimensioni spesso si accompagna ad alterazioni di strutture importanti dal punto di
vista funzionale come nervi, muscoli del volto, lingua, epiglottide. Ne derivano problemi
nella masticazione, nella deglutizione, nella fonazione così come modificazioni estetiche.
Sebbene le moderne tecniche di chirurgia plastico-ricostruttiva e protesica minimizzino
queste conseguenze, a volte tali evidenze possono compromettere la qualità di vita del
paziente. E’, dunque, importante discutere approfonditamente con il chirurgo circa la possibilità di soluzioni terapeutiche alternative.
Effetti collaterali della radioterapia
Sono più difficili da prevedere sebbene anche per questi valga la regola di una maggiore
probabilità e intensità quanto maggiore è l’area irradiata e, dunque, quanto maggiore è l’estensione del tumore.
Effetti collaterali acuti
La mucosite di bocca e faringe è causata dalla radioterapia e può essere di intensità diversa fino a forme gravi. Spesso si associa ad una infezione micotica da Candida. In generale,
l’associazione tra chemioterapia e radioterapia aumenta la frequenza della mucosite. I sintomi vanno dal semplice bruciore della bocca e gola fino alla difficoltà a deglutire o alla
deglutizione dolorosa (anche al semplice passaggio dell’acqua). Quest’ultimo evento causa
inevitabilmente riduzione dell’alimentazione e introduzione di liquidi. Esiste una serie di
trattamenti sintomatici per questa manifestazione, anche se la prevenzione risulta più efficace. Questa può essere attuata attraverso:
• Una corretta igiene orale
• Un adeguato stato di idratazione delle mucose
• L’eliminazione di fumo e alcool e un adeguato stato di nutrizione
Risulta necessario che queste azioni vengano intraprese preventivamente rispetto all’inizio
del trattamento e attuate per tutta la durata dello stesso. Nelle forme gravi di mucosite la
sintomatologia può essere tale da indurre la sospensione delle cure. In questi casi l’ospeda-
lizzazione con idratazione e le terapie di supporto (ad esempio l’alimentazione) possono risultare fondamentali per l’efficacia del trattamento
antitumorale.
La terapia antidolorifica comprende farmaci capaci di attenuare il dolore durante la deglutizione. Il dolore nei tumori della testa e del collo
è presente in un’alta percentuale di casi ed è legato al trattamento, ma
anche alla stessa malattia. Un trattamento con farmaci antidolorifici
correttamente utilizzati è in grado solitamente di ridurre questa sintomatologia così invalidante per il paziente.
Effetti collaterali tardivi
La radioterapia si accompagna anche a fenomeni a distanza di tempo
dalla conclusione della stessa. La “bocca secca” è dovuta alla ridotta
capacità di produrre saliva da parte delle ghiandole salivari danneggiate dalla radioterapia. Si manifesta con secchezza della bocca e riduzione della capacità di gustare gli alimenti (a causa della formazione
di una placca mucosa densa e vischiosa sulla lingua). Ne deriva perdita
di appetito e riduzione del peso. Rimedi a questa condizione sono l’assunzione di alimenti che possano psicologicamente stimolare la salivazione e il mantenimento di una corretta igiene orale con la rimozione
della patina linguale attraverso spazzolini morbidi.
Tra i possibili effetti collaterali tardivi della radioterapia vanno ricordati i problemi dentari (come gengivite o periodontite), l’irrigidimento
dei tessuti del collo con perdita dell’elasticità e la necrosi. Nei tumori
rinofaringei si aggiunge anche la possibile riduzione dell’udito fino alla
sordità conseguente al trattamento specie se in associazione al cisplatino. Infine, l’ipotiroidismo quando la tiroide venga irradiata poichè
compresa nel territorio da trattare.
Effetti collaterali da chemioterapia
Variano a seconda del tipo di farmaco utilizzato.
• Stanchezza: uno dei sintomi generalizzati più importante, per
l’influenza che ha sulla qualità di vita. Si tratta, in realtà, di una serie
di sintomi variamente rappresentati quali stanchezza, debolezza,
dolori muscolari, inappetenza, ansia, stress, anemia e depressione.
Sono sintomi che di solito accompagnano la malattia neoplastica
e che la chemioterapia spesso accentua
• Perdita dei capelli e dei peli: i farmaci chemioterapici sono altresì
responsabili di tossicità come l’alopecia dovuta a similitudine tra
le cellule tumorali e quelle dei follicoli piliferi con danno su queste. Per lo stesso motivo si osservano spesso alterazioni delle unghie che diventano fragili e fissurate
• Sindrome mano-piede: la carenza congenita di sistemi deputati alla
eliminazione di alcuni farmaci è responsabile di questa sindrome.
Si manifesta nell’arrossamento, dolore e desquamazione di mani e
piedi per i quali spesso non vi è rimedio se non l’interruzione del
trattamento stesso
• Tossicità distrettuali: vanno ricordate le alterazioni dei vasi, sede di
infusione dei farmaci che vanno dal semplice bruciore conseguente all’irritazione fino alla vera e propria flebite che necessita di
trattamento adeguato con antinfiammatori.
Raramente, è possibile una reazione dei tessuti a causa di “stravaso” di alcuni farmaci detti, perciò, vescicanti
• Mucosite orale: infiammazione della mucosa che riveste la bocca
• Modificazione del gusto: il trattamento chemioterapico può
causare alcune modificazioni del gusto rappresentate da disgusto
per alcuni tipi di cibo e sapore metallico fino alla perdita dell’appetito provocata anche da altri sintomi molto frequenti nei pazienti in trattamento ovvero nausea e vomito
• Nausea e vomito: sono i sintomi più frequenti associati alla
chemioterapia in questo tipo di malattia, anche per il frequente utilizzo del cisplatino (farmaco che notoriamente provoca il
vomito). Di solito, il sintomo interviene nelle 24 ore successive
al trattamento ma non è raro ritrovarlo a distanza da esso o, più
raramente, prima dello stesso (nausea anticipatoria). Al momento esistono numerosi tipi di trattamento sia nella fase di premedicazione, ad evitare che il sintomo intervenga, sia a sintomo
conclamato per lenirlo o rimuoverlo
• Diarrea: la similitudine tra le cellule tumorali e quelle che
rivestono l’intestino sta alla base di questo sintomo che spesso
compare nei pazienti in trattamento chemioterapico. Anche in
questo caso una categoria di farmaci utilizzati, ovvero le fluoropirimidine, può provocare l’effetto collaterale che nella maggior parte dei casi si può contrastare con una terapia adeguata,
mentre solo raramente obbliga all’interruzione del trattamento.
• Leucopenia, anemia e piastrinopenia: quasi tutti i tipi di
chemioterapia provocano danno diretto sulle cellule presenti
nel midollo osseo, sede di produzione delle cellule del sangue.
A seconda che le cellule interessate dal danno siano globuli
bianchi, globuli rossi o piastrine, avremo rispettivamente leucopenia, anemia e piastrinopenia
La leucopenia è abbastanza frequente e richiede un approccio
diverso a seconda della gravità. Si va dal controllo nel tempo dei parametri laboratoristici al ritardo nella somministrazione del successivo ciclo di terapia, fino al trattamento
precauzionale con antibiotici per ridurre il rischio di infezioni, relativo alle forme di gravità moderata. Infine, nelle
forme gravi, si possono utilizzare farmaci capaci di far innalzare il numero dei globuli bianchi, detti fattori di crescita
Per l’anemia è disponibile una serie di cure con sostanze capaci
di promuovere la produzione dei globuli rossi mentre, quando
necessario, si può ricorrere a trasfusione di globuli rossi. I livelli di emoglobina nel paziente in trattamento per i tumori del
distretto testa-collo sembrano essere molto importanti anche
per la riuscita del trattamento, sebbene su questo argomento i
dati siano contrastanti
Per la piastrinopenia non c’è al momento un trattamento
specifico, se non la sospensione della chemioterapia e l’attesa
del recupero. Questa, dunque, sembra essere l’unica evidenza
ematologica che anche quando di grado moderato, può condizionare i tempi di un trattamento
• Effetti neurologici: si tratta del risultato di danno sulle
terminazioni nervose. I farmaci più frequentemente responsabili
sono il cisplatino e il taxolo, entrambi usati nelle varie fasi di cura
della malattia. I disturbi, di solito legati a trattamenti prolungati e
ad alte dosi, si manifestano con formicolii, alterazione della sensibilità e sensazione di scossa elettrica fino al vero e proprio dolore
alle estremità. Si tratta solitamente di sintomi transitori, che tuttavia possono perdurare a lungo dopo la sospensione del trattamento, compromettendo la qualità di vita di un paziente peraltro
“guarito”.
Effetti collaterali da farmaci biologici
Con il sempre maggior utilizzo della terapia a bersaglio molecolare (o biologica), come ad esempio cetuximab, sono divenuti di frequente osservazione altri tipi di tossicità, prevalentemente cutanea, ma anche metabolica.
Anche nel caso di terapia biologica, la fatigue è spesso presente. Ma
l’effetto collaterale più frequente della terapia con cetuximab è la
tossicità cutanea - questi fenomeni si verificano per la presenza nelle
cellule della pelle di molti recettori del fattore di crescita epidermico
che il farmaco blocca. L’effetto si manifesta con sintomi diversi, anche
in relazione al fatto che il farmaco venga somministrato in associazione
a chemioterapia o radioterapia.
Associazione con la chemioterapia
Si possono verificare rash cutaneo, secchezza della cute, prurito, infezione intorno all’unghia, alterazioni dei capelli, mucositi, alterazioni delle ciglia. Il rash cutaneo si manifesta nel 60-80% dei pazienti,
con una intensità variabile, ma con decorso caratteristico. Nella prima
settimana di trattamento il paziente avverte disturbi della sensibilità,
accompagnati da eritema ed edema. Dalla prima alla terza settimana
si manifesta una classica eruzione con papule e pustole, seguita dalla
comparsa di croste nella quarta settimana. La comparsa del rash cutaneo sembra essere correlata con la risposta al trattamento. Per
questo motivo lo stesso non deve indurre alla sospensione della terapia. L’entità del rash dipende dalla dose somministrata e si risolve
all’interruzione del trattamento.
Come gestire il rash cutaneo
Esiste una serie di norme comportamentali per il rash cutaneo. Tali
norme sono stabilite in base alla gravità del quadro. Per le forme lievi
ci sono delle semplici misure preventive generali:
• Evitare acqua calda
• Evitare cosmetici a base alcoolica
• Impiegare creme emollienti
• Evitare l’esposizione al sole soprattutto fra le 11.00 e le 15.00
(utilizzare filtri a schermo totale)
• Evitare la barba lunga
E’ ora disponibile una crema idratante a base di vitamina K1 che,
usata sin dall’inizio del trattamento con il cetuximab o al momento
in cui si presenta la tossicità cutanea, riduce il grado del rash e la sua
sintomatologia, quale il prurito. Per le forme di gravità severa, l’uso
di antibiotici topici o sistemici può essere indicato.
Nelle forme gravi è prevista un’interruzione del trattamento con ripresa a dosaggio inferiore e il trattamento con antibiotici, cortisonici, antistaminici e idratazione endovena. Il trattamento viene definitivamente sospeso nelle forme gravissime (molto rare, registrate
in caso di associazione alla radioterapia).
Il trattamento della xerosi e delle fissurazioni prevede l’uso di creme
emollienti, anche a base di vitamina K1. Infine, l’infezione intorno
all’unghia si tratta con lavaggi antisettici, creme corticosteroidee,
antibiotici orali e antinfiammatori per il dolore.
Associazione di cetuximab con la radioterapia
Oltre al rash, i quadri clinici di tossicità cutanea possono andare
dal semplice arrossamento con secchezza e desquamazione alla
comparsa di edema con desquamazione umida a chiazze, dal sanguinamento per piccoli traumi e abrasioni fino alla ulcerazione con
sanguinamento spontaneo.
Anche in questo caso, sostanze emollienti a base di vitamina K1 e igiene
con detergenti non aggressivi sono consigliabili per le forme più lievi.
Trattamenti più complessi comprendenti disinfettanti, idrocolloidi
e antibiotici sono riservati alle forme gravi. I casi di ulcerazione e
necrosi impongono la sospensione del cetuximab.
Altri aspetti legati ai tumori testa collo
La diagnosi di tumore della testa e del collo ha un importante effetto su
vari aspetti della vita del paziente, sia durante che dopo il trattamento.
Tra questi, quello psicologico e quello relazionale rappresentano elementi di fondamentale importanza perché in grado di influenzare il decorso
della malattia, l’accettazione o meno delle terapie, i rapporti con i medici,
con i familiari e con la realtà circostante.
Nei centri specializzati esiste la possibilità di essere seguiti da équipe di esperti psicologi, capaci di prendere in carico il paziente e aiutarlo a diventare protagonista attivo delle terapie, permettendo allo
stesso di riappropriarsi, nonostante la malattia, della capacità di decidere consapevolmente della propria vita.
Esistono Associazioni, come ad esempio la Federazione Italiana delle
Associazioni di Laringectomizzati e Pazienti Oncologici della testa e
del collo (FIALPO), che aiutano i pazienti e i propri familiari nell’affrontare il percorso terapeutico, dalla diagnosi al post-trattamento. L’impegno delle Associazioni si esprime soprattutto nell’aiutare il paziente
sia nel recupero delle funzioni degli organi colpiti dal tumore sia nel
supporto psicologico, rappresentando quindi uno strumento essenziale per migliorare l’impatto che questi tumori possono avere sulla vita
quotidiana delle persone coinvolte.
Inoltre, le esperienze degli ex-pazienti, testimoniate all’interno delle
Associazioni, sono fondamentali per aiutare la persona colpita da tumore a comprendere che la vita può andare avanti anche dopo una
diagnosi di questo tipo, contribuendo a motivare il paziente a collaborare con i medici nelle scelte relative al trattamento.
Ideazione testi a cura del Dottor Nicolangelo Calvi
Elaborazione grafica a cura di: