MALATTIE DEL SURRENE DI
INTERESSE CHIRURGICO
Mineralcorticoidi
Adrenalina
GLOMERULARE
CORTICALE
MIDOLLARE
FASCICOLATA
RETICOLARE
Nor-adrenalina
Glucocorticoidi
androgeni
GHIANDOLE SURRENALI
PATOLOGIA SURRENALICA
60%
1%
6%
3%
6%
18%
CISTI (8)
TUMORI MESENCHIMALI (7)
METASTASI (8)
TUMORI CORTICALE (75)
6%
IPERPLASIE (4)
TUMORI MIDOLLARE (22)
TRAUMA (1)
I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA
LESIONI CISTICHE DEL SURRENE
•
•
•
•
INCIDENZA PARI ALLO 0,06 %
4 % DELLA PATOLOGIA SURRENALICA
8 % BILATERALI
60-70 % SESSO FEMMINILE
ETIOLOGIA
• PARASSITARIE (IDATIDEE)
• CISTI PRIMITIVE
- ENDOTELIALI
- EPITELIALI
• PSEUDOCISTI
7%
45%
9%
39%
TUMORI NON FUNZIONANTI DEL SURRENE
MASSE
SURRENALICHE
CARCINOMI
METASTASI
ALTRI T. RETROPERIT.
INCIDENTALOMI
Con/senza Sindrome
PRE-CUSHING
INCIDENTALOMI
• LESIONI DI DIVERSA NATURA, GRANDEZZA E SEDE,
DIAGNOSTICATE CASUALMENTE, IN QUANTO SPROVVISTE DI
SINTOMATOLOGIA
• GLI INCIDENTALOMI SURRENALICI COMPRENDONO
PERTANTO TUTTE LE LESIONI NON FUNZIONANTI SCOPERTE
PER CASO
• SONO PARI ALL0 0,5-2% DI TUTTE LE TAC
• NEGLI LTIMI ANNI IL LORO AUMENTO E’ ANCHE LEGATO ALLO
STUDIO SISTEMATICO DEL SURRENE NEI PAZIENTI
NEOPLASTICI
• LA MALIGNITA’ ( E QUINDI LA NECESSITA’ DI INTERVENTO)
NEGLI INCIDENTALOMI SURRENALICI E’ IN FUNZIONE DELLA
GRANDEZZA
• ALCUNE LESIONI POSSONO ESSERE PAUCI-SINTOMATICHE (S.
PRE-CUSHING) E NECESSITANO PERTANTO UGUALMENTE DI
INTERVENTO PER MANIFESTAZIONI SISTEMICHE (DIABETE,
IPERTENSIONE, OSTEOPOROSI, ECC) CHE DI REGOLA NON
VENGONO CORRELATE ALLA PATOLOGIA SURRENALICA
• TALI FORME NECESSITANO DI UNA PREPARAZIONE
FARMACOLOGICA ALL’INTERVENTO
INCIDENTALOMI SURRENALICI
( REV. LETTERATURA = 1700 CASI )
100
2
90
10
35
80
70
60
%
50
99,9
98
90
65
<3cm.
>3<5cm.
>5<7cm.
>7<10cm.
40
30
20
10
0
BENIGNI
MALIGNI
METASTASI
SURRENALICHE
INDICAZIONI
•RESEZIONE
TUMORE PRIMITIVO
•LOCALIZZAZIONE
UNICA
•METASTASI SINTOMATICA
O COMPLICATA
FINALITA’
•MIGLIORAMENTO QUALITA’
DI VITA
•AUMENTO SOPRAVVIVENZA (?)
20
PATOLOGIA SURRENALICA
FUNZIONANTE
18
1
16
14
3
3
12
12
5
12
10
8
6
13
4
2
2
0
M.CONN
ADENOMA
S.CUSHING
S.S.G.
CARCINOMA
I CLINICA CHIRURGICA - BOLOGNA
FEOCROMOCIT.
IPERPLASIA
IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO DA ADENOMA DEL
SURRENE SIN.
250
215-190
200
130-125
150
100
135-110
50
0
P.A.PREOP.
90-75
P.A.POSTOP.
ADENOMA
70-90%
SINGOLO (80%)
MULTIPLO (10%)
IPERPLASIA BILATERALE
8-10%
SESSO: F/M=2,5/1
ETA’: 30-50aa.
IPERNATREMIA
IPERTENSIONE
IPOKALIEMIA
• SINTOMI MUSCOLARI (astenia,
attacchi di debolezza, paralisi flaccida
occasionale, tetania per alcalosi
ipokaliemica)
• SINTOMI DA ALT. TUBULARI RENALI
Poliuria, nicturia, polidipsia)
• ALTERAZ. E.C.G. (Allungamento S-T,
onda U, negatività T)
Azioni biologiche del cortisolo
e Sindrome di Cushing
FREQUENZA DEI SEGNI E DEI
SINTOMI NELLA S. DI CUSHING
AFFATICABILITÀ - ASTENIA
OBESITA’
95%
IPERTENSIONE
IPOKALIEMIA
DISFUNZ. SESSUALI E MESTRUALI
IMPOTENZA (Uomo)
IRSUTISMO (Donne)
STRIE CUTANEE VIOLACEE
FACCIA A LUNA, PLETORICA 60%
FACILITA’ ALLE CONTUSIONI
OSTEOPOROSI
DISTURBI PSICHIATRICI
CEFALEA - VERTIGINI
ACNE
EDEMA
GLICOSURIA - RID. TOLL. GLUC.
SCARSA CICATRIZZAZIONE
POLIURIA - POLIDIPSIA
95%
85%
85%
85%
80%
75%
65%
55%
55%
55%
55%
55%
55%
50%
40%
40%
S. CUSHING DA ADENOMA SURRENALICO SIN.
SSG
AZIONI
DELLA
ADRENALINA
E
NOR-ADRENALINA
2 persone ogni 100.000
1% degli ipertesi
FEOCROMOCITOMA
(0.5% nei bambini)
10% associato a displasie neuoroectodermiche
ADULTI
(90 - 95%)
BAMBINI
(5 - 10%)
III - V decade (max 25 - 30 anni)
10 - 15%
BILATERALE
25%
25%
10%
MULTIPLO
30%
30%
10%
FAMILIARE
30
30--45%
45%
10%
EXTRASURRENALE
MEDIASTINO
10 - 20%
COLLO
1 - 2%
il 60%: 11 - 15 anni
SOPRADIAFRAMMATICO
10 - 20%
SOTTODIAFRAMMATICO
80 - 90%
PARAORTICA
70%
VESCICA
10 - 20%
FEOCROMOCITOMA
ADRENALINA E ADRENALINOSIMILI
• Aumento gittata ed eccitabilità cardiaca con
caduta delle R periferiche (cardiopalmo, tachicardia,
stato ansioso, cefalea, sudorazione, ecc..)
• Aumento glicogenolisi
(iperglicemia, glicosuria)
• Aumento metabolismo basale e midriasi
NORADRENALINA
• Aumento le R periferiche
(ipertensione permanente con P diastolica elevata)
• Non provoca le modificazioni del polso, del
metabolismo basale e le sensazioni soggettive
CATECOLAMINE URINARIE
E METABOLITI
CATECOLURIA = 600 - 2700 mg/24 h
(V.N.= 25 - 30 microgrammi/24 h)
RAPPORTO ADR./NORADR = 1/9.
AC. 3 METOSSI - 4 - IDROSSIMANDELICO
( V.N. = < 18 mgr/24 h)
PROBLEMATICHE APERTE nella
CHIRURGIA DEL SURRENE
PROBLEMATICHE DIAGNOSTICHE
PREOPERATORIE
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA E
MONITORAGGIO PERIOPERATORIO
VIE DI ACCESSO CHIRURGICO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL SURRENE E
DELLA REGIONE RETROPERITONEALE
ERA PRE-ECOGRAFICA
•
•
•
•
Rx.Tubo Digerente
Clisma Opaco
Urografia
Aorto/Cavografia
(sampling venoso)
• Scintigrafia surrenalica
• Retropneumoperitoneo
ERA ECOGRAFICA
•
•
•
•
•
Ecografia
Eco-doppler
Tac elicoidale
RMN
Arteriografia
superselettiva
PREPARAZIONE FARMACOLOGICA E
MONITORAGGIO PERIOPERATORIO
NELLA CHIRURGIA DEL SURRENE
• Preparazione feocromocitoma
• Preparazione tumori corticali secernenti
• Sindromi “pre-Cushing”
SURRENECTOMIA LAPAROSCOPICA
VANTAGGI
Ridotto tramatismo
Ottima visione
SVANTAGGI
Esperienza chir. laparoscopica
Necessità di conversione rapida
per incidenti vascolari
Controindicata in masse voluminose
VIE DI ACCESSO CHIRURGICO AL SURRENE
• PREFERENZE DELL’OPERATORE E TRADIZIONE DI
SCUOLA
• DIMESTICHEZZA CON LA CHIRURGIA
LAPAROSCOPICA AVANZATA
• HABITUS COSTITUZIONALE DEL PAZIENTE E
PREGRESSI INTERVENTI SULL’ADDOME
• SEDE DELLA LESIONE
• GRANDEZZA E NUMERO DELLE LESIONI
• NATURA ISTOLOGICA DELLA LESIONE E
INCERTEZZE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE
• LESIONI ASSOCIATE
VIA DI ACCESSO LAPAROTOMICA
AL SURRENE
VOLUMINOSE MASSE SURRENALICHE
DESTRE
MASSE VEROSIMILMENTE MALIGNE
LESIONI BILATERALI, LESIONI
ASSOCIATE EXTRA-SURRENALICHE
MASSE DI ORIGINE INCERTA