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A. Steiner. Large Animal Review 2008; 14: 27-29
La chirurgia del capezzolo nella vacca da latte
1° Congresso Europeo Sivar 8-9 febbraio 2008
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eventi
sivar
ADRIAN STEINER
Prof. Dr. Med. Vet, Dipl ECVS, Dipl ECBHM
Clinic for Ruminants, Vetsuisse-Faculty of Berna, Switzerland
RICHIAMI ANATOMICI
Il capezzolo è costituito dalla parete, dall’apice con il canale del capezzolo e dal seno del capezzolo. Quest’ultimo è
demarcato dall’anello venoso di Fürstenberg, che lo separa
dal seno della ghiandola. La parete del capezzolo è costituita dai diversi strati: in corrispondenza di quello più interno, il seno del capezzolo è rivestito da un epitelio cuboidale su due piani, che è seguito dalla sottilissima sottomucosa, e dallo strato intermedio largo formato principalmente
da tessuto connettivo, muscolatura liscia e numerosi vasi
sanguigni di grandi dimensioni. All’esterno, il capezzolo è
rivestito da un epitelio squamoso stratificato. Il canale del
capezzolo (canale striato) è rivestito invece da un epitelio
squamoso stratificato e da cheratina. Ha una lunghezza variabile fra 5 e 10 mm. Il suo limite prossimale è rappresentato dalla rosetta di Fürstenberg, al di sotto della quale è localizzato lo sfintere del capezzolo, costituito da fasci di fibre
muscolari lisce.
ESAME CLINICO
Per l’esame del capezzolo si possono utilizzare le seguenti
tecniche: ispezione visiva (valutazione delle lacerazioni capezzolari), accurata palpazione (valutazione delle ostruzioni
capezzolari), mungitura manuale e meccanica (valutazione
dei disordini del flusso del latte), California mastitis test e coltura microbica di un campione di latte prelevato dal quarto
colpito (valutazione della mastite), sondaggio del canale e
della cisterna del capezzolo (valutazione della presenza di
ostruzioni in queste sedi), ecografia ed endoscopia (valutazione delle ostruzioni).
CONTENIMENTO ED ANESTESIA
Le procedure semplici che non richiedono la sutura si possono eseguire in anestesia locale con la bovina contenuta in
piedi. Tuttavia, la posizione per il chirurgo è molto scomoda,
ed è probabile la contaminazione fecale della ferita. Per le
procedure chirurgiche più invasive è necessario che l’animale sia contenuto su un tavolo operatorio in decubito laterale,
con il capezzolo interessato posizionato in alto. La necessità
della sedazione dipende dal carattere della bovina. L’anestesia locale del capezzolo è indispensabile per qualsiasi tipo di
intervento chirurgico e si esegue mediante iniezione circonferenziale di 20 ml di una soluzione al 2% di lidocaina cloridrato alla base del capezzolo. Le lacerazioni situate più prossimalmente richiedono una infiltrazione locale aggiuntiva.
Per prevenire il deflusso del latte durante l’intervento chirurgico e ridurre l’emorragia intraoperatoria, durante gli interventi chirurgici si applica alla base del capezzolo un’apposita
pinza metallica.
PATOLOGIE
Le più frequenti patologie del capezzolo che richiedono l’intervento chirurgico sono rappresentate dalle affezioni caratterizzate dalla riduzione del flusso di latte e dalle lacerazioni
capezzolari esposte.
I calcoli del latte sono costituiti da calcoli che possono essere
sia completamente liberi di fluttuare che adesi alla mucosa
attraverso un lembo peduncolato. Queste strutture interferiscono meccanicamente con il flusso del latte, quando vengono spinte in avanti lungo il canale del capezzolo durante la
mungitura. Possono essere presenti molteplici calcoli. Quelli
di piccole dimensioni vengono solitamente espulsi mediante
mungitura manuale forzata. Se un calcolo è adeso alla parete o è troppo grande per poter essere eliminato con la mungitura, è necessario schiacciarlo in sede intracisternale con
una pinza, introdotta attraverso il canale del capezzolo. In rari casi, può essere indicata la rimozione mediante la telotomia laterale.
Le ostruzioni nell’area della rosetta di Fürstenberg sono fra le
cause più frequenti di riduzione del flusso del latte nelle bovine lattifere. Come conseguenza di un trauma acuto, uno o
più lembi tissutali originano dalla parte prossimale del canale del capezzolo, mentre l’integrità della cute viene preservata. I lembi cutanei prolassano nel seno del capezzolo in modo simile ad una valvola ed interferiscono in modo intermittente con la mungitura. Il capezzolo colpito non deve essere
munto per i 7-10 giorni immediatamente successivi al danno, ma il latte va drenato passivamente a giorni alterni attraverso un catetere da capezzolo a punta smussa. In seguito, si
rivaluta il flusso del latte. Se questo presenta ancora una riduzione intermittente, si deve prendere in considerazione il
coinvolgimento di un lembo tissutale nell’area della rosetta
di Fürstenberg. Il lembo tissutale può venire rimosso mediante escissione alla cieca attraverso il canale del capezzolo
o, preferibilmente, sotto controllo visivo durante una teloresectoscopia laterale o telotomia. Durante il periodo postoperatorio, dopo ciascun drenaggio passivo del latte si introduce nel canale del capezzolo un’oliva dilatatrice fondente realizzata in polivinilpirrolidone iodio in cera.
Il canale del capezzolo stretto è solitamente una condizione
acquisita e rappresenta la conseguenza di un autotraumatismo a livello dell’apice dell’organo. Il cattivo funzionamento
dell’apparecchio da mungitura, come l’eccessiva formazione
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di vuoto, che esita in un trauma cronico, è considerata la seconda causa principale di questa condizione. Il capezzolo
colpito non va munto per 7-10 giorni dopo il danno, ma il
latte deve essere drenato passivamente a giorni alterni. In seguito, il flusso del latte viene determinato attraverso la mungitura meccanica di routine. Se è ancora ridotto e mediante
valutazione ecografica è possibile escludere in modo definitivo il coinvolgimento di un lembo di tessuto nell’area della
rosetta di Fürstenberg, si esegue il taglio dello sfintere. A questo scopo, si raccomanda l’impiego di un coltello da capezzolo. Le cure postoperatorie consistono nella mungitura
mattutina di routine ed in quella manuale forzata con emissione di parecchi getti di latte ogni 1-2 ore fino alla mungitura pomeridiana. Dopo ciascuna mungitura meccanica di
routine, per 5 giorni consecutivi, si introduce nel canale del
capezzolo un’oliva dilatatrice fondente realizzata in polivinilpirrolidone iodio in cera, in modo da mantenere pervio il
canale stesso fino a che non si sia verificata la guarigione.
Le masse intracisternali peduncolate, diagnosticate ecograficamente, vanno preferibilmente rimosse attraverso una telotomia laterale o, se fattibile, in seguito ad una teloresectoscopia. Per la chiusura della ferita telotomica, si rimanda alla
Chiusura delle lacerazioni aperte del capezzolo.
Le ostruzioni prossimali alla rosetta di Fürstenberg con un’estesa adesione del lembo tissutale alla parete del capezzolo
comportano una prognosi sfavorevole per quanto riguarda il
ripristino permanente (oltre una lattazione) del normale
flusso del latte, perché le recidive sono molto probabili e gli
impianti tendono a collassare o a migrare lentamente verso il
seno della ghiandola. In questi casi, di conseguenza, l’intervento chirurgico non va tentato.
Le lacerazioni aperte del capezzolo sono distinte in parziali ed
a tutto spessore; queste ultime determinano l’apertura di lesioni perforanti che penetrano fino ad introdursi nel canale
del capezzolo, nel seno del capezzolo o in quello della ghiandola. Se la riparazione primaria è iniziata, la ricostruzione va
effettuata in condizioni asettiche. I margini della ferita vengono sottoposti ad un’accurata revisione chirurgica e risciacquati con soluzione fisiologica. Ogni eventuale tessuto necrotico, contaminato o infetto va rimosso (Figura 1). Bisogna
stare attenti a preservare la maggiore quantità possibile di
tessuto normale, perché a livello del capezzolo la quota di
tessuto “extra” disponibile è molto scarsa. Nelle lacerazioni a
tutto spessore, è appropriata una chiusura su tre piani che
coinvolga la sottomucosa, lo strato intermedio e la cute. La
sottomucosa e lo strato intermedio vengono accostati realizzando, su ciascuno dei due piani, una sutura orizzontale da
Figura 1
Figura 2
materassaio continua e non perforante, utilizzando materiale riassorbibile sintetico monofilamento 4-0. La cute viene
chiusa con una sutura semplice a punti staccati in materiale
monofilamento 3-0 o 4-0. Le lacerazioni a spessore parziale
vengono suturate in modo simile, tranne che per il fatto che
si evita la sutura più interna a livello della sottomucosa. Se è
interessato il canale del capezzolo, la ferita viene sottoposta a
revisione chirurgica secondo le modalità descritte, per poi
applicare diversi punti staccati in corrispondenza dello strato intermedio vicino al canale stesso, nel quale si introduce
un catetere da capezzolo permanente per poi stringere ed annodare le suture. La cute viene chiusa con suture semplici a
punti staccati. Il catetere da capezzolo viene lasciato in sede
per 10 giorni in modo da mantenere la pervietà del canale
del capezzolo fino a che non sia avvenuta la guarigione. Se la
ricostruzione di una lacerazione capezzolare non è possibile,
si può prendere in considerazione come procedura di salvataggio l’amputazione della parte. Si deve cercare di ottenere
la guarigione terziaria della ferita, se la chiusura primaria e
l’amputazione non costituiscono opzioni valide per la riparazione. È necessario essere consapevoli del fatto che in seguito ad una guarigione secondaria di lacerazioni a tutto
spessore è molto probabile che si verifichi la formazione di
una fistola del capezzolo.
La fistola del capezzolo rappresenta uno sbocco accessorio del
capezzolo stesso, in comunicazione sia con il seno del capezzolo che con il relativo canale. Di solito è la conseguenza di
una lacerazione del capezzolo a tutto spessore e si riscontra
come complicazione di una guarigione secondaria di una ferita oppure di una deiscenza in seguito ad una guarigione
primaria. Se si inietta attraverso la fistola del blu di metilene
come colorante, se ne riscontra la comparsa nel latte del capezzolo principale. Prima di iniziare la riparazione chirurgica della fistola capezzolare, si deve consentire che avvenga la
granulazione della ferita, fino a che la tumefazione e l’infezione non recedono e la fistola non è ben delineata. Si esegue
l’escissione di un tratto di parete del capezzolo orientato longitudinalmente, di forma ellittica e a tutto spessore, che abbia al centro il tragitto fistoloso, al fine di esporre la parete
del capezzolo non interessata dalla cicatrizzazione. La parete
del capezzolo viene chiusa secondo le modalità descritte per
la lacerazione a tutto spessore.
Le considerazioni generali per il trattamento postoperatorio
in seguito ad interventi chirurgici con sutura della parete del
capezzolo prevedono il drenaggio passivo del latte a giorni
alterni per 10 giorni (nel caso di piccole ferite teloscopiche:
tre giorni) e la somministrazione intramammaria preventiva
Figura 3
Figura 4
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di antimicrobici ogni 2 drenaggi passivi del latte. La rimozione dei punti di sutura si esegue al giorno 11, e nella stessa
data si riprende la mungitura meccanica.
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zione primaria può avere successo anche fino a 12-18 ore dopo che si è verificata la lacerazione (in altri tessuti, la soglia
per la chiusura primaria corrisponde a 6-8 ore). Nei casi in
cui la lesione è presente da più tempo, si raccomanda il ricorso alla guarigione terziaria della ferita.
PROGNOSI
Il contenimento adeguato e l’anestesia sono prerequisiti importanti per gli interventi chirurgici nell’area del capezzolo
del bovino. Il successo dipende dalle condizioni asettiche e
dalla meticolosa tecnica operatoria. Le lacerazioni aperte del
capezzolo devono essere valutate accuratamente al fine di determinare la prognosi per il ripristino del flusso di latte ed il
ritorno alla normalità del conteggio delle cellule somatiche.
La prognosi dipende da vari criteri come la localizzazione, le
dimensioni e la direzione della lacerazione, il grado della
perdita tissutale, il coinvolgimento del canale del capezzolo,
la presenza di mastite ed edema mammario, l’età della lacerazione e il grado di contaminazione. Poiché la direzione dell’apporto ematico procede dalla base verso l’apice del capezzolo, le lacerazioni longitudinali guariscono meglio di quelle
orizzontali. Analogamente, le lacerazioni prossimali guariscono meglio di quelle distali, grazie alla maggior perfusione
della base del capezzolo. Le lacerazioni parziali a livello dell’apice del capezzolo con la base del lembo tissutale situata
distalmente possono avere una prognosi più sfavorevole di
alcune lacerazioni a tutto spessore che determinano la comparsa di lesioni perforanti che si spingono fino nel seno del
capezzolo. Il coinvolgimento del canale del capezzolo o del
seno della ghiandola aggrava la prognosi, dato che la riparazione anatomica è difficile. Data la perfusione generalmente
buona del capezzolo, l’età della lacerazione non è una preoccupazione primaria. Secondo la nostra esperienza, la ripara-
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