Patologia Surrenalica
di interesse
Chirurgico
Prof. G.Perigli
Dipart. Chirurgia e Medicina Traslazionale Università di Firenze
Endocrinochirurgia e Chir.Miniinvasiva AOU Careggi Fi
Embriologia
- dalla 5° settimana di vita intrauterina
- maturazione definitiva entro i tre anni di vita
- corticale origina dal mesoderma
- midollare origina dall’ectoderma
Istologia


lo strato corticale esterno
distinto dall’esterno all’interno:
- Glomerulare
( mineralcorticoidi )
- Fascicolare
( glucocorticoidi )
- Reticolare
( androgeni )
la regione midollare,
costituita da
- cell. postgangliari (adrenalina e noradren.)
stimolo da fibre pregangl. nervi splancnici.
Glomerulare Fascicolare Reticolare Midollare
Fisiologia
Colesterolo precursore
comune
COLESTEROLO
PREGNENOLONE
DOC
- Cortisolo
feedback neg. asse ipotalamoipofisi- surrene
Aldosterone
CORTICOSTERONE
OH-CORTICOSTERONE
ALDOSTERONE
PROGESTERONE
OH-PREGNENOLONE
OH-PROGESTERONE
DHEA
DESOSSICORTISOLO
ANDROSTERONE
CORTISOLO
TESTOSTERONE
.
regolato dal sistema reninaangiotensina
Androgeni surrenalici
controllati dall’ACTH ipofisario
GLOMERULARE
FASCICOLARE-RETICOLATA
Anatomia chirurgica
Retroperitoneali
destra
sopra al rene
lateralm. a vena cava
sotto fegato e diaframma
sinistra
sopra al rene
dietro retrocavità epiploon
stomaco, pancreas e milza.
lateralmente a aorta
Anatomia chirurgica
retroperitoneale
destra
sinistra
Anatomia chirurgica
Arterie
superiori
medie
inferiori
dall’a. diaframmatica
dall’aorta
dalle arterie renali
Vene
unica destra
unica sinistra
doppia sinistra
nella vena cava
nella vena renale
nella vena renale
nella vena diaframm.
vena sovraepatica accessoria nel 20%
Patologia chirurgica del surrene
- Patologia tumorale
benigna e maligna
- Patologia iperplastica
distinta in base a:
- biologia (benigno/maligno)
- increzione ormonale
SECERNENTE
• ORMONI SESSUALI
• CORTISOLO
• ALDOSTERONE
• CATECOLAMINE
BENIGNA
MASSA
SURRENALICA
NON
SECERNENTE
•ADENOMI
•MIELOLIPOMI
•ALTRI
PRIMITIVA
CARCINOMI
SECONDARIA
METASTASI
MALIGNA
Patologie Surrenaliche Chirugiche

CORTICALI
Adenomi
aldost./cortis./orm.sex/nf
Iperplasia
Carcinomi
mono /bil. (acth > o < )
funzionanti/non funzion
Feocromocitoma mono/bilat – ben/mal

MIDOLLARI

INCIDENTALOMI
adenomi nf/cisti/mielolip

METASTASI
polmone rene mammella
Indicazione chirurgica

Massa

Iperfunzione

Neoplasia
singola o variamente associata
Indicazioni chirurgiche
- funzionanti
- non funzionanti:
iperincrezione documentata
se > 4-6 cm o
se TC e/o RM sospetta
- metastasi
monolaterale
in assenza di malattia diffusa
- se < 4 cm :
- se 4-6 cm:
TC o RMN a 3 mesi e poi ad 1 anno
trattamento controverso
Diagnostica preoperatoria

I livello

II livello
ecografia - ecocolor doppler
valutazione attività ormonale e natura
rx torace - ecg - valut. anestesiologica
tc - rnm
scintigrafie ( I-colesterolo, octreoscan ,mibg)
pet , pet f-dopa
fna eco tc guidata per citologia
Adenoma surrenalico
T.C. senza mdc e con mdc precoce e tardivo
Scintigrafia T.B. con 123 I-MIBG
Voluminoso feocromocitoma del surrene destro
Utilità diagnostica della scintigrafia e della RM
La scintigrafia può indicare la natura della lesione:
captante: indice di benignità
non captante: indice di malignità ( eccezione mielolipoma)
La risonanza magnetica sfrutta il “chemical shift” per definire la
natura della lesione.
FEGATO
MILZA
chemical shift positivo: indice di benignità
chemical shift negativo: indice di malignità
Massa benigna resa più evidente dal chemical shift nelle sequenze T” pesate
SURRENE
Incidentaloma
massa riscontrata occasionalmente con diagnostica
per immagini (TC o altro) per altri motivi
- incidenza tra 1 e 5% di tutte le TC addominali
> del 30% in corso di autopsia
- più frequenti con il progredire dell’età
- picco massimo tra i 50 e i 70 anni:
- più colpiti il sesso femminile (58%) e il lato destro
- nel 10% dei casi le lesioni sono bilaterali
Incidentaloma
• diametro da 0,5 a 25 cm , in media 3 cm
• 52% dei casi si tratta di adenomi
• 12% di carcinomi cortico-surrenalici
(Femmine -90%; dimensioni medie 7,5 cm)
• 11% di feocromocitomi
• in pazienti neoplastici (polmone, mammella,
rene, melanoma, linfoma), probabilità fino al
90% che l’incidentaloma sia una metastasi
Diagnostica incidentaloma
- TC e RMN:solo nel 60-70% evidenziano malignità
(irregolaritàdei margini, struttura disomogenea, enhancement marcato
dopo contrasto), mentre la diagnosi di benignità è certa in caso di cisti, ematomi,
feocromocitomi, mielolipoma.
- Scintigrafia surrenalica con I-colesterolo o MIBG
localizza la ghiandola e studia la funzionalità.
difetti di captazione sono segno di malignità.
evidenziazione di un solo surrene suggestivo per adenoma
- PET (18 F-deossiglucosio)
- Biopsia o FNA eco-guidata
Procedure Chirurgiche

Surrenectomia
totale monolaterale
parziale monolaterale
totale bilaterale
totale monolaterale + parziale controlat.
in ordine di frequenza
Tecniche Chirurgiche

Surrenectomia
convenzionale
anteriore transperitoneale
laterale trans o retroperitoneale
posteriore retroperitoneale

Surrenectomia
laparoscopica
anteriore transperitoneale
laterale transperitoneale
posteriore retroperitoneoscopica
Tipologia di ricovero
Regime di ricovero
Ordinario
> 48 h
Short stay
< 48 h
Reperi anatomici per la surrenectomia destra
laparoscopica
• SUPERFICIE
INFER. FEGATO
• VENA CAVA E
V. SURRENALICA
DESTRA
• RENE DESTRO
Reperi anatomici per la surrnectomia destra
laparoscopica
• SUPERFICIE INFER.
FEGATO
• VENA CAVA E
V. SURRENALICA
DESTRA
• POLO RENALE
DESTRO
SUPERIORE
Reperi anatomici per la surrnectomia sinistra
laparoscopica
• MOBILIZZAZIONE
BLOCCO
SPLENOPANCREATRICO
• VENA RENALE
DESTRA E VENA
SURRENALICA
• POLO RENALE
SUPERIORE
Reperi anatomici per la surrnectomia sinistra
laparoscopica
• MOBILIZZAZIONE
BLOCCO
SPLENOPANCREATRICO
• POLO RENALE
SUPERIORE
• LA VENA RENALE
SX GUIDA ALLA
VENA
SURRENALICA
Surrenectomia laparoscopica
- minima necessità di analgesici
- ileo paralitico postoperatorio fugace
- cicatrici chirurgiche quasi invisibili
- ripresa attività più rapida
- minori costi di ricovero
- volume della lesione contenuto
- di scelta per aldosteronomi, piccoli adenomi, piccoli
feocromocitomi ereditari
- esplorazione di tutto l’addome
Surrenectomia laparoscopica
Indicazioni
Lesioni secernenti (incluso feocr.)
Incidentalomi
Dimensioni > 3,5 cm
Adenomi subclinici (pre Cushing)
Neoplasie
Mtx (singole)
Etp (solo stadi I e II)
Controindicazioni
Etp voluminose
Mtx multiple
Etp localmente avanzate
Necessità di resezione multiorgano
Posizione operatoria
Surrenectomia laparoscopica dx
Surrenectomia laparoscopica dx
Surrenectomia laparoscopica dx
Stadiazione Carcinoma Surrenalico
Stadio
TNM
Criteri
I
II
T1N0M0
T2N0M0
<5cm, confinato al surrene
> 5cm,confinato al surrene
III
T3N0M0
T1/T2N2M0
Invasione locale o linfonodi
IV
T3/T4,N1M0
Ogni T/N, M1
Invasione locale
e linfonodi positivi o metastasi
Trattamento chirurgico
Sopravvivenza dopo la resezione
Stadio I e II:
Stadio III:
50% a 5 anni
22% a 5 anni
Terapia adiuvante con mitotane
Metastasi
polmone, linfonodi, fegato, ossa