QUANDO ALLARMARSI
Dott. Federico Baricalla
U.O. OTORINOLARINGOIATRIA - OSPEDALE DI SAVONA
LE 1000 LESIONI DELLA BOCCA …
PREMESSA
I TUMORI DELL’OROFARINGE
Cancro frequente: il 10% del totale dei tumori
(20/100 000)
Cancro grave: il 35% di sopravvivenza globale a 5 anni,
Sopravvivenza a 5 anni media per T con N- è 76%
Sopravvivenza a 5 anni media per T con N+ è 39% !!
Cancro legato prevalentemente al tabacco: tabagismo
> di 25 pacchetti/anno nel 90% dei casi
IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE !
E’ noto che in circa 2/3 dei pazienti la diagnosi di
carcinoma viene fatta approssimativamente dopo 4
mesi (in maggioranza T2-T3). Le sole armi a nostra
disposizione per scongiurare tale ritardo, sono la
sua diagnosi precoce e la sua prevenzione.
Diagnosi precoce e prevenzione non solo nello
scoprire le neoplasie maligne ma anche
nell’evidenziare le “precancerosi”.
IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE !
Entità della neoplasia modifica drasticamente la prognosi,
l’approccio terapeutico e gli esiti della terapia
Vi è un rapporto molto stretto e variabile tra T.N.M. e sede
della lesione.
Ad esempio …nel CARCINOMA della LINGUA
K lingua e pavimento orale
Glossectomia parziale
con ricostruzione mediante lembo libero radiale
K ventre linguale, pelvi e gengiva con interessamento mandibolare
Pelvectomia e mandibulectomia parziale
con ricostruzione mediante lembo libero di fibula
LA RECONSTRUCTION
lambeau osseux (péroné)
K corpo e base linguale
Glossectomia totale e ricostruzione mediante lembo gran pettorale
Ben circa l’8% delle lesioni precancerose
hanno una trasformazione maligna
Autori
Paese
Pazienti
Follow up (anni)
% Malignità
Malignità
Einhorn,
Einhorn, Wersall
Svezia
782
11,7
4,0%
Banoczy
Ungheria
670
9,8
6,0%
Bouquot,
Bouquot, et al
U.S.A.
463
11,8
10,3%
RoedRoed-Peterson
Danimarca
331
4,3
3,6%
Leonardelli,
Leonardelli, Talamazzi
Italia
268
n.d.
19,8%
Silverman et al
U.S.A.
257
n.d.
17,5%
Pindborg,
Pindborg, et al
Danimarca
248
3,7
4,4%
Maerker,
Maerker, Burkhardt
Germania
200
5,0
12,0%
Kramer, et al
Inghilterra
187
n.d.
4,8%
Sturgis,
Sturgis, Lund
U.S.A.
143
5,0
13,1%
Total
3.549
Percentuale trasformazione maligna dei più grandi studi di
follow up in Europa ed America.
Alcuni recenti studi indiani riportano un valore percentuale
fino al 15% in india
8,1%
LE LESIONI PRECANCEROSE rappresentano:
• tali lesioni risultano possedere capacità evolutive
dimostrate verso forme neoplastiche maligne tanto da
meritare l'appellativo di "precancerosi“
• facilmente diagnosticabile
• spesso misconosciute
• importanza nella prevenzione secondaria del carcinoma
del cavo orale
• fondamentale un corretto iter diagnostico e terapeutico
per l’intercettazione di forme tumorali maligne in fase
precoce.
Il W.H.O. (World Health Organization)
Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions
nel 1978 ha definito le lesioni precancerose del cavo orale:
"alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni
locali di malattie generalizzate (condizioni precancerose),
ovvero a reazioni localizzate da fattori irritativi cronici, che
hanno una probabilità di degenerare superiore a quella
della mucosa normale circostante".
FATTORI DI RISCHIO
Già nel 1978 la W.H.O. indicò la stretta
dipendenza delle lesioni tumorali maligne
da quelle precancerose elaborando una
lista di fattori ritenuti responsabili della
trasformazione da cellula normale a
cellula maligna nel cancro della bocca.
Tra questi agenti furono riconosciuti come eziopatogenetici delle
lesioni precancerose e tumorali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
il consumo di tabacco (sigaretta, sigaro e pipa),
l’assunzione cronica di alcool ,
gli squilibri dietetici in caso di etilismo,
il consumo di betel e chutta,
le deficienze nutrizionali,
i disordini metabolici (carenze vitaminiche A, B ,C, di
ferro, S. Plummer-Winson),
le radiazioni (ionizzanti, diagnostiche e terapeutiche),
alcune attività lavorative (pescatori, tessili, idraulici,
siderurgici),
l'intossicazione da arsenico e metalli pesanti,
Inf. HPV, HSV, sifilide (con margini di incertezza)
la scarsa igiene orale.
È interessante evidenziare come la presenza contemporanea di
più fattori di rischio aumenti in modo esponenziale il rischio di
lesioni precancerose e tumore .
ULTERIORI FATTORI AGGRAVANTI
• condizioni orali scadenti con residui radicolari infetti,
• protesi inadeguate e non modificate da decenni,
• presenza di corone od otturazioni metalliche (bimetallismo)
scheggiate e taglienti,
• elementi dentali malposizionati od ectopici,
Queste alterazione del cavo orale possono assumere vero e proprio
valore causale ancor più se associata agli altri fattori in particolare
fumo e tabacco.
IMPORTANZA DELLA SELEZIONE DEI PAZIENTE !!
Prevenzione
La prevenzione delle lesioni precancerose
dovrebbe essere di 3 tipi:
• primaria (lotta ai fattori causali, come fumo,
alcool, opportuno igiene orale, ecc.),
• secondaria (diagnosi precoce nei gruppi di
popolazione a rischio oncogeno)
• terziaria (follow-up dei pazienti che non hanno
modificato le abitudini causali di prevenzione
primaria).
Quando si diagnostica una lesione del cavo orale ?
•
Il paziente scopre una lesione del cavo orale e accede
direttamente alla visita presso:
– Medico di Medicina Generale curante
– Spec. Otorinolaringoiatra
– Odontoiatra
•
Riscontro di lesione casuale durante visita presso:
– Medico di Medicina Generale curante
– Spec. Otorinolaringoiatra
– Odontostomatologo
•
Il paziente opportunatamente selezionato (fumatore,
etilista…) viene sottoposto a visita preventiva per
evidenziare lesioni neof o precancerosi presso:
– MMG curante
• Invio a seconda del tipo di lesione allo specialista ORL
IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE !
La visita
• Facilitata con lampada frontale
(varie tipologie con led a costi
molto contenuti), utile per
poter impiegare entrambe le
mani
• Abbassalingua
• Guanti (per palpazione cavo
orale, base lingua, collo)
• Tempo d’esecuzione 2-3
minutes
Evidente facilità d’esecuzione
dell’esame del cavo orale
Importanza di una diagnosi precoce
•
•
Valida sinergia tra MMG ed ORL
Riconoscimento lesioni cavo orale differenziando tra
lesioni che necessitano di una diagnosi e terapia:
– Urgente
• neoplasie,
• precancerosi ad alto rischio di cancerizazione
– Non urgente
• Precancerosi a basso rischio di cancerizzazione
• Lesioni varie non neoplastiche e non precancerosi
Una lieve modifica di un tessuto nella bocca può segnalare un
cancro in fase iniziale e spesso può essere visto e sentito
facilmente
Esame dei tessuti periorali: labbra
Esame dei tessuti molli intraorali: mucosa labiale
Esame dei tessuti molli intraorali: : mucosa buccale
Esame dei tessuti molli intraorali : gengive
Esame dei tessuti molli intraorali:
dorso e ventre linguale
Esame dei tessuti molli intraorali: margini linguali
Esame dei tessuti molli intraorali: pavimento della bocca
Esame dei tessuti intraorali : palato duro
Esame faringe
Palpazione dei tessuti del collo e della cavità buccale
In alcuni casi l’esame
può essere molto rapido …
LESIONI ENDORALI
Diagnosi differenziale
• Lesioni traumatiche (fibroma traumatico, …)
• Infezioni (HPV, HSV, …)
• Precancerosi (leucoplasie, eritroplasie, …)
• Tumori maligni e benigni (carcinoma, fibromi,..)
• Lesioni di n dd (lichen, …)
Le LESIONI PRECANCEROSE vengono distinte in:
A - Lesioni locali precancerose obbligatorie (80%)
a) Eritroplasia (Eritroplasia di Queyrat, Morbo di Bowen, Eritroleucoplasia)
b) Leucoplachia sifilitica
c) Carcinoma in situ
B - Lesioni locali ad alto rischio di cancerizzazione (3-15%)
a) Leucoplachie (10-15%)
b) Cheilite attinica (6-10%)
c) Candidiasi cronica (3-7%)
d) Lichen planus (3%)
C - Lesioni locali a basso rischio di cancerizzazione (1%)
a) Fibrosi sottomucosa
b) Papillomi solitari
c) Lupus
ISTOLOGICAMENTE
Le precancerosi orali si caratterizzano per
• iperplasia squamosa con o senza
– cheratosi nei quadri meno gravi,
– displasie di vario grado e carcinomi in situ nelle forme più
aggressive .
Aspetti classificati dall'O.M.S. in base alla gravità della displasia, in
tre stadi evolutivi sotto la sigla internazionale di Oral Intraephitelial
Neoplasia (O.I.N.) :
• O.I.N. I = Displasia lieve (interessato il 1/3 dell’epitelio, 3°inferiore)
• O.I.N. II = Displasia moderata (interessata la parte inferiore dell’epitelio
per uno spessore tra 1\2 e < 2\3)
• O.I.N. III = Displasia grave o carcinoma in situ (interessata tutta la
lamina epiteliale dal basso alla
superficie libera )
LEUCOPLASIA
Omogenea
NON Omogenea
Eritmatosa
Nodulare
Verrucosa
Classificazione clinica
LEUCOPLACHIA OMOGENEA
Si presenta, in maniera
locale o diffusa, come
una placca bianca non
rilevata con
caratteristico aspetto
ciottolato.
Caratterizzata da
displasia lieve
Leucoplachia omogenea diffusa
LEUCOPLACHIA OMOGENEA
Leucoplachia omogenea locale
LEUCOPLACHIA OMOGENEA
LEUCOPLACHIA NON OMOGENEA
• Si presenta, in maniera irregolare con aspetto misto biancastro,
rosso, nodulare, verrucoso.
• Caratterizzata da displasia medio o grave
LEUCOPLACHIA ERITEMATOSA
LEUCOPLACHIA NODULARE
Caratterizzata
dell‛alternarsi di
noduli bianchi
cheratosici e aree
rosse con aspetti
erosivi.
LEUCOPLACHIA VERRUCOSA
Caratterizzata da una
superficie intensamente
e interamente
cheratinizzata che si
solleva in proiezioni
papillari.
ERITROPLASIA
(E. di Queyrat, morbo di Bowen, eritroleucoplasia)
Eritroplasia
Eritroleucoplasia
(con sovrapposizione di candida)
CARCINOMA IN SITU
Aspetto simile all‛eritroplasie,
diagnosi prevalentemente
istologica
(evoluzione ulteriore di una
displasia grave)
LICHEN PLANUS
Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta
• Lichen planus
• Forma ipercheratosica
•
•
•
Forma erosiva
Forma atrofica
Rischio di degenerazione per la presenza di displasie
DIAGNOSI e TERAPIA
• Biopsia
•
•
•
Osservazione
Corticothérapie locale
EXERESI nelle forme displasiche
FIBROSI SOTTOMUCOSA TRAUMATICA
NEVO SPONGIOSO
CHEILITE ATTINICA
LESIONI DA INFEZIONE
Picornavirus
• Lesioni vescicolari, aftosiche,
papillomatose, verrucose...
HPV
Verruca
HPV
65
T33 MJC
16-12-2008
PAPILLOMATOSI ORALE
• Lesione di aspetto vegetante, irregolare, ipercheratosico,
ad estensione progressiva.
• Interessa prevalentemente guance, palato e gengive.
• Può evolvere verso un carcinoma verrucoso.
DIAGNOSI e TERAPIA
• Biopsia exeretica
• Herpesvirus HSV 1 e HSV 2
– Circa il 50 % della popolazione mondiale
è infettata dal HSV1 e il 5% dal HSV2
– Infezione della cellula epiteliale
– Latente nelle cellule nervose
– Lesioni labiali, nasali, orofaringe
Afta buccale redidivante
Candida pseudomembranosa
Candida pseudomembranosa
CANDIDIASI a placca
Lupus eritematoso
PEMFIGO VOLGARE
ULTERIORE EVOLUZIONI CLINICA
CARCINOMA
La lesione è caratterizzata da un’ulcerazione con
indurimento dei margini che ne indicano
l’infiltrazione
Sanguina facilmente
Dolorosa alla palpazione
Ad esempio nel carcinoma della lingua ….
Il riconoscimento e/o il sospetto clinico di lesioni precancerose
sono basilari prima di procedere alla biopsia ed all’esame istologico.
Alcuni autori hanno suddiviso gli aspetti clinicomacroscopici delle lesioni precancerose in 4
gradi, in rapporto alla gravità ed alla possibilità di
trasformazione maligna:
1° grado: chiazza eritematosa ruvida;
2° grado: chiazza bianco-perlacea striata liscia;
3° grado: placca dura bianco-opaca fissurata e
con margini irregolari;
4° grado: placca dura con vegetazioni verrucose
o noduli duri
• Giacché la diagnosi iniziale di LESIONI
PRECANCEROSE deve essere clinica, è utile
utilizzare un abbecedario diagnostico clinicomacroscopico, per riconoscere tale lesioni più
facilmente, rapidamente e correttamente.
• L’adozione di tale sistema (A, B, C, D, E, F)
permette di selezionare i soggetti da sottoporre
a conferma istocitologica, in base alla quale
successivamente verrà attuata una terapia
adeguata, efficace e tempestiva ed un controllo
anatomo-clinico periodico dei pazienti.
Abbecedario diagnostico
(A)-Aderenza della lesione; Assenza di fattori eziologici
noti (leucoplachia idiopatica); Aspetto : piano o
rilevato;
(B)-Bordi spesso regolari e netti ma a volte irregolari e
sfumati;
(C)-Colore rosso (eritroplachia: 34% dei casi), bianco
(leucoplachia: 6%dei casi), rosso e bianco (lesioni
miste: 60% dei casi);
(D)-Durezza della lesione alla palpazione e Dimensione >
di 0,5-2 cm;
(E)-Erosioni ed Emorragia per facilità al sanguinamento;
(F)-Fissurazioni e/o ulcerazioni.
Le lesioni precancerose che dovrebbero sollevare
dubbi diagnostici, sarebbero quelle con le seguenti
caratteristiche:
1- assenza di fattori eziologici noti (leucoplachia
idiopatica);
2- localizzazione sul pavimento della bocca e/o sulla
lingua (sede di facile cancerizzazione);
3- tipi non-omogenei (eritroleucoplachia);
4- presenza di displasia epiteliale (indice più importante
di malignità).
Diagnosi e terapia
• La lotta per eliminare cancerogeni e cofattori noti sono da
considerare norme sociali preventive di capitale importanza per
impedire, almeno in parte, l’evoluzione delle LP in carcinoma.
• L’applicazione tuttavia di protocolli di screening su una
popolazione selezionata ed il controllo sistematico dei pazienti a
rischio di LP e carcinoma trova per il momento scarsa
rispondenza persino nelle Società ad alto progresso tecnologico
per le seguenti considerazioni:
1- le strutture sociosanitarie non sono in grado di fare uno
screening di massa nemmeno nelle due neoplasie maligne di
maggior incidenza: quella polmonare e quella della mammella;
2- il costo economico per la Società potrebbe essere elevato.
3- si controbilancerebbe però con i costi diagnostico terapeutici
necessari a risolvere patologie tumorali maligne con diagnosi
tardiva
Diagnosi e terapia
•
•
•
A dispetto di ciò, la prevenzione oggi potrebbe essere indirizzata
verso l’identificazione di markers biologici predittivi di
trasformazione.
In letteratura sono comparsi numerosi studi sul possibile uso di
uno o più biomarcatori come predittori della trasformazione:
Tuttavia non vi è un accordo sull’uso di uno di loro nella diagnosi
routinaria.
MARKERS Biologici Predittivi
Ki-67,
P-glycoprotein,
Cyclin D1,
Glutathione S-transferase,
CD44, PCNA,
p16INK4a,
AgNORs.
Diagnosi e terapia
Survivina,
EGFR,
CDKN2A,
Syndecan-1,
Bcl-2,
cyclin A,
MUC1,
Vista dunque l’importanza fondamentale di una
diagnosi precoce di CARCINOMA e di LP, il MMG, lo
specialista ORL e l’odontoiatra (prevenzione
secondaria), dovrebbero attenersi scrupolosamente ai
seguenti principi:
1°-Ogni lesione che si presenti a placca, nodulare,
erosiva o ulcerata o vegetante va considerata sospetta
fino a quando non si è dimostrato il contrario.
2°-Una politica attendista (l’ormai sorpassato “wait and
see” degli Autori anglosassoni) non ha nessun motivo
di esistere!
Diagnosi e terapia
3°-Mai perdere tempo prezioso con terapie palliative come
colluttori, pomate ecc.! Sono assolutamente da
evitare, senza accertamento diagnostico, tutte quelle
terapie antiinfiammatorie che, conseguendo
un’immediata quanto subdola remissione
sintomatologica, conducono ad una sottovalutazione
del problema sia da parte del medico che da parte del
paziente.
4°-In ogni caso di dubbio è doveroso approfondire la
natura della lesione con altri accertamenti (biopsia)
inviando il paziente allo specialista ORL
Diagnosi e terapia
Di fronte ad un sospetto di precancerosi vi sono due
strade da percorrere se:
A)-Nella zona della lesione sospetta non si evidenzia alcun fattore
irritante o traumatico che possa giustificarla: il paziente va
immediatamente inviato ad una visita specialistica per il necessario
accertamento diagnostica
B)-In prossimità della lesione sospetta è possibile identificare un’ipotetica
causa traumatica (una cuspide tagliente, una corona fratturata,
un’otturazione debordante, ecc.). In questo caso il paziente va
immediatamente inviato all’odontoiatra che provvederà a rimuovere tale
elemento traumatizzante, limando, lisciando, ecc.
Se dopo 7 giorni (e non dopo 1 o 2 mesi) la lesione è regredita con
chiari segni di miglioramento, è utile attendere qualche giorno ancora
per osservare l’evoluzione e per accertarsi della completa guarigione.
Se invece dopo una settimana di opportune terapie non si
ottengono risultati significativi, il paziente va immediatamente indirizzato
a visita specialistica per gli accertamenti del caso.
TRATTAMENTO
• Casi con displasia lieve (OIN I) la biopsia
escissionale è risolutrice, mentre nei casi con
displasia moderata (OIN II) e CIS (OIN III) bisogna
accertarsi di aver realmente asportato ampliamente
la lesione e con un margine limitrofo sano (biopsia
allargata).
• La diagnosi precoce di carcinoma è indispensabile
per il successo terapeutico, particolarmente allo
stadio intraepiteliale (OIN III e CIS della mucosa
orale), in cui si raggiungono tassi di guarigione
persino del 100% dei casi.
TERAPIA in sintesi
RIMOZIONE DELLE CAUSE.
TERAPIA FONDAMENTALMENTE
CHIRURGICA DI TIPO:
ESCISSIONALE (LESIONE POCO ESTESA)
INCISIONALE (LESIONE PIÙ ESTESA)
Nonostante queste terapie, sia le forme a placca che
quelle verrucose delle LP tendono a recidivare, con
quote che oscillano dal 9% al 35-85% dei casi (in
varie casistiche). La recidiva è una condizione grave
perché denuncia l’inadeguatezza della cura
effettuata.
CONCLUSIONI
A dispetto del fatto che il carcinoma si localizzi in
aree esposte e quindi rilevabili prontamente,
l’intervallo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la
prima visita medica è, mediamente, di 61 giorni,
ai quali vanno aggiunti altri 25 che intercorrono
tra la prima visita ed il trattamento per un totale
di 86 giorni. Questo ritardo dalla data di
comparsa dei sintomi al momento della
conferma diagnostica si traduce, in un numero
di casi elevato, nella perdita della vita del
paziente.
Solamente l’adeguata informazione e sensibilizzazione
della popolazione e del corpo sanitario potranno in
futuro modificare l’inarrestabile aumento di frequenza
di tale tumore ed il ritardo con cui si presenta il
paziente alla diagnosi e terapia medica.