Accertamento della morte nel
contesto del trapianto di organi
Direttive medico-etiche
SAMW
Schweizerische Akademie
der Medizinischen
Wissenschaften
ASSM
Académie Suisse
des Sciences Médicales
ASSM
Accademia Svizzera delle
Scienze Mediche
SAMS
Swiss Academy
of Medical Sciences
Accertamento della morte nel
contesto del trapianto di organi
Direttive medico-etiche
Approvate dal Senato dell’ASSM il 24 maggio 2011
La versione originale è quella tedesca.
I. Preambolo
3
II. Direttive
5
1.
Criterio di morte
5
2.
Constatazione della morte
5
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3.
Appuramento delle volontà del paziente
3.1.
3.2.
3.3.
4.
5.3.
12
Misure mediche prima del decesso
Misure mediche dopo l’accertamento del decesso
Prelievo di organi in caso di decesso a seguito
di arresto cardiocircolatorio
5.1.
5.2.
9
Colloquio relativo alla donazione di organi e
all’attuazione di misure per il mantenimento
degli organi stessi
Consenso al prelievo di organi e all’attuazione
di misure mediche per il mantenimento degli organi
stessi
Aspetti specifici in ambito pediatrico
Prelievo di organi in caso di decesso a seguito
di lesione cerebrale primaria
4.1.
4.2.
5.
Morte in seguito a lesione cerebrale primaria
Morte in seguito ad arresto cardiocircolatorio
persistente
Morte pediatrica
Presupposti specialistici
Indipendenza
Documentazione
13
Classificazione di Maastricht
Interruzione delle terapie
(categoria 3 di Maastricht)
Misure mediche
6.
Assistenza ai congiunti
18
7.
Comportamento nei confronti della salma
19
8.
Formazione e supporto dell’équipe curante
19
1
III. Appendice
Segni clinici del decesso
21
B.
Esami tecnici complementari
24
C.
Protocolli per la constatazione della morte
26
D.
Diagramma di flusso relativo alla constatazione
della morte
32
E.
Bibliografia
34
Note sull’elaborazione delle presenti direttive
l comitato centrale dell'ASI a preso atto di queste direttive e
raccomanda a tutti i suoi membri e a tutto il personale infermieristico
di metterle in atto e di rispettarle.
2
21
A.
36
Accertamento della morte nel
contesto del trapianto di organi
Direttive medico-etiche
I.
Preambolo
Dal 1° luglio 2007 i presupposti giuridici per i trapianti di
organi sono sanciti a livello nazionale dalla legge federale sul
trapianto di organi, tessuti e cellule (Legge sui trapianti)1. Per
quanto concerne il criterio di morte, la legge si rifà alla definizione neurologica di decesso, secondo la quale una persona
è morta quando le funzioni del cervello, incluso il tronco cerebrale, sono cessate irreversibilmente. In merito alla constatazione del decesso, l’ordinanza sui trapianti rimanda alle direttive dell’ASSM concernenti l’accertamento della morte nel
contesto del trapianto di organi. Così facendo, il legislatore
subordina non la definizione di decesso, bensì le disposizioni
circa il suo accertamento lege artis, allo stato dell’arte della
scienza medica. Una volta constatata la morte, è possibile
procedere al prelievo degli organi purché l’eventuale donatore o, in via sussidiaria, un suo rappresentante autorizzato
(cosiddetta regola del consenso in senso lato) ne abbia dato
il consenso.
La definizione di morte include, oltre ad aspetti di natura
medico-biologica, anche risvolti etici e legali. Non contiene
soltanto affermazioni relative a stati fisiopatologici associati
al decesso, ma implica sempre anche un’idea specifica della
vita e della morte. In particolare, specifica altresì quali azioni
è possibile compiere sulle salme. Appurare le volontà del paziente, prestare le cure a un donatore di organi fino all’accertamento del decesso, attuare misure mediche per il mantenimento degli organi fino al loro espianto e intrattenere contatti con i familiari rappresentano per l’équipe curante una sfida
complessa e al tempo stesso una situazione di grande stress.
Dal punto di vista etico-legale, è indispensabile diagnosticare
il decesso in maniera sicura e affidabile, tenere conto delle
volontà del defunto e sostenere i congiunti in questo difficile
momento. È questo lo spirito delle presenti direttive: da un
lato, esse definiscono i segni clinici e gli esami tecnici complementari da considerare in fase di accertamento del decesso,
dall’altro descrivono i processi che conducono all’espianto
1
Legge federale dell’8 ottobre 2004 sul trapianto di organi, tessuti e cellule (RS 810.21).
3
degli organi e le responsabilità dei medici e di altri professionisti coinvolti 2 . Esse trattano anche il tema del prelievo di
organi a seguito di arresto cardiocircolatorio irreversibile (cosiddetta Non-Heart-Beating-Donation) e gli specifici quesiti
etici associati a tale contesto.
Le seguenti direttive si rifanno sia alla legge sui trapianti sia
a un parere medico-legale concernente aspetti correlati all’espianto di organi da persone decedute e provvedimenti medici preparatori 3 .
II. Direttive
1. Criterio di morte 4
Una persona è morta quando le funzioni del cervello, incluso
il tronco cerebrale, sono cessate irreversibilmente 5 .
In seguito alla cessazione irreversibile di tutte le funzioni cerebrali, un essere umano perde in via definitiva l’organo di controllo dell’intero organismo, per cui tutti gli organi, i tessuti e
le cellule inesorabilmente muoiono.
La morte può subentrare per i seguenti motivi:
– in seguito alla cessazione irreversibile delle funzioni del
cervello, incluso il tronco cerebrale, a causa di una lesione
o patologia cerebrale primaria;
– in seguito a un arresto cardiocircolatorio persistente, che
riduce o interrompe la perfusione dell’encefalo per un periodo di tempo tale da causare la cessazione irreversibile
delle funzioni del cervello e del tronco cerebrale e quindi
la morte (decesso per arresto cardiocircolatorio).
2. Constatazione della morte
2.1. Morte in seguito a lesione cerebrale primaria
La morte viene accertata mediante un esame clinico mirante a diagnosticare la presenza contemporanea dei sette segni
clinici seguenti:
1. coma;
2. pupille in midriasi bilaterale senza reazione alla luce;
3. assenza di riflessi oculocefalici (cervico-oculari e
vestibolo-oculari);
4. assenza di riflessi corneali;
5. assenza di reazione cerebrale agli stimoli dolorosi;
6. assenza di riflessi della tosse e della deglutizione;
7. assenza di respirazione spontanea (test d’apnea).
4
2
Al fine di agevolare la lettura, nel presente testo la forma maschile si riferisce
a entrambi i sessi.
3
Guillod O., Mader M.: Misure mediche preliminari in vista di un prelievo di organi.
Parere medico-legale relativo a vari aspetti legati alla legge sui trapianti. Marzo 2010
(www.transplantinfo.ch oppure bag.admin.ch – testo disponibile solo in tedesco e
francese).
4
Il presente criterio di morte si riferisce soltanto a situazioni in cui si mira a un prelievo
di organi. In tutti gli altri casi, l’accertamento della morte viene effettuato da un
medico secondo le regole generali della medicina. Qui si considera soprattutto l’arresto cardiopolmonare irreversibile, con conseguente decesso, come criterio di morte
principale.
5
Art. 9 della legge sui trapianti e art. 7 dell’ordinanza sui trapianti.
5
L’esame clinico viene effettuato congiuntamente da due medici (controllo incrociato), uno dei quali non dev’essere coinvolto direttamente nell’assistenza del paziente.
Per poter diagnosticare il decesso, entrambi i medici devono
essere in possesso di opportuna qualifica (cfr. paragrafo 2.4).
Qualora il motivo della cessazione delle funzioni cerebrali
sia chiaro e le circostanze e le modalità di cui all’Appendice 6
siano state opportunamente considerate, la diagnosi si limita
ai segni clinici 7.
Se invece la lesione strutturale visibile alle immagini diagnostiche non è sufficiente a spiegare la cessazione delle funzioni
cerebrali, se non è possibile escludere eventuali fattori reversibili quali concause di tale situazione o se le funzioni dei
nervi encefalici non possono essere esaminate clinicamente,
l’assenza della perfusione cerebrale deve essere accertata attraverso un opportuno esame complementare.
A tale proposito, è possibile utilizzare le seguenti procedure:
– eco-doppler o eco-color-doppler transcranico;
– angiografia tomografica computerizzata (angio-TC);
– angiografia a sottrazione digitale intraarteriosa (IA-DSA);
– tomografia e angiografia a risonanza magnetica.
I requisiti delle singole tecniche diagnostiche sono descritti
nell’Appendice8 .
2.2. Morte in seguito ad arresto cardiocircolatorio persistente
Secondo la legge sui trapianti, anche la morte dovuta ad arresto cardiocircolatorio persistente presuppone la cessazione
irreversibile delle funzioni del cervello e del tronco cerebrale.
In questo caso, il decesso sopraggiunge a causa dell’interruzione persistente della perfusione cerebrale a seguito di un
arresto cardiocircolatorio.
Una volta constatato l’arresto cardiocircolatorio (attività cardiaca assente) mediante ecocardiografia transtoracica (TTE)
nelle proiezioni apicale-4-camere o subxifoidea e dopo un
periodo di attesa di almeno 10 minuti senza l’esercizio di misure di rianimazione, occorre appurare la concomitanza dei
seguenti segni clinici:
1. coma;
2. pupille in midriasi bilaterale senza reazione alla luce;
3. assenza di riflessi oculocefalici (cervico-oculari e vestibolo-oculari);
4. assenza di riflessi corneali;
5. assenza di reazione cerebrale agli stimoli dolorosi;
6. assenza di riflessi della tosse e della deglutizione;
7. assenza di respirazione spontanea.
L’esame clinico viene effettuato congiuntamente da due medici qualificati (controllo incrociato), uno dei quali non deve
essere coinvolto direttamente nell’assistenza del paziente.
Non sono necessari esami complementari, dal momento che
l’arresto cardiocircolatorio documentato mediante TTE per
un periodo di 10 minuti esclude la possibilità di una sufficiente perfusione cerebrale 9.
2.3. Morte pediatrica
Nei bambini di età superiore all’anno, si applicano le regole di
cui ai paragrafi 2.1 e 2.2.
In caso di bambini 10 non neonati, l’accertamento della morte
avviene – purché sia nota la causa della cessazione delle funzioni cerebrali – attraverso due esami clinici (incluso test d’apnea) con un periodo di osservazione di 24 ore 11. Se la lesione
strutturale visibile alle immagini diagnostiche non è sufficiente a spiegare la cessazione delle funzioni cerebrali, se non
è possibile escludere eventuali fattori reversibili quali concause di tale situazione o se le funzioni dei nervi encefalici non
possono essere esaminate clinicamente, l’assenza della perfusione cerebrale deve essere accertata, dopo il secondo esame
clinico, attraverso un opportuno esame complementare.
9
6
6
III. Appendice A. Segni clinici del decesso.
7
L’affidabilità dei segni clinici è universalmente riconosciuta (cfr. bibliografia in appendice). Non esistono indicazioni per cui, ripetendo l’esame dopo un periodo di osservazione, si pensi di poter ottenere risultati migliori, purché il primo esame sia stato effettuato lege artis.
8
III. Appendice B. Esami tecnici complementari.
La diagnosi di asfigmia mediante palpazione si è rivelata inaffidabile, per cui non pare
opportuna ai fini dell’accertamento preciso dell’istante in cui sopraggiunge l’arresto
cardiocircolatorio in vista di un successivo espianto degli organi. Analogamente, l’elettrocardiogramma (ECG) poco si addice alla diagnosi di arresto cardiocircolatorio, visto
che spesso all’ECG si riscontra un’attività elettrica del miocardio in assenza di attività
cardiaca meccanica anche molto tempo dopo il decesso.
10 Ossia bambini con più di 28 giorni di vita (risp. 44 settimane di età postmestruale) ma
meno di 1 anno di età.
11 L’affidabilità dei segni clinici e degli esami complementari volti ad accertare la cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali è studiata meno approfonditamente nel
primo anno di vita rispetto alle fasce d’età successive. Inoltre, l’ipotesi che la cedevolezza delle strutture craniche infantili possa consentire una reversibilità nel breve termine dell’interruzione della perfusione cerebrale dovuta alla pressione rende consigliabile
un periodo di osservazione obbligatorio.
7
Sui neonati 12 , per motivi medico-etici non si pratica l’espianto degli organi ai fini del trapianto 13 .
2.4. Presupposti specialistici
La valutazione clinica deve essere effettuata da medici con formazione postgraduata ed esperienza nel campo della diagnosi di morte cerebrale 14 . In ambito pediatrico, l’accertamento
clinico del decesso richiede una formazione postgraduata in
medicina intensiva pediatrica o in neuropediatria.
L’esecuzione dell’esame complementare deve essere a cura di
uno specialista opportunamente qualificato.
2.5. Indipendenza
Onde evitare conflitti d’interesse, i processi di prelievo e trapianto degli organi devono essere rigorosamente separati tra
loro. Secondo l’art. 11 della legge sui trapianti, ai medici che
accertano la morte in vista di un espianto degli organi non è
consentito:
a. partecipare al prelievo o al trapianto di organi, tessuti o
cellule;
b. sottostare alle istruzioni di un medico specialista impegnato in queste attività.
In medicina intensiva, la questione dell’indipendenza è particolarmente spinosa. Un conflitto d’interesse, infatti, può
emergere già nel momento in cui occorre decidere se interrompere o continuare determinate terapie. Non è escluso che
i possibili riceventi siano ricoverati nel medesimo reparto di
terapia intensiva dei potenziali donatori. Per tenere conto di
tale aspetto, l’accertamento del decesso viene effettuato con
l’ausilio di un secondo medico indipendente (controllo incrociato).
12 Ossia i soggetti con meno di 28 giorni di vita risp. 44 settimane di età postmestruale.
2.6. Documentazione
I reperti clinici, nonché eventuali esami complementari e
colloqui concernenti il consenso all’espianto degli organi
devono essere documentati per iscritto. A tale proposito, è
possibile utilizzare i protocolli riportati nell’Appendice, che
possono essere integrati da ulteriore documentazione interna
all’ospedale.
3. Appuramento delle volontà del paziente
Le fasi sotto descritte si applicano al prelievo di organi sia a
seguito di decesso per lesione cerebrale primaria che di morte
per arresto cardiocircolatorio (NHBD). Nel secondo caso, tuttavia, in fase di colloquio relativo a un eventuale prelievo di
organi occorre considerare ulteriori aspetti (cfr. capitolo 5).
3.1. Colloquio relativo alla donazione di organi e all’attuazione
di misure per il mantenimento degli organi stessi
In genere, i pazienti candidati all’espianto degli organi sono
incapaci di discernimento. La possibilità di una donazione,
qualora il paziente abbia i requisiti per un espianto, deve pertanto essere affrontata con il rappresentante legale o i rispettivi familiari, il che richiede particolare empatia e rispetto.
Se possibile, l’argomento andrebbe trattato precocemente, in
modo tale che i congiunti abbiano più tempo a disposizione
per riflettere sulla questione. La discussione relativa a un’eventuale interruzione delle terapie di sostegno vitale (cambiamento dell’obiettivo terapeutico) deve essere affrontata
separatamente, prima della spiegazione circa la donazione
degli organi e i provvedimenti medici necessari a tal fine. La
decisione di interrompere la terapia di sostegno vitale, infatti,
non deve essere influenzata dalla possibilità di una donazione
degli organi.
Qualora la morte sia sopraggiunta mentre era in corso la regolare terapia, i colloqui vanno opportunamente adeguati. Se
possibile, la comunicazione del decesso e la considerazione di
un’eventuale donazione degli organi dovrebbero avvenire in
due momenti separati.
13 Per i neonati vale ancora di più quanto affermato per i bambini fino all’anno di vita
(cfr. nota a piè pagina 11). Le strutture del cranio, in particolare, sono estremamente
cedevoli. Sinora non è stato possibile definire in maniera attendibile il periodo di
osservazione necessario per documentare la cessazione irreversibile della perfusione
cerebrale.
14 Per quanto riguarda gli adulti si tratta, ad esempio, di specialisti in neurologia o medicina intensiva rianimatori, per i bambini di medici con formazione postgraduata in
medicina intensiva pediatrica o in neuropediatria. Tali specializzazioni prevedono nel
curriculum anche l’esecuzione di tecniche diagnostiche per l’accertamento della
morte cerebrale.
8
9
In caso di pazienti capaci di discernimento la cui prognosi
non lascia speranze di sopravvivenza, la possibilità di una donazione degli organi andrebbe considerata e il tema affrontato purché non vi siano evidenti controindicazioni. Se è disposto a donare i propri organi, il paziente deve anche essere
informato in merito alla necessità di adottare provvedimenti
medici per il loro mantenimento.
Nel colloquio relativo alla possibilità di donazione degli organi, il rispetto per il paziente e i suoi familiari è fondamentale,
per cui la conversazione dovrebbe svolgersi in un luogo tranquillo e possibilmente senza fretta.
È importante che sia il medico curante a occuparsi di tali colloqui, garantendo così la continuità.
In sintesi, il colloquio finalizzato ad appurare le volontà del
donatore deve essere strutturato come segue:
– dal punto di vista dei contenuti: informazioni chiare ed
esaustive in merito alle condizioni di salute e alla prognosi del paziente (probabilità di decesso), interruzione delle
terapie di sostegno vitale, contenuto ed entità delle misure per il mantenimento degli organi, nonché loro scopo e
conseguenze, accertamento della morte, iter di un eventuale prelievo degli organi e procedura successiva all’espianto;
– dal punto di vista del contesto generale: atmosfera tranquilla, empatia e rispetto per i familiari; tempo a sufficienza per illustrare la situazione, spazio per domande e richieste, offerta di ulteriori colloqui con opportuno personale
specializzato, che rimane possibilmente a disposizione per
tutto il periodo.
a)
Prelievo degli organi ai fini del trapianto
Qualora il potenziale donatore non abbia espresso le proprie
volontà in merito alla donazione degli organi, spetta ai parenti più stretti prendere una decisione in merito. Le persone
autorizzate in tal senso sono, nell’ordine: 1. coniuge o partner
registrato, 2. figli, genitori e fratelli, 3. nonni e nipoti e 4. altre
persone vicine. In caso di un loro rifiuto, non è consentito
procedere all’espianto degli organi. Ciò vale anche nel caso in
cui un paziente non abbia una persona che possa rappresentarlo oppure qualora quest’ultima non possa essere contattata
per tempo 15 .
b)
Attuazione di misure per il mantenimento degli organi
In presenza di un rappresentante legale 16 o qualora il paziente
abbia delegato la rappresentanza a una persona di sua fiducia,
spetta a loro decidere in merito all’attuazione di misure per il
mantenimento degli organi. In assenza di un rappresentante
legale, queste ultime possono essere eseguite – con il consenso
dei congiunti – soltanto se ciò rappresenta la presunta volontà del paziente. Qualora emerga che il paziente 17 non avrebbe
presumibilmente acconsentito a tali misure o qualora i parenti non siano in grado di dire che cosa avrebbe voluto il loro
congiunto, occorre rinunciare all’attuazione di misure per il
mantenimento degli organi.
3.2. Consenso al prelievo di organi e all’attuazione di misure
mediche per il mantenimento degli organi stessi
Lo scenario ideale è quello in cui il potenziale donatore di organi ha espresso in precedenza il proprio consenso all’espianto e all’attuazione di misure per il mantenimento degli organi, ad esempio con una tessera di donatore. Spesso, tuttavia,
non è così, per cui occorre appurare le volontà del paziente. A
tale proposito, si devono individuare eventuali indizi da cui
desumere se il paziente avrebbe acconsentito o meno a un
espianto degli organi e all’attuazione di misure volte al loro
mantenimento. I parenti più stretti rivestono un ruolo fondamentale in questa fase di chiarimento. Coloro che decidono
al posto del paziente devono tenere conto di questa presunta volontà, che ha la precedenza rispetto alle loro preferenze
personali.
10
15 Art. 8 della legge sui trapianti e art. 3 dell’ordinanza sui trapianti.
16 Fino all’entrata in vigore del nuovo diritto di protezione degli adulti nel 2013, i congiunti
non hanno alcun potere di rappresentanza in materia di decisioni mediche prima della
morte di un paziente, a meno che non sia loro concesso dalla legislazione cantonale.
17 Come da parere (nota a piè pagina 3 di cui sopra, pagg. 47 – 48), nel paziente
con prognosi infausta l’obiettivo primario non è più la salvezza o la guarigione, bensì la
possibilità di «morire con dignità». Sulla base di tale interpretazione, l’attuazione di
misure per il mantenimento degli organi è un’opzione giuridicamente sostenibile alle
condizioni definite nelle direttive.
11
3.3. Aspetti specifici in ambito pediatrico
In ambito pediatrico, i processi decisionali si differenziano
dalla procedura adottata con i maggiorenni soltanto per il
fatto che, in tale situazione, vi sono sempre rappresentanti
legali (di norma i genitori) che decidono in vece del bambino. Per il resto, si applicano le regole di cui ai paragrafi 3.1 e
3.2. Qualora i genitori siano di opinioni divergenti e non sia
possibile trovare un accordo, occorre rinunciare all’espianto
degli organi.
4. Prelievo di organi in caso di decesso a seguito di lesione cerebrale primaria
Quando la prognosi di un paziente con lesione cerebrale primaria non lascia speranze di sopravvivenza, l’obiettivo terapeutico cambia. In primo piano vi sono le cure palliative,
non più il mantenimento delle condizioni vitali. Se in questa
situazione non vi sono chiare indicazioni mediche 18 contrarie
a un espianto degli organi, in linea di principio il paziente
viene considerato un possibile donatore, per cui occorre accertare le sue volontà in merito (cfr. a tale proposito i paragrafi
3.1 e 3.2). In caso di consenso alla donazione degli organi,
l’équipe curante si trova dinanzi a una sfida notevole: deve
infatti consentire al paziente di morire con dignità, rispettare
le esigenze dei congiunti e al contempo mantenere gli organi
trapiantabili in condizioni ottimali attraverso provvedimenti
medici specifici.
4.1. Misure mediche prima del decesso
Per quanto concerne i provvedimenti medici, occorre distinguere tra le misure finalizzate al mantenimento degli organi e
quelle miranti a valutare l’idoneità alla donazione.
Le misure per il mantenimento degli organi 19 sono la condizione
sine qua non per effettuare una donazione; sono decisive per
il buon esito di un trapianto. Di norma, si tratta di continuare
terapie già istituite (prosecuzione della respirazione artificiale,
somministrazione di farmaci e soluzioni per il mantenimento
della funzione circolatoria), effettuare analisi di laboratorio
per controllare le cure e avviare trattamenti ormonali sostitutivi al fine di preservare l’«ambiente interno». Nel momento
in cui muta l’obiettivo terapeutico, tali misure non sono più
12
nell’interesse terapeutico del paziente, bensì servono unicamente a conservare gli organi. Nel decidere se adottare o
meno un determinato provvedimento, occorre considerare
la situazione specifica del paziente e ponderare i rischi. Le
misure mediche sopra descritte vanno limitate a un periodo
di due giorni.
Le misure volte a valutare l’idoneità alla donazione 20 , invece,
consistono sostanzialmente in analisi sierologiche e immunologiche.
4.2. Misure mediche dopo l’accertamento del decesso
Una volta accertato il decesso, è consentito attuare provvedimenti medici per il mantenimento degli organi e misure volte
a valutare l’idoneità alla donazione per un periodo massimo
di 72 ore 21.
5. Prelievo di organi in caso di decesso a seguito di arresto cardiocircolatorio
5.1. Classificazione di Maastricht
In linea di principio, la classificazione di Maastricht distingue
i seguenti casi:
a) decesso già sopravvenuto all’arrivo in ospedale (categoria
1 di Maastricht)
b) decesso in ospedale in seguito a rianimazione inefficace
(categoria 2 di Maastricht)
c) decesso in seguito all’interruzione delle misure di sostegno vitale (categoria 3 di Maastricht)
d) arresto cardiaco successivamente a decesso per lesione cerebrale primaria (categoria 4 di Maastricht)
Per tutte le categorie, l’espianto degli organi o la loro perfusione mediante soluzione di conservazione deve avvenire il
più rapidamente possibile dopo l’accertamento del decesso al
fine di ridurre al minimo il tempo di ischemia calda, dannoso
per gli organi. Nelle categorie di Maastricht I e II, in genere i
congiunti non sono preparati alla morte e si trovano a dover
decidere in tempi rapidi in merito alla questione del trapianto
di organi. Si tratta di una situazione estremamente delicata e
gravosa.
18 Ad esempio un tumore con metastasi.
20 Secondo l’art. 30 della legge sui trapianti, è indispensabile appurare l’idoneità del
donatore. L’art. 31 cpv. 1 della legge sui trapianti sancisce l’obbligo di assicurarsi
che gli organi siano stati sottoposti a test per rilevare la presenza di agenti patogeni
o di loro indicatori.
19 I provvedimenti medici preparatori non vengono elencati in maniera esaustiva,
dal momento che la lista può non risultare più aggiornata.
21 Art. 10 cpv. 3 della legge sui trapianti in combinato disposto con l’art. 8 dell’ordinanza
sui trapianti.
13
a)
Categoria 1 di Maastricht
Nei donatori di categoria 1, il decesso è già stato accertato
prima o contestualmente all’arrivo in ospedale. In caso di
consenso alla donazione degli organi, è possibile procedere al
loro espianto, altrimenti si possono avviare i provvedimenti
preparatori al prelievo (in particolare il posizionamento di un
catetere a doppio palloncino per la perfusione degli organi
con soluzione di conservazione a freddo) finché non sarà possibile interpellare i congiunti (cfr. paragrafo 5.3).
b)
Categoria 2 di Maastricht
Nei donatori di categoria 2, l’espianto degli organi ha luogo
dopo dopo una rianimazione risultata efficace. Visto che in
fase di rianimazione cardiopolmonare la circolazione sanguigna viene mantenuta, seppure in misura ridotta, l’accertamento del decesso può essere effettuato soltanto una volta fallite
le manovre rianimatorie e osservato per 10 minuti l’arresto
cardiaco ininterrotto con cessazione totale della circolazione
(in situazione di normotermia 22). Per rianimazione inefficace
s’intende che, nonostante i tentativi di rianimazione effettuati lege artis per almeno 20 minuti, non si ottiene mai la ripresa
dell’attività cardiaca con circolazione spontanea e il paziente
presenta i reperti elencati al paragrafo «Segni clinici».
Se, durante la rianimazione, si verifica una temporanea attività cardiaca con circolazione spontanea, il conteggio dei
20 minuti ricomincia da capo una volta cessata tale attività
miocardica.
c)
Categoria 3 di Maastricht
Nei donatori di categoria 3, l’espianto degli organi viene effettuato una volta che il paziente è deceduto in seguito all’interruzione della terapia di sostegno vitale a fronte di una
patologia con prognosi infausta. Questi pazienti presentano
un’attività cardiaca nella norma fintantoché non vengono
interrotte le misure di sostegno vitale (in particolare la respirazione artificiale). Una volta sospese, il paziente muore per
arresto cardiaco. Il suo decesso viene accertato nella maniera
illustrata al paragrafo 2.2. Il lasso di tempo che intercorre tra
l’accertamento della morte e l’espianto degli organi deve essere il più breve possibile.
d)
Categoria 4 di Maastricht
Nei donatori di categoria 4, l’arresto cardiocircolatorio subentra all’improvviso, dopo l’accertamento del decesso per lesione cerebrale primaria, in fase di preparazione all’espianto
degli organi. In questa situazione, si può optare per una delle
seguenti possibilità:
– ripristino della funzione circolatoria;
– trasferimento rapido in sala operatoria;
– inserimento di sonde di perfusione (in genere sonda
di Gillot) per la preservazione degli organi;
– rinuncia a una donazione degli organi.
Sono le circostanze a decidere quale tra le suddette possibilità
verrà prescelta. Qualora l’arresto cardiocircolatorio sopraggiunga in fase di trasferimento alla sala operatoria, si punterà
a sveltire i tempi dell’intervento di espianto. Se l’arresto cardiocircolatorio avviene quando il paziente è ancora in terapia
intensiva, invece, è opportuno effettuare un rapido trasferimento in sala operatoria oppure inserire sonde di perfusione.
5.2. Interruzione delle terapie (categoria 3 di Maastricht)
La procedura e il luogo ove effettuare l’interruzione delle terapie, nonché i provvedimenti medici previsti successivamente,
devono essere discussi a priori con i familiari in maniera dettagliata e in tranquillità. Occorre innanzitutto chiarire fino
a quando i congiunti desiderano rimanere al capezzale del
paziente. È importante spiegare che l’arresto cardiocircolatorio persistente, con conseguente decesso immediato, spesso
subentra molto rapidamente, ma in alcuni casi anche parecchie ore dopo l’interruzione delle terapie. I familiari devono
sapere che, una volta sopraggiunto l’arresto cardiocircolatorio
e accertato il decesso, l’espianto degli organi deve avvenire il
più velocemente possibile onde prevenire i danni della fase di
ischemia calda. Devono essere preparati all’urgenza che subentra in seguito all’arresto cardiocircolatorio e dovrebbero
avere la possibilità di salutare il loro caro prima che ciò avvenga.
22 In caso di pazienti in ipotermia, la temperatura corporea deve essere salita a 35 °C.
14
15
Se l’interruzione delle terapie viene effettuata nel reparto di
terapia intensiva, da un lato vi è la possibilità di trasferire
rapidamente il paziente, una volta accertato il decesso, in sala
operatoria ove effettuare l’espianto degli organi. Tale procedura è possibile soltanto per gli organi meno meno sensibili
al danno ischemico, come ad esempio i reni o i polmoni. I
congiunti devono essere preparati all’urgenza e al rapido spostamento del donatore defunto. Dall’altro lato vi è anche la
possibilità, una volta accertato il decesso, di incannulare i vasi
femorali del donatore nel reparto di terapia intensiva e iniziare sul posto la perfusione degli organi (cfr. paragrafo 5.3).
Con i familiari, in particolare, è importante parlare anche
del luogo in cui verranno interrotte le terapie. Qualora acconsentano all’espianto degli organi (soprattutto in vista del
trapianto di organi particolarmente sensibili al danno ischemico, come il fegato) in sala operatoria, in linea di massima è
possibile che accompagnino il paziente in fin di vita nei locali
operatori e rimangano con lui finché non sopraggiunge l’arresto cardiocircolatorio. Tale eventualità, tuttavia, deve essere
concordata a priori. Se si considera di interrompere le terapie
in sala operatoria, occorre osservare i seguenti punti:
– i processi di interruzione delle terapie e di espianto degli
organi devono essere mantenuti separati in circostanze
difficili;
– dall’interruzione delle terapie all’accertamento del decesso, le cure palliative sono finalizzate esclusivamente al
benessere del paziente;
– qualora il decesso tardi così a lungo da mettere possibilmente a rischio un prelievo degli organi in condizioni ottimali, non deve essere esercitata pressione sul medico
curante affinché acceleri la morte;
– le condizioni particolari di questo luogo di interruzione
delle terapie devono essere chiarite a priori con i familiari.
5.3. Misure mediche
Eventuali misure volte a mantenere la perfusione degli organi, come il massaggio cardiaco (compressione cardiaca) o l’inserimento di cannule femorali per la perfusione a freddo degli
organi, vengono adottate in caso di donatori di categoria 1, 2
e 4, una volta accertato il loro decesso. Se il donatore non ha
comunicato personalmente il proprio consenso all’espianto,
in attesa delle disposizioni dei familiari è consentito adottare
provvedimenti medici per il mantenimento degli organi per
un periodo massimo di 72 ore 23 . Se al termine di questo lasso
di tempo i familiari non hanno dato il proprio assenso alla
donazione, si esclude un espianto degli organi.
La questione circa l’eventuale esecuzione di provvedimenti
medici prima dell’accertamento del decesso si pone esclusivamente in caso di donatori di categoria 3. Per questo gruppo di pazienti, l’interruzione delle terapie è già prevista ed
è possibile istituire provvedimenti medici preparatori volti a
preservare la qualità degli organi e ad abbreviare il tempo di
ischemia calda nonché eseguire esami sierologici e immunologici, non appena le condizioni di cui al paragrafo 3.2 risultano soddisfatte.
Si tratta, in particolare, dei seguenti provvedimenti:
a) somministrazione di farmaci anticoagulanti: essi vengono
somministrati poco prima dell’arresto cardiocircolatorio,
ossia nel momento in cui il decesso risulta imminente;
b) inserimento di sonde di perfusione: l’inserimento di sonde di
perfusione consente una rapida perfusione degli organi
successivamente all’arresto cardiocircolatorio e ottimizza
la funzionalità degli organi da prelevare. Così facendo, è
possibile evitare un trasferimento precipitoso del donatore in sala operatoria.
I congiunti devono essere informati in merito al fatto che
l’espianto degli organi potrebbe non essere possibile, qualora l’arresto cardiocircolatorio subentri solo dopo un periodo
prolungato di estrema ipotensione e conseguente apporto insufficiente di sangue e ossigeno agli organi.
23 Art. 10 cpv. 3 della legge sui trapianti in combinato disposto con l’art. 8
dell’ordinanza sui trapianti.
16
17
6. Assistenza ai congiunti
La morte a seguito di lesione cerebrale primaria è più difficile
da accettare rispetto a quella per arresto cardiocircolatorio.
Agli occhi di chi lo osserva, il paziente che cessa di vivere a
causa di una lesione cerebrale primaria non sembra, fintantoché respira artificialmente, un morto nel senso tradizionale
del termine; la cassa toracica si alza e si abbassa per effetto
della ventilazione meccanica, la pelle è calda, il polso è palpabile e a volte alcuni stimoli esterni possono persino scatenare movimenti e reazioni cardiovascolari, seppure mediati da
riflessi midollari. Tutto questo comporta sempre una serie di
dubbi e incertezze. In questo momento di commiato, il fatto
di dover comunicare in breve tempo le presunte volontà del
defunto in merito a un’eventuale donazione viene spesso percepito dai familiari come un ulteriore fardello 24 . L’urgenza è
ancora maggiore in caso di Non-Heart-Beating-Donation (criteri 1, 2 e 4 di Maastricht). D’altro canto, la prospettiva che gli
organi del defunto possano salvare o migliorare la vita di altre
persone può anche essere vissuta come una consolazione.
I congiunti hanno una forte necessità di informazioni che
possano in qualche modo agevolare il loro compito. In questa situazione, il coordinamento dei trapianti locale riveste
un ruolo particolare quale istanza trasversale ai vari processi.
Esso, quindi, è anche responsabile di garantire che il processo
di donazione degli organi e il flusso di informazioni siano ottimali e di coordinare eventuali ulteriori misure di assistenza
ai familiari.
I congiunti devono essere informati in merito a tutte le fasi
principali. Dovrebbero disporre di un indirizzo a cui rivolgersi
per ottenere assistenza professionale o il nominativo corretto da contattare. Essi devono sapere, in particolare, in quali
condizioni e in quale momento potranno accomiatarsi dal
defunto. Occorre parecchia empatia ed esperienza per individuare anche eventuali esigenze rimaste inespresse, proprio
a causa dell’urgenza. La ripartizione dei ruoli nel processo di
donazione degli organi, nonché le mansioni, le competenze
e le responsabilità delle persone coinvolte devono essere ben
definite.
7.
Comportamento nei confronti della salma
Prima, durante e dopo il prelievo degli organi, la salma del
donatore deve essere trattata con il medesimo rispetto e secondo la medesima prassi in uso con qualsiasi persona appena deceduta. La salma va restituita ai familiari per la tumulazione in condizioni dignitose. Il coordinamento dei trapianti
locale è responsabile di garantire che i congiunti dispongano
di tutte le informazioni rilevanti (in particolare anche in merito a eventuali ritardi dovuti, ad esempio, ad accertamenti
medico-legali).
Durante il prelievo degli organi si ha a che fare con il corpo
di un morto, che tuttavia possiede ancora un sistema nervoso
spinale e autonomo ampiamente funzionante (cfr. III. Appendice; A. Segni clinici del decesso; capoverso 5). Il cadavere,
quindi, può reagire agli stimoli e mostrare reazioni di tipo
motorio. Queste ultime possono essere per buona parte inibite attraverso l’uso di anestetici, facilitando così il compito del
personale coinvolto nell’espianto degli organi. Poiché la somministrazione di anestetici agisce proteggendo in una certa
misura dal danno ischemico gli organi da prelevare e prevenendo una loro eventuale lesione, essa è anche nell’interesse
del ricevente. Ecco perché si consiglia la somministrazione di
anestetici per via inalatoria.
8. Formazione e supporto dell’équipe curante
Ogni giorno, il personale medico-infermieristico dei reparti
di terapia intensiva è esposto a una notevole pressione psicologica. Prestare assistenza a un donatore di organi rappresenta una grande sfida per l’équipe curante del servizio di cure
intensive. Il modo in cui vengono vissute, gestite e superate
situazioni di questo tipo varia da persona a persona.
L’accettazione del destino del paziente e dei propri congiunti,
nonché le diverse interazioni tra medici curanti, personale infermieristico, medici consulenti, familiari e il coordinamento
dei trapianti richiedono notevoli capacità e abilità professionali, psicologiche, comunicative e organizzative e portare i
membri dell’équipe curante pericolosamente vicino al punto
di rottura.
24 Kesselring A. Kainz M. Kiss A. Traumatic Memories of Relatives Regarding Brain
Death, Request for Organ Donation and Interactions with Professionals in the ICU.
American Journal of Transplantation 2006.
18
19
È quindi indispensabile organizzare incontri informativi e
training periodici per l’équipe curante, i cui membri andrebbero istruiti regolarmente nei seguenti ambiti:
– accertamento della morte ai sensi delle direttive;
– fisiopatologia della morte;
– iter organizzativo prima, durante e dopo un prelievo di
organi;
– aspetti etici della donazione di organi e del concetto di
morte cerebrale;
– rapporti con i familiari.
Dovrebbe sussistere la possibilità di riesaminare le situazioni
critiche con tutte le persone coinvolte nell’ambito di un’analisi retrospettiva dei casi. Tutti i reparti di terapia intensiva
che assistono i donatori di organi, inoltre, dovrebbero offrire
programmi di supervisione e gestione dello stress.
20
III. Appendice
A. Segni clinici del decesso
L’esame clinico volto a constatare i segni di cessazione delle
funzioni cerebrali riveste un ruolo fondamentale nell’accertamento del decesso. Le condizioni e le modalità della sua
esecuzione sono descritte qui di seguito:
1. Coma ad eziologia nota: si è in presenza di un coma ad
eziologia nota quando le lesioni cerebrali strutturali visibili alle immagini diagnostiche sono sufficienti a spiegare
il quadro clinico.
I presupposti sono che la temperatura corporea sia superiore a 35° C, che non vi sia uno stato di shock né disturbi metabolici o fattori di origine tossica o medicamentosa che possano aver contribuito a causare il coma. In
tutte le altre situazioni è necessario un esame tecnico
complementare.
2. Pupille in midriasi bilaterale senza reazione alla luce: la presenza di anisocoria o di pupille non completamente dilatate non esclude l’accertamento del decesso, purché non
vi sia reazione alla luce.
3. Assenza di riflessi oculocefalici (cervico-oculari e vestibolooculari): l’assenza di movimenti oculari in fase di rapida
rotazione passiva della testa e di flesso-estensione del capo
indica la mancanza di riflessi oculocefalici. Questo esame
può essere effettuato soltanto se è esclusa la presenza di un
trauma alla colonna cervicale. Il riflesso vestibolo-oculare
viene esaminato attraverso prove di tipo calorico (con
acqua ghiacciata).
4. Assenza di riflessi corneali: i riflessi corneali possono essere
esaminati toccando la cornea con un tampone di ovatta.
5. Assenza di reazione cerebrale agli stimoli dolorosi: la reazione
agli stimoli dolorosi va testata esercitando pressione sui
punti di uscita di un ramo trigeminale lungo la parete orbitale. In alcuni casi, permane una reazione delle estremità superiori o inferiori agli stimoli dolorosi applicati al di
fuori dell’area trigeminale. Sul cadavere di un paziente,
infatti, è possibile riscontrare riflessi spinali con complesse reazioni motorie. I movimenti di risposta agli stimoli,
21
siano essi spontanei o riflessi, non escludono quindi la
morte cerebrale (ad es. riflesso addominale, riflessi cremasterici, sussulti isolati alle estremità superiori, movimenti
unilaterali di estensione e pronazione). In caso di dubbi,
occorre effettuare un esame tecnico complementare (preferibilmente un eco-doppler o un eco-color-doppler transcranico non invasivo) 25 .
6. Assenza di riflessi della tosse e della deglutizione: i riflessi
della tosse e della deglutizione vengono indotti dal perito
medico attraverso la stimolazione della parete posteriore
della faringe e della mucosa tracheale.
7. Assenza di respirazione spontanea: l’assenza di respirazione
spontanea deve essere dimostrata attraverso un test d’apnea.
L’esecuzione di un test d’apnea presuppone una normale funzionalità neuromuscolare. Se al paziente sono stati somministrati miorilassanti, occorre accertare l’integrità della funzione neuromuscolare attraverso il relativo monitoraggio. Il test
d’apnea prevede le seguenti fasi:
– emogasanalisi arteriosa per misurare il valore basale di
PaCO2 e del pH arterioso e per stabilire la correlazione tra
PaCO2 ed end-tidal CO2;
– ventilazione per 10 minuti con ossigeno al 100%;
– monitoraggio continuo mediante ossimetria transcutanea;
– ipoventilazione con controllo della end-tidal CO2 o della
pCO2 per via transcutanea con 0,5 – 2 l/min finché si suppone un valore di PaCO2 pari a 60 – 70 mmHg (8 – 9,35
kPa);
– prelievo per emogasanalisi a prova del fatto che la pressione parziale della PaCO2 ha superato i 60 mmHg o gli 8 kPa
e il valore del pH è sceso al di sotto di 7,30;
– distacco del paziente dal respiratore. L’apporto di ossigeno
è garantito da una sonda endotracheale con flusso di O2
continuo pari a 2 – 4 litri al minuto (bambini con sonda a
lume stretto max. 2 l); la sonda non deve essere posizionata troppo in profondità al fine di evitare barotraumi;
– osservazione dell’assenza di movimenti respiratori per 1
minuto;
– ripristino della respirazione artificiale con i parametri di
ventilazione precedenti.
25 Saposnik G. Basile VS, Young B. Movements in Brain Death: A Systematic Review.
Can J Neurol Sci 2009; 36:154-60.
22
Se la saturazione transcutanea scende al di sotto dell’80%, il
test d’apnea va interrotto anticipatamente.
In caso di pazienti con gravi disturbi di ossigenazione o insufficienza ventricolare sinistra rilevante, per evitare pericolose
turbe circolatorie si procede come sopra descritto, ma senza
staccare il paziente dal respiratore:
– una volta effettuato il prelievo per l’emogasanalisi, il ventilatore viene impostato su una modalità di respirazione
spontanea (modalità CPAP senza assistenza respiratoria),
la ventilazione in fase di apnea viene disattivata e le impostazioni vengono modificate in maniera tale da riconoscere eventuali movimenti respiratori spontanei. Va considerato che un’impostazione troppo sensibile del trigger a
flusso può indurre atti respiratori di origine cardiaca;
– osservazione dell’assenza di movimenti respiratori;
– ripresa della respirazione artificiale con i parametri di ventilazione precedenti.
In caso di bambini di età inferiore a un anno, si osserva il
paziente al respiratore sotto CPAP e, come valore target, si
considera una PaCO2 di 90 mmHg (12 kPa 26) e un valore del
pH inferiore a 7,25, mentre la saturazione dell’ossigeno non
dovrebbe scendere al di sotto dell’80%.
Qualora il test d’apnea non possa dare risultati definitivi (ad
es. in caso di ipercapnia cronica severa) occorre effettuare,
come nei casi in cui è impossibile valutare i nervi encefalici,
un esame tecnico complementare.
26 Brill R. Bigos D. Apnea threshold and pediatric brain death.
Crit Care Med 2000; 28: 1257.
23
B. Esami tecnici complementari 27
In fase di accertamento del decesso, si ricorre a esami tecnici
complementari quando l’eziologia della cessazione funzionale è incerta. L’obiettivo dell’esame tecnico complementare è
dimostrare l’arresto della circolazione cerebrale.
La significatività dell’esame tecnico complementare dipende
dalla pressione media arteriosa nel corso dell’esame, che deve
essere pari ad almeno 60 mmHg in adulti e bambini e ad almeno 45 mmHg nei bambini di età inferiore all’anno. La pressione media arteriosa al momento dell’esame complementare
deve essere obbligatoriamente riportata nel referto medico.
In linea di principio, gli esami tecnici complementari indicati per accertare l’arresto della circolazione cerebrale sono i
seguenti:
1. eco-doppler o eco-color-doppler transcranico
2. tomografia computerizzata
3. tomografia a risonanza magnetica
4. angiografia a sottrazione digitale
1.
Eco-doppler o eco-color-doppler transcranico
L’esame consiste nell’eco-doppler extracranico dell’arteria
(a.) carotide interna, documentata mediante visualizzazione
B-mode e Color Flow, e nell’indagine transcranica a colori
bilaterale dell’a. cerebrale media attraverso la finestra transtemporale a una profondità d’esplorazione di 55-65 mm mediante derivazione a onda pulsata (PW) dei segnali Doppler.
In caso di arresto del flusso ematico cerebrale, su entrambi i
lati si evidenzia la presenza di un flusso oscillatorio o soltanto
di spettri a bassa frequenza (max. 50 cm/s, di breve durata <
200 ms).
2.
3.
Tomografia a risonanza magnetica (RM)
L’angio-RM e la RM di perfusione dopo la somministrazione per via endovenosa di gadolinio quale mezzo di contrasto
possono appurare un arresto del flusso ematico cerebrale. La
disponibilità limitata, l’eventuale incompatibilità con la strumentazione applicata al paziente (tubo endotracheale, sonde,
cavi ecc.) e la controindicazione dell’esame in presenza di
oggetti metallici sul paziente limitano considerevolmente il
loro utilizzo.
4.
Angiografia a sottrazione digitale (DSA)
Per accertare l’arresto della circolazione cerebrale, occorre cateterizzare selettivamente le due a. carotidi comuni e almeno
l’a. vertebrale dominante. In fase di iniezione in ciascuna a.
carotide comune, si deve ottenere il riempimento dell’a. carotide esterna e dei suoi rami, nonché il tratto cervicale ed
eventualmente intracranico-extradurale dell’a. carotide interna. Qualora in fase di riempimento di un’a. vertebrale vi sia il
sospetto di ipoplasia del vaso, occorre anche rappresentare l’a.
vertebrale controlaterale. L’arresto della circolazione cerebrale
e quindi il decesso per lesione al cervello s’intende dimostrato
se le arterie e le vene cerebrali (ossia intracraniche-intradurali)
non risultano colorate né nel compartimento sopratentoriale
né in quello infratentoriale.
Tomografia computerizzata (TC)
Le TC spirali prima e dopo l’iniezione di mezzo di contrasto
per via endovenosa per la rappresentazione e quantificazione
della perfusione cerebrale (TC perfusionale) e per la rappresentazione dei vasi intracranici e carotidei afferenti al cervello
(angio-TC) possono accertare l’arresto della circolazione cerebrale.
27 Questo paragrafo si basa anche sulle raccomandazioni della Società Svizzera di Neuroradiologia dell’ottobre 2010 relative all’impiego di esami neurologici complementari
in fase di accertamento del decesso (Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft
für Neuroradiologie zum Einsatz neurologischer Zusatzuntersuchungen im Rahmen
der Feststellung des Todes), elaborate in vista delle presenti direttive. Le raccomandazioni sono disponibili in tedesco all’indirizzo http://www.swissneuroradiology.ch/index.
php/fortbildung.html (rubrica Lehre/Fortbildung/Dokumente).
24
25
C.
Protocollo per la constatazione della morte
a causa di lesione cerebrale primaria
Per bambini di età superiore a un anno e adulti
Questo protocollo deve accompagnare il paziente.
Dopo il decesso, costituisce un elemento importante della cartella medica.
Cognome e nome del paziente:
Data di nascita:
N. identificativo del paziente:
Data / Ora
1.
2.
3.
Medico 1
Medico 2
Timbro o nome in stampatello
e firma
Timbro o nome in stampatello
e firma
Passare al
punto
Constatazione della morte sulla base di segni clinici
a) Sulla base dei valori di laboratorio non sussiste una causa metabolica del coma; temperatura corporea ĥ 35 °C; miorilassazione
esclusa
1.b)
b) Nessun sospetto d’infezione del SNC o poliradicolonevrite
craniale
1.c)
c) Non si rilevano segni di coma tossico o di origine medicamentosa
1.d)
d) Constatazione clinica del decesso
1.e)
e) Test d’apnea patologico
2.
Morte accertata
(cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali)
a) La cessazione delle funzioni cerebrali è dovuta a una causa chiara.
Causa:
4.
b) Le cause che hanno determinato la cessazione delle funzioni
cerebrali non sono spiegabili in modo univoco oppure non è possibile formulare con sicurezza una diagnosi
3.
Esami complementari
a) Eco-doppler o eco-color-doppler transcranico
4.
b) Tomografia computerizzata (TC)
4.
c) Tomografia a risonanza magnetica (RM)
4.
d) Angiografia a sottrazione digitale (DSA)
4.
4.
Sussiste il consenso al prelievo degli organi e si è appurato
quale sia la volontà presunta del donatore in merito alle misure
per il mantenimento degli organi
5.
5.
Non vi sono controindicazioni al prelievo degli organi
6.
6.
Condizioni per il prelievo di organi rispettate 28
28 Qualora sussista il sospetto che la morte sia dovuta a causa violenta, prima
di procedere al prelievo degli organi è fatto obbligo di informare la polizia o il
pubblico ministero.
26
27
C.
Protocollo per la constatazione della morte a
causa di lesione cerebrale primaria
Cognome e nome del paziente:
Per bambini non neonati fino a un anno di età
Data di nascita:
Questo protocollo deve accompagnare il paziente.
Dopo il decesso, costituisce un elemento importante della cartella medica..
N. identificativo del paziente:
Data / Ora
Medico 1
1° esame clinico
Timbro o nome in stampatello e firma
1.
2.
3.
4.
Data / Ora
Medico 2
2° esame clinico
Timbro o nome in stampatello
e firma
Passare al
punto
Esame clinico
a) Sulla base dei valori di laboratorio non sussiste una causa metabolica del coma; temperatura corporea ĥ 35 °C; miorilassazione
esclusa
1.b)
b) Nessun sospetto d’infezione del SNC o poliradicolonevrite craniale
1.c)
c) Non si rilevano segni di coma tossico o di origine medicamentosa
1.d)
d) Constatazione clinica del decesso
1.e)
e) Test d’apnea patologico
2.
Trascorso il periodo di osservazione di 24 ore:
secondo esame clinico
a) Sulla base dei valori di laboratorio non sussiste una causa
metabolica del coma; temperatura corporea ĥ 35 °C;
miorilassazione esclusa
2.b)
b) Nessun sospetto d’infezione del SNC o poliradicolonevrite craniale
2.c)
c) Non si rilevano segni di coma tossico o di origine medicamentosa
2.d)
d) Constatazione clinica del decesso
2.e)
e) Test d’apnea patologico
3.
Morte accertata (cessazione irreversibile delle funzioni cerebrali)
a) La cessazione delle funzioni cerebrali è dovuta a una causa chiara.
Causa:
5.
b) Le cause che hanno determinato la cessazione delle funzioni cerebrali non sono spiegabili in modo univoco oppure non è possibile
formulare con sicurezza una diagnosi
4.
Esami complementari
a) Eco-doppler o eco-color-doppler transcranico
5.
b) Tomografia computerizzata (TC)
5.
c) Tomografia a risonanza magnetica (RM)
5.
d) Angiografia a sottrazione digitale (DSA)
5.
5.
Sussiste il consenso al prelievo degli organi
6.
6.
Non vi sono controindicazioni al prelievo degli organi
7.
Condizioni per il prelievo di organi rispettate
7.
29
29 Qualora sussista il sospetto che la morte sia dovuta a causa violenta, prima di procedere al prelievo degli organi è fatto obbligo di informare la polizia o il pubblico ministero.
28
29
C.
Protocollo per la constatazione della morte in
seguito ad arresto cardiocircolatorio persistente
Per bambini di età superiore a un mese e adulti
Cognome e nome del paziente:
Data di nascita:
Questo protocollo deve accompagnare il paziente.
Dopo il decesso, costituisce un elemento importante della cartella medica.
N. identificativo del paziente:
Data / Ora
Medico 1
Medico 2
Timbro o nome in stampatello
e firma
Timbro o nome in stampatello
e firma
Passare
al punto
1.
Assenza di circolazione spontanea durante almeno 20 minuti
di rianimazione (categoria 1 o 2 di Maastricht)
2.
2.
Rinuncia a misure di rianimazione (categoria 3 di Maastricht)
Motivo:
3.
3.
Arresto cardiocircolatorio constatato per la prima volta dal
medico mediante ecocardiografia transtoracica (TTE)
(attività cardiaca assente nelle proiezioni apicale-4-camere e
subxifoidea)
4.
4.
Morte constatata dal medico dopo 10 minuti di arresto cardiocircolatorio persistente senza rianimazione
5.
5.
Avvio di misure mediche per il mantenimento degli organi e
valutazione dell’idoneità alla donazione dopo la diagnosi di
morte fino alla decisione da parte dei congiunti più stretti o, nel
caso sussista già il consenso, fino al prelievo degli organi, per
un periodo di non oltre 72 ore
6.
6.
Congiunti informati circa la procedura di prelievo degli organi
Nel caso dei donatori appartenenti alla categoria 3 di Maastricht,
le informazioni circa le eventuali misure mediche e la procedura di
donazione degli organi devono essere fornite prima dell’interruzione
delle terapie e del sopravvenire dell’arresto cardiocircolatorio
7.
7.
Sussiste il consenso al prelievo degli organi e si è appurato quale
sia la volontà presunta del donatore in merito alle misure per il
mantenimento degli organi
8.
8.
Non vi sono controindicazioni al prelievo degli organi
9.
9.
Condizioni per il prelievo di organi rispettate
30
30 Qualora sussista il sospetto che la morte sia dovuta a causa violenta, prima di procedere al prelievo degli organi è fatto obbligo di informare la polizia o il pubblico ministero.
30
31
Diagramma di flusso relativo alla constatazione della morte in
seguito a lesione cerebrale primaria
D.
Diagramma di flusso relativo alla constatazione della morte per
arresto cardiocircolatorio (categoria 1 e 2 di Maastricht)
Grave lesione cerebrale primaria
Prognosi infausta
Arresto cardiocircolatorio acuto
Colloquio con i familiari in merito
alle fasi successive: cambiamento
dell’obiettivo terapeutico (cure palliative)
Continuazione temporanea
della terapia di sostegno vitale
Paziente idoneo alla
donazione degli organi?
Rianimazione inefficace per 20 minuti
Interruzione della rianimazione, accertamento
dell’arresto cardiocircolatorio mediante TTE
No
Sì
Colloquio in merito alla donazione degli organi
e attuazione di misure per il mantenimento degli
organi stessi
Consenso all’espianto
degli organi
No
Sì
Si conosce la presunta
volontà relativa ai provvedimenti
preparatori
Il paziente viene scartato come possibile donatore
Paziente idoneo alla
donazione degli organi?
No
Sì
Comunicazione dell’arresto cardiocircolatorio
ai familiari
Colloquio in merito alla donazione degli organi
e attuazione di misure per il mantenimento
degli organi stessi 1)
Consenso all’espianto
degli organi
No
Sì
No
Si conosce la presunta
volontà relativa ai provvedimenti
preparatori
Sì
Il paziente viene scartato come possibile donatore
D.
No
Continuazione delle misure per il
mantenimento degli organi 1)
Sì
Constatazione della morte
Constatazione della morte e adozione di misure per
il mantenimento degli organi 2)
Continuazione delle misure per il
mantenimento degli organi 2)
Prelievo degli organi
Prelievo degli organi
32
1)
Le misure per il mantenimento degli organi possono essere praticate prima della constatazione della morte per una durata massima di 2 giorni a partire dall’istante della decisione
(cambiamento dell’obiettivo terapeutico).
1)
Il colloquio può avere luogo anche dopo la constatazione della morte.
Le misure per il mantenimento degli organi sono consentite per un periodo massimo
di 72 ore dopo il decesso.
2)
Dopo la constatazione della morte, le misure per il mantenimento degli organi possono
essere continuate per un periodo massimo di 72 ore.
2) Non prima di 10 minuti dall’interruzione della rianimazione.
33
E. Bibliografia
Bernat J.L. The Whole-Brain Concept of Death Remains Optimum
Public Policy. Journal of Law, Medicine & Ethics 34 no.1 (2006): 35 – 43
Boniolo G. Death and transplantation: Let’s try to get things
methodologically straight: In: Bioethics 21, 1, 2007; 32 – 40
Brill R. Bigos D. Apnea threshold and pediatric brain death.
Crit Care Med 2000; 28: 1257
Busl M. K.; Greer D.M. Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death.
Neurocrit Care 2009; 11:276 – 287
Elkins L.J. Inhalational anesthesia for organ procurement: potential
indicators for administering inhalational anesthesia in the brain-dead
organ donor. AANA J 2010; 78: 293 – 299
Joffe A.R. Kolski H. Duff J. deCaen A.R. A 10-Month-Old Infant With Reversible
Findings of Brain Death. Pediatric Neurology Vol. 41 No 5; 2009: 378 – 382
Kesselring A. Kainz M. Kiss A. Traumatic Memories of Relatives Regarding
Brain Death, Request for Organ Donation and Interactions with Professionals
in the ICU. American Journal of Transplantation 2006; 6: 1– 7
Kootstra G.; Daemen J.H.; Oomen A.P. Categories of
non-heart-beating donors. Transplantation proceedings 1995; 27 (5): 289
Kushf G. A Matter of Respect: A Defense of the Dead Donor Rule and of
a «Whole Brain» Criterion for Determination of Death, in: Journal of Medicine
and Philosophy, 35, 3, 2010; 330 – 364
Lustbader D. O’Hara D. Wijdicks E.F. M. et al. Second brain death examination
may negatively affect organ donation. Neurology 2011; 76:119
Machado C. Pérez-Nellar J. Estevez M. and Gonzalez E. et al. Evidence-based
guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2011; 76, 307
President’s Council on Bioethics. Controversies in the Determination of Death.
Washington DC, 2008 (http://bioethics.georgetown.edu/pcbe/reports/death)
Radya M. Verheijde J. McGregor J. Scientific, legal, and ethical challenges of
end-of-life organ procurement in emergency medicine, in: Resuscitation, 81,
9, 2010, 1069 – 1078
Siminoff L.A. et al. Factors Influencing Families’ Consent for Donation of Solid
Organs for Transplantation, JAMA, July 4, 2001-Vol 286 No.1: 71– 77
Saposnik G, Basile VS, Young B. Movements in Brain Death: A Systematic Review. Can J Neurol Sci 2009; 36:154 – 60
Wijdicks E.F.M. Varelas P.N. Gronseth G.S. et al. Evidence-based guideline
update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology June 8; 2010
74: 1911 – 1918
Wijdicks E.F.M. The Diagnosis of Brain Death. Current Concepts. N Engl J Med,
Vol. 344, NO 16; 2001: 1215 –1221
34
35
Note sull’elaborazione delle presenti direttive
Mandato
In data 6 febbraio 2009 la Commissione centrale di etica della ASSM ha
incaricato una sottocommissione di rivedere le direttive medico-etiche
concernenti l’accertamento della morte nel contesto del trapianto di organi.
Sottocommissione Prof. Dr. Jürg Steiger, Basilea (Presidente)
responsabile
Lic. theol. Settimio Monteverde, MAE, Basilea (Vicepresidente)
Ursula Hager, MAE, Zurigo
Prof. Christian Kind, Presidente CCE, San Gallo
Dr. Roger Lussmann, San Gallo
Prof. Philippe Lyrer-Gaugler, Basilea
Prof. Stephan Marsch, Basilea
Dr. Luca Martinolli, Berna
Prof. Manuel A. Pascual, Losanna
Dr. Bruno Regli, Berna
Dr. Peter Rimensberger, Ginevra
Lic. iur. Michelle Salathé, MAE, Basilea
Dr. Theodor Weber, Berna
Prof. Markus Weber, Zurigo
Esperti
interpellati
Prof. Olivier Guillod, Neuchâtel
PD Dr. Franz Immer, Berna
PD Dr. Luca Remondo, Aarau
Prof. Maja Steinlin, Berna
Prof. Reto Stocker, Zurigo
Consultazione
Le direttive sono state sottoposte ad ampia consultazione nel mese
di febbraio / marzo 2011.
Approvazione
La versione definitiva delle direttive è stata approvata dal Senato dell’ASSM in
data 24 maggio 2011.
Entrata in vigore
Le direttive entrano in vigore il 1° settembre 2011.
Impressum
Realizzazione
Stampa
vista point, Basilea
Schwabe, Muttenz
Accademia Svizzera delle Scienze Mediche
Petersplatz 13
CH-4051 Basilea
Tel.: +41 61 269 90 30
Fax: +41 61 269 90 39
e-mail: [email protected]
Tutte le direttive medico-etiche della ASSM sono consultabili sul sito
internet www.samw.ch
ETHIK / ETHIQUE / ETHICS
L’ASSM è membro delle
Accademie Svizzere delle Scienze
36