Il medico di cure primarie
case manager
del paziente multiproblematico
Remigio Raimondi
Direttore DSM ASL 1 di Massa e Carrara
IL PAZIENTE VIENE PERCEPITO GRAVE E
MULTIPROBLEMATICO

QUANDO
• IL DISTURBO MENTALE CLINICAMENTE RILEVATO
IMPEDISCE L’ADERENZA DEL COMPORTAMENTO ALLE
REGOLE DI BUONA CONVIVENZA NEL CONTESTO
SOCIOCULTURALE DI APPARTENENZA
Per
INADEGUATEZZA SOCIORELAZIONALE
• INCONGRUITA’ PRAGMATICA
• DISADATTAMENTO FAMILIARE
• INABILITA’ LAVORATIVA
• COESISTENZA DI PATOLOGIE ORGANICHE
• DIFFICOLTA’ ECONOMICHE
• INGOVERNABILITA’ EMOTIVA-AFFETTIVA
• COMPLICANZE DA USO DI SOSTANZE
AREE DISABILITA’
PAZIENTE GRAVE
DISTURBO
CLINICO
DISAGIO
PSICHICO
DISAGIO
RELAZIONALE
PAZIENTE
GRAVE
DISAGIO
FAMILIARE
DISAGIO
SOCIALE
DISAGIO
LAVORATIVO
CIRCUITO RIVERBERANTE
DI PEGGIORAMENTO
DISABILITA’
STRESS
DISAGIO
PSICHICO
PRENDERSI CURA DELLA PERSONA
OPERATORI
PERSONA
SOCIO-SANITARI
PROBLEMATICA »
RELAZIONE
E SUOI
INTERSOGGETTIVA
CONGIUNTI
RETE SERVIZI TERRITORIALI
INTEGRATI
SERT
MEDICI DI
CURA
PRIMARIA
AUTO-AIUTO
MEDICI SPECIALISTI
ALCOLOGIA
U.O
PSICHIATRIA
CAT
U.O.
PSICOLOGIA
COOPERATIVE
SOCIALI
SERVIZIO
SOCIALE
SCUOLA
PERCORSO PERSONALE
NEGOZIABILE
MIGLIORAMENTO/REMISSIONE
PERCORSO INDIVIDUALIZZATO
NEGOZIAZIONE DEI TRATTAMENTO
BUON INQUADRAMENTO CLINICO
INTEGRAZIONE D’EQUIPE CURANTE
AIUTO FAMILIARI E CONOSCENTI
COMPRENSIONE DEL PERCORSO
BUONA ACCOGLIENZA
PUNTI CRITICI DELLA PRESA
IN CARICO DEL PAZIENTE GRAVE
MULTIPROBLEMATICO
• GRAVITA’ CLINICA IN ASSE II
• CRONIFICAZIONE OGGETTIVANTE
• ASSESTAMENTO SU RESIDUALITA’ NON
MODIFICATA DAI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
• INDEGUATEZZE SOCIORELAZIONALI
• BURNOUT FAMILIARE
• FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI
• MULTIPROBLEMATICITA’ ATTRIBUITA ALLA MALATTIA
• RIGIDITA’ DEI SERVIZI LEGATI ALLE COMPETENZE
• DIFFICOLTA’ DI LAVORO IN EQUIPE
ELEMENTI FONDAMENTALI
PER BUONA PRESA IN CARICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ACCOGLIENZA ADEGUATA
COMPRENSIONE DEL PROBLEMA
ALLEANZA TERAPEUTICA CON LA PERSONA IN DIFFICOLTA’
ALLEANZA CON LA FAMIGLIA
ALLEANZA CON LA RETE INFORMALE DI CONTESTO DI VITA
QUOTIDIANA
ATTIVAZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI NELLA RETE
SOCIALE ISTITUZIONALE E INFORMALE
ACCORDO NELL’EQUIPE CHE SI CURA DI BISOGNI DELLA
PERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA
NEGOZIAZIONE CON PAZIENTE E FAMILIARI SU QUALI
RISORSE ATTIVARE NELLA DETERMINAZIONE DEL PERCORSO
EMANCIPATIVO PIU’ EFFICACE
FLESSIBILITA’ DELLE RISORSE PER RAGGIUNGERE GLI
OBIETTIVI
OGNI INVESTIMENTO E’ COMMISURABILE AI
BISOGNI CONCRETI DELLA SINGOLA PERSONA E
NON ALLA CATEGORIA DIAGNOSTICA IN CUI E’
INCASELLATO
CONDIZIONE
DI SOFFERENZA
MENTALE
DISABILITANTE
+
RISORSE NECESSARIE
RISPETTO AI TEMPI DI CURA
RISPETTO ALLE ABILITA’
RISPETTO AI PERCORSI
-
+
EMANCIPAZIONE
CONCRETA
E
POSSIBILE
AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA
PROTOCOLLO OPERATIVO DI
ASSISTENZA INTEGRATA
TRA
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
(DSM)
DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE
(DD)
MEDICI DI MEDICINA GENERALE
(MMG)
PEDIATRI DI LIBERA SCELTA (PLS)
CODICE
614PO01
REV 0
del
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Redazione Verifica
Dott. Remigio Raimondi
(Dir. U.O. Psich./Coord.DSM)
Redazione Approvazione Dott.ssa
Antonella Pitanti
(Resp. U.F.S.M.I.A.)
Dott. Fabio Celi (Resp. U.O.Psicologia)
Verifica Approvazione Dott.ssa Emilia Petacchi
(Resp. Ser.T)
Verifica Approvazione Dr.ssa Daniela Monali (Resp. SerT/Coord.
Verifica Approvazione
DD)
Dott. Domenico Aloisi (MMG)
Dott. Mario Guastalli (D.T. Società della Salute)
Dott. Andrea Macuzzi (Resp. Zona Apuane)
Dott.ssa Simona Carli (Direttore Sanitario)
Verifica Approvazione
Approvazione
Approvazione
Approvazione
•
•
SCOPO
Il presente protocollo viene redatto allo scopo di definire le seguenti procedure
per l’assistenza ai pazienti in età infantile, adolescenziale o adulta con turbe del
comportamento connesse a patologia psichiatrica e tossicodipendenza:
•
le procedure relative ai percorsi terapeutici elaborati in equipe nella presa in
carico congiunta da parte delle UU.FF. di Salute Mentale Adulti e/o Infanzia e
Adolescenza del DSM, dei Ser.T. e/o dei Centri di Alcologia del DD e da parte
di ciascuno dei Medici di medicina Generale Territoriale di riferimento del
cittadino che manifesta grave turbamento del comportamento connesso a
patologia psichiatrica e tossicodipendenza.
La presa in carico congiunta obbliga alla elaborazione, attuazione e verifica di un
progetto terapeutico psicomedicosociale integrato e personalizzato.
Il Progetto Terapeutico integrato è uno strumento di aiuto a persone che vivono
esperienze psicologiche complicate e adottano comportamenti multiproblematici
che creano un grave turbamento sociale.
L’integrazione in una equipe interdisciplinare si rende indispensabile per
governare processi gestionali complessi ad alta intensità assistenziale.
•
•
•
•
le procedure di consulenza e di coordinamento nei trattamenti di pazienti che
manifestano coesistenza di disturbi psichici e tossicodipendenza nelle varie fasce
di età.
•
le procedure dei ricoveri ospedalieri.
• Progetto Terapeutico Integrato
• - strumento di aiuto a persone che vivono
esperienze psicologiche complicate e adottano
comportamenti multiproblematici che creano
un grave turbamento sociale.
• L’integrazione in una equipe interdisciplinare
si rende indispensabile per governare processi
gestionali complessi ad alta intensità
assistenziale.
si concordano i seguenti principi operativi:
Valorizzare le specifiche competenze dei servizi e del
medico di medicina generale territoriale in un progetto
terapeutico sinergico e condiviso sempre in funzione
della centralità del paziente
Individuare la figura del case manager in funzione
dell’analisi dei bisogni del paziente e delle risorse
disponibili nella rete dei servizi con la finalità di garantire
la migliore relazione possibile con l’utente e la
progettazione terapeutica.
Operare per la riduzione dello stigma sociale acquisito
in funzione dell’accesso ad uno o più servizi
contemporaneamente.
Coinvolgere attivamente l’utente e la sua famiglia nella
costruzione del progetto terapeutico negoziando la
presa in carico e sottoscrivendo l’adesione al
•
•
•
•
•
•
Attivare la rete sociale, formale e informale,
sensibilizzandola a collaborare alla realizzazione del
progetto terapeutico
Adottare un approccio flessibile nella costruzione del
progetto terapeutico (ambulatoriale, semiresidenziale,
residenziale e di reinserimento) adattandone risorse e
tecniche all’evoluzione dello stesso
Adottare , nella presa in carico, griglie di indicatori di
processo, funzionali ad una miglior comprensione dei
segnali precoci della ricaduta e dell’evoluzione del
progetto terapeutico.
Agevolare l’accessibilità dei pazienti ai servizi.
Farsi carico e monitorare gli interventi di prevenzione
dei comportamenti a rischio.
Verificare trimestralmente il progetto, valutando i
processi di cambiamento raggiunti con gli interventi
medici, psicologici e sociali effettuati.
• Percorsi, funzioni e competenze
• Considerato che gli accessi degli utenti in comorbilità
avvengono indifferentemente nelle strutture dei due
dipartimenti, la richiesta di un programma integrato
potrà partire sia dai Ser.T. sia dalle strutture del
D.S.M.
• L’utente che si rivolge spontaneamente ai Centri di
Salute mentali o ai SerT zonali, sarà sottoposto a
valutazione e, se affetto da patologia di competenza
esclusiva del SerT o del CSM sarà inviato al
Dipartimento di competenza.
• Ogni invio deve essere concordato e deciso in
collaborazione tra i medici delle strutture interessate e
il MMG del paziente, tramite accordi telefonici e
relazione medica scritta.
• REGIONE
COMUNE
• TOSCANA
DI
Azienda USL 1
MASSA
di Massa e Carrara
•
•
•
•
•
COMUNE
DI
CARRARA
COMUNE
DI
MONTIGNOSO
I Sindaci dei Comuni di Carrara, Massa e Montignoso ed il Direttore Generale
dell’ASL n. 1 di Massa - Carrara
Preso atto
delle problematiche relative all’esecuzione di Ordinanze Sindacali di TSO e ASO,
vista
la Circolare del Prefetto di Massa e Carrara n. 65 del 2/8/2001
visti
i protocolli esistenti tra le parti in materia di T.S.O.;
Ritenuto
necessario, alla luce di quanto sopra, stabilire procedure condivise qualora si ravvisi
la necessità di sottoporre un cittadino a T.S.O. per malattie psichiatriche o ad ASO,
per stabilire se il comportamento del cittadino segnalato sia originato da disturbo
psicopatologico in atto,
Concordano di adottare le seguenti modalità di intervento:
TSO
•
Nei giorni feriali, nell’orario di servizio 8-20, la proposta di
T.S.O. verrà redatta dal Medico di Famiglia con motivazioni ai
sensi degli artt. 33 e 34 della L. 833/78. La richiesta deve essere
formulata dal medico solo dopo aver visitato personalmente il
paziente e qualora siano soddisfatti i seguenti requisiti :
–
–
–
•
•
esistenza di gravi alterazioni psichiche che richiedano urgenti interventi
terapeutici;
che questi non vengano accettati dal paziente;
che non esistano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure sanitarie extra-ospedaliere.
Il Medico di Famiglia allerterà telefonicamente il Servizio 118
il quale provvederà ad attivare gli operatori del Centro di Salute
Mentale (C.S.M.) - Medico Psichiatra ed Infermieri di
emergenza in servizio presso la sede di Via Marina Vecchia, 74 –
Massa perché si rechino a domicilio del paziente per sottoporlo a
visita specialistica e tentare un trattamento adeguato.
Nel caso in cui persista la necessità di cura non dilazionabile, il
rifiuto del paziente al trattamento e tutti i tentativi di ottenere il
consenso del paziente al trattamento extra-ospedaliero o al
trattamento sanitario volontario fallissero lo Psichiatra
convaliderà la proposta di T.S.O.
• ASO
• L’Accertamento Sanitario Obbligatorio è un
dispositivo che può essere richiesto esclusivamente
quando un comportamento segnalato fa sospettare
al medico di essere in presenza di un disturbo
psicopatologico rilevante e questo dubbio fondato
non può essere accertato perché il cittadino si
sottrae a un esame medico diretto.
• Il medico di famiglia è individuato come l’unico
richiedente di questo provvedimento. Pertanto gli
uffici della Polizia Municipale rifiuteranno ogni
richiesta che non provenga dallo stesso medico di
famiglia, invitando i richiedenti a rivolgersi allo
stesso.
• L’attivazione del provvedimento dovrà la seguente procedura:
• Il medico di famiglia, informato del comportamento alterato, si reca a
domicilio per sottoporre a visita il suo paziente e valutare la natura del
disturbo.
• Qualora il paziente si sottragga alla visita, il medico contatterà il servizio
psichiatrico per concordare una strategia di intervento comune.
• Se fallisce l’intervento programmato per impossibilità a sottoporre a visita
il paziente il medico di famiglia propone l’ASO.
• Il sindaco emette l’Ordinanza la quale dispone che la Polizia Municipale e
il personale sanitario da questa indicato si rechino al domicilio del
paziente o nel luogo ove si trovi, e ognuno per le proprie attribuzioni vi
diano esecuzione.
• Fermo restando che l'ASO deve essere comunque portato a termine, esso
sarà effettuato, nell'interesse del paziente, ogni volta che sia possibile al
domicilio o presso il luogo in cui il paziente stesso si trova, senza
procedere a trasferimenti coatti. Il medico che ha richiesto l’intervento avrà
cura di comunicare alla Polizia Municipale elementi che consentano la sua
reperibilità.
• Il medico di famiglia fornisce al personale di polizia municipale tutte le
informazioni utili per l’approccio al paziente e per il suo reperimento, e
indica il nominativo di uno o più familiari o persone in grado di offrire
elementi utili per l’esecuzione dell’ordinanza;
• Gli incontri mancati.
• L’incontro diventa impossibile per la non coincidenza
degli obiettivi.
• Si struttura su delle parzialità non complementari .
• L’uomo non incontra un uomo ma la sua idea su
quell’uomo.