BIMESTRALE - VOL. XIX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2007 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
GERIATRIA
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
ISSN: 1122-5807
G E R I AT R I A
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XIX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2007 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma
ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.)
DIRETTORE
LUIGI GIUSEPPE GREZZANA
DIRETTORE ESECUTIVO
MASSIMO PALLESCHI
COMITATO SCIENTIFICO
Francesco M. Antonini
Samuel Bravo Williams
Luisa Bartorelli
Pier Ugo Carbonin
Tommy Cederholm
Claudio Cervini
Domenico Cucinotta
Nuzzo Di Stefano
Piergiorgio Ferretti
Rodney Fisher
Giovanni Gasbarrini
Franco Goria
Mario Impallomeni
Vincenzo Marigliano
Baldassarre Messina
Jean-Pierre Michel
(Firenze)
(Mexico)
(Roma)
(Roma)
(Stoccolma - Svezia)
(Ancona)
(Bologna)
(Noto)
(Guastalla)
(Toronto - Canada)
(Bologna)
(Asti)
(Londra)
(Roma)
(Roma)
(Geneve - Suisse)
Luciano Motta
Vittorio Nicita-Mauro
Filippo Nico
Gian Carlo Pulliero
Franco Rengo
Jacques Richard
Felice Romano
Mario Rubegni
L.Z. Rubenstein
Pier Luigi Scapicchio
Sergio Semeraro
Italo Simeone
Bertil Steen
Marco Trabucchi
Vincenzo Vassallo
(Catania)
(Messina)
(Roma)
(Monselice)
(Napoli)
(Geneve - Suisse)
(Catania)
(Siena)
(Sepulveda - USA)
(Roma)
(Bologna)
(Geneve - Suisse)
(Göteborg - Svezia)
(Roma)
(Noto)
SEGRETERIA SCIENTIFICA
Maria Anna Cardinale
Luigi Di Cioccio
Filippo Fimognari
Giuseppe Galetti
Walter Gianni
Francesco Paolo Loliva
Walter Lutri
(Roma)
(Cassino)
(Roma)
(Monza)
(Roma)
(Putignano)
(Siracusa)
Massimo Marci
Lorenzo Palleschi
Vincenzo Pedone
Stefano Ronzoni
Francesco Vetta
Giancarlo Stazi
(Subiaco)
(Roma)
(Bologna)
(Roma)
(Monterotondo)
(Roma)
Direttore Responsabile
ANTONIO PRIMAVERA
Segreteria Scientifica
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06.44.290.783
Editore
C.E.S.I. - Via Cremona, 19
00161 Roma - Tel. 06.44.290.783
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Ufficio amministrativo
e Pubblicità
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Fotocomposizione
C.E.S.I.
Stampa
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Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224
Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I.
nel mese di Luglio 2007.
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70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31
dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
1
SOMMARIO
AI LETTORI - Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
LE SCELTE DIFFICILI
Grezzana L. G., Leopardi M., Vecchiato D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICA SANITARIA DELL'OVVIO
Cester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M., Busonera F.,
Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F., Gatti L., Peruzza S.,
Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G., Bortolato L., Scalari M.,
Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
DEMENZE E CAREGIVER
Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIA DELL'OSPEDALE DI ROVERETO: IMPORTANZA DELLE INFEZIONI URINARIE
Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P., Collini L., Schinella M., Mariotti G., Girardello R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL PAZIENTE ANZIANO POSTACUTO E CRONICO: L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO
Simoncelli M., Lacetera A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEMENZA DI GRADO SEVERO
Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PAZIENTI ANZIANI
Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M., Ariano L., Cannone M.,
Tardi S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CON MALATTIA CRONICA DEL
FEGATO
Mancinella A., Mancinella M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
RUBRICHE
Vita agli anni
Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Geriatria nel mondo
Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Calendario della S.I.G.Os. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41
GERIATRIA
FABRIZIO FABRIS
T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione,
E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa,
C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli,
S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini,
D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione,
M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero,
P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante,
V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone,
A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto,
G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera,
F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti,
O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci,
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3
AI LETTORI
QUALE
RUOLO
SVOLGONO
LE SEZIONI
REGIONALI
NELLO
SVILUPPO
NELLA
NOSTRA
SOCIETÀ?
Prof. Massimo Palleschi
Molti anni or sono il prof. Sergio Semeraro sottolineò la fondamentale importanza di una vivace ed intelligente attività delle Sezioni Regionali per la crescita culturale ed operativa della S.I.G.Os.
Per questo motivo sollecitò me, allora Presidente della Società, a inviare una
lettera a tutti i Presidenti delle Sezioni Regionali affinché incrementassero le
loro iniziative a favore della Geriatria ed in particolare organizzassero un Convegno Regionale ogni anno.
Il problema di promuovere ed amplificare l’attività delle Sezioni Regionali è
stato ripreso con estrema attenzione sotto la presidenza del prof. Zuccaro e
quella attuale del dott. Grezzana.
È stato anzi nominato un comitato di coordinamento delle Sezioni Regionali,
costituito da un rappresentante del Consiglio Direttivo nazionale (nella figura
del sottoscritto) e da un referente dei Presidenti Regionali, nella figura del dott.
Colameo, Presidente della Sezione Liguria.
In sostanza tutto il Consiglio Direttivo ritiene che una maggiore vivacità delle
Sezioni Regionali possa contribuire ad un ulteriore sviluppo della nostra Associazione.
D’altra parte io credo che per gli amici geriatri delle varie Sezioni Regionali,
possa essere molto gratificante e stimolante sapere di poter, attraverso questa
istituzione, avere maggiori contatti con tutti i geriatri della propria regione, poter
più facilmente proporre iniziative a favore della Geriatria, programmare insieme
la partecipazione alle manifestazioni congressuali della SIGOs, elaborare documenti di sensibilizzazione verso il problema geriatrico inviandoli alle competenti autorità sanitarie regionali, stimolare tutti i Soci della Regione a inviarci una
maggiore quantità di lavori scientifici da pubblicare nella nostra Rivista ed a partecipare più continuativamente ad un vivace dibattito geriatrico quale quello che
intercorre in questa stessa rubrica.
Io spero vivamente che il far parte di un Consiglio Direttivo Regionale venga
considerato non come un titolo od una benemerenza, ma come un’ulteriore
opportunità per far crescere la nostra associazione e in definitiva la nostra
disciplina.
D’altra parte facendo una riflessione più generale che vada oltre il significato e
gli obiettivi delle Sezioni Regionali, io mi vado sempre più radicando nell’idea
che la Geriatria sia praticabile solo dedicandosi ad essa con la massima partecipazione e convinzione.
I motivi per i quali la Geriatria è fallimentare, se concepita all’insegna del
“Tiriamo a campare”, risiedono nel fatto che mentre le potenzialità della nostra
disciplina sono enormi e se ne trovano i riscontri nella quotidiana pratica ospedaliera, ci troviamo però di fronte a difficoltà enormi e siamo circondati da sottovalutazioni della nostra disciplina e da resistenze feroci.
È per questi motivi che la Geriatria non può essere praticata all’acqua di rose,
nessuno ci obbliga ad essere Geriatri. Tanto è vero che alcuni colleghi, non
pochissimi purtroppo, seguitano a coltivare la passione libidinosa di trasferirsi ad altri reparti ed ogni tanto qualcuno riesce nell’intento.
La decisione di dedicarsi alla Geriatria è una scelta benedetta, ma per le implicazioni accennate, non può rappresentare una posizione di quiete e/o una
postazione per scrutare gli altri lidi e le più diverse opportunità.
È in questa ottica che vanno viste anche le Sezioni Regionali, cioè come un
mezzo che ci permette una più intensa partecipazione ad un programma denso
di significati e gratificazioni.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
5
LE SCELTE DIFFICILI
Grezzana L.G., Leopardi M., Vecchiato D.
U.O.C. Geriatria, Ospedale “Maggiore”, Borgo Trento, Verona
Il difficile lavoro del geriatra, le grandi difficoltà
che necessariamente incontra tutti i giorni, impongono un ideale, una speranza, che ci consenta di
superare le mille e mille difficoltà. Non siamo spinti dalla presunzione di affrontare temi complessi,
ma dalla necessità di compiere un ulteriore passo
avanti, rispetto al passato.
È indispensabile, infatti, progredire nella qualità
delle cure prestate alla persona che invecchia.
In noi, è l’orgoglio di riconoscere nella Geriatria
una scienza certamente non ancilla, anzi, indispensabile, della Medicina.
Di là dalle conquiste sociali nella loro globalità,
cui va riconosciuto il merito piu importante, la
Geriatria, di suo, ha giocato un ruolo non secondario nella cura delle malattie cronico-degenerative e
nella sopravvivenza degli anziani. II nostro tempo
è testimone, malgrado le molte contraddizioni, di
conquiste indiscusse per l’anziano.
II geriatra sente il bisogno di conoscere, con anticipo, le malattie che affliggono l’uomo del suo
tempo e di coglierne i bisogni. Si vorrebbe emergesse un modo di pensare, in cui l’operatore, recuperasse la centralità. Per il geriatra, l’uomo è sempre
più importante della “macchina”.
Mi capita, spesse volte, di pensare alla nostra
specialità come ad una grande nave impegnata a
solcare gli oceani e noi al timone. Siamo, perennemente, alla ricerca di una bussola che ci mantenga
sulla rotta giusta.
Innanzi tutto, abbiamo bisogno di una rotta che
ci guidi nella sfera psicologica.
Per nostra radicata convinzione, rifuggiamo dalla retorica che cerca di risolvere i problemi con le
parole e l’enfasi.
Abbiamo certezza che se alta è la professionalità
nel nostro operare, improbabili saranno le disattenzioni più o meno palesi, o l’abbandono.
Una seconda rotta, deve essere quella di carattere
politico-economico. Di fronte ad una spesa sanitaria
in continua espansione ed ai rischi di drastici tagli
che si profilano nel prossimo futuro, vi è il pericolo
che vittime concrete possano essere i nostri pazienti.
Sappiamo che gli anziani, ben curati, sono piu
felici e “costano meno”. II geriatra rincorre, soprattutto, il sogno che si stia bene sino all’ ultimo. Serve
una cultura geriatrica per prevenire la disabilità.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dr. Grezzana L.G.
UOC Geriatria Ospedale “Maggiore”
P.le Stefani, 1 – 37126 Borgo Trento, Verona
Tel. 0458071111
La terza rotta è, certamente, non meno importante anche perché esprime il senso del nostro operare. È quella clinica. Questa, deve dimostrare che
la Geriatria conosce ed affronta i problemi dell’anziano. Si adopera per risolverli. Non sempre ci riesce, ma certamente fa del suo meglio.
La nostra scienza, abbandonando i trionfalismi e
recuperando ombre e penombre, rifiuta la presunta
onnipotenza della Medicina. Però, la Medicina dei
vecchi, non è solo un continuo tamponamento di
perdite e di sofferenze. È anche crescita.
Quando e come si riesce a modificare la traiettoria di una malattia?
Tutti i giorni, dobbiamo combattere con l’incertezza delle scelte, con problemi di valenza etica, con
panacee sempre nuove, che illudono gli uomini.
In definitiva, la vera malattia dell’uomo, è malattia di “infinito”. Il geriatra non dimentica però, che
anche una carezza può dare un po’ di eternità.
II perche si invecchi, resta sempre una domanda
senza risposta anche nell’era del genoma. Forse
troppo si è pensato alla vecchiaia come fascia di età,
come contesto sociale, mentre, non si è posta la
dovuta attenzione all’anziano come individuo.
È opportuno partire dai bisogni di ciascuno. Si
deve rimuovere l’illusione che, con la programmazione, si possano risolvere i problemi di tutti. Bisogna
recuperare la storia di ciascun anziano. Dobbiamo
vincere l’abbaglio che tecnica ed economia, siano in
grado di aggiustare i problemi del nostro agire.
II geriatra rifiuta, per natura sua, le chimere,
mentre cerca la conoscenza. Si fa prossimo ai bisogni di ciascun paziente e comprende quanto sia fortunato ad avvicinare un anziano.
Gli anziani, hanno radici abbarbicate nel profondo della vita, eppure, sono i più fragili. Ci ricordano, che siamo un momento.
Tutto questo, non è facile. È necessario un impegno continuo di studio, di sperimentazione, di ricerca, di strategie e di passione.
Il più grande dono che ci possa fare un anziano,
e quello di affidarsi alle nostre cure. Dobbiamo
saper rispondere senza incertezze, senza titubanze,
anche se talvolta ci costa molto.
Spesso, il geriatra subisce delle sconfitte, ma non
si abbatte mai. Sono i suoi pazienti a dargli la forza.
Gli anziani cercano e pretendono il geriatra, se
lo hanno conosciuto.
Lo preferiscono ad altri specialisti, se ne hanno
l’opportunità. Si sentono, nelle sue mani, più sicuri
perchè quello è il loro medico.
Non ci sono nel nostro operare, dei percorsi precostituiti.
6
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
Oggi, giustamente, tutte le branche della Medicina, stilano le Linee Guida. È vero che l’utilizzo
delle Linee Guida può essere un punto di appoggio
utile, ma non può essere l’assoluto. Quando si è vissuto molto, ciascuna storia è diversa da un’altra. Il
geriatra sa, però, che la cura dell’anziano, malgrado l’opportunità delle regole, non può essere “rigida”.
Una Medicina fondata sulle prove, spesso, non
tiene a mente condizioni importanti come la polipatologia, l’autosufficienza e la compliance.
Comunque, non è mai possibile un calo di tensione
e di interesse nel nostro agire.
Da un punto di vista culturale, la sofferenza somatica, psichica e ancor più l’abbandono, dovrebbero
essere al centro di ogni progetto terapeutico.
Il dolore, in tutte le sue espressioni, è sempre da
combattere anche se noi ben sappiamo che, in
fondo, è il vero maestro della vita.
Le malattie cronico-degenerative, mettono a
nudo la fragilità dell’anziano ed è questa la battaglia più difficile che siamo chiamati a combattere
tutti i giorni.
II geriatra, non affronta la sola malattia, ma
cerca innanzi tutto, l’alleanza con l’anziano ammalato. In questa relazione fra malato e medico, sta la
forza per combattere non solo le malattie, ma la
disabilità. È un’alleanza capace di spostare “tre
onde piu in la”, il momento ultimo.
Questo rapporto coinvolgente, dà forza all’anziano ed al geriatra. È per l’uno e per l’altro, la
molla più efficace. Soprattutto, quando ciò che ci
sta intorno parla di decadenza e di morte.
Il medico dei vecchi allontana la rinuncia e la
pigrizia. Quasi le evita perche sa che, spesso, il
malato, di suo, si lascia andare e cede.
Il geriatra ha sempre coscienza di non fare mai
abbastanza.
Un’altra connotazione di carattere clinico, forse
la più importante, si fonda sulla capacità di raggiungere precisi risultati.
Altre specialità, quali le Chirurgie, sono abituate a traguardi immediati.
La nostra, è una Medicina di lunga durata e di
assistenza non discontinua. Siamo figli di un tempo
che ci impone di non perdere mai né la forma né il
ritmo.
Dobbiamo sempre stare al passo, mai è possibile un calo di tensione. Eppure, sono convinto che né
la fretta né la competizione eccessiva, siano un bene
per la società.
Siamo dominati dalla “cultura dell’apriscatole”
cioè, della fretta, del tutto e subito.
Una volta, era costume cucinare col fuoco lento.
Si accendeva il focolare al mattino e, per ore ed ore,
il paiuolo “era testimone” di una liturgia centellinata. Oggi, il forno a microonde domina la scena.
I vivaisti, sanno bene che le piante piu vendute
sono quelle che crescono piu in fretta.
Si posano i pavimenti di legno prefiniti, si mangia la pasta precotta, ci si abbronza con le docce
solari in dieci minuti.
Gli anziani, mal si adattano ad una vita frenetica.
L’atleta, nella corsa dei cento metri, raggiunge in
pochi secondi la meta. II maratoneta deve impegnarsi per un tempo lungo, calibra sforzi ed energie per
ottenere il risultato. II suo è un impegno a distanza.
Se la corsa dei cento metri è paragonabile all’impegno di altre specialità, quali le Chirurgie, mi sembra che il maratoneta ricordi il geriatra.
Eppure, gli outcomes si vedono nel tempo. Ci
vogliono precisi strumenti per dimostrarli.
II geriatra, più che rincorrere l’ottimo, cerca il
possibile. Più che debellare la malattia, combatte la
disabilità.
È difficile che in un reparto di Geriatria si possano vedere gli anziani fermi a letto. Quasi domina
l’ossessione che se l’anziano si ferma, non riprenda
più a camminare. È per questo, che da noi, il
“fermo a letto”, esiste di rado.
Il geriatra si propone tutti i giorni, di far “passare” la cultura dell’anziano, anche dal punto di vista
politico. Risveglia nella collettività l’interesse per i
cittadini vecchi e fragili. Ne coglie la loro bellezza,
la promuove e la propone con forza. Quasi, la
impone. Noi, siamo abituati a vedere nella disabilità, il problema cardine della Geriatria. La perdita
di funzione è responsabile della mortalità. Si diceva in passato, che agendo sulla malattia era possibile, indirettamente, incidere sulla disabilità e,
quindi, modificare la storia naturale del paziente.
Oggi, abbiamo imparato che intervenendo sulla
funzione, spesso, si è in grado di migliorare significativamente la qualità della vita dell’anziano.
Nella cura del vecchio, l’alta tecnologia è importante, ma soprattutto, non si debbono mai dimenticare le cure, più che la cura. Il contatto fisico che si
stabilisce con l’esame obiettivo, è un passaggio ineludibile.II geriatra deve porre dei limiti allo strapotere della tecnica e recuperare la connotazione
“sensoriale” della Medicina. Nella cura dei nostri
ammalati, ci servono tutti e cinque i sensi. Non
dimentichiamo mai, anche, il “buon senso”.
Come abbiamo detto, non significa che si possa
o si debba rinunciare alla tecnica, ma si deve saper
riportare le specifiche tecnologie nell’ambito di una
razionale gestione.
Il geriatra usa “la macchina”, senza farne un idolo.
È importante porre attenzione a quelle aree di
confine in cui, spesso, si annidano i disagi dell’anziano. Soprattutto, si intende parlare dei rapporti
fra corpo e mente, fra malattia acuta e malattia cronica, fra paziente ed ambiente.
Per fare questo, bisogna conoscere nel profondo,
la vita del singolo. Solo da lì si puo partire per avere
cura di un anziano. II geriatra si incontra con questi problemi e sa che deve superarli. II paziente ed
il geriatra, vivono un rapporto di parità.
Chi cura gli anziani impara a sedersi sul letto e
guardare l’ammalato non dall’alto al basso, ma diritto negli occhi. II geriatra sa bene che nella malattia
non ci sono gli esonerati, ma solo i rimandati.
Le cure sono un diritto indiscutibile, in una società
civile. Questo diritto o è di tutti o è di nessuno.
Grezzana L.G. - Le scelte difficili
Nella cura degli ammalati, in tutti i momenti, il
medico è obbligato ad operare delle scelte che
devono essere, innanzi tutto, efficaci.
Inoltre, dobbiamo essere in grado di liberare la
persona dal dolore. Libera dal dolore, vive con più
dignità la malattia. È una nobile conquista della
Medicina moderna.
L’impegno che ci è richiesto, non è poco. Spesse
volte, siamo stanchi, ma la stanchezza è utile perchè ci rende piu vicini a chi sta male.
“Gli infermi sono i nostri signori e padroni e noi li
dobbiamo servire come servi e schiavi”.
Sono parole scritte, in alto, nell’androne del nostro
ospedale. Purtroppo, sfuggono alla vista perché
7
siamo sempre di corsa. L’unico padrone è, comunque,
solo l’ammalato, soprattutto quello anziano e fragile.
Il geriatra, impara più degli altri a meritarne la
fiducia. Ne comprende il dolore e ne coglie il disagio. Il malato si affida a lui e gliene è grato.
La relazione con il paziente, è un punto forte e
fondamentale del nostro lavoro.
La cura dell’anziano, con gli strumenti di oggi e
con le conquiste culturali raggiunte, tradisce un
grande passo avanti rispetto al passato, anche
recente.
È una cultura che progredisce, capace di trasformare le incertezze in scelte, pur difficili, e di tracciare la rotta migliore per i nostri ammalati.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
9
“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICA
SANITARIA DELL'OVVIO
Cester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M.
Busonera F., Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F.
Gatti L., Peruzza S., Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G.
Bortolato L., Scalari M., Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G.
Dipartimento Geriatrico e della Riabilitazione Az. ULSS 13 Mirano (VE) sede di Dolo
Il superamento di una certa visione della medicina specialistica è già motivo di nuove sperimentazioni. Questa nuova tendenza vede la degenza
come contenitore delle malattie e non trova più nel
reparto tradizionale diviso per patologie la soluzione assistenziale ideale. Le nuove sperimentazioni
nei progetti di grandi ospedali ad alta specializzazione stanno affrontando questo tema ormai in
maniera operativa. Una grande area di emergenza,
la rianimazione, l’osservazione breve, una diagnostica di primo livello, la stabilizzazione dei casi e
poi si passa in degenza. La degenza non ha più
gerarchie di ordine medico, ma è gestita ad alta professionalità nell’ambito di un nursing avanzato ed
altamente specializzato per ottenere setting adeguati per ogni patologia. La unica grande divisione
è quella dell’area: o Medica o Chirurgica. Sono i
team medici che si spostano e non più i pazienti.
Questo richiederà modelli di nursing avanzato e
spesso quasi totipotente, ma inciderà sulle carriere
di noi tutti appiattendo il profilo verso le Unità
Semplici aggregate alle Unità Operative o ai
Dipartimenti? Credo sia presto per poter dettagliare un futuro oscuro, anche se in realtà credo che
ognuno di noi si sia già fatto una propria idea nel
merito…Cosa deve insegnare questa nuova politica
organizzativa a noi Geriatri? NULLA dico io. Noi
per primi abbiamo creato i “Geriatric Counsultation Team”. Noi Geriatri nati dapprima come una
scomoda (o secondaria?) branca della medicina
interna, siamo via via divenuti i veri specialisti
della complessità e della fragilità, anche in termini
di organizzazione dei servizi ospedalieri e territoriali e di quella rete dei servizi che come modello
complesso ha ora invaso tutte le branche della
medicina moderna.
Detto questo tuttavia il Dipartimento di Geriatria
o di continuità delle cure delle persone anziane (ma
io francamente preferisco di Geriatria) che dovrebbe
essere quindi il contenitore naturale e culturale di
tutto quello che si fa, si organizza e si progetta per le
persone anziane, è decollato solo in certi ambiti di
eccellenza o dove le singole Scuole di Geriatria sono
state maggiormente credibili o ascoltate.
Quasi da secoli andiamo blaterando che nessuno si sognerebbe di fare un piano assistenziale o
socio sanitario per l’infanzia, senza chiamare il rappresentante della Pediatria, lo stesso dobbiamo esigere per la nostra scienza. È arrivato il momento
non solo di ululare alla luna, ma di rivendicare un
ruolo operativo e strategico che ci appartiene, pena
la nostra scomparsa. La credibilità dei singoli rappresentanti e la selezione di chi ci rappresenta deve
uscire dalla mera logica dei poteri interni al sistema
e far sì che siamo noi stessi a pretendere ed a selezionare i “migliori” che ci rappresentino a tutti i
livelli. Il Dipartimento può essere allora il vero contenitore della svolta della Geriatria, di una certa
sudditanza patita a favore di specialità apparentemente più blasonate e che spesso rinfocolano il
dubbio sul nostro esistere.
Abbiamo anche noi alcune colpe: il Dipartimento
è fin troppo spesso considerato dalla Geriatria, come una sorta di alibi organizzativo per non essere
assorbiti dalla macroarea della medicina. E poi?
Troppo spesso tutto si ferma lì!
In realtà noi abbiamo ora la forza data non solo
dall’impatto epidemiologico dell’aumento degli
anziani e delle fasce più avanzate d’età (longevità
estrema), ma anche dei risultati di salute raggiunti
dai nostri interventi. Pur tuttavia nell’area medica
esiste ancora il pregiudizio di vederci come una
sorta di sorella povera delle altre branche specialistiche più accreditate, di ancella del sapere medico.
A tutti noi questo mondo di sudditanza intellettuale, sembra definitivamente sconfitto dagli ultimi
risultati delle nostre ricerche: abbiamo identificato
finalmente nel paziente anziano fragile il target del
nostro intervento, con la VMD abbiamo la nostra
metodologia e l’interprofessionalità nell’organizzazione dei servizi è la vera forza sociale per portare
avanti la nostra cultura che è specifica e specialistica. Ci è costato anni il processo di differenziazione
e quando riteniamo di aver definitivamente vinto la
battaglia per diventare una vera branca specialistica, con sapere dedicato, modelli, strumenti, linee
guida, ecc., si riapre un potenziale fronte di scontro
con la Medicina Interna che in alcune frange più
oltranziste, sembra negarci la specificità e la competenza diretta se non l’esclusività, nella cura e nella
presa in carico del malato anziano. Ambedue dobbiamo necessariamente occuparci di anziani, ma i
modelli di intervento sono diversi, come è ora
diverso il nostro approccio, a noi spetta il lavoro più
specialistico che è quello della complessità, della
comorbilità, della polifarmacoterapia e delle patologie sociali associate.
In questo scenario solo in parte chiarito, di una
moderna geriatria italiana fatta ancora di troppe
parcellizzazioni di una sola anima, si staglia il futu-
10
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
ro della nostra scienza, fatto giustamente secondo
me, di varie anime (università, ospedale, territorio,
residenzialità), ma con una sola coscienza: l’interesse per la salute dei vecchi.
Ora citerò brevemente la storia del nostro
Dipartimento di Geriatria che parte dai primi anni
‘90 con l’allora Direttore dell’U.O. di Geriatria di
Noale, il Dr. Adalberto Bordin, che lo volle e lo istituì, insieme con la Direzione Strategica dell’ULSS.
Da allora si è allargato a vari interessi anche nell’ambito della ricerca geriatrica e da circa un anno
supervisiona anche tutte le attività dell’area della
Riabilitazione (area di cui non parleremo in questo
articolo). Tutto ciò è ancora diretto da un Geriatra,
il sottoscritto.
Brevemente illustriamo l’organizzazione del
nostro Dipartimento, nato in un’area dell’hinterland tra Venezia e Padova, nel territorio di 17
Comuni con una popolazione di circa 252.667 abitanti e con 44.245 over 65enni di questi 19.069 over
75enni, con un indice di vecchiaia di 129, un po’ più
basso per il Veneto. Ciò è dovuto all’insediamento
di giovani coppie in alcune frange periferiche di
alcuni dei nostri Comuni (minori costi di terreni e
case) ed ovviamente vi è un aumento del trend di
crescita di natalità.
L’organigramma attuale del nostro Dipartimento di Geriatria e Riabilitazione per l’area
Geriatrica è in sintesi il seguente:
• 1 Divisione di Geriatria a Dolo, con disponibilità
di 40 p.l. per acuti e 14 p.l. per Lungodegenza
Geriatrica Riabilitativa, con palestra ed ausilioteca,
sede del Dipartimento:
• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l..
• Ambulatori:
- Divisionale;
- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con
valutazione neuropsicologica, Counselling genetico per marcatori bio umorali di malattia di
Alzheimer Centro di Ricondizionamento Cognitivo, “Banca degli Encefali” con diagnostica
anatomo patologica in sede;
- Diabetologia Geriatrica;
- Reumatologia Geriatrica e Metabolismo dell’Osso (con densitometria mod. “Finger”).
• 1 Divisione di Geriatria a Mirano, con disponibilità di 18 p.l. per acuti e una sede a Noale di
Lungodegenza Geriatrica con 60 p.l., di cui 5
posti dedicati agli Stati Vegetativi permanenti,
aggregato Centro di Terapia Occupazionale (uno
dei pochi presenti in Italia). È in progetto l’aggregazione nella sede Noalese anche di 20 p.l. di
degenza riabilitativa di II° livello, post intensiva
a valenza neurologica ed ortopedica.
• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l.
• Ambulatori :
- Divisionale;
- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con
valutazione neuropsicologica;
- Servizio di Ecografia Diagnostica Interna.
• RSA di Noale di cura e recupero funzionale, con
20 p.l. (pur essendo organizzativamente struttura
extra ospedaliera a prevalente carattere sociale, è
situata dentro le mura dell’Ospedale e funzionalmente collegata con il Dipartimento), ha indirizzo neuro motorio e mentale.
• Nel Territorio operano anche 5 Geriatri
Territoriali tutti dipendenti, Dirigenti medici
ospedalieri di I° Livello. Esiste una completa collaborazione con la Dirigenza dei Servizi Sociali e
Territoriali e questa attività non è pensata in
sostituzione dei MMG (Medici di Medicina Generale), ma in integrazione e consulenza presso i
nostri 2 Distretti Socio-Sanitari, coordinata dai
Direttori dei Distretti. Tale attività risulta funzionalmente collegata al Dipartimento. I geriatri
Territoriali dedicano le loro competenze a:
- U.V.M.D. Unità Valutativa MultiDimensionale,
- Consultorio Geriatrico Distrettuale;
- Consulenze e Valutazioni domiciliari su richiesta
del MMG;
- Consulenze ai MMG e coordinamento sanitario
delle 7 strutture residenziali per anziani del
nostro territorio (sedi di Mirano, Salzano,
Scorzè, Spinea, Noale, Dolo e Strà), attività normata da apposita Convenzione,
- Valutazione ed eventuale prescrizione per ausili
di uso geriatrico;
- Attività di screening della demenza sul territorio
in collegamento con il nostro Centro per
l’Invecchiamento Cerebrale.
Permettetemi allora anche alcune riflessioni
conclusive su un tema che mi auguro sarà in futuro fonte ed oggetto di riflessioni ed approfondimenti spero anche appassionati da parte della
nostra categoria.
• Il vecchio è in tutti i punti della rete e deve essere “intercettato” funzionalmente per problemi di
salute, da ogni attore della rete, in qualsiasi posto
si trovi (Ospedale, Distretto, Territorio, Residenze), con il giusto coordinamento delle risorse
e senza attività spontaneistiche (continuing care),
nel concetto dell’unicità di prestazioni dell’Azienda. Ciò e valido sia che il vecchio provenga
da dimissione Ospedaliera verso il Territorio, sia
dal Territorio verso l’Ospedale, sia che si esprimano bisogni di cure nel territorio. A questo
serve il contenitore naturale del Dipartimento
Geriatrico. Si impone anche un sistema di classificazione/valutazione degli anziani che indirizzi
alle cure, ai profili funzionali ed ai carichi di lavoro che sia valicato e condiviso.
• Il Dipartimento Geriatrico Strutturale Tran- murale deve essere il luogo di regia non solo gerarchica, ma funzionale ed organizzativa delle attività
riguardanti il soggetto anziano fragile, inoltre
deve essere autonomo per le specifiche peculiarità organizzative e le particolarità collegate alla
condizione anziana: Fragilità, Comorbilità, Alta
Instabilità Clinica, frequente presenza di Sociopatie collegate, insomma per l’essenza stessa del
Cester A. – “Il dipartimento geriatrico”...
concetto di specializzazione della Geriatria, che
solo la Geriatria stessa può governare.
• L’approccio della vision geriatrica dipartimentale
è l’interdisciplinarietà con metodi di valutazione
condivisi e multidimensionali. La metodologia di
lavoro geriatrica è specifica e particolare (tecniche di VMD di I° e di II° livello). Il Direttore del
Dipartimento ha quindi funzioni di coordinamento e deve rappresentare l’apice della piramide nel senso della “cultura geriatrica” e non può
che essere un Geriatra. Il Direttore di un Dipartimento è un Coordinatore di funzioni anche
di altre strutture purché finalizzate al raggiungimento degli obiettivi del Dipartimento. Nella
nostra realtà il Dipartimento non può che essere
Funzionale e Trans Murale ed autonomo da gerarchie imposte dalle previste macroaggregazioni
dipartimentali d’area (macro area medica, chirurgica, dei servizi, ecc.).
• Forte è il rapporto di collaborazione anche in termini di programmazione, con i Distretti, i MMG,
le UVMD dell’area anziani, le forze sociali anche
comunali, il Volontariato integrato (ed in particolar modo con la Direzione Sociale aziendale: Piani di zona, Convenzioni con le residenze, ecc.),
con l’apporto del Dipartimento dell’Assistenza
(particolarmente nelle sue componenti di Assistenza Territoriale e Riabilitativa).
11
Il nostro Dipartimento è inoltre da tempo convenzionato con la Scuola di Specializzazione di Geriatria dell’Università di Padova e luogo di formazione degli specializzandi, abbiamo anche in corso
una convenzione con l’ITC Istituto di Terapia Cognitivo Comportamentale-Scuola di Specializzazione in Psicoterapia (che le nostre Psicologhe
frequentano), è attivata insieme all’Anatomia Patologica una Convenzione finalizzata alla ricerca
scientifica con il Centro CNR Center of Metalloprotein dell’Università di Biologia di Padova,
diretto dal Prof. Paolo Zatta per i bio marcatori
genetici di demenza.
Nel 2005 il nostro Dipartimento è stato ampliato all’area riabilitativa con aumento della complessità gestionale e coinvolgimento di degenze e servizi riabilitativi per tutte le età. La gestione si è fatta
molto più intricata e gravosa dal punto di vista della governabilità, tuttavia credo che geriatria e riabilitazione abbiano culturalmente matrici intellettuali comuni: si parte dalle abilità residue per costruire un progetto assistenziale individuale.
Sarà per noi facile convivere ed integrarsi culturalmente se ognuno rispetterà le persone e le singole competenze.
Il resto è fatto dalla passione, che come in amore, o c’è o non si può inventarla…
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
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DEMENZE E CAREGIVER
Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A.
U.O.C. Geriatria - U.V.A. - Policlinico Sassarese, Sassari
Le demenze rappresentano una severa patologia
che coinvolge la persona affetta da malattia e, contestualmente, la famiglia all’interno della quale il
malato vive.
Ogni malato di demenza presenta una propria
storia di malattia con una evoluzione condizionata
dalla progressione del disturbo cognitivo, dalla
comparsa di disturbi del comportamento, dalla presenza di comorbilità somatica e decadimento funzionale.
È importante pertanto che il caregiver principale
possa poter contare su un gruppo di persone di riferimento quali il proprio medico di fiducia, gli assistenti sanitari e il personale socio-assistenziale.
CHI SONO I CAREGIVER?
In Italia l’assistenza alle persone con malattia di
Alzheimer è sostenuta prevalentemente nell’ambito
familiare. Nei pazienti che afferiscono al nostro centro sono assistiti in famiglia l’84% e sono istituzionalizzati il 16%.
La maggioranza dei caregiver è rappresentata
da persone di sesso femminile (78%) e la percentuale di donne cresce al crescere della gravità della
malattia degli assistiti (coloro che assistono malati
gravi sono, per l’81,1%, donne) (Tab. 1 e 2).
Il 30,9% ha fino a 45 anni di età, il 38,2% ha tra
46 e 60 anni, mentre il 17,9% ha tra 61 e 70 anni e il
13% oltre 70 anni. Il 31,9% dei caregiver è pensionato, il 27,7% è casalinga, il 20,6% impiegato/insegnante, il 5,7% artigiano-commerciante e il 4,4%
professionista-dirigente. Inoltre i caregiver sono nel
49,6% dei casi, figli/e degli assistiti, nel 34,1% partner-coniuge e nel 65,4% dei casi, il malto vive con la
persona che la assiste (percentuale che sale al 75,4%
nel caso di malattia grave (Tab. 3).
Due terzi di loro ha un altro lavoro, oltre che
l’occupazione di assistere il proprio familiare.
Il carico assistenziale aumenta con la gravità della
Tab. 1 - Distribuzione del Caregiver per sesso (Censis mod. 1999)
%
maschio
femmina
26,2
73,8
Tab. 2 - Distribuzione del Caregiver per sesso e per stadio della
malattia del paziente (valore in %) (Censis 1999)
Severa
Grave Moderata Lieve
Totale (%)
maschio
femmina
18,8
81,2
24,4
75,6
27,3
72,7
27,9
72,1
26,2
73,8
malattia e differisce a seconda del tipo di demenza.
Nella Malattia di Alzheimer, ad esempio, il decorso della malattia è lentamente progressivo, mentre nella Demenza Vascolare il decorso della malattia è fluttuante e presenta momenti di peggioramento e momenti di stabilizzazione.
COSA FANNO I CAREGIVER?
Il caregiver si prende cura di un’altra persona
che presenta una condizione di malattia che genera
progressiva perdita della propria autosufficienza e
necessita pertanto di costante aiuto.
La persona che riceve l’aiuto di solito ha bisogno
di cura per lo svolgimento delle attività quotidiane
strumentali e di base quali, ad esempio, pulizia personale, pulizia della casa, preparazione dei pasti,
operazioni bancarie, postali, acquisti di prima necessità, spostamenti etc.
Il compito dell’assistenza al paziente demente è
importante e muta nel corso dell’intero periodo di
assistenza. I bisogni assistenziali diventano gradualmente crescenti in relazione alla progressione
della malattia, all’aumento della disabilità e alla
comparsa di disturbi psicotici e comportamentali,
che possono portare alla necessità che il paziente
possa essere istituzionalizzato, fino a concludersi
con il decesso del paziente.
Il nostro gruppo di lavoro ha effettuato uno studio prospettico della durata di un anno, su 82
pazienti anziani (25 maschi e 57 femmine, età media di 75 anni) affetti da demenza (malattia di
Alzheimer, demenza vascolare e demenza frontale),
per valutare i principali disturbi del comportamento, sia in ambito familiare che sociale, ed il loro carico sul personale di assistenza. Degli 82 pazienti
presi in esame, 70 erano assistiti in famiglia e 12 istituzionalizzati in case di riposo.
Tutti i pazienti sono stati primariamente sottoposti a valutazione degli esami ematochimici (emocromo, vitam. B12 e folati, funzionalità tiroidea),
neuroradiologici (TC cranio e/o RMN encefalo,
SPECT) e test psicometrici specifici (di seguito indicati), atti a differenziare i vari tipi di demenza. Le
scale di valutazione utilizzate che ci hanno permesso di quantificare e qualificare i disturbi per tutti i
pazienti sono state: MMSE, Hachinski, CDR, BANS-s,
ADL, IADL, NPI-UCLA, IMD.
Le scale utilizzate per i caregiver familiari (Caregiver Burden Inventory e Brief Symptom Inventory) e quella per i caregiver istituzionali (Di
Gruetzner) hanno invece evidenziato quali siano i
disturbi di maggiore rilievo a carico dei caregiver.
14
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
Tab. 3 - Grado di parentela dei caregiver con i pazienti assistiti per area geografica (val. %)
Partner/coniuge
Figlio/a
Fratello/Sorella
Nipote
Altro
Totale
Nord-Ovest
Nord-Est
Centro
Sud e Isole
Totale
30.9
52.7
2.3
4.3
9.8
100.0
30.6
52.4
1.9
3.8
11.3
100.0
41.4
46.6
1.1
1.1
9.8
100.0
34.6
46.0
3.8
3.3
12.3
100.0
34.1
49.6
2.4
3.2
10.7
100.0
vità dei disturbi del comportamento ed è direttamente proporzionale al progressivo aggravamento
delle condizioni cliniche e del quadro psicopatologico del paziente, nonché al coinvolgimento affettivo del caregiver stesso.
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AL
PAZIENTE
Tab. 4
È stata evidenziata una sostanziale differenza
tra i pazienti affetti da malattia di Alzheimer (DAT)
e quelli con demenza vascolare (VD) in relazione
alla prevalenza dei disturbi del comportamento
(vedi Tab. 4).
Infatti, oltre ai disturbi della memoria e al disorientamento temporo-spaziale, nei primi prevalgono l’affacendamento afinalistico ed il comportamento motorio aberrante, e nei secondi l’ansia, la
depressione e l’insonnia.
Inoltre, è stata osservata una differenza tra caregiver “familiari” e “istituzionali” relativamente al
carico affettivo ed al coinvolgimento nelle attività
sociali. Infatti, la maggior parte dei caregiver dei
pazienti assistiti in famiglia presenta un disturbo
depressivo con stato d’ansia ed insonnia, che si
ripercuote poi sulla loro attività lavorativa e relazionale. I caregiver istituzionali invece assistono con
impegno i loro pazienti, non presentando però fenomeni depressivi legati alla loro attività lavorativa.
I risultati del nostro studio hanno quindi dimostrato che lo stress del caregiver è correlato alla graReazioni emotive
Reazioni fisiche
rabbia
disperazione
imbarazzo
senso di colpa
riso, amore, gioia
dolore
depressione
isolamento
preoccupazioni
essere fiduciosi
essere realistici
affaticamento
malattie
Pincipali reazioni del Cargiver di fronte al compito dell’assistenza.
Molti familiari dei pazienti affetti da demenza non
vorrebbero informare il loro caro circa la patologia in
atto e le conseguenze che questa potrebbe portare.
In realtà è importante che il paziente sia informato perché la consapevolezza della diagnosi gli
permette di progettare come godere del tempo che
resta di inalterata attività mentale e di programmare il suo futuro.
Il malato spesso sospetta già la diagnosi e in
mancanza di adeguate informazioni può perdere
fiducia nei confronti del medico e dei familiari
giungendo a volte ad averne persino paura.
Dopo la comunicazione della diagnosi un sostegno medico, psicologico e assistenziale dovrebbe essere a disposizione del paziente e della sua famiglia.
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AI FAMILIARI
Essere correttamente informati circa la malattia
e la sua evoluzione consente di ridurre il “BURDEN” cioè il peso fisico e psichico indotto dalla
malattia sui familiari.
Esistono organizzazioni di supporto che possono aiutare il caregiver in caso di necessità.
L’obiettivo è quello di rassicurare il familiare,
che rimane comunque il principale “ gestore “ della
situazione.
Il familiare che viene correttamente informato
impara a convivere con la malattia e di conseguenza sviluppa meno stress e realizza una migliore
interazione con il malato.
COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AL
CAREGIVER ISTITUZIONALE
È importante che il medico informi anche il
caregiver istituzionale della storia familiare e sanitaria del paziente, nonché della naturale evoluzione della patologia.
È fondamentale un buon approccio iniziale con
il paziente perché da questo dipende la collabora-
Salvo R. – Demenze e Caregiver
zione reciproca nella gestione delle attività della
vita quotidiana.
Questo è importante per non creare ostacolo nel
riconoscere e rispettare le scelte e le abilità del paziente.
SCALE DI VALUTAZIONE
Caregiver burden inventory, usata per la valutazione del carico assistenziale dei pazienti dementi e
Neuropsychiatric inventory, usata per la valutazione dei disturbi del comportamento.
Per quanto riguarda la prima scala di valutazione sono stati effettuati vari studi per verificare la
sua validità.
La scala è composta da 24 item suddivisi in sottogruppi:
- Il Time Dependent Burden (TB) indaga lo stress derivante dalla sensazione di sacrificio del proprio
tempo personale;
- Il Development Burden (DB) è relativo al senso di fallimento delle proprie aspettative di vita;
- Il Phisical Burden (PB) valuta l’entità della fatica
fisica;
- Il Social Burden (SB) valuta lo stress derivante dalla
perdita dei contatti sociali;
- L’Emotional Burden (EB) valuta il carico relativo
allo stress emotivo;
Il punteggio totale va da un minimo di 0 a un
massimo di 96.
Per quanto riguarda la seconda scala di valutazione questa è utile nella identificazione dei disturbi neuropsichiatrici in pazienti con demenza.
Essa costituisce un importante fattore diagnostico e prognostico, soprattutto per la gestione delle
complicanze.
Prende in esame alcuni disturbi del comportamento quali:
deliri
agitazione/aggressività
ansia
apatia/indifferenza
irritabilità/labilità
disturbi del sonno
allucinazioni
depressione/disforia
esaltazione/euforia
disinibizione
attiv. motoria aberrante
disturbi dell'appetito
Molti studi dimostrano che la salute del caregiver declina con il procedere della malattia del congiunto.
I sintomi in genere sono:
- Ansia e depressione;
- Insonnia;
- Scarsa concentrazione;
- Disturbi somatici (gastrici, cefalea);
- Disturbi osteoarticolari.
Diventare caregiver quindi implica l’assunzione
di nuove responsabilità e ruoli, implica effettuare
cambiamenti che richiedono una maggiore capacità
di adattamento. Bisogna istruire il caregiver a porre
attenzione alla comunicazione verbale e non verbale perché il messaggio giunge al paziente anche
attraverso la modalità con cui si propone.
15
CONSIGLI PER IL CAREGIVER
Prendersi del tempo libero, per evadere dalla situazione troppo pesante e per riposare;
Frequentare gli amici, per avere conforto e sostegno;
Evitare l’isolamento, frequentando gruppi di incontro con altre famiglie;
Cercare aiuto, e supporto psicologico.
L’interazione sociale infatti può aiutare a raggiungere una maggiore efficienza.
L’interazione con il paziente può migliorare la
qualità della propria assistenza e la partecipazione
giornaliera alla vita del paziente può aumentare il
coinvolgimento emotivo.
È molto importante mantenere l’autonomia
funzionale del paziente:
- Prevenendo e controllando le malattie concomitanti;
- Correggendo i disturbi psicotici e comportamentali;
- Introducendo modifiche ambientali;
- Prevenendo complicanze tipo malnutrizione, disidratazione, malattie infettive, stipsi, lesioni da decubito.
QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE DOBBIAMO
ADOTTARE?
Dobbiamo istruire i caregiver sui diversi modi
di comunicazione da usare con il paziente, aiutarli
a capire e gestire i propri sentimenti nei confronti
del paziente, aiutarli a recuperare uno spazio di
vita autonoma che consenta loro di affidare le cure
del paziente ad altri.
Dobbiamo sostenerli nella riorganizzazione pratica della vita quotidiana, importante nella gestione
di un malato affetto da demenza, insegnare loro a
mantenere al massimo le capacità residue del
paziente.
IN CHE MODO?
Organizzando gruppi di sostegno per il contenimento delle proprie emozioni, organizzando gruppi di apprendimento sul significato e la gestione
della malattia, organizzando terapie individuali per
i momenti di crisi, organizzando corsi di formazione per medici, infermieri, terapisti della riabilitazione, assistenti sociali e altri caregiver istituzionali.
CONCLUSIONI
Lo stress del caregiver misurato con la NPI e la
CBI risulta direttamente correlato con la sua età,
con le ore di assistenza fornite, con la perdita funzionale del malato, con le spese sostenute, con l’abitare in città e inversamente correlato col grado di
parentela e con la sedazione del paziente.
I disturbi del comportamento e le disabilità dei
pazienti affetti da demenza condizionano maggiormente il carico tempo dipendente.
Il carico psicofisico invece è determinato principalmente da ansia e depressione del caregiver.
All’interno delle famiglie vengono individuate
le principali risorse umane ed economiche per dare
16
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
risposte alle esigenze assistenziali delle persone
con demenza. È la famiglia che sostiene i costi
anche intangibili della gestione delle problematiche
connesse all’assistenza dei dementi. È necessario
pertanto che al centro delle nuove elaborazioni
legislative a favore delle persone con demenza non
venga trascurata la risorsa “famiglia”, non solo in
termini squisitamente economici ma anche dando a
queste persone la possibilità di una adeguata formazione perché la risposta ai bisogni delle persone
con demenza sia del massimo livello.
BIBLIOGRAFIA
1. TRABUCCHI M., BOFFELLI S.: “La gestione del paziente demente”,
Critical Medicine Publishing; 2004.
2. LONGO A., Mecocci P., Senin U.: “Alzheimer : un aiuto per chi aiuta”,
La voce edizioni; 1998.
3. MARVARDI M., MATTIOLI P., NIEDDU A., MECOCCI P. and Al. and
study group on brain aging of SIGG: “The Caregiver Burden Inventory in
evaluating the burden of caregivers of elderly dement patients: results
from a multicenter study”, Aging Clin. And Exp.Res, Febr. 2005; vol. 17,
n. 1: 46-53.
4. PECCARISI C.: “Rating Scales delle demenze” Edifarm; 2003.
5. BARTORELLI L.: “I bisogni del caregiver” G. Gerontol. 2003; 51: 332336.
6. ANGELI F.: “La mente rubata” Censis; 2004.
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
17
LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIA
DELL'OSPEDALE DI ROVERETO: IMPORTANZA
DELLE INFEZIONI URINARIE
Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P.*, Collini L.*, Schinella M.*
Mariotti G.**, Girardello R.
A.P.S.S. Trento, Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto, UO di Geriatria, *Dipartimento di Laboratorio, **Direzione Medica
Riassunto: Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un problema di grande rilevanza e attualità, nel panorama delle strutture sanitarie. Nell’Ospedale di Rovereto il Laboratorio di Chimica Clinica e Microbiologia (LCCM) si è dotato di un nuovo strumento informatico, il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statistiche e
rilevazioni epidemiologiche. Le I.O. di più frequente riscontro in Geriatria sono risultate le infezioni delle vie urinarie, che costituiscono il 57,7% nella casistica globale, toccano il 70,4% in quella della Geriatria e raggiungono il 92% delle I.O. nelle pazienti geriatriche di sesso femminile.
Parole chiave: Infezioni ospedaliere, Paziente anziano.
Summary: Nosocomial infections (N.I.) are a major and actual problem for health structures. In Rovereto General Hospital, the
Department of Microbiology achieved VIGI@ct, a new informatic tool for statistical and epidemiological detection and alert of N.I.
and Multiresistant Bacteria. Most frequent N.I. are Urinary Tract Infections (U.T.I.), wich gains 57,7% of whole cases, are 70,4%
of N.I. in Geriatric Unit, and reach 92% of N.I. in female geriatric inpatients.
Key Words: Nosocomial infections, Elderly inpatient.
INTRODUZIONE
Per Infezione Ospedaliera (I.O.) (1) si intende
una “condizione localizzata o sistemica derivante
da: reazione patologica alla presenza di agenti
infettivi o loro tossine, non presente o in incubazione al momento dell’ammissione in ospedale, evidenziata almeno 72 ore dopo il ricovero. Poiché il
periodo di incubazione varia a seconda del tipo di
patogeno e delle condizioni del paziente, ogni
sospetta infezione nosocomiale deve essere valutata singolarmente. Sono da considerarsi infezioni
nosocomiali anche le infezioni acquisite in ospedale ma resesi evidenti dopo la dimissione (in relazione allo specifico periodo di incubazione) e le infezioni neonatali che risultino dal passaggio attraverso il canale del parto”.
Le I.O. costituiscono un problema estremamente attuale e possiedono una notevole rilevanza in
rapporto agli esiti in termini di morbilità, mortalità,
danno sociale, umano ed economico. Nonostante la
riduzione della durata e del numero dei ricoveri, la
conoscenza dei fattori di rischio e delle metodiche
di prevenzione, la frequenza delle I.O. non è attualmente in declino. In Europa il tasso di prevalenza
delle I.O. varia tra il 5 ed il 10%.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dr.ssa Morena Boni
UO Geriatria Ospedale S. Maria del Carmine
Viale Verona, 4 - 38068 Rovereto (TN)
Tel./Fax: 0464 403499
E-mail: [email protected]
Pochi sono gli studi di incidenza, il più importante, lo studio SENIC (Study on the Efficacy of
Nosocomial Infection Control) è stato condotto
negli USA nel decennio 1980-1990 ed ha coinvolto
338 ospedali, rilevando un’incidenza di I.O. del
5,7% (2).
In Italia le stime evidenziano un 5-8% di pazienti ospedalizzati che contraggono un’I.O. e nell’1%
essa è causa di decesso (3). Circa il 50% delle I.O. è
appannaggio della popolazione anziana. Nei
pazienti in età geriatrica l’incidenza delle I.O. varia
dal 5,6 al 16,9/1000 giornate di degenza a seconda
dei vari studi (4). Purtroppo gli studi di prevalenza
ed incidenza che vengono normalmente utilizzati
per il monitoraggio delle I.O. presentano molti limiti, pertanto negli ultimi anni sono stati elaborati
sistemi basati sulla sorveglianza continuativa dei
dati microbiologici.
Il nostro studio è stato rivolto alla rilevazione
dei casi di I.O. nella nostra U.O., supportato da un
nuovo strumento informatico, il VIGI@ct, in dotazione presso il Laboratorio di Chimica Clinica e
Microbiologia (LCCM) del nostro ospedale ed in
collaborazione con il Comitato Aziendale per la
Sorveglianza e il Controllo delle Infezioni Correlate
ai Processi Assistenziali (CIPASS) di cui siamo
membri.
MATERIALI E METODI
Nel 2003 il LCCM (3) si è dotato, per la prima
volta in Italia, di un nuovo strumento informatico,
il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di
18
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statistiche e rilevazioni epidemiologiche.
Il VIGI@ct, in connessione con il Sistema
Informatico del Laboratorio e dell’Ospedale, analizza il complesso delle informazioni riguardanti i
dati anagrafici del paziente, il tempo intercorso tra
l’inizio del ricovero e la comparsa di infezione, la
tipologia del campione, il germe in causa, le caratteristiche microbiologiche del germe e la sua antibiotico-resistenza o sensibilità. L’allarme di “Presunta I.O.” scatta in Laboratorio quando i dati raccolti sono conformi alla “definizione nazionale, regionale e locale di I.O.” viene attivato l’infermiere
epidemiologo che si reca nell’U.O. interessata, contatta il medico referente che, visionata la documentazione clinica e microbiologica, conferma o esclude l’origine ospedaliera dell’infezione. I dati validati vengono inseriti definitivamente nel sistema
operativo del Laboratorio ottenendo la formale
classificazione dell’infezione.
Nel gennaio del 2004, l’U.O. di Geriatria, in fase
sperimentale e come primo Reparto del nostro
Ospedale, ha dato il via all’indagine epidemiologica. Nei mesi successivi altri Reparti ospedalieri
(U.O. di Medicina Interna ed Isolamento, U.O. di
Chirurgia Generale) hanno aderito all’iniziativa.
La fase di sperimentazione, condotta nell’anno
2004, è stata caratterizzata da una progressiva e
puntuale messa a punto del sistema, condizionando pertanto l’accuratezza dei dati rilevati.
Ciò nonostante il 16.1.04 è stata identificata per
la prima volta, presso la nostra U.O., in tempo reale
1 infezione ospedaliera e 2 presunte infezioni.
RISULTATI
Nel corso degli anni, dalla nostra U.O. sono stati
inviati in LCCM un numero progressivamente
maggiore di prelievi biologici:
Tipo di Infezione
Infezione vie urinarie
Polmonite ed infezioni tratto resp.
Infezione ferita chirurgica
Batteriemia
Infezione da CVC
Infezione da apparato gastroenter.
Infezione cutanea
Altro
Totale
n°
93
23
8
14
9
5
8
1
161
%
57.7
14.3
5
8.7
5.6
3.1
5
0.6
100
Chirurgia, 11 (7%) nella sezione di Malattie infettive. Nell’U.O. di Geriatria nel 2005 sono state quindi
confermate 71 Infezioni Ospedaliere così suddivise:
Infezioni
Maschile
n°
%
Femminile
n°
%
Totale
n° %
Urinarie
Respiratorie
Batteriemie
Cute e mucose
12
12
5
1
38
1
1
1
50
13
6
2
40
40
16.7
3.3
92.8
2.4
2.4
2.4
70.4
18.3
8.5
2.8
Incrociando i dati di laboratorio ottenuti con il
sistema VIGI@ct con il numero di ricoveri del 2005
è stato possibile calcolare il tasso di I.O. nei 4 reparti coinvolti nella rilevazione dei dati:
UUOO
I.O.
Confermate
N. Ricoveri
Tasso I.O. per
100 ricoveri
Medicina
Chirurgia
Geriatria
Mal. Infett.
45
34
71
11
1251
1326
1212
136
3,6
2,6
5,9
8,1
Totale
161
3925
4,1
DISCUSSIONE
Anno
2003
2004
2005
n. Prelievi
Biologici
Negativi
Tot - %
Positivi
Tot - %
1388
1456
1832
1149 - 83
1187 - 81
1492 - 81
239 - 17
269 - 19
34 - 19
Nel 2004, presso la nostra U.O., sono state confermate 33 I.O. così suddivise: 22 (66,6%) Infezioni
Urinarie, 6 (18,1%) Infezioni Respiratorie, 2 (6%)
Infezioni da CVC, 2 (6%) Batteriemie, 1 (3%) Infezione cutanea. Per il 2004 non è per altro stato
possibile calcolare il tasso di I.O. data la parzialità
del campione rilevato.
Il lavoro di rilevazione dei dati delle I.O., ormai
organizzato e standardizzato, è proseguito nel
2005(5,6). Nel corso dell’anno sono state segnalate
dal LCCM un totale di 287 “Presunte I.O.”: di queste 161 (56,1%) sono state confermate come I.O.
Le 161 I. O. confermate, sono risultate 71 (44%)
in Geriatria, 45 (28%) in Medicina, 34 (21%) in
L’adozione del nuovo sistema informatico ha
nettamente modificato il nostro modo di porci nei
confronti delle I.O. I dati rilevati in tempo reale ed
il possibile, costante monitoraggio delle I.O. fanno
sì che la lotta alle infezioni ospedaliere non sia più
soltanto un fatto teorico e che si possa concretamente ridurre la loro incidenza.
Un fatto per noi rilevante è l’essere stati i primi
a credere e ad impegnarci nel costruire il percorso
ed i protocolli di rilevazione dei dati che ci hanno
permesso di giungere a questi risultati.
Per quanto riguarda l’incidenza delle I.O. nella
nostra U.O. sicuramente anche nel 2005 si è confermato il dato parziale dell’anno precedente: il ruolo
prevalente delle Infezioni Urinarie.
Vista la portata del problema, ci è parso utile
avviare una serie di progetti formativi e operativi,
diretti ai Medici, agli Infermieri e agli Operatori di
Assistenza, con l’obiettivo di migliorare le tecniche
e la qualità dell’assistenza, nonché l’integrazione
Boni M. – Le infezioni ospedaliere nell’U.O. di geriatria...
tra le varie figure professionali che si trovano ad
operare sul paziente anziano ricoverato nel nostro
reparto. Una più approfondita informazione sui rischi infettivi e sulle corrette metodiche igienico as-
19
sistenziali e preventive, ed una migliore collaborazione e integrazione tra le varie professionalità
coinvolte nel processo di cura sono le armi più efficaci a nostra disposizione.
BIBLIOGRAFIA
1. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. Am J Infect
Control 1996; 24: 380-388.
2. HUGHES J.M.: “Study on the efficacy of Nosocomial Infection Control
(SENIC Project): results and implications for the future.” Chemiotherapy
1998; 34: 553-561.
3. SCHINELLA M.: “L’osservatorio Microbiologico” Supplemento settem-
bre 2004.
4. DAL SANTO P.: “Le infezioni nosocomiali nella popolazione in età
geriatrica” Geriatria 2004; XVI; 1; 5-14.
5. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Gennaio-Giugno
2005; n. 10.
6. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Luglio-Dicembre
2005; n. 11.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio 21
LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL
PAZIENTE ANZIANO POST-ACUTO E CRONICO.
L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO
Simoncelli M.*, Lacetera A.**
*Dirigente Medico Dipartimento di Medicina Riabilitativa, **Direttore Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale
Sommario: La continuità delle cure negli interventi per gli anziani rappresenta una modalità organizzativa di grande qualità, in
grado di garantire un percorso completo, intergrato e personalizzato a seconda dei bisogni all’interno dei servizi sanitari, socio –
sanitari e/o assistenziali. Negli ultimi anni la Zona Territoriale di Fano, ha lavorato per costruire un percorso di continuità assistenziale per il paziente anziano post – acuto e cronico: sono state attivate le unita operative ospedaliere rispettivamente di
Medicina Riabilitativa (Cod. 56) e di Lungodegenza post – acuzie (Cod.60), la residenzialità extraospedaliera con le Residenze
Sanitarie Assistenziali (R.S.A), è stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) ed implementate le Dimissioni
Protette. Infine, nel 2006, per valorizzare adeguatamente queste risorse strutturali ed organizzative sono stati istituiti, in via sperimentale, il “Dipartimento Transmurale di Continuità Assistenziale” ed il “Dipartimento di Riabilitazione” anch’esso trasmurale. I suddetti Dipartimenti, con funzioni di regia, rispondono alla necessità di superare le frammentazioni del sistema sanitario,
ottimizzare l’accesso alle cure e favorire la presa in carico omogenea ed efficace dei pazienti attraverso l’integrazione ed il coordinamento di figure professionali e di livelli assistenziali diversi.
Parole chiave: Continuità, Anziano, Dipartimento.
Summary: Continuing care for the elderly is a high – quality organizational choice. It allows for complete, integrated and personalized assistance within the health and welfare systems. In recent years, the Health Unit of Fano has been engaged in setting up
a plan for continuity of care, addressed to the elderly affected by chronic diseases or recovering from acute illnesses. The project
has involved jointly the Long – Term Care Unit of the local hospital, as well as nursing and long – term health care homes out of
the hospital (Nursing Home). The project for Integrated Home Assistance has been further strengthened, and a project for
“Protected Discharge“ has been implemented. In order to further enhance and integrate these organizational structures and initiatives, in 2006 the Health Unit of Fano has introduced, as an experiment, two new departments: the “Department of Continuing
Care” and the “Department of Rehabilitation”. The departments have competences both within and outside of the local hospital,
over the geographical area covered by the Health Unit of Fano. A major aim of these departments is to reduce the fragmentation
in socio – sanitary interventions of the Health System, improve the access to health and social care, and guarantee consistency of
interventions through the coordination of multiple professional profiles and degrees of assistance.
Key words: Continuing care, Elderly, Department.
INTRODUZIONE
Il progressivo invecchiamento della popolazione e le trasformazioni riguardanti il ruolo dell’ospedale sempre più orientato alla gestione
delle fasi acute di malattia, alle attività di alta
specialità e di alto contenuto tecnologico, rendono assai attuale ed importante la tematica dell’integrazione dell’ospedale con i servizi territoriali.
I dati più interessanti su cui ci sembra opportuno riflettere riguardano l’aspettativa di
vita della popolazione, le modifiche della morbilità e l’attuale prevalenza di modelli assistenziali diretti a ridurre la degenza ed i posti letto
negli ospedali.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Antonio Lacetera
U.O. Lungodegenza post - Acuzie
Zona Territoriale 3 - ASUR Marche
Via V. Veneto 38 - 61034 Fano (PU)
Tel.: 0721882233
E-mail: [email protected]
Nell’arco di tempo 2001-2051 le persone di
età superiore a 65 anni in Italia passeranno da
10.56 milioni a 17.81 milioni, gli over 75 dal
7.19 al 20.51% e gli over 85 dall’1.79 al 7.14%.
Pertanto, essendo ben noto che il fabbisogno di
assistenza inizia a crescere all’approssimarsi
dei 65 anni, con incremento esponenziale negli
anni successivi, l’O.E.C.D., tenuto conto dell’aumento della popolazione ultrasessantacinquenne nei prossimi anni, stima una crescita
della spesa sanitaria entro il 2050 tra lo 0.7 ed il
2.3 del PIL che rappresenta una cifra enorme.
Questo aumento dipenderà essenzialmente dall’incremento delle malattie croniche che riconoscono nell’invecchiamento uno dei principali
fattori di rischio non modificabili.
Contrariamente alla percezione comune che
colloca geograficamente le patologie classiche
(diabete, malattie cardiovascolari e neoplastiche) nel mondo ricco, la realtà è decisamente
un’altra, in quanto è “l’epidemia di cronicità” a
mietere l’80% delle vittime nei Paesi a basso e
medio reddito: nel 2005 dei 55 milioni di morti,
22
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
35 risultano conseguenza di malattie croniche.
Secondo il rapporto “Preventing chronic diseases: a vital investment” dell’OMS pubblicato
nel 2005, la cronicità è di gran lunga la prima
causa di morte nel mondo.
Un Sistema Sanitario Universalistico quale
è quello italiano dovrà sempre più farsi carico
di questi malati “cronici” aventi la peculiarità
di uscire difficilmente dal Sistema in cui sono
entrati. Questo tipo di paziente ricorre infatti
più volte all’ospedalizzazione nelle diverse
articolazioni di acuzie e post-acuzie, ha spesso
bisogno di ricorrere alle strutture territoriali,
ovvero alla residenzialità in forma permanente o temporanea, spesso comporta una presa in
carico riabilitativa, e necessita frequentemente
di cure sanitarie domiciliari o di prestazioni di
tipo sociale.
In questo panorama l’integrazione istituzionale tra i diversi livelli assistenziali e tra figure
professionali diverse costituisce uno strumento indispensabile per rendere possibile la
“Continuità assistenziale”, intesa come modalità organizzativa dei servizi che garantisce
all’assistito un percorso assistenziale completo
ed integrato, e lo accompagna nei vari e possibili passaggi da un setting assistenziale ad un
altro. Condizione indispensabile per garantire
la Continuità assistenziale è l’esistenza di una
rete di servizi sanitari e sociali che in base alla
normativa nazionale e regionale comprende:
unità operative per acuti (tra cui Geriatria),
u.o. di Medicina Riabilitativa – Cod. 56 –, u.o.
di Lungodegenza postacuzie – Cod. 60 –,
Presidi di riabilitazione extra-ospedaliera
(Residenze Sanitarie Riabilitative nella normativa della regione Marche), Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A.), Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), Centri ambulatoriali di
Riabilitazione (C.A.R.), Strutture socio-assistenziali quali Residenze Protette, Centri
Diurni per anziani, Case Albergo per anziani,
Comunità Alloggio, Casa di Riposo, prestazioni domiciliari sociali (Cfr. Fig. 1).
Si comprende facilmente che tale rete dei
servizi implica una complessità organizzativa,
in quanto richiede un coordinamento che
significa messa in comune di risorse umane e
finanziarie tra i diversi produttori di prestazioni sanitarie e sociali ed adozione di una strategia unitaria per un fine comune. Il coordinamento sottende poi una funzione di regia da
parte delle strutture direzionali ovvero, in questo caso, Azienda sanitaria, Dipartimento,
Distretto, Comune, tenendo comunque ben
presente il principio della libertà di scelta del
cittadino sia verso gli operatori che verso le
strutture. Chi si trova infatti in condizioni di
fragilità chiede giustamente e sempre più a
gran voce di partecipare al progetto sul suo
stato di salute.
Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività
di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche
20/2000; Legge regione Marche 20/2000.
Fig. 1 - Principali Strutture ospedaliere e territoriali deputate ad accogliere il paziente anziano post-acuto e cronico, previste dalla normativa nazionale e dalla normativa
della regione Marche.
Attualmente in Italia lo strumento operativo
attraverso cui garantire la continuità assistenziale delle prestazioni erogate dalla rete dei servizi socio-sanitari, e leggere allo stesso tempo le
esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi, è dato dalle Unità valutative.
Le Unità valutative sono infatti équipe professionali, con competenze multidisciplinari,
calate nelle singole realtà distrettuali, cui spetta il compito di rilevare e classificare le condizioni di bisogno per poter disegnare il percorso assistenziale ideale del paziente, da attuarsi
con il consenso della persona interessata e
della sua famiglia. In sostanza, l’Unità Valutativa ha il compito di filtrare la domanda e
quindi di identificare per ciascun soggetto la
soluzione assistenziale più adatta tra quelle
disponibili, o indicare altri percorsi assistenziali, modulando sul singolo caso l’offerta di
servizi a seconda dell’evoluzione del bisogno.
L’ESPERIENZA DELLA ZONA
TERRITORIALE DI FANO
Partendo dalla considerazione che i Sistemi
Sanitari impegnano ed impegneranno sempre
di più importanti risorse nella Long-term care
è assolutamente necessario il più alto livello di
razionalizzazione e appropriatezza per eliminare sprechi e fornire le prestazioni più efficaci. Muovendosi in tale direzione la Zona
Territoriale 3, facente parte dell’Azienda
Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche1,
ha iniziato con gradualità e coerenza un suo
L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) è stata istituita con la
Legge Regionale n. 13 del 20 giugno 2003 "Riorganizzazione del
Servizio Sanitario regionale" con il compito di svolgere a livello centralizzato, funzioni di governo unitario ed omogeneo dei processi
gestionali, su 13 zone territoriali, secondo modalità definite dalla
Giunta regionale delle Marche.
1
Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi...
specifico cammino. Infatti, in tale territorio,
sede di una solida cultura geriatrica, sono stati
fatti progressivi investimenti su forme di assistenza ospedaliera ed extra-ospedaliera rivolte
alla gestione della fase post-acuta. In particolare, nel corso degli ultimi sette anni sono state
istitute: nel 2000, l’u.o. complessa di Lungodegenza post-acuzie nell’ospedale di rete di
Fano; nel 2001, l’ u.o. complessa di Medicina
Riabilitativa nell’ospedale di polo di Pergola2 e
la Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.)
nel presidio distrettuale di Mondavio. Successivamente, nel 2006, sono state attivate le
u.o. semplici di Lungodegenza post-acuzie
afferenti rispettivamente agli ospedalieri di
polo di Pergola e Fossombrone, ed il Centro
Diurno Alzheimer a Fano. Allo stesso tempo, è
stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) e concordemente sono state
implementate le Dimissioni Protette.
Proprio per valorizzare adeguatamente
queste risorse strutturali ed organizzative, ed
al tempo stesso introdurre aspetti innovativi
volti ad assicurare un buon livello di integrazione e coordinamento tra questi diversi regimi assistenziali, sono stati istituiti, nel mese di
Ottobre 2006, in via sperimentale, come da
indicazioni regionali dell’A.S.U.R.3, rispettivamente il “Dipartimento di Continuità Assistenziale Transmurale” ed il “Dipartimento di
Riabilitazione” anch’esso transmurale.
I suddetti Dipartimenti Transmurali rappresentano un modello innovativo di grande
importanza dal punto di vista culturale ed
assistenziale, infatti, sebbene la normativa li
abbia previsti da molti anni, nel tempo si sono
concretamente realizzati solamente nell’ambito psichiatrico e materno-infantile. Solo nell’ultimo periodo tale modalità organizzativa si
sta facendo strada in ambito riabilitativo e
geriatrico dove è particolarmente sentita la
necessità di dare risposte unitarie, tempestive,
razionali e complete ai soggetti fragili che
necessitano di essere gestiti in fase post-acuta
e nel lungo termine. In particolare, la tematica
relativa al Dipartimento di Riabilitazione è
stata sinora affrontata soltanto da cinque
regioni italiane, Umbria, Sicilia, Veneto, Basilicata ed Emilia Romagna. Queste regioni,
hanno appunto proposto quale tipologia di
riferimento il dipartimento transmurale basato
sulla creazione di una rete integrata di servizi
che, intervenendo in maniera omogenea ed
evitando inutili duplicazioni, consenta un’efficiente gestione dei percorsi riabilitativi dall’ospedale al territorio e viceversa. Invece, il
Dipartimento Transumurale di continuità assi-
23
stenziale, costituisce in Italia una ancor più rara esperienza.
Nel concreto, il “Dipartimento di Riabilitazione”, implementato nella Zona Territoriale 3
comprende vari setting riabilitativi ospedalieri
e territoriali: ovvero per le prestazione di riabilitazione intensiva il riferimento è l’u.o. di
Medicina Riabilitativa, rivolta alla presa in carico di pazienti giudicati suscettibili di significativi miglioramenti funzionali che si trovano
nella cosiddetta fase dell’immediata post- acuzie; mentre alla erogazione di prestazioni di
riabilitazione estensiva sono deputati rispettivamente 4 Centri ambulatoriali (uno dei quali
interno al presidio ospedaliero di rete di Fano,
un’altro ubicato nel territorio di Fano ed i
restanti negli ospedali di polo di Pergola e
Fossombrone), e 3 Presidi ambulatoriali (uno
collocato nel territorio di Fano e gli altri presso
i presidi distrettuali di Mondavio e Mondolfo).
Ai Centri ambulatoriali di riabilitazione spetta
la gestione di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che non
richiedono ricovero, ma la definizione di un
progetto riabilitativo individuale realizzato da
una équipe multiprofessionale; invece, ai Presidi ambulatoriali di riabilitazione possono
afferire disabilità transitorie e/o minimali che
richiedono semplice programma riabilitativo
“di mantenimento” o di prevenzione del
degrado motorio-funzionale acquisito (Cfr.
Fig. 2).
Il suddetto “Dipartimento di Riabilitazione” pubblico si integra inoltre, solamente
per quanto concerne gli aspetti clinici, con le
Strutture private accreditate del territorio. Il
Privato accreditato, fortemente rappresentato
Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività
di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche
20/2000; Legge regione Marche 20/2000.
Fig. 2 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito
presso ASUR zona territoriale 3, Fano.
Il piano Sanitario regionale 2003 – 2206 distingue il sistema ospedaliero in “ospedali di rete” mirati a svolgere attività complesse,anche quelle
di tipo semiintesivo ed intensivo, ed in “ospedali di polo”, ovvero “piccoli ospedali” periferici, prevalentemente deputati a garantire la continuità
assistenziale.
3
Determina n. 649 del 18/7/2006 – A.S.U.R., Regione Marche.
2
24
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
nella regione Marche, è infatti in grado di fornire, ad esempio attraverso le Residenze Sanitarie Riabilitative (R.S.R.), prestazioni di
ricovero extraospedaliero per i soggetti non
autosufficienti, anziani e non, che devono
completare il processo di recupero o con esiti
stabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, attualmente non assicurate dal
settore pubblico. Naturalmente le specificità dell’attività privata impediscono una integrazione
che riguardi anche gli aspetti budgettari, per cui
nel tempo si potrebbe ipotizzare di istituire con le
strutture private un dipartimento funzionale.
Invece, il “Dipartimento di Continuità Assistenziale Transmurale” comprende strutturalmente la u.o. complessa per acuti di Geriatria, l’u.o. complessa di Lungodegenza postacuzie dell’ospedale di rete di Fano e le u.o.
complesse di Medicina generale con annesse le
u.o. semplici di Lungodegenza post -acuzie
degli ospedali di polo di Pergola e Fossombrone, le RSA di Mondavio e Fossombrone, l’u.o. semplice di Cure palliative e
l’Hospice (di prossima attivazione). Sempre al
“Dipartimento di Continuità Assistenziale
Transmurale” sono poi funzionalmente annesse l’A.D.I. e le Residenze Protette, che gerarchicamente e strutturalmente continuano però
a dipendere dal Distretto (Cfr.Fig. 3).
Nell’ambito del Dipartimento di Riabilitazione lo specialista fisiatra è il professionista
naturalmente deputato alla guida del percorso
terapeutico-riabilitativo, ed a coordinare ed
integrare tutte le attività e le diverse professionalità che intervengono nel processo riabilitativo, evitando che le risorse disponibili vengano settorializzate, ad esempio disperdendole
secondo le diverse specializzazioni d’organo
(neurologia, ortopedia, medicina, pneumologia, ginecologia, urologia).
All’interno del “Dipartimento di continuità
Riferimenti normativi: Determina n. 649 del 18/7/2006 relativa
alla istituzione dei nuovi Dipartimenti Sanitari della Zona
Territoriale n. 3 - Fano.
Fig. 3 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito
presso ASUR zona territoriale 3, Fano.
assistenziale”, lo strumento fondamentale per
governare i flussi e garantire l’appropriatezza
dei percorsi di cura all’interno dell’ospedale e
dall’ospedale al territorio è dato dall’Unità
Valutativa Ospedaliera (U.V.O.), composta dal
medico geriatra, dall’infermiere Case manager
e/o dalla Caposala, e dall’assistente sociale
(tutti afferenti alla LPA). In sintesi, il percorso
che viene seguito è il seguente: i pazienti non
completamente stabilizzati e spesso fragili dal
punto di vista sanitario e/o assistenziale, e per
i quali le u.o. per acuti non ritengono possibile
una dimissione ordinaria, vengono valutati
dall’U.V.O. che stabilisce i successivi passaggi
che contemplano la gestione in Lungodegenza
post-acuzie, in R.S.A. o in A.D.I. secondo protocolli definiti che prevedono criteri di eleggibilità e di esclusione. L’U.V.O. si raccorda poi
con l’Unità Valutativa Distrettuale (U.V.D.),
per quanto riguarda le Dimissione protette e
per l’accesso alle Residenze Protette e ne condivide metodologie e strumenti. L’U.V.D. invece possiede una funzione di regia nella definizione dei percorsi più appropriati per i pazienti non autosufficienti provenienti dal domicilio
che devono accedere ai servizi territoriali.
L’U.V.D. della Zona Territoriale 3 ha la caratteristica di essere costituita oltre che, dal medico
di Medicina Generale, dal medico di Distretto,
dall’Assistente sociale del comune di Fano, e
dall’Infermiere, anche da un geriatra della
Lungodegenza post-acuzie. Questa variante
nella composizione dell’U.V.D. deve essere
interpretata come la fattiva integrazione tra
assistenza ospedaliera e territoriale, all’interno
di un’ottica tesa a favorire ed a perfezionare la
continuità del percorso assistenziale del
paziente, in cui U.V.O. ed U.V.D. trovano la
loro piena valorizzazione.
Qualora la valutazione individui come prevalente un problema riabilitativo verrà consultato il team riabilitativo guidato dallo specialista Fisiatra per decidere l’eventuale trasferimento nella Struttura Riabilitativa appropriata
(Cfr. Fig. 4).
Invece per il paziente anziano cronico proveniente dal domicilio è l’U.V.D. che attraverso una valutazione multidimensionale decide
l’eventuale accesso in strutture socio-sanitarie,
le R.S.A., o in strutture socio-assistenziali,
quali le R.P., oppure ai diversi servizi domiciliari, a seconda del grado di bisogno sanitario
e sociale del paziente. Anche in questo caso,
qualora la valutazione multidimensionale evidenzi uno specifico bisogno riabilitativo sarà
l’equipe riabilitativa guidata dalla fisiatra a
confermare la necessità di una presa in carico
riabilitativa del paziente, e quindi decidere in
maniera appropriata la tipologia, le modalità,
la sede di erogazione e la durata del trattamento riabilitativo (Cfr. Fig. 5).
Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi...
25
Fig. 4 - Percorso assistenziale del paziente anziano postacuto A.S.U.R. Zona Territoriale 3.
Fig. 5 - Percorso assistenziale del paziente anziano cronico nell'A.S.U.R. Zona Territoriale 3.
L’integrazione che così si realizza può essere una grande occasione per il superamento
della frattura fra l’ospedale e medicina territoriale, della competizione fra settore pubblico e
privato, della conflittualità tra le varie professioni sanitarie e dell’incomprensione fra settore sanitario e settore sociale.
In sostanza i Dipartimenti di “Riabilitazione” e di “Continuità Assistenziale Transmurale”, attraverso la valutazione multidimensionale e multiprofessionale intendono:
• Definire, attuare, e monitorare percorsi diagnostici-terapeutici che facilitino l’accesso ai
servizi e favoriscano una presa in carico omogenea ed efficace di pazienti quasi sempre in condizioni di fragilità;
• Assistere le persone nel rispetto di alcuni
principi come la continuità, la coerenza, la
globalità, l’interattività, l’adattabilità, la trasversalità;
• Collocare il paziente al centro del sistema
rispettando le sue preferenze;
• Favorire l’interdisciplinarità mediante la
promozione del reciproco scambio di competenze e professionalità.
BIBLIOGRAFIA
1. GENUINI G.F., RIZZINI P., TRABUCCHI M.,VASARA F.: “Rapporto
Sanità 2005” Invecchiamento della popolazione e servizi sanitari”, Il
Mulino, Bologna; 2005.
2. PESARESI F., SIMONCELLI M.: “La riabilitazione ospedaliera e la
Lungodegenza post-acuzie in Italia”, Franco Angeli/Sanità, Milano; 2002.
3. Elaborazione 2006 Ambrosetti su dati: “Population Division of the
Department of Economic and Social Affairs of the United National
Secretariat”.
4. GOBBI B.: “La cronicità il primo Killer”, Sole 24 ore Sanità, 18-24 ottobre, 2005.
5. MACIOCCO G., ROTI L.: “Chronic care model, guida per l'assistenza
di domani”, Sole 24 ore Sanità, 25 aprile/1 maggio 2006.
6. Normativa regionale: D.G.R. 24 Ottobre 2000, n. 2200: L.R.20/2000,
art.6 “Determinazione dei requisiti minimi richiesti per l'autorizzazione alla
realizzazione ed all'esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”;
D.G.R. 31 Luglio 2001, n. 1889: L.R. 20/2000, art. 15 “Determinazione dei
requisiti richiesti per l'accreditamento e la classificazione delle strutture
sanitarie e socio-sanitarie”.
7. Normativa nazionale: Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, le
regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, Provvedimento 7 maggio 1998: Linee guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
27
LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON
DEMENZA DI GRADO SEVERO
Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI.
U.O. Geriatria AUSL Rimini
INTRODUZIONE
Tra le patologie geriatriche le demenze raggiungono i gradi di disabilità e di disagio più elevati in
assoluto e superiori anche a quelli arrecati dall’ischemia cerebrale, dalle patologie cardiovascolari e
dai disordini muscolo-scheletrici.
Una revisione sistematica degli studi di prevalenza della demenza condotti tra il 1980 ed il 2004 a
livello mondiale ha portato a stimare che il numero
di soggetti affetti da questa malattia è dell’ordine di
quasi 25 milioni di persone con un’incidenza
annuale di circa 5 milioni di nuovi casi. Se si considera costante la prevalenza della demenza, sulla
base degli studi di crescita demografica si può
desumere che il numero delle persone affette da
questa patologia raddoppierà ogni 20 anni fino ad
arrivare ad 80 milioni nel 2040 (1).
A distanza di 100 anni dalla prima descrizione
di un caso di demenza, queste cifre permettono di
delineare più precisamente la dimensione reale dell’impatto che questa malattia riveste su scala mondiale in termini di disabilità, ma soprattutto dell’investimento necessario in termini di risorse assistenziali ed economiche.
Come è noto, la prevalenza della demenza
aumenta all’aumentare dell’età ed interessa quindi
in particolar modo la popolazione anziana con percentuali che superano il 40% negli ultranovantenni.
La storia naturale della malattia prevede un progressivo declino funzionale del paziente che richiede un carico assistenziale sempre più elevato fino a
rendere spesso inevitabile l’istituzionalizzazione.
La morte sopraggiunge in media dopo dieci anni
dalla diagnosi (2).
Nelle fasi avanzate della malattia il paziente
diventa completamente dipendente dagli altri
anche per quanto riguarda le funzioni più elementari. L’alimentazione è tipicamente l’ultima attività
basale della vita quotidiana ad essere compromessa
e la sua perdita indica il raggiungimento di una fase
molto avanzata della malattia.
Le problematiche dell’alimentazione nei pazienti affetti da demenza sono però molteplici e variano
a seconda dell’evoluzione della malattia.
Nelle prime fasi il paziente affetto da demenza
può dimenticarsi di mangiare, può sviluppare apaIndirizzo per la corrispondenza:
Dr. Silvio Costantini
Divisione di Geriatria di Rimini: c/o Ospedale di Rimini
Via Settembrini, 2 - 47900 Rimini
Tel.: 0541/705111
tia e/o depressione e rifiutarsi oppure può diventare distratto e alzarsi dalla tavola senza mangiare del
tutto o in parte.
Nelle fasi intermedie può prevalere la tendenza al
wandering con incapacità di restare a lungo seduto
a tavola con la conseguente necessità, allo stesso
tempo, di un supplemento calorico giornaliero di
circa 600 Kcal.
Nelle fasi avanzate viene perso il riconoscimento
del cibo e del suo significato compare l’aprassia
della masticazione e progressivamente disfagia che
innesca numerose complicanze (disidratazione,
calo ponderale, ostruzione delle vie aeree e polmoniti ab ingestis) creando i presupposti per la malnutrizione calorico-proteica (3, 4) (Fig. 1).
La deglutizione è un atto complesso che richiede l’attività coordinata della bocca, del faringe,
della laringe e dell’esofago; può essere suddivisa in
almeno cinque fasi: quella gestuale preparatoria,
l’orale masticatoria, orale propulsiva, faringea ed
infine quella esofagea. I disturbi della deglutizione
possono dipendere dalla compromissione di una o
più di queste fasi.
La disfagia del paziente affetto da demenza è
favorita sia dalla perdita di capacità di coordinazione motoria, sia dalle alterazioni dello stato di cognitività e, non da ultimo, dai farmaci.
È sempre prioritario ipotizzare una componente
farmacoindotta della disfagia in quanto riducibile o
reversibile alla sospensione del farmaco (5). Un frequente tipo di disfagia iatrogena è quella indotta
dai neurolettici, frequentemente utilizzati per il
controllo dei disturbi comportamentali associati
alla demenza. Questi farmaci determinano la comparsa di disturbi extrapiramidali che possono interferire in modo significativo sulla deglutizione sia
nella fase orale (per es. tremori o difetti di movi-
Fig. 1 - Disfagia e malnutrizione
28
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
mento della lingua) che in quella faringea (movimenti irregolari dell’epiglottide, motilità anomala
della faringe, ecc.). Inoltre i neurolettici inducono
alterazioni dello stato di coscienza e soprattutto
xerostomia già in parte presente in tutti gli anziani
(presbifagia).
La diagnosi di disfagia comporta la necessità di
una valutazione completa del paziente sia generale
che specifica (con studio anatomico e funzionale
delle varie fasi della deglutizione) (Tab. 1). Sulla
base della valutazione effettuata è possibile impostare un piano terapeutico-riabilitativo individuale
(Tab. 2).
STABILIZZAZIONE NUTRIZIONALE: LE SCELTE
La supplementazione nutrizionale. Nella esperienza geriatrica della U.O di Rimini di anziani con
alimentazione dipendente e laboriosa è stato adottato il progetto “Nutrizione Veloce e Sicura” che
consiste nella somministrazione di un pasto ad alta
densità calorica e consistenza omogenea, ricavato
da frullato di carne, verdure e parmigiano in semola (“pasto unico”) da utilizzarsi come sostituto dei
pasti o come integratore. La quota somministrata è
in media di 515 grammi, fornisce un apporto calorico di 610 Kcal e 36 grammi di proteine in un
tempo di somministrazione ed un rischio di aspiraspirazione contenuti. Un’ulteriore scelta nel migliorare lo stato nutrizionale nel paziente anziano
ancora in grado di deglutire sono gli integratori
orali; ne è stata provata l’efficacia nel migliorare
l’outcome clinico, lo stato funzionale e nutrizionale, la risposta immunitaria e nel favorire la guarigione delle lesioni da decubito, senza effetti collaterali di rilievo (7).
La nutrizione enterale (NE) rappresenta sempre
la prima scelta in caso di nutrizione artificiale (NA)
Tab. 2 - L'anziano disfagico: piano riabilitativo (6)
• Osservazione clinico-strumentale
(postura, respiro, atto deglutitorio)
• Eliminazione degli errori
• Trattamento generale
(consapevolezza, controllo, coordinazione)
• Tecniche specifiche rieducative
- Stimolazioni percettive, esercizi. attivi-passivi, prove
sonore
• Tecniche specifiche compensatrici:
- Posizioni facilitanti (capo flesso, capo ruotato e/o inclinato)
- Deglutizione sopraglottica e supersopraglottica
- Deglutizione forzata e manovra di Mandelsohn
• Strategie specifiche adattative:
- Artifici dietetici (addensanti, diluenti, lubrificanti)
- Ausili speciali (rimozione SNG!!!)
- Posizionamento cibo per os
- Counselling informativo-prescrittivo dei caregiver
- Linea guida del non fare e del fare
Fig. 2 - La scelta della via di somministrazione della nutrizione
artificiale (SIMPE) (15) (legenda: *SNG= sondino naso gastrico;
°SND= sondino naso-duodenale; **PEG= gastrostomia endoscopica per cutanea; **PEJ= digiunostomia endoscopica per
cutanea).
Tab. 1 - L'anziano disfagico: valutazione (6)
• Generale: V.M.D. (CIRS - Barthel Index-MMSE)
• Specifica: Anamnesi del disturbo
(dolore, solidi-liquidi, tosse, clino-ortostastismo)
• Livello di vigilanza, di attenzione e comprensione
• Livello di motricità e mobilità generale. e specifica arti- testa-os
• Stato di alimentazione (M.N.A., SCALES, Nutrition
Score,..)
• Stato della respirazione (spontanea o con cannula)
• Valutazione morfodinamica degli organi deglutitori:
- Labbra, lingua, palato duro, velo del palato, funzione
velofaringea
- Motilità e forza mandibolare, elevazione laringea, voce...
• Valutazione sensibilità superficiale, profonda, termica
e gustativa
• Valutazione dei riflessi: della tosse, del vomito e deglutitorio
• Bedside swallowing assessment (Zaidi 1995-Lim 2001)
- 10 ml water swallow screening test (penetrazione)
- Saturazione O2: desaturazione >2% í aspirazione
silente
• Dysphagia Outcome and Severity Scale
nell’anziano che non sia più in grado di alimentarsi per os in tutto o in parte. La sua somministrazione deve seguire alcune condizioni di base:
• Valutazione preliminare: deve essere valutata la
funzione intestinale per quanto concerne la capacità di assorbimento e di digestione (tolleranza) e
la possibilità di assicurare un adeguato stato
nutrizionale in base a parametri clinico-laboratoristici.
• Via di somministrazione: il sondino nasogastrico
(SNG) va preferito per coloro in cui la NE non
durerà più di trenta giorni. Deve essere presa in
considerazione l’ipotesi di posizionamento della
gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) qualora la NE duri più di trenta giorni e la previsione di sopravvivenza sia maggiore di 6 mesi (8); la
scelta della PEG è obbligata per coloro che presentino stenosi delle alte vie digestive. Questa
tecnica è ben tollerata, ed in caso di corretta
gestione da parte di un team ben formato, si ridu-
Cancelliere R. – La nutrizione nel paziente anziano...
ce il rischio di aspirazione (8). È necessario che lo
svuotamento gastrico e la funzione gastrointestinale siano normali e che i riflessi della tosse e del
vomito siano integri. La scelta della PEG è da
escludere se è impossibile effettuare la gastroscopia, se c’è un emorragia o una coagulopatia in
atto ed anche se il contatto tra parete gastrica ed
addominale è impossibile (per esempio in caso di
ascite, obesità, pregressi interventi chirurgici).
Una ulteriore possibilità è rappresentata dalla
digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ) che
riduce quasi a zero il rischio di aspirazione della
miscela da NE nelle vie aeree; la PEJ è la tecnica
di scelta se il paziente presenta esofagite da
reflusso, anomalie, neoplasie od esiti di interventi su stomaco e pancreas. La PEJ presenta alcune
limitazioni: il sondino da nutrizione è più piccolo, pertanto si ostruisce e si disloca più facilmente; sono richieste miscele nutrizionali elementari
o semi-elementari. Sia per la PEG che per la PEJ
vanno tenute presenti le problematiche connesse
alla necessità di anestesia, con rischio di morte, le
complicanze legate alla manovra: (emorragia,
perforazione, sepsi, peritonite, fistole, ascessi,
fascite necrotizzante, infezione dello stoma) e
non ultimo il rapporto costo/beneficio. Tra le
complicanza si ricorda la buried bumper sindrome che si verifica dopo lunghi tempi di persistenza in situ della sonda .e consiste nella tunnelizzazione del “fermo” del tubo gastrostomico o digiunostomico nella parete addominale e richiede
spesso escissione chirurgica (10).
• Tecnica di somministrazione: la miscela nutrizionale
può essere somministrata in modo continuo
(mediante nutripompa o per caduta) o a boli
distanziati, con sostanziale invarianza sugli effetti
collaterali (residuo gastrico eccessivo, distensione
addominale, vomito, aspirazione, diarrea osmotica, ostruzione e dislocamento del tubo da nutrizione) (11). L’incidenza di complicanze viene fortemente ridotta dall’utilizzo di nutripompe, specie
se si applica correttamente uno schema di induzione nutrizionale, portando gradualmente il flusso a
regime (100 ml/h) e programmando un adeguato
periodo di riposo intestinale; nell’accesso duodenale o digiunale è obbligatorio il ricorso a miscele
industriali somministrate mediante nutripompa.
Miscele nutrizionali: devono essere somministrate
miscele enterali di tipo artificiale, equilibrate dal
punto di vista calorico-proteico, con apporti completi di vitamine, oligoelementi, elettroliti ed adeguata densità calorica, sterili fino al momento
della somministrazione. Le miscele artigianalmente prodotte ad un costo decisamente inferiore!
sarebbero da proscrivere nell’anziano per l’elevata frequenza di complicanze da contaminazione
batterica, specie in caso di aspirazione nelle vie
aeree. In pratica però dopo un più o meno lungo
periodo di alimentazione “ortodossa” molte famiglie imparano a preparare pasti frullati ed ad utilizzarli con un relativo controllo igienico.
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Scelta del tipo di miscela nutrizionale:
1) Le preparazioni industriali “standard” formiscono 1
Kcal per ml di soluzione. La loro composizione è
la seguente: glucidi 48-55% (maltodestrine), lipidi 25-40% (olii vegetali e trigliceridi a media catena, MCT) proteine 12-30% (idrolisati proteine)
Esse soddisfano la quasi totalità dei bisogni.
2) Le miscele speciali sono catalogabili nelle seguenti
tipologie:
- Elementari: composte da oligosaccardidi, aminoacidi singoli più piccoli peptici e trigliceridi a
media/corta catena. Sono di scelta se le capacità
digestive/assorbitive sono ridotte (ad esempio
dopo ampie resezioni intestinali) ma presentano
lo svantaggio di avere una maggiore osmolarità;
- Specifiche per patologie associate: insufficienza
renale cronica (minore contenuto proteico ed elettrolitico), cirrosi epatica, sindrome dell’intestino
corto, insufficienza respiratoria (minore contenuto di carboidrati, maggiore contenuto di lipidi),
immunodepressione;
Miscele “plus”: a maggiore contenuto calorico
(1,5-2 Kcal/ml); sono le più efficaci ma anche le
meno tollerate perché la loro maggiore osmolarità frequentemente provoca diarrea e non vanno
usate nelle prime fasi di rialimentazione, quando
la mucosa intestinale presenta ridotta capacità di
assorbimento.
La nutrizione parenterale (NP) spesso abusata o troppo a lungo mantenuta nelle fasi di acuzie, dovrebbe
essere riservata solo ai casi in cui la NE sia impossibile o controindicata per presenza di patologie cardiache
e/o renali che ne riducono l’applicabilità per labile
compenso emodinamico e/o per svantaggiosa risposta metabolica dei nutrienti somministrati (12).
Una scelta preferibile di NPT nel paziente anziano è rappresentata dalle miscele a minore potere
calorico ed osmolare, somministrabili mediante
l’infusione venosa periferica, che consentono di
evitare le complicanze legate all’accesso venoso
centrale (CVC). L’incidenza di complicanze dipende
dal tipo di CVC, dal tipo di soluzione nutrizionale
utilizzata, dall’utilizzo del CVC a scopo non esclusivamente nutrizionale e dal training del team di
assistenza (13). L’osmolarità delle soluzioni non
dovrebbe superare i 1000 mOsm/L ed occorre tenere presente che il contenuto di lipidi aumenta il
potere calorico (Intralipid 500 cc al 10% o 250 cc al
20%= 550 Kcal) ma non riduce l’incidenza di tromboflebiti. I cateteri tipo Picc hanno maggiore induzione di tromboflebite oltre che maggiori difficoltà
di inserzione rispetto al catetere succlavio standard;
nella realtà quotidiana si sono evidenziati risultati
meno cost-effective rispetto alle aspettative (14).
IL DILEMMA ETICO
Decidere come curare un paziente con demenza
che non in fase agonica, ma che ha smesso di mangiare o che comunque ha bisogno di un supporto
nutrizionale, pone una sfida complessa per tutti
coloro che sono coinvolti nella sua cura.
30
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
Poiché il paziente spesso non può essere chiamato in causa nel processo decisionale, esso ricade
sul team sanitario e sui fanmiliari che si trovano
dinanzi a scelte comunque difficili.
Nonostante sia universalmente accettato ed empiricamente provato che l’alimentazione è il presupposto irrinunciabile per permettere la vita, diversi studi
clinici hanno messo in dubbio i benefici che potrebbero derivare dall’utilizzo della nutrizione enterale nei
paziente affetti da demenza. C’è difficoltà ad avere un
supporto adeguato di evidenza poichè non è eticamente proponibile effettuare trias clinici randomizzati per verificare differenze di aspettativa di vita tra
paziente nutriti o meno con questa metodica (16).
In alcune realtà per garantire un adeguato processo decisionale è stato creato un team multidisciplinare comprendente diverse figure professionali
(gastroenterologo, nutrizionista, medico curante,
comitato etico, logoterapista, manager infermieristico), consultabile quando viene presa in considerazione l’ipotesi di posizionare un “tubo nutrizionale”
(SNG, PEG, PEJ). Il risultato ottenuto, forse anche
per la macchinosità organizzativa, è stato quello di
ridurre drasticamente il numero di malati in cui è
stata posta l’indicazione per tale procedura (17).
Da uno studio effettuato nelle case protette olandesi è emerso che in questo Paese prevale la tendenza a rinunciare alla nutrizione e alla idratazione artificiale dei pazienti con demenza in fase avanzata
piuttosto che ad iniziarla; nella maggior parte dei
casi la decisione di fare a meno del supporto nutrizionale interessa pazienti in cui sopraggiunge una
complicanza in fase acuta (infezioni polmonari,
stroke, infezioni del tratto urinario). Si è visto che la
sopravvivenza risulta correlata direttamente alla
quantità di liquidi assunta giornalmente: il 60%
circa dei pazienti muore entro 1 settimana dal momento in cui si interrompe la nutrizione e l’idratazione artificiale; i pazienti che sopravvivono più a
lungo sono quelli in cui l’apporto di liquidi (assun-
ti autonomamente) è maggiore. In questi pazienti è
stato valutato anche il livello di disagio associato
all’interruzione del trattamento attraverso scale di
valutazioni specifiche per i pazienti con demenza
(DS-DAT). Dopo i primi giorni dall’interruzione il
livello di disagio tende ovviamente a calare con la
vitalità del paziente, ed è infatti più alto nei pazienti con stato di vigilanza maggiormente preservato e
sembra essere inversamente correlato al momento
in cui sopraggiunge la morte (18).
La realtà italiana e dei paesi latini in genere
dove non prevale la imposizione assicurativa ma
una particolare attenzione alla salvaguardia della
vita, è molto lontana dalle premesse metodologiche
e dalle conseguenti conclusioni dello studio.
Ma il problema fondamentale non è tanto quello
del decidere la cessazione o meno della nutrizione e
quindi della vita ma è rappresentato dal fatto che i
pazienti con demenza di grado severo, al contrario
di quelli oncologici, non vengono considerati come
pazienti affetti da una condizione patologica terminale e per tale ragione non si mettono in atto per
loro misure di intervento finalizzate al miglioramento della qualità di vita ed al controllo palliativo
dei sintomi, preservandoli da tunnel diagnostici ed
interventi terapeutici inutilmente aggressivi al limite dell’accanimento terapeutico (19).
Ciò è talmente vero che neppure negli Stati
Uniti per i malati di demenza sono ancora diffuse,
come per i malati neoplastici terminali, le “advanced directives” o consensi anticipati a procedure di
rianimazione cardiopolmonare, ospedalizzazione,
nutrizione artificiale, ecc.
Questi “testamenti biologici” di estrema attualità potrebbero essere di grande aiuto nel processo
decisionale in tutte le fasi della cura dei malati di
demenza delle generazioni future ma non darebbero che risposte dilatorie ai tanti anziani i cui bisogni
decisionali straripano ora dalle nostre corsie.
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
31
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE
DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PAZIENTI ANZIANI
Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M.*, Ariano L.*,
Cannone M.**, Tardi S.
Unità Operativa di Geriatria “Ospedale Madonna delle Grazie” Matera, *Struttura Complessa di Geriatria Ospedali Riuniti di
Foggia,**Unità Operativa di Medicina Interna, P.O. Canosa di Puglia.
INTRODUZIONE
L’introduzione di nuove apparecchiature ultrasonografiche negli ultimi anni ’90 ha permesso di
associare alle informazioni velocitometriche proprie del doppler transcranico le immagini bidimensionali e lo spettro colorimetrico. Questo ha permesso di perfezionare la valutazione emodinamica
e di fornire informazioni morfologiche sia vascolari
che parenchimali prima non disponibili se non con
metodiche radiologiche a più alto costo e talora
anche non del tutto scevre da rischi per i pazienti
(angiografia e/o risonanza magnetica e/o tomografia assiale computerizzata) (1,2,3,4).
Nella nostra unità operativa di Geriatria, da
alcuni anni, abbiamo inserito nel protocollo diagnostico dell’ictus cerebrale l’ecocolordoppler transcranico al fine di inquadrare al meglio, a seconda dei
vari sottotipi patogenetici, la patologia cerebrovascolare con comprensibili risvolti terapeutici. Nello
studio proposto abbiamo preso in esame 51 pazienti ultrasessantacinquenni affetti da ictus cerebrale
acuto di tipo ischemico e ne abbiamo definito la
eziopatogenesi utilizzando l’ecodoppler transcranico. Come ben noto l’ictus cerebrale viene comunemente classificato in sottotipi patogenetici in accordo con i criteri TOAST: ictus aterotrombotico, cardioembolico, lacunare, criptogenetico, da cause
rare (5).
Alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studio
della reattività cerebrovascolare che è una metodica
di indagine che valuta la capacità che hanno i piccoli vasi cerebrali di resistenza di variare il loro calibro in risposta a stimoli vasodilatatori o vasocostrittori. In pratica la valutazione della reattività vasomotoria cerebrale permette di avere informazioni
circa la capacità da parte del microcircolo cerebrale
di adattarsi e permettere una adeguata perfusione
cerebrale in risposta a incrementi o decrementi di
flusso ematico cerebrale (6,7).
MATERIALI E METODI
51 pazienti di età compresa fra 65 e 98 anni, ricoverati consecutivamente presso la nostra unità operativa di geriatria affetti da ictus cerebrale acuto di
tipo ischemico, sono stati sottoposti, oltre che ad
esame TC cranio in urgenza, anche ad ecocolordoppler transcranico. Fra questi alcuni (35) pazienti
sono stati, a distanza, sottoposti ad esame TC di
controllo per evidenziare lesioni ischemiche non
presenti nelle prime ore. Se necessario è stato ese-
guito ecocardiotranstoracico ed eventualmente
anche ecocardio transesofageo.
L’ecocolordoppler transcranico è stato eseguito
con apparecchio ecografico ATL 5000 HDI e con
sonda phased array multifrequenza 2-4 Mhz. Se
necessario (insufficiente finestra acustica), è stato
somministrato, previo consenso informato da parte
del paziente o dei familiari, mezzo di contrasto ecografico (esafluoruro di zolfo) di seconda generazione. La scala di Rankin modificata fu eseguita all’ingresso e alla dimissione di ogni paziente.
Fra i pazienti che presentavano una disabilità
residua alla scala di Rankin < 3 alcuni sono stati sottoposti allo studio della reattività cerebrovascolare.
L’ictus è stato diagnosticato come:
- Aterotrombotico se agli esami ultrasonografici dei
vasi del collo e del Poligono del Willis veniva
riscontrata una occlusione o una stenosi superiore al 70% compatibile con il quadro clinico e di
neuro imaging.
- Cardioembolico se il paziente presentava situazioni ad alto rischio di cardioembolismo (aritmie
come fibrillazione o flutter atriale, infarto miocardio recente, acinesia segmentale, trombo cardiaco, vegetazioni valvolari, protesi valvolari cardiache, cardiomiopatia dilatativa, embolia paradossa).
- Lacunare se il paziente presentava una tipica
sindrome lacunare (ed es. uno stroke motorio puro
o uno stroke sensitivo puro o sensitivo-motorio)
con un’area ischemica alla TC o RMN < 1,5 cm e
in assenza di disfunzione corticale cerebrale.
- Indeterminato nei casi in cui non era possibile
risalire ad una diagnosi talora anche per un incompleto iter diagnostico cosa che in pazienti
molto anziani può talora verificarsi.
- Da cause rare (da dissezione, vasculiti, ecc.).
RISULTATI
Fra i 51 pazienti studiati 14 erano affetti da una
fibrillazione o flutter atriale o comunque presentavano condizioni cardiologiche compatibili con cardioembolismo; 17 pazienti presentavano un ictus
aterotrombotico; 28 pazienti presentavano infarti
lacunari; 1 ictus è stato attribuito a causa rara; 1
ictus è risultato essere da causa sconosciuta.
Nell’ambito degli ictus aterotrombotici, 4 erano
causati da una occlusione di ACM, 1 da occlusione
doppia di ACM e ACA, 3 da stenosi di ACM > 50%,
1 da stenosi di ACP > 50%, 6 pazienti presentavano
steno/occlusioni vertebrali (3 della intracranica, 3
32
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
della extracranica), 2 pazienti avevano occlusioni
della carotide extracranica.
L’ictus la cui eziopatogenesi è risultata essere
una causa rara è stato determinato da una dissezione di arteria vertebrale a livello cervicale.
L’inquadramento diagnostico è stato fatto dapprima con ecocolordoppler. Successivamente è stata
eseguita una angio RMN che ha confermato la diagnosi di dissezione dell’arteria vertebrale.
Per quanto riguarda il caso di ictus classificato
da causa sconosciuta, non è stato possibile, nonostante l’iter diagnostico, effettuare un inquadramento eziopatogenetico. E’ stato eseguito anche un
doppler transcranico con fisiologica agitata allo
scopo di mettere in evidenza la presenza di uno
shunt destro/sinistro (pervietà del forame ovale),
ma anche questa indagine è risultata negativa.
DISCUSSIONE
L’ecocolordoppler transcranico è un esame utile
nell’inquadramento diagnostico dell’ictus cerebrale
acuto dei pazienti anziani ricoverati presso la nostra
Unità Operativa di Geriatria e questo ha permesso
di adeguare al meglio l’approccio terapeutico.
Nei pazienti anziani è particolarmente importante fare diagnosi di sottotipo patogenetico dell’ictus e se ciò lo si fa in modo non invasivo e a letto del
malato diventa un valore aggiunto nell’assistenza ai
pazienti geriatrici. Questo ha permesso di approcciare dal punto di vista terapeutico nel migliore dei
modi i pazienti pur con la limitazione derivata dalla
non elegibilità dei pazienti alla trombolisi. D’altro
canto la trombolisi già di per sè gravata da un
rischio emorragico in tutte le età, nell’anziano
andrebbe riservata a soggetti accuratamente selezionati dove l’ecodoppler transcranico avrebbe
sicuramente una grande importanza. Inoltre, l’esecuzione in acuto dell’ecocolordoppler transcranico,
ha permesso di fornire informazioni prognostiche
che altrimenti in nessun modo avremmo potuto
avere. Infatti, a parità di sintomatologia e di quadro
TAC, il riscontro, nelle prime ore di insorgenza di
un ictus cerebrale ischemico, di una assenza di patologia steno-occlusiva a carico dei vasi del Poligono
del Willis è indicativo di una prognosi quoad vitam
favorevole. (2,8) Non è possibile, a tutt’oggi, ricavare questa informazione nelle prime fasi dell’ictus
ischemico, se non con indagini di neuroimaging
molto costose e difficilmente proponibili su larga
scala come può essere considerata, ad esempio, la
risonanza magnetica diffusione perfusione.
Nella nostra casistica è stata diagnosticata in
molti pazienti una patologia steno/occlusiva a carico delle arterie intracraniche. Nonostante le stenosi
intracraniche siano riconosciute essere markers di
malattia aterosclerotica aggressiva e si associno frequentemente a coronaropatia spesso silente (9),
non vi sono dati conclusivi riguardo al loro miglior
trattamento (10,11). Inoltre, a nostro avviso, per
quella che è la nostra casistica, probabilmente la
patologia aterosclerotica intracranica è molto più
frequente di quanto non si ritenga generalmente.
Questa sottostima è ascrivibile verosimilmente
all’assenza fino a pochi anni fa di metodiche non
invasive, affidabili, che potessero esplorare il circolo intracranico. L’ecocolordoppler transcranico raggiunge una sensibilità ed una specificità del 100%
nella diagnosi delle stenosi intracraniche, confrontato con la metodica di riferimento che ancor oggi è
rappresentata dalla angiografia (4).
Diversi studi hanno messo in evidenza come l’ecocolordoppler transcranico possa essere utile nella
valutazione della reattività cerebrovascolare (12,
13). Lo studio della reattività cerebrovascolare può
essere particolarmente importante nell’assessment
dei pazienti anziani in quanto ha mostrato essere
correlata con vasculopatia cerebrale silente e può
condizionare l’approccio terapeutico anche in
anziani asintomatici ma potenzialmente a rischio di
ictus cerebrale (14,15,16).
La nostra esperienza nel trattamento e nel follow up dei pazienti affetti da cerebrovasculopatie ci
indica, pur con le limitazioni insite dall’assenza di
studi rigorosi, che un assessment cerebrovascolare
con lo studio della reattività vasomotoria, può essere di ausilio nell’identificare soggetti asintomatici
ma potenzialmente a rischio di evento cerebrovascolare (14). Studi relativamente recenti hanno
valutato la possibilità di ottenere indicazioni prognostiche nei pazienti affetti da occlusione della
carotide interna mediante la valutazione della reattività cerebrovascolare (17,18,19). I soggetti che presentavano una ridotta reattività cerebrovascolare
risultavano esposti ad un rischio significativamen-
Nicoletti G. – L’inquadramento diagnostico vascolare...
te maggiore di evento ischemico cerebrale omolaterale alla occlusione. Veniva, inoltre, messa in evidenza come nei soggetti con una ridotta reattività
cerebrovascolare il rischio di ischemia cerebrale
aumentava significativamente con l’età. Invece, nei
soggetti con una normale reattività cerebrovascolare, il rischio di un evento ischemico cerebrale non
correlava con l’età. In altre parole, l’età era importante solo se il soggetto era affetto da una bassa
reattività cerebrovascolare (17). D’altra parte, è
intuitivo considerare come una reattività cerebrovascolare conservata sia espressione di un microcircolo cerebrale in grado di svolgere una corretta
“clearance” dei microemboli a cui la stragrande
maggioranza dei pazienti anziani è sottoposta giornalmente. Sarebbe molto interessante anche valutare la reattività cerebrovascolare in tutti quei pazienti anziani che frequentemente vanno incontro ad
episodi lipotimici e/o sincopali che restano di difficile interpretazione nonostante la completa applicazione dei protocolli diagnostici. Infatti, la presenza di alterazioni del microcircolo cerebrale potrebbe giocare un ruolo rilevante e al momento misconosciuto nella patogenesi di tali frequenti sindromi
tipicamente geriatriche, ma, a tutt’oggi, a nostra
conoscenza, non ci sono studi al riguardo.
Inoltre, è da considerare come anche nell’anziano, sia pure in modo minore che nel giovane, può
essere utile eseguire il doppler transcranico per cercare un eventuale shunt destro sinistro responsabile di patologia cerebrovascolare.
Nonostante la semplicità di esecuzione, in Italia
l’utilizzo dell’ecocolordoppler transcranico per la
valutazione e l’assessment dei pazienti affetti da
patologia cerebrovascolare è ancora limitato e pertanto poco conosciuto. Le difficoltà di esecuzione
33
per una insufficiente finestra acustica sono pressoché inesistenti grazie alle apparecchiature di nuova
generazione dotate di seconda armonica e soprattutto grazie alla possibile utilizzazione dei mezzi di
contrasto. Peraltro, la semplicità di esecuzione, il
basso costo, la ripetibilità, la non invasività e la possibilità di esecuzione al letto del malato dovrebbero promuoverne la diffusione su larga scala. Inoltre,
è da considerare come la metodica fornisca informazioni di tipo emodinamico che nessuna altra
metodica di imaging può fornire.
Anche per questo motivo, a nostro parere, l’utilizzo dell’ecodoppler trancranico andrebbe implementato potendo aggiungere un ulteriore tassello
all’assessment globale del paziente geriatrico.
Pertanto, a nostro avviso, l’utilizzo dell’ecodoppler transcranico dovrebbe trovare una condivisa
ed ampia diffusione soprattutto nei pazienti anziani, dove, oltre al suo naturale impiego nell’acuzie,
per un veloce e corretto inquadramento diagnostico, trova spazio anche in campi intriganti come la
reattività cerebrovascolare nei quali potrebbero
risiedere le spiegazioni di sintomatologie molto frequenti in geriatria e che spesso trovano un difficile
inquadramento diagnostico.
CONCLUSIONI
L’ecodoppler transcranico è un esame non invasivo, di basso costo, eseguibile a letto del paziente.
Nella nostra esperienza è risultato di notevole ausilio nell’assessment del paziente anziano e ha permesso nell’ictus acuto di avere importanti informazioni diagnostiche e prognostiche utili per l’approccio terapeutico.
34
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
35
RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CON
MALATTIA CRONICA DEL FEGATO
Mancinella A.*, Mancinella M.
*Direttore incaricato U. O. C. di Geriatria. Az. Osp. S. Giovanni-Addolorata, Roma
Summary: Having briefly described the interactions between obesiy,insuline-resistance, diabetes type-2 and chronic liver diseases, the Authors underline the role of resistin in the development of liver steatosis, NAFLD, SH and cirrhosis.
Key words: Adipokines, Obesity, Insulin resistance, Diabetes type 2, Hepatic stellate cells, NAFLD, SH, Liver cirrhosis.
Iperinsulinemia, insulino-resistenza ed elevati
livelli plasmatici di citochine proinfiammatorie
(incluso il TNF-α) sono presenti nella quasi totalità
dei pazienti con cirrosi epatica (1). L’obesità e
soprattutto l’accumulo di grasso viscerale riduce la
funzione degli adipociti e la secrezione delle adipocitochine e, di conseguenza, l’alterata liberazione di
queste sostanze contribuisce all’instaurazione di
ipertensione arteriosa, ridotta fibrinolisi ed insulino-resistenza (2). L’obesità e l’insulino-resistenza
accelerano la progressione della fibrosi nelle malattie croniche del fegato (CLD, Chronic liver diseases)
(3). Il tessuto adiposo viscerale è quindi un fattore
causale per la steatosi epatica e la NASH (Nonalcoholic steatohepatitis). Il tessuto adiposo (grasso
bianco) è un attivo organo endocrino che secerne
diverse sostanze proteiche metabolicamente importanti come le adipocitochine e fattori infiammatori
come il TNF-α e interleuchina-6 ed è pertanto coinvolto attivamente in numerosi processi fisiologici e
fisiopatologici. Negli obesi questo grasso bianco,
ricco di vasi e fibroblasti, è caratterizzato da un’aumentata produzione e secrezione di molecole
infiammatorie che posseggono effetti sulla fisiologia di questo tessuto ed azioni sistemiche su altri
organi. È anche infiltrato da macrofagi che possono
rappresentare una cospicua sorgente di citochine
pro-infiammatorie localmente prodotte. Infatti,
anche cellule diverse dagli adipociti producono nel
tessuto adiposo cospicue quantità di interleuchine
infiammatorie ed altre citochine. Gli adipociti, invece, secernono, oltre alla leptina (produttori pressoché esclusivi) ed all’adiponectina anche numerosi
altri fattori coinvolti nel processo infiammatorio
come PAI-1 (Plasmino-gen-activator inhibitor-1),
MCP-1 (Monocyte chemoattractant protein-1), IL-8,
IL-6, IL-10, IL-1β, VEGT (Vascular endothelial
growth factor), TGF-β1, TN-α, catepsina S, HGF
(Hepatocyte growth factor) che rappresentano,
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Mancinella A.
Direttore inc. Div. Geriatria, Azienda Ospedaliera S. Giovanni
Addolorata, Roma
Via Tito Omboni 49 - 00147 Roma
Tel. e Fax: 06 5137284
però, meno del 12% dei fattori prodotti dalle cellule non-adipocitiche (4). Molti fattori di derivazione
non solo adipocitica ma anche macrofagica, pertanto, producono citochine proinfiammatorie. La perdita di peso, infatti, è associata alla riduzione dell’infiltrazione macrofagica del grasso bianco, ma
non alla secrezione di citochine adipocitiche. Ne
consegue che molti fattori di derivazione macrofagica contribuiscono probabilmente alla patogenesi
dell’insulino-resistenza (5).
L’obesità deve essere considerata una condizione infiammatoria subclinica che promuove la produzione di fattori pro-infiammatori (citochine,
macrofagi) coinvolti nella patogenesi dell’insulinoresistenza; inoltre, è un fattore di rischio per lo sviluppo di NAFLD.
In un recente studio su pazienti anziani affetti
da NAFLD, si è visto che gli obesi (con BMI > 30)
erano 7 anni più giovani dei loro coetanei magri e
che nei pazienti obesi il rapporto AST/ALT < 1 era
più predittivo di NAFLD rispetto ai loro coetanei
non obesi. Infine, negli stessi pazienti anziani affetti da NAFLD i livelli della glicemia a digiuno erano
significativamente più bassi negli obesi rispetto a
quelli dei magri. Quest’ultimo dato fa pensare che
l’insulino-resistenza giochi un ruolo-chiave nella
fisiopatologia della NAFLD nei soggetti magri (6).
L’obesità (e l’insulino-resistenza) è associata allo
sviluppo di NASH (Nonalcoholic steatohepatitis) ed è
stata individuata come fattore indipendente di progressione della fibrosi. Questa, che coinvolge differenti tipi di cellule, considerata come una risposta cicatriziale che si verifica in diverse condizioni di insulto
cronico del fegato, è caratterizzata da flogosi, attivazione di cellule che producono differenti componenti
della matrice extracellulare (come le cellule stellate
epatiche), deposizione e rimodellamento della medesima e rigenerazione di cellule epiteliali. La resistina e
l’adiponectina sono importanti modulatori dell’insulino-resistenza, fattore centrale (spesso associato all’obesità) per la patogenesi della NAFLD (7).
La resistina, un ormone polipeptidico principalmente derivato dal tessuto adiposo (adipochina) che
ha un ruolo nell’inibizione dell’adipogenesi e nella
flogosi, riduce la sensibilità all’insulina negli adipociti, nel muscolo scheletrico e negli epatociti ed i
36
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
suoi elevati livelli circolanti sono stati associati all’obesità ed all’insulino-resistenza (8). Essa è un importante anello di congiunzione tra obesità, insulino-resistenza (9), diabete tipo 2 e NAFLD (10).
I livelli plasmatici della resistina sono associati
con i disturbi del metabolismo glucidico e lipidico.
Anche nel diabete di tipo 2 la resistina e la adiponectina (altamente espressa nel tessuto adiposo
bianco) giocano un ruolo fondamentale sulla genesi dell’insulino-resistenza.
I livelli plasmatici di adiponectina sono ridotti
nei soggetti con obesità legata all’insulino-resistenza, nel diabete di tipo 2 e nella malattia coronarica.
Nei diabetici di tipo 2 questi tassi sono ridotti significativamente rispetto ai non-diabetici, mentre la
concentrazione di adiponectina nei diabetici obesi è
significativamente ridotta rispetto a quella dei diabetici non obesi. L’adiponectina plasmatica è correlata negativamente con il BMI, glicemia, trigliceridemia ed indice di di insulino-resistenza e positivamente con l’indice di sensibilità all’insulina. Infine,
inibisce la neoglucogenesi epatica, promuove l’ossidazione degli acidi grassi nel muscolo scheletrico,
contrasta gli effetti pro-infiammatori del TNF-α
sulla parete vasale e probabilmente protegge dallo
sviluppo del processo aterosclerotico. Nei pazienti
obesi con insulino-resistenza l’adiponectina è ridotta non solo nel plasma ma anche nel tessuto adiposo e ciò li può predisporre all’instaurarsi di una
progressiva forma di NAFLD o NASH. Pertanto,
l’adiponectina possiede effetti antiflogistici, antidiabetici, antiobesità e, opponendosi allo sviluppo
della fibrosi, deve essere considerata come sostanza epatoprotettrice (11).
Elevati livelli di resistina antagonizzano l’azione dell’insulina epatica ed incrementano i valori
plasmatici del glucosio. La resistina plasmatica è
significativamente aumentata nei diabetici rispetto
ai non-diabetici e, maggiormente, nei diabetici
obesi rispetto ai non-obesi. Questi livelli plasmatici
sono direttamente correlati con il BMI, la glicemia,
la trigliceridemia e l’indice di insulino-resistenza e,
negativamente con l’indice di sensibilità all’insulina. Tutto ciò suggerisce che nei pazienti diabetici di
tipo 2 la relazione tra questi due ormoni e la sensibilità all’insulina svolge un ruolo decisivo nello sviluppo dell’insulino-resistenza (12). Questa adipochina possiede potenti proprietà pro-infiammatorie, agendo su IL-6 e TNF-α che però vengono soppresse dall’intervento dell’NFK-B-inibitore, il più
importante fattore di inibizione della flogosi resistino-indotta. I livelli plasmatici della resistina, elevati nei cirrotici, sono anche correlati con quelli plasmatici del TNF-α, mentre non si è osservata alcuna correlazione tra essi e l’emodinamica epatica, la
massa grassa corporea, il metabolismo energetico
ed il grado di insulino-resistenza (13). Questi tassi
plasmatici aumentano progressivamente con i vari
stadi clinici della malattia, definiti dalle scale di
Child-Pugh o Meld (Model for end-stage liver
disease) (14). In questi pazienti cirrotici l’iperinsuli-
nemia e gli elevati tassi plasmatici di TNF-α aumentano la resistina del tessuto adiposo. I livelli
plasmatici di resistina sono associati negativamente con la produzione epatica di glucosio e positivamente con gli acidi grassi liberi circolanti così come
con la produzione epatica di corpi chetonici. Dopo
il trapianto del fegato i livelli plasmatici di resistina
rimangono invariati mentre l’insulino-resistenza è
significamene aumentata. Anche nei pazienti con
NAFLD si riscontra una positiva correlazione tra i
livelli di resistina e l’entità istologica dell’infiammazione. Pertanto, gli elevati livelli plasmatici di
resistina sono in relazione alla gravità istologica
della malattia, ma non con l’insulino-resistenza ed
il BMI di questo tipo di pazienti (15).
La NASH è caratterizzata da elevati livelli plasmatici di resistina, se comparata alla steatosi epatica. Tali elevati livelli di resistina sono fortemente
predittivi dello stadio e del grado della NASH e
possono essere clinicamente utilizzati per differenziare pazienti con NASH da quelli con una semplice steatosi. Infine, di recente si è visto che la NAFLD
è associata ad elevati livelli plasmatici di PCR-ad alta
sensibilità, fattore indipendente che può essere spiegato con la microinfiammazione presente nel fegato
di questi pazienti (16).
La resistina è direttamente correlata con la
secrezione insulinica ed inversamente con la sensibilità all’insulina nei soggetti con malattie croniche
del fegato e contribuisce, pertanto, al determinarsi
di insulino-resistenza. I livelli plasmatici di resistina sono inversamente correlati con i marcatori
della capacità biosintetica del fegato e direttamente
correlati, probabilmente agendo a livello delle cellule stellate epatiche, con i marcatori dell’infiammazione come il TNF-α e PCR e con le complicanze cliniche (ad es. ipertensione portale). Colture di
cellule stellate epatiche, che, una volta attivate, giocano un ruolo chiave nella patogenesi della flogosi
epatica e della fibrosi attraverso la produzione di
metalloproteinasi della matrice extracellulare,
esposte alla resistina provocano, attraverso l’attivazione di NF-kappa B (Nuclear factor-kappa B),
aumentata espressione di chemochine pro-infiammatorie come MCP-1 (Monocyte chemoattractant
protein-1) ed IL-8 (Interleuchina-8). Anche le catecolamine partecipano alla patogenesi dell’ipertensione portale e della fibrosi epatica intervenendoo
sulle cellule stellate epatiche attraverso gli α-1
adrenocettori, particolarmente aumentati negli
stadi avanzati della fibrosi. Le cellule stellate epatiche attivate sono ricche di questi recettori e la norepinefrina provoca in esse multiple e rapide oscillazioni, fosforilazione delle catene leggere della miosina (MLC II) e contrazione cellulare. Non interviene, invece, sulla proliferazione cellulare o sull’espressione dell’α-collagene, ma stimola la secrezione di chemochine e quella di NF-kappa B (17).
TNF-α contribuisce alla perpetuazione della
fibrosi epatica stimolando la produzione di metalloproteinasi-9 della matrice da parte delle cellule
Mancinella A. – Ruolo della resistina nei pazienti anziani...
stellate epatiche e l’immunosoppressore FK506 inibisce nelle stesse cellule l’espressione della metalloproteinasi della matrice attraverso la via metabolica NF-kappa B (18).
La resistina provoca un rapido aumento della
concentrazione intracellulare del calcio attraverso il
suo rilascio nei pools intracellulari inositolo-trifosfato-sensitivi. Il chelante intracellulare del calcio
BAPTA-AM blocca l’attivazione del NF-kappa B
resistina-indotto e l’espressione di MCP-1. Pertanto, la resistina svolge presumibilmente il ruolo di
una citochina intraepatica, determinando azioni
pro-infiammatorie nelle cellule stellate epatiche
attraverso la via metabolica Ca 2+/NF-kappa Bdipendente e suggerendo un suo coinvolgimento
nella fisiopatologia della fibrosi.
Gli adipociti che producono la resistina hanno
una riduzione dell’espressione genica per vari fattori transizionali, PPAR-γ e la proteina adipocitica che
lega i grassi (ALBP/a P2). L’eccessiva espressione di
resistina aumenta i livelli delle tre citochine proinfiammatorie, TNF-α, IL-6 e MCP-1 che svolgono
ruoli importanti sull’insulino-resistenza e nel metabolismo glucidico e lipidico durante l’adipogenesi.
Inoltre, l’eccessiva espressione di resistina negli
epatociti inibisce l’attività del trasportatore di glucosio 4 (GLUT 4) e le sue espressioni geniche, riducendo del 30% la capacità dell’insulina a legarsi con
il glucosio. Per completezza ricordiamo che di recente è stato investigato il ruolo della ridotta funzio-
37
nalità renale sulla resistina, apparentemente capace
di inibire l’azione dell’insulina epatica. Inoltre, sono
stati studiati i possibili legami tra infiammazione e
insulino-resistenza presente nei pazienti con malattie croniche del rene (19). La resistina è associata con
l’obesità e l’insulino-resistenza e si ipotizza che nei
pazienti con insufficienza renale i livelli plasmatici
di resistina siano in relazione con la composizione
corporea e con l’insulino-resistenza. Diviene, quindi, sempre più chiara l’importanza del ruolo del
rene nell’eliminazione della resistina, specialmente
nei pazienti con insufficienza renale allo stadio predialitico. Nei soggetti non diabetici con insufficienza renale avanzata trattata con emodialisi si riscontrano elevati livelli di resistina.
Le procedure emodialitiche non riguardano la
resistina. Tuttavia, gli aumentati livelli plasmatici di
resistina nei pazienti emodializzati non sono in relazione alla ridotta sensibilità all’insulina riscontrabile nell’uremia. La significativa relazione esistente
tra insulino-resistenza ed i livelli plasmatici di resistina veniva meno con il miglioramento del filtrato
glomerulare; pertanto la resistina non deve essere
considerata come un verosimile mediatore dell’insulino-resistenza nei pazienti con insufficienza renale. Nelle malattie croniche del rene, pertanto, gli
elevati livelli di resistina sono associati al decremento del filtrato glomerulare ed ai biomarcatori della
flogosi, ma non all’insulino-resistenza (20).
38
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
BIBLIOGRAFIA
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
39
VITA AGLI ANNI
a cura di:
Sabatini D.
GLI ANZIANI E IL PRONTO SOCCORSO
(DI FABIO SALVI)
Se si chiedesse ad un medico del Pronto
Soccorso d’un ospedale qualunque di dire – ad
occhio – la percentuale di anziani che afferisce a
quel servizio, ci sono buone probabilità che egli la
stimerà il doppio del reale. La domanda è già stata
fatta, e la risposta è stata: “Sicuramente superiore al
40%”. In realtà, i dati epidemiologici di diverse
nazioni (Stati Uniti, Gran Bretagna, Australia, Canada), riportano una percentuale di molto inferiore
(circa il 18% di tutti gli utenti, con un range dall’11
al 23%). Sulla stessa riga sono i dati della regione
Lazio, che mostrano una percentuale di accessi di
ultra65enni al Pronto Soccorso cresciuta da 17,7%
(anno 2000) a 19,7% (anno 2005), ma sempre di gran
lunga inferiore rispetto alla stima percepita.
Perché questa sovrastima del fenomeno? Ma
soprattutto: perché il dubbio diffuso e convinto che
l’utilizzazione del Pronto Soccorso da parte degli
anziani è più spesso inappropriata?
Il Dipartimento di Emergenza e di Accettazione
(DEA), cioè il Pronto Soccorso, si trova ad affrontare, negli ultimi anni, un continuo aumento degli
accessi, attribuibile anche a patologie che non
rispondono ai criteri di acuzie e di urgenza. Ma non
sono gli anziani i maggiori utenti, e neppure quelli
più inadeguati.
La realtà è un’altra. Risulta, per esempio, che gli
anziani, rispetto ai più giovani, si rivolgono al DEA
soprattutto per patologie acute e gravi, smentendo
il luogo comune che mette al centro del problema le
cause sociali, la scarsa disponibilità o adeguatezza
delle strutture territoriali, eccetera.
Gli anziani arrivano al Pronto Soccorso più spes-
so in ambulanza; utilizzano più esami e risorse per
la complessità della diagnosi (senza riceverne in
cambio maggiore accuratezza); sono tenuti in osservazione più a lungo; vengono più frequentemente
ricoverati. Tutto questo ha ripercussioni pratiche e
psicologiche sul carico di lavoro del Personale del
DEA, e probabilmente rende ragione della falsa
percezione di cui s’è detto nel prologo.
L’altro problema è che gli anziani hanno outcomes peggiori dopo la dimissione dal Pronto
Soccorso, in termini di declino funzionale e cognitivo, di visite ripetute al Pronto Soccorso, di ricoveri
ospedalieri, di istituzionalizzazione, di morte.
Non sono gli anziani a utilizzare inadeguatamente il DEA; è vero invece che il DEA fornisce
un’inadeguata assistenza agli anziani, perché esso
non è né nato né organizzato per rispondere ai problemi – anche solo squisitamente clinici – dei nostri
Pazienti. L’attuale sistema organizzativo del DEA è
orientato sulla patologia emergente, con l’obiettivo
di risolverla subito, di ridurre al minimo la degenza nel Pronto Soccorso, di non ricoverare in corsia;
si basa sulla cura a domanda; non si adatta alla
complessità, ai bisogni ed ai tempi dell’anziano.
Nel frattempo – si dice dappertutto – la popolazione invecchia e continuerà ad invecchiare, nell’attesa di inventarsi l’ospedale a misura d’anziano,
cominciando, per esempio, proprio dal Pronto Soccorso.
NOTE
I dati della regione Lazio sono presi da: Gestione Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza,
GIPSE; Sistema Informativo Emergenza Sanitaria,
SIES.
BIBLIOGRAFIA
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4. JAMES G. ADAMS, LOWELL W. GERSON: A new model for emergency care of geriatric patients. Acad. Emerg. Med. 2003; 10: 271-274.
40
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
GERIATRIA NEL MONDO
a cura di:
Zanatta A.
RAPPORTO COSTO EFFICACIA DEL
CONTROLLO DEL RITMO RISPETTO ALLA
FREQUENZA IN PAZIENTI CON
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Il 5-10% degli anziani è portatore di fibrillazione
atriale. La prevalenza aumenta con l’età ed è correlata ad un incremento di disabilità e morte.
A tutt’oggi non è chiaro quale sia il miglior
modo di trattarla.
Nel 2002 è stato pubblicato lo studio AFFIRM
(gestione della fibrillazione atriale con valutazione
in follow up).
Non è stata riscontrata una variazione significativa di mortalità tra controllo del ritmo (ripristino
del ritmo sinusale) nei riguardi di un efficace controllo della frequenza ventricolare media.
In particolare, in questo studio retrospettivo,
sono stati valutati 4060 pazienti per circa 3,5 anni,
trattati sia con antiaritmici che con farmaci cronotropi negativi.
I dati emersi hanno valorizzato l’aspetto economico del controllo della FVM.
Questi pazienti utilizzavano risorse inferiori per
5077 dollari, in quanto ricorrevano meno a visite
ambulatoriali, DH, ricoveri ospedalieri e a procedure quali cardioversione ed impianto di pacemaker.
La sopravvivenza media in questa coorte di
popolazione era addirittura, sia pur di poco, superiore (29 giorni).
Gli autori concludono con la considerazione che
questa alternativa terapeutica non è solo più economica, ma anche più efficace e sicura.
Questi dati necessitano di ulteriori conferme.
ANN. INTERN. MED 2004; 141: 653-661
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
41
CALENDARIO DELLA S.I.G.OS.
Incontri, Riunioni, Notizie
Nell’ambito delle attività della Sezione Laziale
della S.I.G.Os., si sta promuovendo ed organizzando una riunione (Roma, 13/2/2007) con l’obiettivo
di analizzare il ruolo del Geriatra nei riguardi dell’accesso ad alcune protezioni sociali (indennità di
accompagnamento, legge quadro 104, patente di
guida, ecc.), mediante la valutazione geriatrica
multidimensionale.
Il giorno 9 Gennaio 2007 è stata convocata a
Roma una riunione straordinaria del Consiglio
Direttivo Nazionale per discutere sulla istituzione
di una rete di eccellenza riguardante i protocolli per
la sperimentazione clinica nell’anziano e un modello di cartella clinica computerizzata per i reparti
acuti e postacuzie di geriatria. L’iniziativa si svolge
sotto l’egida dell’AIFA/EMEA, di Società Scientifiche Geriatriche e di IRCCS.
Il giorno 30 Gennaio 2007 è morto il Dott.
Giuseppe Forestiero che è stato per molti anni primario Geriatra dell’Ospedale di Penne (Pescara) e
socio della S.I.G.Os..
Ricordiamo le sue doti professionali ed umane.
CONGRESSI
Malattia di Alzheimer di grado medio-grave:
quale gestione?
Centro di Riabilitazione “Don UVA”
Potenza 15 Gennaio 2007
Per informazioni:
Eurocongress
Via Parigi, 32 - 85100 Potenza
Tel. 097151872 - Fax 0971469429
Convegno Internazionale
Il Medico e il malato terminale: il problema
dell’eutanasia e del trattamento biologico
Roma 26 gennaio 2007
Per informazioni
Mirta Mancinella, Rita Ursino
Tel 064450208 Fax 064456316
E-mail: [email protected]
VIII International Conference Alzheimer
Disease / Parkinson’s Disease 2007
Salisburgo (Austria) 14-18 Marzo 2007
Per informazioni:
www.kenes.com/adpd/
4° Corso di Cardiogeriatria
Bagni di Tivoli (RM) 27 - 28 Aprile 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
VII Congresso Nazionale AIP
Criticità in Psicogeriatria
Gardone Riviera 19-21 Aprile 2007
Per informazioni:
Società Italiana di Psicogeriatria
XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os.
La Geriatria...Incontra
Roma 9-12 Maggio 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
2° Congresso Nazionale FIMeG
La Longevità tra genetica ed ambiente
Roma 18-20 Giugno 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
VI European Congress of Gerontology
Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007
Per informazioni:
St. Petersburg Institute of Bioregulation and
Gerontology
3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg,
Russia
XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os.
Alessandria 14-15 Settembre 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
42
Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
III Congresso Regionale FIMeG Sez. Lazio
“L’anziano fragile” anno V
Roma 18-19 Settembre 2007
Ospedale Nuovo Regina Margherita
Per informazioni:
Midi 2007 srl • Via Germanico, 42 – 00192 Roma
Tel. 0639733859
Congresso Interegionale
Marche - Lazio - Abruzzo - Molise
Fermo 5-6 Ottobre 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
X Congresso Nazionale Geriatrico “Dottore
Angelico” Città di Aquino
La Geriatria si confronta con…
Città di Aquino 11 Ottobre 2007
Cassino 12-13 Ottobre 2007
Per informazioni:
Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598
E.mail: [email protected]
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sottolineando ed evidenziando le parti modificate. La correzione delle bozze di stampa dovrà essere limitata alla
semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni
del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette
dovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale, Via
Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso di ritardo, la
Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio le bozze
in base all’originale pervenuto.
I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme alle bozze.
Gli articoli scientifici
possono essere redatti nelle seguenti forme:
Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica
Internazionale
Via Cremona, 19 - 00161 Roma
Tel. 06 44241343-44290783 Fax. 06 44241598
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In caso di invio on-line si prega di salvare il testo in rich
text format (rtf).
L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non sia
già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato altrove né integralmente né in parte.
Tutto il materiale iconografico deve essere originale.
L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere
corredata da permesso dell’Editore.
La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione
di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano esseri umani siano condotte in conformità ad essi.
La rivista recepisce altresì gli International Guiding
Principles for Biomedical Research Involving Animals
raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche
su animali siano condotte in conformità ad essi.
Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente
dichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscritti
Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla
rivista Geriatria, nella eventualità che il loro lavoro sia
pubblicato sulla stessa rivista.
Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è stato
inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è stato
già pubblicato.
Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che
hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla
stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cui
approvano i contenuti.
Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di
Helsinki e dei Principi Internazionali che regolano la
ricerca sugli animali”.
Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un
argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime la
sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di
testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche.
Articolo originale. Deve portare un contributo originale
all’argomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testo
dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo deve
essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e
metodi, risultati, discussione, conclusioni.
Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo
dello studio. Nella sezione materiali e metodi descrivere
in sequenza logica come è stato impostato e portato
avanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (quale
ipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come è
stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati
e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati,
sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non comuni, sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultati
dare le risposte alle domande poste nell’introduzione. I
risultati devono essere presentati in modo completo,
chiaro, conciso eventualmente correlati di figure, grafici
e tabelle.
Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontare i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura,
discutere le implicazioni dei risultati.
Review. Deve trattare un argomento di attualità ed interesse, presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento, analizzare le differenti opinioni sul problema trattato,
essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura.
Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto e 100
citazioni bibliografiche.
Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni biblio-
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Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
grafiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni:
introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni,
Preparazione dei lavori
I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio
due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) e con
margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono inviare
3 copie complete del lavoro (un originale e due fotocopie) e conservare una copia dal momento che i dattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vanno numerate
progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del
lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove il
lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo di
C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà essere inviata ogni corrispondenza.
Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deve essere al massimo di 150 parole.
Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovrà
essere così suddiviso:
Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare lo
scopo del lavoro.
Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente.
Risultati.
Discussione.
Conclusioni.
Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e
numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi degli
Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in lingua
originale, nome abbreviato della Rivista come riportato
nell’Index Medicus, anno, numero del volume, pagina
iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome
e iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo per
esteso, nome e città dell’editore, anno, volume, pagina
iniziale e finale.
Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e devono essere contraddistinte da un numero arabo (con riferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed una chiara e concisa didascalia.
Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate su fogli separati e numerate con numeri arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono; devono contenere
anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce, numeri
o lettere che identificano parti delle illustrazioni stesse.
Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate nel testo, il cognome del primo Autore ed una freccia
indicante la parte alta della figura.
I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero su
fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una base
minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm.
Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.
Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno
a carico dell’Autore.
I lavori accettati per la pubblicazione diventano di
proprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e non
potranno essere pubblicati altrove senza il permesso scritto dell’Editore.
I lavori vengono accettati alla condizione che non
siano stati precedentemente pubblicati.
Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda,
che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, il
numero degli estratti che intendono ricevere e ciò avrà
valore di contratto vincolante agli effetti di legge.
Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono redatti
sotto la responsabilità degli Autori.
N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti
anche su dischetto compilati con programmi
compatibili: in Macintosh (Word) o MS Dos
(Wordstar 2000, Word).