Epidemiologia delle metastasi epatiche
colorettali
Prof. Ferdinando Cafiero
Direttore Dipartimento di Oncologia Chirurgica Integrata
Oncologia Chirurgica A
Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, IST Genova
Cancro del colon-retto: terza causa di morte per
cancro nei paesi occidentali e USA
• 148.300 nuovi casi / anno (USA)
• 56.600 decessi per cancro colorettale / anno (USA)
• Mts epatiche 50.000 casi / anno (USA)
Jemal A, CA Cancer J Clin 2004
Sabiston Jr, Textbook of Surgery 2004
Carcinoma del colon-retto – Incidenza Italia
¾ Italia 2005: 41.005 / 16.135 - nuovi casi / decessi
¾ Liguria 2005: 1.399 / 598 - nuovi casi / decessi
¾ Tasso mortalità 2005: 17.4%
CNESPS – ISS (Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza Promozione Salute – Istituto Superiore Sanità)
Carcinoma del colon-retto – Incidenza
Mts epatiche colorettali
• Mts ep. Sincrone: 15-25% pz (Fong Y, Semin Surg Oncol 1996)
• Mts ep. Metacrone: 25-50% pz (Steele GJ, Ann Surg 1989)
• Resezione epatica: possibile nel 5-10% dei pz (Belghiti J, J Clin
Oncol 2005)
Sopravvivenza pz con Mts epatiche colorettali
Pz sottoposti a resezione epatica (R0):
• 30-40% a 5 anni
(Belghiti J, J Clin Oncol 2005)
• 22-24% a 10 anni
(Fong Y, Ann Surg 1999)
Pz non sottoposti a resezione epatica
• Sopravvivenza mediana 6-9 mesi
Controindicazioni alla resezione epatica
• 1980: mts linfonodi ilo epatico, mts extraepatiche, > 4 mts (Hughes KS,
Surgery 1986)
• 2000: nessuna ➢ R0 chirurgico
• ➢ mantenimento adeguata funzionalità epatica
•
(Belghiti J, J Clin Oncol 2005)
• R0: margini > 1 mm (Pawlik TM, Ann Surg 2005)
• Sopravvivenza a 5 anni in pt con > 4 mts ep: 23% (Weber SM, Ann Surg
Oncol 2000)
Mortalità peri – postoperatoria
13-20% (20% emorragia) (Forster JH, Major Probl Clin Surg 1977)
vs < 5% (Fong Y, Ann Surg 1999)
• Studio preoperatorio – selezione pazienti (TC spirale / multislides,
RMI mdc epatospecifici, Funzionalità epatica – Child score)
• Tecniche anestesiologiche
• Tecniche chirurgiche (resezioni anatomiche, clampaggio………)
• Nuovi dispositivi tecnologici (CUSA, Tissuelink, Ultracision, Ligasure,
Stapler………)
• USG intraoperatoria (Makuuchi M, Surg Gynecol Obstet 1985)
Diagnosi Mts epatiche colorettali
• Ecografia
• TC spirale – multislide con mdc
• RMN con mdc epatospecifico
• (biopsia)
Mts epatiche
Mts sincrone e/o
metacrone
9 Resecabili d’emblee
9 Potenzialmente
resecabili
Mts extraepatiche
9 Mai resecabili
Mts epatiche sincrone
(Dis Colon Rectum 2004; 47(8): 1310-6)
Mts ep. + mts extraep.
Mts ep. non resecabili + Tumore primitivo asintomatico /
paucisintomatico
Ann Surg Oncol 1999; 6(7): 61-7
Sopravvivenza mediana gruppo resezione T vs. non resezione T
14.5 mesi vs. 16.6 mesi (P = 0.59)
Interventi in urgenza gruppo non resezione T: 8.7% (2 / 23 pz)
Come incrementare il numero di
epatectomie curative
•
•
•
•
Chemioterapia neoadiuvante
Tecniche di distruzione focale
Embolizzazione portale preoperatoria (PVE)
Epatectomia in due tempi (“Two stage
hepatectomy”)
• Resezioni epatiche iterative: sopravvivenza
globale a 5 anni 32%
(Adam R, Ann Surg 2003)
Chemioterapia neoadiuvante
Downstaging post chemiotp neoadiuvante: 3.3-40.9% (Leonard GD, J Clin Oncol 2005)
Ruolo degli anticorpi monoclinali anti-VEGF (Bevacizumab)
Tecniche di distruzione focale
•
Termoablazione a radiofrequenza (RFA)
•
Criochirurgia
•
Ultrasuoni
•
Microonde
Termoablazione a radiofrequenza
•
Distruzione lesione neoplastica mediante conversione di onde RF in
calore → agitazione ionica → calore (↑ 50 °C)
•
Percutanea, laparotomica, laparoscopica, VLscopica,
transpleurodiaframmatica
Criochirurgia
•
•
•
Ciclo congelamento (5’-15’) – riscaldamento → cristalli di ghiaccio → distruzione
cc. neoplastiche
N liquido (-196 °C) → -20 -30 °C intratumorale
•
accesso: laparotomico, toracotomico, (laparoscopico, percutaneo)
•
•
•
trattamento lesioni fino a 8 cm.
•
Sopravvivenza a 2 anni: 56% (116 pazienti)
•
complicanze 6-29% (emorragia – fratture epatiche,
trombocitopenia → coagulopatia, ira, cryoshock)
(Seifert JK, Ann Surg 1998)
Embolizzazione portale preoperatoria (PVE)
Occlusione di un ramo portale lobare mediante tecnica radiologica o chirurgica, induce atrofia del lobo epatico
embolizzato (++ destra) ed ipertrofia del lobo epatico controlaterale in previsione di epatectomie maggiori, prevenendo
il rischio di insufficienza epatica postoperatoria.
Parenchima eptatico residuo < 25-30% volume epatico totale (volumetria TC pre-post PVE)
(Azoulay D, Ann surg 2000) (Kawasaki S, Surgery 1994)
“Two Stage Hepatectomy”
•
Lesioni bilobari, multiple
•
I° epatectomia rimuove la maggior parte delle mts, rendendo la II°
epatectomia curativa
•
Sopravvivenza a 3 anni: 35%
(Adam R, Ann Surg 2000)
Strategia multidisciplinare
Adam R, Surg Clin N Am 2004
Attività Chirurgia Epatobiliopancreatica IST
2005-2006
• 2005 - 6 resezioni epatiche (3 resezioni maggiori + 3
resezioni minori)
• 2006 – 8 resezioni epatiche (8 resezioni maggiori)
• Termoablazione a radiofrequenza: 6 pazienti
• Chemioembolizzazione epatica transarteriosa: 6 pazienti
Modificazione storia naturale mts hep colorettali
Storia Naturale (nessun
trattamento): sopravvivenza
mediana 6-9 mesi
9
9
9
Mortalità 20% (1980)
Strategia multidisciplinare
Sopravvivenza a 5 anni: 3040%, a 10 anni: 22-24%
Chemioterapia
Radiologia interventistica
(PVE, tecniche distruzione
focale)
Resezionie epatica (chirurgia
iterativa, resezioni
maggiori…)
5% (2000)