IL TEAM
ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA
PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI
TRATTAMENTI CHEMIO
E RADIOTERAPICI
Giorgio Capuano
Mario Di Palma
Ida Pavese
RECENT PROGRESS
IN THERAPY®
MOMENTO
MEDICO
IL TEAM
ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA
PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI
TRATTAMENTI CHEMIO
E RADIOTERAPICI
Giorgio Capuano
Dipartimento di Chirurgia - U.O.C. Chirurgia d’Urgenza
Dipartimento di Oncologia
I.A.S. Nutrizione Clinica
Ospedale San Pietro - Fatebenefratelli, Roma
Prof. Mario Di Palma
Direttore Dipartimento di Oncologia
Ospedale San Pietro - Fatebenefratelli, Roma
Dott. ssa Ida Pavese
Responsabile U.O. Day Hospital Oncologico
Ospedale San Pietro - Fatebenefratelli, Roma
2
PREFAZIONE
L’anoressia, la difficoltà ad alimentarsi e la perdita di peso sono sintomi presenti nella storia
clinica di quasi tutti i malati delle neoplasie più
diffuse, a volte già nella fase precoce della malattia, sempre nelle fasi più avanzate.
Moderne ricerche stanno procedendo ad una
sempre più approfondita identificazione sia
dei mediatori biochimici, sia delle complesse
alterazioni quali-quantitative di alcune citochine, sia, infine, delle modificazioni neuroendocrine che sono alla base delle alterazioni
metaboliche e nutrizionali presenti nei malati
di tumore.
Del resto, gli effetti temibili di quelle alterazioni,
già descritte dagli antichi medici, sono causa,
a cascata, di molti altri disturbi per i pazienti, e
causa d’angoscia per i loro familiari.
Tuttavia, soltanto da pochi anni, gli oncologi
stanno tentando di affrontare in maniera corretta e sistematica il problema della malnutrizione nella quotidiana pratica clinica.
Infatti, appare oggi più evidente che mai, che
una scorretta gestione del rischio nutrizionale,
sia dal punto di vista del governo clinico che
economico, può vanificare il più appropriato
e ben condotto trattamento antitumorale. A
ciò si aggiunge che è necessario prestare una
maggior attenzione alle pressanti esigenze dei
malati nel campo della nutrizione.
Il trattamento nutrizionale, secondo queste
convinzioni, non ha più indicazione soltanto
nel governo delle situazioni più gravi, invalidanti ed avanzate, magari quando la cachessia è già presente o alle porte, ma anche nelle
fasi iniziali ed intermedie del percorso clinico.
È dunque comprensibile il valore aggiunto della presenza, in un equilibrato team oncologico
multidisciplinare, della figura del nutrizionista,
anche nei momenti strategici della prima decisione terapeutica. Il nutrizionista, valutando lo
stato nutrizionale del malato, contribuirà, con
interventi terapeutici mirati, ed ottimizzando le
risorse disponibili, non solo a diminuire lo stato di malnutrizione causato dalla malattia, ma
anche a prevenire la cachessia e ridurre la tossicità dei trattamenti farmacologici e chirurgici
e della radioterapia, consentendo all’oncologo
di portare a termine il piano di trattamento antitumorale.
Prof. Mario Di Palma
Direttore del Dipartimento di Oncologia
Ospedale San Pietro – FBF
Roma
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
3
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA
PER OTTIMIZZARE L’EFFICACIA DEI
TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
IL RISCHIO NUTRIZIONALE
NEL PAZIENTE ONCOLOGICO
Il paziente oncologico presenta frequentemente problemi nutrizionali durante la sua
malattia (1,2). La difficoltà ad alimentarsi e la
perdita di peso involontaria accentuano la
sofferenza fisica e psichica causata dalla
malattia neoplastica influendo negativamente
sulla qualità di vita. Ancora oggi frequentemente il cattivo stato nutrizionale presente nel
paziente malato di cancro viene misconosciuto, come vengono misconosciuti la perdita
del benessere fisico, l’incapacità a badare a
se stesso e la depressione psicologica che ne
conseguono. Un recente lavoro ha dimostrato
come, nel 69% dei casi, i pazienti affetti da
tumore ritengano la terapia nutrizionale un’importante componente del loro trattamento
oncologico; in realtà, però, solo nel 31% dei
casi il paziente ottiene indicazioni appropriate. Molti di essi, alla fine, cercano consigli su
Internet, libri, da amici, da familiari o da sedicenti esperti di dietetica (3).
Il calo di peso progressivamente può condurre
il paziente a contrarre una “seconda malattia”,
la malnutrizione, che affiancandosi alla malattia neoplastica di base ne può condizionare
negativamente la prognosi.
Nella pratica quotidiana raramente si pone
attenzione a questo problema ed alle conseguenze che determina; l’errore nasce dal-
l’esistenza di una serie di luoghi comuni che è
necessario sfatare:
Il primo è quello di considerare il rischio nutrizionale appannaggio solo della fase tardiva della malattia neoplastica.
Il secondo è quello di considerare globalmente il problema nutrizionale in una categoria eterogenea di pazienti.
In realtà, le alterazioni metabolico-nutrizionali
caratteristiche della malattia neoplastica, si
manifestano fin dalle prime fasi e, al momento
della diagnosi, il 40-80% dei pazienti affetti da
cancro è già affetto anche da malnutrizione. Il
20% muore per le conseguenze della malnutrizione più che per la malattia di base (4).
Inoltre, ben differenti sono le cause e le conseguenze della malnutrizione nel paziente chirurgico rispetto al paziente sottoposto a chemio e
radioterapia ed al paziente non più suscettibile
di trattamento. Ciascuna di queste categorie
di malati, infatti, presenta uno specifico rischio
nutrizionale che deve essere affrontato in maniera appropriata.
Quando deve essere considerato malnutrito
un paziente? Le Linee Guida Internazionali
stabiliscono che un calo ponderale involontario rispetto al peso abituale ≥10% in sei mesi o
≥5% nell’ultimo mese deve essere considerato
significativo per una condizione di malnutrizione proteico-calorica (Linee Guida ASPEN,
ESPEN, SINPE).
4
L’ONCOLOGO ED IL
NUTRIZIONISTA: LAVORO DI
TEAM PER UNA CORRETTA
GESTIONE DEL PAZIENTE
Prevalenza in % della malnutrizione
La prevalenza globale di malnutrizione, dia- potrebbe portare al rischio di banalizzare e
gnosticata sulla base della perdita di peso nel ritardare l’intervento terapeutico nei pazienti
corso dello sviluppo della malattia, varia tra il sottoposti a chemio e/o radioterapia (10).
30 ed il 90% in rapporto al tipo, alla localiz- Spesso un’alterazione dello stato nutrizionale
zazione, al grado, allo stadio e all’estensione è già presente nel paziente all’atto dell’arruodella neoplasia, e in base ai trattamenti onco- lamento in un Day Hospital Oncologico; in
logici, all’età, al sesso e alla predisposizione alcune casistiche, infatti, più del 30% dei pazienti che devono iniziare un protocollo CT/RT
individuale (5).
La malnutrizione oncologica è multiforme ed presenta una condizione di malnutrizione (11).
ha genesi multifattoriale, per questo non tutti I pazienti che più frequentemente perdono
i pazienti oncologici presentano lo stesso peso sono quelli affetti da neoplasie a panquadro clinico. In alcuni può prevalere una creas, stomaco, testa-collo, esofago, polmone
malnutrizione da ridotto introito alimentare, e colon-retto (12) (Tavola 1).
in altri il quadro più temibile della
cachessia neoplastica nella quale
Tavola 1
i problemi non solo nutrizionali,
ma metabolico-nutrizionali sono
Prevalenza della malnutrizione nei vari tipi di cancro
secondari ad una specifica intera90
zione tra l’ospite ed il tumore (6-9).
80
La malnutrizione si previene o si
70
tratta con una appropriata terapia
60
nutrizionale, naturale o artificiale,
50
40
per la quale è richiesta la specifica
30
competenza di un Nutrizionista.
Quale può essere quindi il ruolo
dell’Oncologo nella gestione del rischio nutrizionale nel paziente affetto da cancro? Non
certo quello di farsi carico anche della Terapia
Nutrizionale oltre che di quella Oncologica, ma
sicuramente di considerare l’esistenza di tale
rischio e garantire al paziente il supporto di un
Team Nutrizionale.
Non conoscere le cause, la prevalenza e le
conseguenze della malnutrizione in oncologia
20
10
0
Pancreas Stomaco Testa-collo Esofago Polmone Colon/retto
È importante tenere conto di queste condizioni
ed iniziare una chemio e una radioterapia, la
cui tossicità espone di per sé il paziente ad
un ulteriore rischio, con un adeguato supporto
nutrizionale; infatti è ormai documentato da
una vastissima letteratura l’impatto negativo
della malnutrizione e della cachessia neoplastica sulla risposta del paziente ai trattamenti
CT/RT e sulla sua sopravvivenza e qualità di
vita (7-9,10,19-22).
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
Quali possono essere le conseguenze di una
mancata gestione del rischio nutrizionale durante un trattamento oncologico?
Eccole di seguito:
Calo ponderale involontario e progressivo
Perdita della massa muscolare
Riduzione del tessuto adiposo
Anemia
Fatigue
Peggioramento del performance status
Peggioramento della qualità di vita
Ridotta tolleranza ai trattamenti CT/RT
Rischio di sospensione del trattamento oncologico pianificato
Necessità di frequenti ricoveri ospedalieri
Maggiore morbilità durante i trattamenti
Prognosi più sfavorevole a distanza
Peggiore outcome
I TRATTAMENTI CHEMIO
E RADIOTERAPICI E LO SVILUPPO
DI MALNUTRIZIONE
5
„ Gli effetti collaterali della chemioterapia
L’azione citostatica sistemica e locale della
chemioterapia crea fenomeni di tossicità che
possono portare sia alla riduzione dell’introito
alimentare (anoressia, alterazioni del gusto,
mucosite orale) sia a fenomeni di malassorbimento e perdita di nutrienti (vomito, diarrea).
In questi casi, se non viene programmata per
tempo un’appropriata terapia nutrizionale, il
paziente inevitabilmente va incontro ad una
condizione di malnutrizione.
La comparsa dei sintomi e la loro intensità dipendono dalle sostanze impiegate, dal dosaggio, dal
tipo di terapia (mono- o poli-chemioterapia) e
dalla suscettibilità individuale dei pazienti.
La malnutrizione aumenta la tossicità indotta
dalla chemioterapia e ne riduce gli effetti terapeutici, in seguito ad interruzione o riduzione
del protocollo stabilito.
Riportiamo, in sintesi, alcuni degli effetti indesiderati della chemioterapia che interferiscono
con lo stato nutrizionale del paziente oncologico (Tavola 2).
%
I meccanismi attraverso i quali si può sviluppare malnutrizione nei pazienti sottoposti a
chemio e/o radioterapia possono
essere classificati in tre categorie:
Tavola 2
1. Effetti collaterali direttamente legati ai trattamenti chemio e radioEffetti collaterali della chemioterapia
terapici
100
90
2. Ridotto introito alimentare
80
3. Alterazioni metaboliche
70
60
Numerosi pazienti, sottoposti ad
50
interventi di chirurgia maggiore,
40
30
iniziano i trattamenti di chemio e
20
radioterapia in uno stato nutrizio10
nale precario. Partendo da questa
0
Fatigue Nausea
Variazioni Anoressia Mucositi Diarrea
condizione sfavorevole il paziente
del gusto
ha meno possibilità di resistere al
Foltz et al., 1996
Greene et al., 1994 (CMF)
rigore ed agli effetti collaterali delle
Greene et al., 1994 (CAF)
Lockhart & Clark, 1990
terapie oncologiche.
6
Tossicità gastroenterica
Nausea, vomito, diarrea e malassorbimento
dome espongono fortemente il paziente
al rischio di malnutrizione. In questi casi
il lavoro in team Oncologo-Nutrizionista è
importante per la riuscita dell’intervento
terapeutico, poiché consente di modulare il
trattamento nutrizionale in base alle esigenze che si manifestano prima, durante e dopo
il trattamento radioterapico.
Riportiamo, in sintesi, gli effetti collaterali della
radioterapia che possono interferire sullo stato
nutrizionale (Tavola 3).
Mucosite dell’orofaringe
Riduzione dell’introito alimentare
Alterazioni del gusto e dell’olfatto
Diminuzione della percezione del salato
e dell’amaro, aumento della percezione
del dolce, frequente percezione di
gusto metallico
Stipsi
Aggravata dalla terapia
antiemetica ed analgesica
Tavola 3
Effetti collaterali della radioterapia
nei tumori testa-collo
„ Gli effetti collaterali
della radioterapia
%
Anche gli effetti secondari della
radioterapia sono in grado di
incidere profondamente sullo
stato nutrizionale dei pazienti.
La tossicità indotta dalla radioterapia dipende dalla sede da
irradiare, dalla dose impiegata e
dal suo frazionamento. Di solito
questi effetti si manifestano 8–15
giorni dopo l’inizio del trattamento, raggiungono la fase di acuzie
dopo 2/3 di terapia e non regrediscono prima di 2–4 settimane dalla fine del
trattamento. Alcuni sintomi, come l’alterazione del gusto, la secchezza della bocca
e la presenza di un trisma facciale possono
essere in alcuni casi irreversibili. Non è difficile immaginare quale possa essere l’impatto sulla nutrizione in quei pazienti in cui
la tossicità da RT può incidere fortemente
sull’assunzione di cibo, sull’assorbimento
e sul transito intestinali. La mucosite orofaringea nei tumori testa-collo e l’enterite
attinica secondaria all’irradiazione dell’ad-
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Xerostomia Variazione Disfagia
gusto
Dolore
Mucositi Anoressia
della bocca
Epstein et al., 1999 (H & N)
Regione testa-collo
Odinofagia, disfagia, alterazioni
del gusto e dell’olfatto, alterazioni
della secrezione salivare, nausea,
xerostomia, mucosite
Regione toracica
Disfagia, vomito, esofagiti, fibrosi
e stenosi dell’esofago, ulcerazioni
e perforazioni
Regione addominale superiore
Nausea, vomito, dolori addominali,
anoressia
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
Regione pelvica
Enteropatia da radiazioni, diarrea acuta
e cronica, fibrosi intestinale
IL RIDOTTO INTROITO ALIMENTARE
E LA MALNUTRIZIONE
Numerosi sono i fattori che inducono una riduzione dell’assunzione di alimenti nel paziente
sottoposto a CT/RT (6,13,27):
Una particolare forma di anoressia associata
ad una sazietà precoce
Fattori psicologici quali ansia, depressione e
paura
I già menzionati effetti collaterali dei trattamenti oncologici
LE ALTERAZIONI METABOLICHE
E LO SVILUPPO DELLA CACHESSIA
NEOPLASTICA
Le alterazioni metaboliche presenti durante la
malattia neoplastica consistono in un aumento
del consumo di energia ed in alcune alterazioni
del metabolismo proteico (deplezione di azoto,
aumento della gluconeogenesi), lipidico (aumento della lipolisi, della ossidazione dei lipidi,
diminuzione della lipogenesi e dei depositi adiposi) e glucidico (insulino-resistenza da stress,
incremento della gluconeogenesi) (7,8-9,15).
Si ritiene che i responsabili dell’anoressia e
delle alterazioni metaboliche siano rappresentati dalla sintesi di una serie di mediatori
biochimici (26,28-29):
Produzione di citochine proinfiammatorie
(TNF-α, IL-1, IL-6, IFN-γ).
Fattori tumorali, come il proteolysis inducing
factor (PIF) che si comporta come un vero
e proprio “ladro di proteine muscolari”, ed
il lipid mobilising factor (LMF), che possono
mobilizzare aminoacidi ed acidi grassi per la
sintesi di proteine della fase acuta.
7
Alterazioni neuroendocrine secondarie alla
condizione di stress.
Possibile incremento del rilascio di neurotrasmettitori a livello ipotalamico responsabili della specifica anoressia neoplastica
caratterizzata più dalla presenza di una sazietà precoce che da uno scarso appetito.
Queste alterazioni che contraddistinguono la
forma più temibile di malnutrizione oncologica, ovvero la cachessia neoplastica, sono
presenti in quei casi in cui un particolare
stato infiammatorio sistemico, indotto da una
interazione tumore-ospite e testimoniato da
un aumento della Proteina C Reattiva, è causa delle modifiche del metabolismo in senso
catabolico.
STRATEGIA D’INTERVENTO
NUTRIZIONALE PER IL SUPPORTO
DEI TRATTAMENTI CT/RT
Considerata l’alta prevalenza di calo ponderale
la strategia migliore è quella di considerare ogni
paziente oncologico a rischio nutrizionale.
„ Quando iniziare il lavoro di team
Oncologo-Nutrizionista?
Sarebbe opportuno seguire il paziente fin
dall’inizio dell’iter diagnostico-terapeutico attivando un percorso parallelo di supporto nutrizionale adeguato alle varie fasi della malattia
ed in relazione alla tipologia di paziente (31).
„ La strategia d’intervento
L’evidenza scientifica ha dimostrato l’impossibilità di trattare la malnutrizione oncologica
con la sola somministrazione di farmaci ed
elargendo consigli generici di alimentarsi ad
libitum (54).
8
Ogni malato che viene arruolato in un Dipartimento Oncologico, per essere sottoposto ad
un trattamento CT/RT, va inserito in un programma di monitoraggio intensivo dello stato
nutrizionale attraverso una stretta collaborazione tra Oncologo e Nutrizionista; l’obiettivo
comune deve essere quello di consentire al
paziente il rispetto del protocollo oncologico
pianificato, nelle condizioni migliori possibili
come performance e qualità di vita.
Possiamo distinguere quattro fasi necessarie
per inquadrare al meglio il paziente:
1. Screening
2. Valutazione dello stato nutrizionale
3. Stima individuale dei fabbisogni proteicocalorici
4. Pianificazione del programma e del monitoraggio durante il ciclo terapeutico ed il
follow-up
Le neoplasie ad alto rischio che richiedono
subito la consulenza nutrizionale sono: pancreas, stomaco, testa-collo, esofago, polmone, colon-retto.
Per gli altri pazienti, un vigile monitoraggio nutrizionale, consentirà di identificare quei casi
che presentano, durante il trattamento CT/RT,
un calo ponderale involontario o una riduzione
recente dell’introito alimentare non presenti
all’atto dello screening iniziale.
L’identificazione di una condizione di malnutrizione ed il suo grado si fondano sull’acquisizione di alcuni indici antropometrici (peso
attuale ed altezza reale) e di alcuni parametri
bioumorali che fotografano lo stato nutrizionale iniziale del paziente e che sono di pertinenza
del Nutrizionista.
In aggiunta, la valutazione della PCR è molto
importante perché ci consente di identificare
quei casi esposti alle alterazioni metaboliconutrizionali della sindrome anoressia-cachessia neoplastica.
A questo punto si configurano diverse situazioni ciascuna delle quali va affrontata nel
modo più appropriato:
Paziente normonutrito con PCR normale
Paziente normonutrito con PCR elevata
Paziente malnutrito con PCR normale
Paziente malnutrito con PCR elevata
È molto importante, quindi, effettuare una corretta valutazione dei fabbisogni nutrizionali del
paziente oncologico per poter identificare la
corretta strategia d’intervento.
La stima dei fabbisogni nutrizionali è strettamente legata alla valutazione dello stato
nutrizionale.
Nei casi non affetti da malnutrizione il ruolo del
Nutrizionista è quello di indicare regimi dietetici personalizzati che educhino il paziente dal
punto di vista alimentare e che tengano conto
dei possibili effetti collaterali della CT e RT;
in questo caso il trattamento ha lo scopo di
prevenire o contrastare la malnutrizione. Nel
caso di paziente malnutrito il Nutrizionista imposterà i fabbisogni in base al grado di malnutrizione presente. In questo caso il trattamento
nutrizionale ha lo scopo di curare la malnutrizione ed evitare un ulteriore peggioramento
delle condizioni del paziente per permettere
all’Oncologo di portare a termine i trattamenti
terapeutici.
„ Valutazione del rischio nutrizionale (31,33,35)
Prima di attuare qualsiasi piano terapeutico,
occorre valutare lo stato nutrizionale del paziente. Riportiamo, a scopo di conoscenza,
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
9
effetti una sindrome paraneoplastica caratterizzata da calo ponderale, anoressia, fatigue
ed alterazioni metaboliche.
Nonostante la sindrome anoressia-cachessia
neoplastica sia presente costantemenMalnutrizione e fabbisogni nutrizionali nel paziente oncologico
te nella fase terminale della malattia,
MALNUTRIZIONE
anche il 50-70% dei pazienti non termiParametri
Lieve
Moderata Grave
nali può presentare questa particolare
Calo ponderale (vs abituale)
5-10%
11-20% >20%
condizione nel corso della malattia (25).
BMI (kg/m²)
17-18,4
16-16,9
<16
Sostanzialmente agiscono in sinergia
Rapporto Creatinina/Altezza
una riduzione dell’introito alimentare
99-80
79-60
<60
(% rispetto al normale)
associata ad alterazioni metaboliche
Albumina sierica (g/dl)
3,5-3,0
2,9-2,5
<2,5
secondarie alla reazione infiammatoria
Transferrina sierica (mg/dl)
150-200
100-149 <100
indotta dal tumore nell’ospite.
Prealbumina (mg/dl)
18-22
10-17
<10
Per questo la strategia d’intervento
Retinol-binding protein (mg/dl)
2,5-2,9
2,1-2,4
<2,1
dovrà essere metabolico-nutrizionale e
Linfociti/mm³
1200-1500 800-1199 <800
non solo nutrizionale convenzionale:
uno schema che ci consente di valutare lo stato nutrizionale del paziente e l’impostazione
dei fabbisogni nutrizionali nel caso di paziente
malnutrito.
Fabbisogni stimati
ª
ª
ª
Energia (kcal non proteiche)*
30
35
35-40
1,2-1,5
1,5-2,0
2,0-2,5
18
20
24
Proteine (g)*
% Proteine presenti**
Rapporto % Carboidrati : Lipidi presenti nel regime nutrizionale = 70:30 o 60:40
* Inteso per kg di peso attuale nei sottopeso e di peso teorico ideale nei sovrappeso
** Intesa come percentuale delle calorie totali proveniente dalle sole proteine
Se PCR ↑ arricchire la terapia nutrizionale con Integratori specifici arricchiti in EPA
e proteine
IL RUOLO DEGLI ACIDI GRASSI
OMEGA-3 NEL TRATTAMENTO
METABOLICO-NUTRIZIONALE
DELLA SINDROME ANORESSIACACHESSIA NEOPLASTICA
Abbiamo prima citato la forma più temibile di
malnutrizione oncologica che è rappresentata
dalla sindrome anoressia-cachessia neoplastica. Questa sindrome presenta una eziologia
variegata e quasi sempre presente nelle forme
neoplastiche avanzate.
La malnutrizione associata alla cachessia
neoplastica deve essere considerata a tutti gli
Nutrizionale per correggere e caratterizzare l’introito alimentare.
Metabolica per modulare ed attenuare la risposta infiammatoria.
Della terapia nutrizionale abbiamo
già accennato. Per quanto riguarda
la terapia metabolica, questa, in passato, era fondata sull’uso di farmaci
antinfiammatori non steroidei o steroidei; attualmente l’Evidenza Scientifica ha mostrato
l’effetto favorevole di alcuni nutrienti sulla
riduzione della sintesi di sostanze mediatrici
della cachessia neoplastica.
Si tratta di acidi grassi polinsaturi omega-3
presenti nell’olio di pesce (acido eicosapenta-enoico = EPA e acido docosa-esanoico =
DHA). Queste sostanze sono in grado di ridurre la sintesi delle citochine proinfiammatorie
con più efficacia e senza gli effetti collaterali
dei farmaci antinfiammatori.
10
Figura 1
EPA: Meccanismo d’azione sul calo di peso cancro-indotto
Cellule tumorali maligne
EPA
EPA
↓ Proteolysisinducing
Factor (PIF)
↓ Produzione di citochine proinfiammatorie
TNF-α, IL-1, IL-6
↑ Appetito
↑ Assunzione
di cibo
Avvio della reazione proteica
della fase acuta (↓ PCR)
↓ Spesa energetica
a riposo REE
Normalizzazione
del metabolismo
dei macronutrienti
↑ Massa magra
Attenuazione del calo di peso cancro-indotto
Nel paziente neoplastico attualmente le Società Scientifiche considerano efficace per il
trattamento della cachessia neoplastica una
assunzione quotidiana di 2–6 g di acidi grassi
omega-3.
„ Nuovi prodotti nutrizionali specifici
per il paziente oncologico: razionale
dell’uso dell’EPA (38-51)
È stato dimostrato che l’EPA è in grado di
avere effetti anticachettizanti in ratti portatori
di tumori cachettizzanti e di ridurre la cachessia nei pazienti oncologici affetti da neoplasia
pancreatica in fase avanzata.
L’azione dell’EPA è quella di modulare la risposta infiammatoria interferendo sulla sintesi del-
le citochine proinfiammatorie e delle proteine
di fase acuta.
Alcuni studi su pazienti affetti da tumore del
pancreas in stadio avanzato hanno infatti dimostrato una riduzione della PCR e della IL-6
sieriche dopo assunzione di almeno 2 g di EPA
al giorno.
Un altro effetto anticachettizzante dell’EPA
sembra essere quello di inibire la proteolisi muscolare indotta dal PIF con riduzione del calo
ponderale ed in alcuni casi aumento del peso
per incremento della massa magra (Figura 1).
Recentemente alcune evidenze sperimentali
hanno dimostrato che gli acidi grassi polinsaturi della serie omega-3 potrebbero avere effetti anche antitumorali adiuvanti i trattamenti
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
CT/RT (studi di modelli sperimentali su ratti e
su linee cellulari umane trattate in laboratorio).
L’EPA svolge anche la funzione di immunoregolatore, influenzando la funzione dei neutrofili,
quella fagocitaria dei monociti, la proliferazione dei linfociti T e B e la funzione del sistema
reticolo-endoteliale.
Sulla base di questi dati, sono stati recentemente sviluppati nuovi prodotti nutrizionali specifici per il malato oncologico con l’obiettivo di
assicurare al paziente, con introito alimentare
insufficiente ed affetto da cachessia neoplastica, non una terapia nutrizionale convenzionale,
ma una terapia metabolico-nutrizionale.
Per tale motivo, i Supplementi Orali Liquidi
specifici per il paziente oncologico, presenti
sul mercato, contengono in media il 22% di
calorie provenienti dalle proteine e sono arricchiti con acidi grassi omega-3 (EPA e DHA).
La posologia di questi prodotti è legata all’effetto dose-dipendente degli acidi grassi
omega-3 sul recupero di massa magra e sulla
capacità di contrastare l’effetto cachettizzante
delle citochine proinfiammatorie.
Gli effetti positivi della supplementazione nutrizionale specifica arricchita in EPA + Proteine
sono rappresentati da:
11
I Supplementi Orali Liquidi rappresentano una
reale innovazione nel trattamento della perdita
di peso nel paziente affetto da cancro. La loro
efficacia clinica è legata alla compliance da
parte del paziente; per questo vanno gestiti
da personale competente, che ne conosca a
fondo le caratteristiche e li utilizzi nel contesto
di un supporto nutrizionale mirato.
Il loro uso richiede la forte motivazione del
paziente, che deve essere assistito in maniera
intensiva con controlli o contatti telefonici frequenti durante il ciclo di trattamento. Ricordiamo, infatti, che l’efficacia di una supplementazione orale in genere è legata all’assunzione
dei prodotti secondo la posologia indicata e
per periodi prolungati.
I dati della Letteratura per ora suggeriscono di
arricchire la terapia nutrizionale con EPA nel
caso in cui il paziente abbia un valore di PCR
superiore alla norma.
Nei pazienti con PCR normale ancora non vi
sono evidenze che indichino la necessità di
aumentare routinariamente il fabbisogno di
acidi grassi omega-3 rispetto alle esigenze
stabilite dalla Scienza dell’Alimentazione e che
possono essere garantite da una alimentazione ricca di pesce.
Riduzione della concentrazione delle citochine proinfiammatorie
PIANIFICAZIONE DEL PROGRAMMA
NUTRIZIONALE
Contrasto del catabolismo della cachessia
neoplastica
Innanzitutto occorre tenere presente che non
si inizia mai un trattamento nutrizionale con la
Nutrizione Parenterale se prima non si sono
esplorate tutte le possibilità di utilizzare il tubo
digerente. Molti pazienti che non vengono assistiti precocemente, finiscono invariabilmente
per subire Nutrizioni Parenterali, spesso dettate dall’empirismo più che dall’appropriatezza
costo-efficacia.
Modulazione del sistema immunitario
Aumento della massa magra
Recupero del peso corporeo
Miglioramento della qualità di vita
Aumento della tolleranza ai trattamenti oncologici
12
Questo è il motivo principale per cui è necessario lavorare in team con il Nutrizionista
che dovrà verificare la fattibilità dell’intervento
terapeutico, individuando il percorso nutrizionale più efficace in base alla tipologia di
paziente.
Volendo schematizzare l’intervento nutrizionale possiamo identificare i seguenti percorsi
terapeutici (in ordine prioritario):
Nutrizione Orale, arricchita con EPA in cps
se PCR ↑
Nutrizione Orale + Supplemento Orale Liquido specifico, arricchito con EPA se PCR ↑
Nutrizione Enterale, arricchita con EPA se
PCR ↑
Nutrizione Enterale/Parenterale, arricchita
con EPA se PCR ↑
Nutrizione Parenterale, arricchita con EPA se
PCR ↑
La scelta di un trattamento o di un altro si fonda, infatti, sulla possibilità di utilizzare il tubo
digerente e sulla compliance del paziente (31).
La Nutrizione Orale da sola è indicata nei casi
in cui il paziente riesce a coprire i suoi fabbisogni con l’alimentazione.
Nel caso in cui l’introito alimentare sia ridotto,
ma garantisca comunque una copertura >50%
dei fabbisogni, si consiglia di integrare la dieta
con un Supplemento Orale Liquido arricchito
in EPA e proteine, nel caso in cui si registrasse
un aumento della PCR. I Supplementi Orali
Liquidi, integrando un’alimentazione naturale
insufficiente, possono aumentare il margine di
utilizzo della Nutrizione Orale.
In caso di riduzione dell’introito alimentare
superiore al 50% ed il tubo digerente è utilizzabile, dovremmo proporre al paziente una
Nutrizione Enterale.
Solo quando la Nutrizione Enterale sarà impossibile (mancata compliance del paziente,
alterazione del transito e/o dell’assorbimento
intestinali, fistole intestinali ad alta portata,
ecc.) si opterà per una Nutrizione Parenterale
(Tavola 4).
È indubbio che nei casi sottoposti a CT/RT la
terapia nutrizionale dovrà essere regolata in
base alle esigenze del paziente ed agli effetti
collaterali del trattamento.
Basti pensare ai pazienti affetti da neoplasia
del distretto testa-collo sottoposti a CT/RT
che passano da regimi dietetici personalizzati ed integrati da supplementi orali liquidi,
alla Nutrizione Enterale, alla Mista o alla sola
Parenterale nel caso in cui oltre alla mucosite
orale si associ anche la tossicità gastroenterica da CT, per poi passare anche alla fase
di svezzamento dalla Nutrizione Artificiale
con prodotti dell’infanzia e supplementi orali
liquidi.
Pianificato il programma nutrizionale associato al trattamento oncologico, è necessario
monitorizzare lo stato del paziente settimanalmente, sia per valutare l’efficacia dell’intervento sia per modulare lo stesso in funzione
delle condizioni cliniche spesso molto variabili
durante CT/RT.
CONCLUSIONI
Lo stato nutrizionale ha un effetto determinante sulla qualità della vita e sul senso di benessere dei pazienti affetti da cancro e sottoposti a CT/RT. Esso, inoltre, influisce sulla loro
capacità di combattere la malattia, di resistere
al rigore dei trattamenti oncologici e di ultimare il programma terapeutico pianificato (52-54).
Per questo, il supporto nutrizionale precoce
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
13
Tavola 4
SCELTA DEL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE
Il paziente può soddisfare
con l’alimentazione i suoi
fabbisogni nutrizionali?
Sì
Regime dietetico
personalizzato, arricchito con
2 g di EPA in cps se la PCR ↑
No
La Nutrizione Orale è
comunque possibile?
No
Sì
L’introito alimentare è
ridotto, ma garantisce
una copertura >50% dei
fabbisogni?
Sì
Regime dietetico
personalizzato +
Supplementi Orali Liquidi
arricchiti con EPA e
Proteine se la PCR ↑
nel paziente sottoposto a chemio e/o radioterapia va considerato come uno degli elementi
più preziosi della terapia neoplastica e deve
Il tubo digerente
è utilizzabile?
No Sì
Nutrizione
Enterale
No
Nutrizione
Parenterale
essere garantito al paziente attraverso una
collaborazione multidisciplinare tra Oncologo
e Nutrizionista.
14
BIBLIOGRAFIA
1. Bozzetti F. Nutrition support in patients with cancer.
In Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial
Nutrition support in clinical practice. 2nd ed. London:
GMM, 2001; 639-80
2. Nitenberg G, Raynard B. Nutritional support of the
cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol
Hematol 2000; 34: 137-68
3. Metz MJ et al. Nutritional attitudes of recently
12. Laviano A, Meguid MM. Nutritional issues in cancer
management. Nutrition 1996; 12: 358-371
13. DeWys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic
effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer
patients: Eastern Cooperative Oncology Group.
Am J Med 1980; 69; 491-497
14. Fearon KCH, Barber MD, Falconer JS et al.
Pancreatic cancer as a model: inflammatory
diagnosed cancer patients. JCO, 2005 ASCO
mediators, acute-phase response, and cancer
Annual Meeting Proceedings. Vol 23, n. 16S (June
cachexia. World J Surg 1999; 23: 584-8
1 Suppl), 2005: 8011
4. Barrera R. Nutritional support in cancer patients.
Journal of parenteral and enteral nutrition. 2002; 26:
S63-S71
5. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related
malnutrition: an evidence-based approach to
15. Fearon KC, Moses AG. Cancer cachexia.
Int J cardiol. 2002; 85: 73-81
16. Ollenschlager G, Viell B, Thomas W, et al. Tumor
anorexia: causes, assessment, Treatment. Recent
Results. Cancer res 1991; 121: 249-259
17. Liberati G, Laviano A, Muscaritoli M, Capuano G,
treatment: Wallingford: CAB International, 2003
Cardi M, Tosti M, Sonni P, Cascino A, Rossi Fanelli F.
6. Giacosa A, et al. Food intake and body composition
Influence of Malnutrition upon diagnosis on mortality
in cancer cachexia: Nutrition, 1996. 12(1 Suppl):
in cancer patients. Clinical Nutrition Abstracts of the
p. S20-3
27th Congress Of Espen (2005) 24, 665; P261
7. Muscaritoli M, Bossola M, Rossi Fanelli F, Grieco G,
18. Zeiderman MR, McMahon MJ. The role of objective
Facchini D. La cachessia neoplastica: i presupposti
measurement of skeletal muscle function in the pre-
biomolecolari della perdita di massa magra. Giorn.
operative. Clin Nutr 1989; 8: 161-6
It. Oncol. Vol. XXIII – n. 2 Aprile–Giugno 2003
8. Tisdale MJ. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst
89:1763-1773, 1997
9. Kern KA, Norton JA. Cancer cachexia. JPEN 1998;
2 286-298
10. Andreyev HJN, Norman AR, Oates J, Cunningham
19. Viganò A et al. Palliat Med 2000; 14: 363-374
20. Insering EA, Bauer J, capra S. Nutritional status
and ist association with quality of life in ambulatory
patients receiving radiotherapy. Clin Nutr 2002; 21:89
21. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Ermelinda Camillo M.
Does nutrition influence quality of life in cancer
D. Why do patients with weight loss have a worse
patients undergoing radiotherapy ? Radioth Oncol
outcome when undergoing chemotherapy for
2003; 67: 213-20
gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 34:503509, 1998
11. Pavese I, Capuano G, Di Palma M, Di Palma AM,
22. Ravasco P, Monteiro Grillo I, Marques Vidal P,
Camillo M. Nutrition and patient outcomes: a
prospective randomised controlled trial in colorectal
Satta F. Early nutritional support and quality of life
cancer patients undergoing radiotherapy. Clin Nutr
(QoL): Primary end point in cancer patients during
2003; 22:S63 (234-P)
chemo and/or radiotherapy. JCO, 2005 ASCO
23. Parkman Williams C. Nutrition management of cancer.
Annual Meeting Proceedings. Vol 23, n. 16S (June 1
In: The American Dietetic Association LoC (ed):
Suppl), 2005: 8190
Pediatric manual of clinical dietetics, 1998: 151-60
IL TEAM ONCOLOGO-NUTRIZIONISTA PER OTTIMIZZARE
L’EFFICACIA DEI TRATTAMENTI CHEMIO E RADIOTERAPICI
24. Strasser F,Bruera ED. Update on anorexia and
cancer: Hematol Oncol Clin North Am. 2002; 16:
589-617
25. Grosvenor. Symptoms potentially influencing weight
loss in a cancer population. Correlations with
primary site, nutritional status and chemotherapy
administration. Cancer 1989; 63: 330-334
26. Blay JY et al. Serum level of interleukin 6 as a
prognostic factor in metabolic renal cell carcinoma.
Cancer Res. 1992; 52: 3317-3322
27. Tisdale MJ. Wasting in cancer. J Nutr 1999; 129
(suppl 1 S) 2435-2465)
28. Moldawer LL, Rogy MA, Lowry SF. The role of
cytokines in cancer cachexia. JPEN 1992; 16:
43S-49S
29. Argilés JM, Busquets S, Lopez Soriano FJ.
Cytokines in the pathogenesis of cancer cachexia.
Curr Opinion Clin Nutr Metabol Care 2003; 6: 401-6
30. Laviano A, Meguid MM, Rossi Fanelli F. Cancer
anorexia: clinical implications, pathogenesis and
therapeutic strategies. Lancet Oncol 2003 Nov; 4(11)
686-94
31. Linee Guida SINPE. RINPE 2002; (S5): S61-S100
32. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M.
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421
33. Ottery F. Definition of standardised nutritional
assessment and interventional pathways in
oncology: Nutrition 12: s15-s19, 1996
34. Bloch AS, Chaduras PM. Cancer and cancer
therapy. In Gottschlich MM, Fuhrman MP,
Hammond KA et al. The science and practice of
nutrition support. A case-based core curriculum:
Kendall/Hunt Publishing Company, 2001: 643-61
35. Bozzetti F. Nutrition support in patients with cancer.
In Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial
nutrition support in clinical practice. 2nd ed. London:
GMM, 2001: 639-80
36. Bloch AS. Cancer. In: Matarese LE, Gottschlich MM.
Contemporary nutrition support practice. A clinical
guide. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:
475-795
15
37. McAtear CA. Current perspectives on enteral
nutrition in adults. A report by the Working Party
of British Association for Parenteral and Enteral
Nutrition. Maidenhead: BAPEN, 1999
38. Barber MD, Wigmore SJ, Ross JA, Fearon KCH.
Eicosapentaenoic acid attenuates cachexia
associated with advanced pancreatic cancer.
Prostagl Leukotr Essential Fatty acids 1997; 57:204
39. Barber MD, Ross JA, Voss AC, Tisdale MJ,Fearon
KCH. The effect of an oral nutritional supplement
enriched with fish oil on weight-loss in patients with
pancreatic cancer. Br J Cancer 1999 Sep; 81(1): 80-6
40. Burns CP et al. Phase I clinical study of fish oil fatty
acid capsules for patients with cancer cachexia:
cancer and leukaemia group B study 9473. Clin
Cancer Res. 1999 Dec; 5(12): 3942-7
41. Wigmore SJ, Barber MD, Ross JA, Tisdale MJ,
Fearon KCH. Effect of oral eicosapentaenoic acid on
weight loss in patients with pancreatic cancer. Nutr
Cancer 2000; 36(2): 177-84
42. Barber MD, Fearon KCH, Tisdale MJ, McMillan
DC, Ross JA. Effect of a fish oil-enriched nutritional
supplement on metabolic mediators in patients with
pancreatic cancer cachexia. Nutr cancer. 2001;
40(2): 118-24
43. Brown TT, Zelnik DL, Dobs AS. Fish oil
supplementation in the treatment of cachexia
in pancreatic cancer patients. Int J Gastrointest
Cancer. 2003; 34(2-3): 143-50
44. Bruera E, Strasser F, Palmer JL, Willey J, Calder K,
Amyotte G, Baracos V. Effect of fish oil on appetite
and other symptoms in patients with advanced
cancer and anorexia/cachexia: a double-blind,
placebo-controlled study. JCO 2003 Jan 1; 21 (1):
129-134
45. Burns CP et al. Phase II study of high-dose fish oil
capsules with cancer-related cachexia. Cancer 2004
Jul 15;101(2): 370-8
46. Hardman WE. Omega-3 fatty acids to augment cancer
therapy. J Nutr. 132:3508S-3512S, November 2002
47. Moses AG et al. An experimental nutrition
supplement enriched with n-3 fatty acid
antioxidants is associated with an increased
16
physical level in patients with pancreatic cancer
cachexia. Clinical Nutr 2001; 20 (suppl 3):21
48. Von Meyenfeldt M, Ferguson M, Voss A, Fearon
KCH, Moses A, Van Geenen R. Weight gain
is associated with improved quality of life in
patients with cancer cachexia consuming an
energy and protein dense, high n-3 fatty acid
oral supplement. Proceedings of ASCO 2002;
21: 385a (A1536)
Considerazioni sull’uso di una supplementazione
orale arricchita con EPA e DHA nei pazienti
oncologici. RINPE, 2005; 23: 43-6
51. Bolton J, Abbott R, Kiely M, et al. Comparison of
three oral sip-feed supplements in patient with
cancer. J Hum Nutr Diet, 1992; 5: 79-84
52. Bauer JD, Capra S. Nutrition Intervention improves
outcomes in patients with cancer cachexia receiving
chemotherapy – a pilot study. Support Care cancer.
49. Fearon KCH, Von Meyenfeldt MF, Moses AGW,
Van Geenen R, Roy A, Gouma DJ, Giacosa A,
Van Gossum A, Bauer J, Barber MD, Aaronson
NK, Voss AC, Tisdale MJ. The effect of a protein
and energy dense, n-3 fatty acid enriched oral
supplement on loss of weight and lean tissue
in cancer cachexia: a randomised double blind
trial. GUT 2003; 52: 1479-86
50. Capuano G, Pavese I, Satta F, Coiro G, Todi F,
Zoffoli MV, Tosti M, Palladino A, Di Palma M.
2004 Dec 4
53. Capuano G et al. Quality of life: primary end point of
nutritional support in cancer patients during Chemo
and/or Radiotherapy. Atti VII Congresso AIOM 2005
54. Ravasco R, Monteiro-Grillo I, Vidal PM et al.
Dietary counseling improves patient outcomes:
A prospective, randomized, controlled trial in
colorectal cancer patients undergoing radiotherapy.
JCO 23:1431-1438, 2005
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