Nuove
prospettive
nella terapia
della disfagia
Breve riassunto dell’utilizzo dell’elettrostimolazione
transcutanea delle strutture orofaringee per la
terapia della disfagia (sistema VitalStim) nella
letteratura internazionale
Andreoli M., Cattaneo M. G., Franzoni M.
Ospedale di Esine, ASL Vallecamonica-Sebino
Settembre 2012
Tabella 1: Principali cause di disfagia.
Disfagia
La parola “disfagia” è composta dai
due vocaboli “dys” (= male) e “fago” (= mangio), quindi letteralmente significa “mangio
male”.
In Medicina si discute ancora molto se
la disfagia sia un sintomo od un segno ma sicuramente essa rappresenta un'alterazione della normale progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco. L’alterazione può coinvol gere
gli effettori della deglutizione del distretto
cervico-facciale, riguardare cibi solidi, liquidi,
semiliquidi, semisolidi o gassosi e può essere
persistente o saltuaria.
Molte sono le cause di questo disturbo: ritardi o deficit nello sviluppo della deglutizione (come avviene nelle disfagie evolutive
precoci), deficit neuromotori (disfagie neurogene), asportazione di uno o più organi della
regione capo/collo (disfagie post-chirurgiche).
La Tabella 1 mostra un elenco parziale delle
principali cause di disfagia.
La rilevanza clinica ed epidemiologica
della disfagia e la possibilità di mettere in atto
interve nti che riducano gravi conseguenze
(come per esempio le polmonite ab ingestis
da aspirazione di cibo, di liquidi o di secrezioni nelle vie aeree o la malnutrizione per carente apporto calorico e idrico) hanno portato
alla definizione di linee guida specifiche per
la valutazione ed il trattamento della disfagia
anche in Italia (Linee Guida sulla Gestione
del Paziente Disfagico Adulto in Foniatria e
Logope dia, Consensus Conference di Torino,
2007).
La sintomatologia varia dalla difficoltà
nell’elaborare il cibo, al rallentamento nelle
diverse fasi della deglutizione, alla perdita di
peso. Il disturbo spesso non è limitato alla sola funzione della deglutizione ed è associato a
penetrazione e/o inalazione nelle vie aeree.
Per penetrazione si intende il passaggio di
parte del bolo nel vestibolo laringeo seguito
da riflessi di difesa che ne impediscono
l’aspirazione o inalazione. Per aspirazione (o
inalazione) si intende l’ingresso di materiale
estraneo (alimentare, gastrico, secretivo, ecc.)
nelle vie respiratorie.
Disfagie Orofaringee
Danno neurogeno:
a)
Ictus,
b) Trau mi cranioencefalici e spinali,
c)
Neoplasie, patologie del 1° e 2°
motoneurone,
d) Sindro me d i
Gu illan-Barré,
e)
Malattia di Huntington,
f)
Sclerosi Mult ipla,
g) Polio mielite,
h) Encefalopatie
metaboliche,
i)
Malattia di Parkinson,
j)
Demenza,
k)
Altre
Miopatie:
a)
Malattie del connettivo,
b) Dermato miosite,
c)
Miastenia grave,
d) Distrofia miotonica,
e)
Distrofia oculofaringea,
f)
Sarcoidosi,
g) Sindro mi paraneoplastiche,
h) Altre
Anossia cerebrale
Involuzione senile.
Iatrogene:
a)
b)
c)
d)
e)
2)
Infettive:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Farmaci,
Chirurgia,
Terapia rad iante,
Caustici,
Altre
Difterite,
Botulis mo,
Malattia di
Ly me,
Sifilide,
Mucosite (herpes
virus, cytomegalovirus, candida),
Altre
Metaboliche:
a)
Amilo idosi,
b) Sindro me d i Cushing,
c)
Tireotossicosi,
d) Altre
Patologie da reflusso gastroesofageo
2
Disfagie Esofagee
Cause meccaniche intrinseche ed estrinseche:
a)
Stenosi peptica,
b) Neoplasie,
c)
Aneurismi dei
vasi del torace,
d) Megacuore,
e)
Cause osteoarticolari,
f)
Altre
Cause neuromuscolari primitive e secondarie:
a)
Acalasia,
b) Spasmo esofageo
diffuso,
c)
Sclerodermia,
d) Collagenopatie,
e)
Altre
Cause strutturali:
a)
Barra cricofaringea,
b) Divert icolo di
Zenker,
c)
Osteofiti e anomalie scheletriche,
d) Malformazioni
congenite,
e)
Altre
to di tale obiettivo riguarda no alcune condizioni generali del paziente e alcune condizioni
funzionali relative alle strutture oro-faringolaringee. Le procedure essenziali per ottenere
una deglutizione in sicurezza sono l’adozione
di posture di compenso, l’apprendimento di
manovre deglutitorie, la modificazione delle
caratteristiche reologiche del bolo, i sistemi
alternativi di nutrizione, la stimolazione sensoriale, il rinforzo muscolare e la modificazione dei riflessi.
Secondo Vari Autori si possono verificare 3 tipi di aspirazione: 1) aspirazione predeglutitoria (passaggio prematuro del bolo oltre l’istmo delle fauci); 2) aspirazione intradeglutitoria (conseguente a debolezza od assenza della peristalsi faringea e della successiva elevazione laringea); 3) aspirazione postdeglutitoria (passaggio di materiale alimentare
dopo che la deglutizione si è completata). Il
continuo passaggio di materiale estraneo nelle
vie aeree causa episodi di polmonite batterica,
di polmonite chimica e persino di ostruzione
meccanica massiva delle vie aeree. Questo
avviene perché la via aerea si incrocia con la
via digestiva a livello del canale faringeo:
questa regione anatomica, ove si decide il destino del bolo alimentare, viene altresì chiamata “quadrivio faringeo” (Figura 1).
Stimolazione elettrica transcutanea
La Stimolazione Elettrica NeuroMuscolare (NMES) è una tecnica utilizzata da
molti anni [1] in grado di aggirare un da nno
nervoso per attivare muscoli e neuroni che altrimenti non sarebbero più reclutabili volontariamente [2]. La NMES consiste nel far passare una piccola corrente elettrica attraverso la
cute tramite degli elettrodi per stimolare la
giunzione neuromuscolare e creare una contrazione muscolare. Questa tecnica terapeutica
è valida per muscoli ancora innervati ed è stata usata con successo anche su patologie di
grandi muscoli scheletrici in cui non vi era
più un controllo centrale, come per esempio
in caso di ictus cerebri [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Il trattamento mirato per la disfagia
tramite l’utilizzo della NMES comporta l'applicazione di elettrodi sulla cute della testa e
del collo al fine di ottenere, grazie agli impulsi dell’energia elettrica, una stimolazione di
quei muscoli che sono indeboliti o paretici.
Questo deve essere necessariamente combinato con la riabilitazione deglutitoria standard
e/o le modificazioni reologiche dei cibi e fluidi. Il trattamento riabilitativo per la disfagia
riconosciuto come “gold standard” dalla Comunità Scientifica è l’insieme di manovre
(posture di compenso, manovre deglutitorie,
modificazione del bolo, stimolazione sensoriale, rinforzo muscolare) che vengono adottate da un sanitario esperto nella materia per
trattare e stabilizzare il paziente disfagico. Ne
consegue che qualunque nuova procedura o
strumentazione che si approcci alla terapia
della disfagia debba confrontarsi con il trattamento ad oggi migliore possibile.
Figura 1: Il “quadrivio faringeo”.
Qualunque sia la causa della disfagia,
l’obiettivo terapeutico è il conseguimento di
una deglutizione funzionale: tuttavia deglutizione funzionale non è sinonimo di de glutizione fisiologica. La deglutizione fisiologica
avviene con un tempo di transito oro-faringeo
inferiore ai due secondi, aspirazione nulla e
residuo in faringe pressoché nullo. Per deglutizione funzionale si intende, invece, una deglutizione con un tempo di transito uguale o
inferiore ai 10 secondi, aspirazione nulla, minimo residuo in bocca e/o in faringe: benché
tali condizioni non siano sovrapponibili alla
normalità, consentono un’alimentazione orale
autonoma con la riduzione al minimo di complicanze. I requisiti necessari al conseguimen3
l'intensità della corrente erogata, la profondità
del passaggio di corrente elettrica sotto la cute
può variare. In entrambe le zone sottomentoniere e della gola, il muscolo immediatamente
sotto la cute è il muscolo platisma che stringe
la superficie del collo ma non è coinvolto nella deglutizione. Nella zona sottomentoniera,
lo strato successivo comprende il ventre anteriore del muscolo digastrico, che abbassa la
mandibola o, se i denti sono serrati, solleva
l’osso ioide. Ancora più in profondità vi è il
muscolo genioioideo, che porta l’osso ioide in
alto ed in avanti, abbassando la mandibola. Se
la corrente scorre in profondità sotto la cute,
può attivare i muscoli miloioidei e genioioidei
per elevare verso l'alto ed in avanti l’osso ioide.
Nel 2002, il primo dispositivo disponibile in commercio (VitalStim Empi Inc., St
Paul, MN, USA) è stata autorizzata dalla
Food and Drug Administration (FDA) negli
USA per l'utilizzo sulla parte anteriore del
collo per la riabilitazione della disfagia. Il dispositivo è dotato di onda bifasica quadra, utilizza cronassie tra i 100 e i 300 µs ed utilizza
una frequenza di 80Hz. VitalStim è stato autorizzato con una deroga alla sentenza della
FDA 510K che vietava l'applicazione di stimolatori muscolari sulla regione anteriore del
collo [9]. Ancora oggi questo è l'unico dispositivo per la stimolazione muscolare autorizzato per l'uso sulla parte anteriore del collo da
parte della FDA. Anche se altri dispositivi di
stimolazione muscolare transcutanea sono attualmente disponibili, questi sono limitati dal
fatto che non possono essere utilizzati sulla
parte anteriore del collo. Come risultato, essi
possono essere utilizzati solo nella regione
sottomentoniera (al di sotto del mento ed al di
sopra dell’osso ioide) durante la terapia per la
disfagia.
Figura 2: I muscoli del collo anteriore.
Gli effetti della NMES
sui muscoli del collo
Durante la deglutizione il complesso
io-laringeo viene spostato in avanti e verso
l'alto del collo in modo che il vestibolo laringeo venga chiuso dall'epiglottide per ridurre il
rischio di penetrazione di cibo o liquidi nelle
vie aeree. I muscoli maggiormente coinvolti
sono il muscolo miloioideo, il muscolo genioioideo ed il ventre anteriore del muscolo digastrico. Oltre all’elevazione dell’osso ioide, la
laringe deve essere elevata affinché le aritenoidi possano chiudere il vestibolo sotto l'epiglottide [10]. L'unico muscolo che eleva la laringe è il muscolo tiroioideo, un muscolo profondo situato sotto i muscoli sternoioideo ed
omoioideo.
Uno degli obiettivi della NMES è
quello di permettere l’elevazione io-laringea
[11]. Quando si utilizza il dispositivo VitalStim, la stimolazione avviene su ambo i lati
delle aree sottomentoniere e della gola grazie
a due elettrodi bipolari posti sulla cute [11]. A
seconda della zona compresa tra gli elettrodi e
Nella regione anteriore della gola, sotto il muscolo platisma, si trova il muscolo
sternoioideo che esercita la sua azione tirando
verso il basso l'osso ioide. Adiacente a questo
troviamo il muscolo omoioideo che tira l'osso
ioide lateralmente, verso il basso ed indietro.
Questi grandi muscoli ricoprono a fascia il
muscolo tiroioideo, ossia il muscolo che eleva
la laringe verso l'osso ioide ed è importante
per la chiusura del vestibolo laringeo. Secondo questa conformazione spaziale, il muscolo
tiroioideo riceverà meno corrente rispetto ai
due muscoli sovrastanti. La Figura 2 schematizza la disposizione spaziale ed il rapporto tra
4
sensoriali sulla cute. Dopo 2 settimane di trattamento, il primo gruppo ha mostrato una
maggiore elevazione dell’osso ioide durante
la deglutizione rispetto al secondo gruppo;
purtroppo questo vantaggio andava perso dopo 2 settimane.
i vari muscoli del collo (il muscolo platisma
non è rappresentato).
Humbert et Al. hanno utilizzato la
NMES nella regione sottomentoniera e nelle
aree della gola durante videofluoroscopia in
volontari sani a riposo osservando che il complesso io-laringeo discendeva nel collo; durante la deglutizione di un bolo liquido si osservava penetrazione nel vestibolo laringeo in
alcuni vol ontari sani; se si stimolava solo la
zona sottomentoniera non si osservava alcun
innalzamento significativo del complesso iolaringeo [12]. Quando pazienti con disfagia
cronica sono stati stimolati sul collo a riposo
durante videofluoroscopia il complesso iolaringeo scendeva [13]. Con NMES praticata
durante deglutizione in pazienti disfagici, durante videofluoroscopia, si è osservato che i
pazienti con maggiore discesa dell’osso ioide
durante deglutizione funzionale peggioravano
le loro performance mentre quelli con minor
discesa le aumentavano [14]. Questo suggerisce che la stimolazione di superficie provoca
una resistenza all’elevazione io-laringea e induce una faticosa deglutizione in alcuni pazienti mettendoli a maggior rischio di aspirazione [13]. Si ipotizza che la stimolazione elettrica ripristini la funzione motoria dei muscoli deboli [5], avvii i muscoli alla rieducazione [11, 15], e crei un processo di nuovo
apprendimento nelle zone del cervello che
controllano i muscoli responsabili per l'atto
deglutitorio [11].
Leelamanit et Al. [15] hanno scoperto
che la NMES dei muscoli tiroidei contribuisce
a migliorare la deglutizione ottimizzando
l’elevazione del complesso io-laringea. Questi
studi suggeriscono un effetto positivo e migliorativo della NMES sulla funzione deglutitoria e sull’elevazione io-laringea, che svolge
un ruolo impor tante nell’apertura cricofaringea [8, 15, 16].
L'ipotesi che la stimolazione elettrica
possa produrre una resistenza all’elevazione
io-laringea e portare ad una faticosa deglutizione [13] è stata valutata in uno studio condotto su volontari sani nel 2009 [17]. Gli effetti del trattamento sperimentale sono stati
confrontati in due gruppi: un gruppo riceveva
la NEMS sull'area della gola che abbassa
l’osso ioide mentre l'altro riceveva solo livelli
Effetti clinici della NMES
in studi clinici controllati
Alcuni Autori hanno valutato i soli effetti della NMES sulla disfagia in studi non
controllati [18]. Il problema di tali studi è stato che diversi fattori hanno contribuito al miglioramento dei pazienti, incluso il recupero
spontaneo nei primi 6 mesi successivi ad un
ictus o danno cerebrale traumatico, gli effetti
della terapia gold stantard e l’effetto aggiuntivo della NMES. Le stime di grandezza degli
effetti per il recupero spontaneo e con la terapia NMES sono stati ricavati dai dati forniti
dallo studio di Permsirivanich et Al. [19].
Shaw et Al. hanno supposto che la NMES sia
utile nei pazienti affetti da disfagia lieve [20].
Il lavoro più conosciuto e discusso è quello
pubblicato da Freed et Al. [11]: era uno studio
randomizzato che coinvolgeva 99 pazienti con
disfagia ai quali veniva praticata una NMES
per mezzo di elettrodi di superficie applicati
al pavimento della bocca e della muscolatura
laringea. I risultati sono stati contraddittori e
discussi a più riprese da vari altri Autori [21,
22, 23, 24].
Tra il 2008 e il 2009 altri Autori hanno
confrontato gli effetti della NMES aggiunta
alla terapia convenzionale della disfagia contro la terapia convenzionale da sola [17, 19,
25-32]. Un trial controllato multicentrico ha
confrontato i pazienti che, in modo random,
venivano trattati o con VitalStim aggiunto alla
terapia standard o con la sola terapia standard
[27]. Tutti i pazienti hanno ricevuto 15 sessioni di trattamento in modo che la terapia
fosse equivalenti tra i gruppi; tutti i pazienti
sono stati reclutati dopo almeno 3 mesi dall'inizio della loro disfagia. Anche se in entrambi
i gruppi si è dimostrato un significativo beneficio, non si è dimostrata tuttavia nessuna differenza significativa nei risultati tra i due
gruppi , ossia l'aggiunta della NMES non ha
5
micilio [31]. I miglioramenti sono stati significativamente maggiori nel gruppo NMES.
Questo studio soffriva però dell'uso di un
gruppo di controllo che non ha ricevuto una
terapia efficace e pertanto non può informare
se l'uso di NMES sottomentoniera è uguale,
minore o maggiore del metodo standard di
trattamento per la disfagia. Infatti, gli Autori
riportavano che la maggior parte dei pazienti
non migliorava con il programma di riabilitazione domiciliare.
Gallas et Al. [29] hanno studiato un
gruppo di pazienti post-ictali reclutati a due
mesi dall’evento; i pazienti sono stati trattati
con NMES sottomentoniera a bassi livelli per
favorire solo la stimolazione sensoriale della
cute. Alla fine dello studio gli Autori hanno
dimostrato la riduzione dei residui in faringe e
dell’aspirazione faringea, tuttavia alcuni dei
risultati potrebbero essere stati falsati dalla
possibile ripresa spontanea dei pazienti.
prodotto benefici in più della sola terapia
convenzionale. Le criticità dello studio sono
state che i pazienti reclutati erano affetti da
for me lievi di disfagia, nessuno era stato colpito da un ictus del tronco encefalico ed in totale i pazienti erano 25.
Un altro trial controllato ha confrontato la terapia termo-tattile da solo contro la terapia termo-tattile combinata con la NMES
[30] (anche se l'utilizzo della stimolazione
termo-tattile con la terapia standard è discutibile in quanto questa terapia non è ancora stata inda gata in uno s tudio clinico controllato). I
pazienti sono stati assegnati ai gruppi in modo
consecutivo ed un'alta percentuale di essi era
ancora troppo vicino all’evento acuto: 81%
del gruppo VitalStim e 75% del gruppo termo-tattile. I risultati hanno evidenziato un
miglioramento maggiore nel gruppo termotattile associato al sistema VitalStim.
In un terzo trial controllato, un gruppo
di pazienti ha ricevuto la terapia NMES somministrata da un medico fisiatra, mentre l'altro
gruppo riceveva la terapia standard per la disfagia somministrata da un terapista occupazionale [19]. Poiché i pazienti sapevano da
quale professionista ricevevano la terapia, il
risultato di questo lavoro è stato probabilmente falsato. Ulteriore problema era dato dal fatto che, anche se i gruppi non di fferivano inizialmente nella loro gravità ed i punteggi della scala FOIS dopo il trattamento erano simili,
gli Autori riportavano che c'era stato un cambiamento maggiore nel punteggio FOIS nel
gruppo trattato con VitalStim: ma poiché questa scala si basa sulla relazione del paziente, i
risultati probabilmente riflettevano i pregiudizi dei pazienti, come se essi si aspettassero
maggiori benefici dal trattamento somministrato da un medico che da un terapista occupazionale.
Studi non controllati di NMES
sulla disfagia cronica
Alcuni lavori hanno mostrato i benefici della NMES in pazienti con disfagia cronica (6 mesi o più). In uno studio, dei pazienti
affetti da disfagia faringea cronica hanno ricevuto 15 sedute di trattamento con beneficio
[28]; un altro lavoro presentava un caso clinico di un paziente con disfagia da 3 a nni insorta in seguito a lesioni opercolari bilaterali
[25]. In entrambi gli studi i pazienti non venivano sottoposti alla terapia tradizionale prima
della terapia con NMES, pertanto non è chiaro se i pazienti avrebbe potuto mostrare dei
miglioramenti anche solo con la terapia convenzionale.
Studi sulla stimolazione sottomentoniera
Studi di NMES
su paz ienti parkinsoniani
Uno studio controllato in pazienti affetti da disfagia conseguente a trattamento per
carcinomi nasofaringei ha valutato se la
NMES somministrata per 15 sessioni con un
professionista potesse essere più efficace di
esercizi per l’auto-deglutizione eseguiti a do-
Baijens et Al. [33] hanno condotto uno
studio controllato per valutare l’utilità della
NMES in pazienti affetti da Malattia di Parkinson con disfagia. Lo studio ha reclutato 10
pazienti e 10 soggetti sani ed a tutti è stato
somministrato un periodo iniziale di training
6
simulata in pa zienti con disfagia secondaria a
tumori della testa e del collo [32]: gli Autori
hanno utilizzato una terapia simulata come
controllo, randomizzato i pazienti e valutato
quattro parametri per cercare la superiorità del
trattamento con la NMES: solo uno di essi ha
dato un risultato lievemente positivo.
Barikroo et Al. [35] hanno riportato il
successo della NMES applicata ad una disfagia per i liquidi in un paziente reclutato dopo
diciotto mesi da un evento encefalitico.
Holmes et Al. [36] hanno esaminato il
caso di una disfagia legata ad un’impor tante
anoressia nervosa. Il trattamento tradizionale
è stato associato alla NMES ottenendo come
risultato la ripresa di una de glutizione senza
segni di aspirazione e conseguente aumento di
peso del paziente.
Altri Autori [37] hanno condotto uno
studio retrospettivo in pazienti pediatrici confrontando l’effetto della NMES combinata alla terapia standard (46 pazienti) con la sola
terapia convenzionale (47 pazienti). Ogni seduta durava circa 45 minuti ed il trattamento
medio è stato di 10 settimane. Gli Autori non
hanno trovato un significativo miglioramento
nei pazienti pediatrici sottoposti a NMES rispetto a quelli che non la ricevevano. Lo stato
di alimentazione e la necessità di supplementazione enterale non era diversa tra i gruppi 6
mesi dopo la terapia. Gli stessi Autori però
non escludeva no che ci potessero essere dei
sottogruppi di bambini che miglioravano con
il trattamento NMES ed in particolare in quei
pazienti in cui era presente una disfagia secondaria ad altre condizioni mediche o dovuta
a prematurità complicata. Il risultato finale
comunque era che la NMES non sembrava essere più efficace nei bambini con disfagia
primaria.
per familiarizzare con la strumentazione. Poi,
ogni singola sessione di trattamento è stata
studiata con videofluoroscopia per 12 tentativi
con boli a diverse consistenze: se si verificavano aspirazioni importanti l’esame veniva
sospeso. I pazienti venivano studiati utilizzando tre diverse posizioni degli elettrodi alternate tra loro; tutte le videofluoroscopie sono state eseguite entro 2 ore dall’assunzione
della terapia farmacologica. Alla fine dello
studio gli Autori non hanno riscontrato i benefici attesi.
In un altro studio [34] si è confrontato
il trattamento eseguito da un logopedista esperto con lo stesso trattamento associato alla
NMES. Questi erano suddivisi in due gruppi
che differivano solo per l’intensità di stimolazione utilizzata durante le sedute. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un training per il
trattamento della disfagia di 30 minuti al
giorno per 5 giorni alla settimana per un periodo variabile tra le 3 e le 5 settimane. La posizione degli elettrodi era sottomentoniera e
orizzontale, in modo da comprendere entrambi gli emilati, e restava fissa durante tutto lo
studio. Gli Autori concludevano che non vi
erano differenze statisticamente significative
tra i tre gruppi , anche se sottolineavano che i
test di Qualità di Vita utilizzati non erano forse quelli che meglio correlavano con l’utilizzo
della NMES. Puntualizzavano, inoltre, che il
moderato grado di compromissione dei pazienti forse non permetteva di ottenere significatività statisticamente ed il periodo di trattamento non era proba bilmente sufficientemente lungo.
Effetti della NMES
in popolazioni particolari
Alcuni studi hanno recentemente esaminato l’uso della NMES in diversi tipi di disordini che causano disfagia. Uno studio non
controllato ha applicato l’uso della NMES
nella Sclerosi Multipla [26] utilizzandola solo
quando i pazienti tentavano di deglutire (in
questo caso con una frequenza di stimolazione di 30 Hz): alcuni pazienti sono migliorati,
altri no. Un altro lavoro controllato ha confrontato l’uso della NMES con stimolazione
Neuromodulaz ione
Con una tecnica diversa dalla classica
NMES, Fraser et Al. [38] hanno dimostrato
che essa è in grado di agire sulla funzione deglutitoria attraverso le modificazioni che subentrano con l’eccitabilità della rappresentazione faringea nella corteccia motoria primaria [38,39].
7
lungo termine non si è dimostrata un efficace
approccio terapeutico, recenti studi [47,48]
nel campo della Medicina Riabilitativa Fisica
hanno fornito dati preliminari a sostegno della
tesi che una combinazione di stimolazione
neuromodulatoria del cervello e l'esercizio fisico "tradizionale" comportamentale possa
comportare più benefici effetti terapeutici di
entrambi i tipi di intervento utilizzati da soli
[49-50].
Power et Al. [40] hanno dimostrato
che in soggetti sani la NMES faringea aveva
specifici effetti sull’eccitabilità del sistema
cortico-bulbare. Altri Autori, invece, in un
successivo lavoro controllato condotto su 16
pazienti con ictus acuto, non hanno di mostrato variazioni nella funzione deglutitoria dopo
facilitazione con NMES [41].
Doeltgen et Al. [42] hanno studiato gli
effetti della deglutizione indot ta dalla NMES
applicata al pavimento della muscolatura buccale in soggetti sani evidenziando effetti corticali solo in associazione tra atto deglutitorio
e NMES un atto [42]; essi ipotizzavano, quindi, che sia la frequenza di stimolazione che il
gruppo muscolare stimolato potessero variare
la risposta alla NMES. Alla luce di tutte questi
risultati [38, 40] questi studi sottolineano la
necessità e l'importanza di valutare attentamente i parametri di stimolazione ottimali per
ogni modalità di NMES e per ogni gruppo
muscolare da stimolare.
L'applicazione clinica della NMES segna l'emergere di tecniche che possono essere
classificate come "neuromod ulatori". Queste
tecniche possono, in determinate circostanze,
influenzare i meccanismi neurali alla base della funzione motoria. Una grande quantità di
ricerche hanno studiato gli effetti delle tecniche di neuromod ulazione nel sistema motore
cortico-spinale che controlla i muscoli degli
arti e del tronco. Molti di questi studi [43-45]
hanno dimostrato che i cambiamenti indotti
sperimentalmente dall'eccitabilità del sistema
cortico-spinale possono essere funzionalmente rilevanti sia in caso di benessere che di malattia. Alcuni studi hanno valutano gli effetti
della NMES applicata sulla muscolatura testa/collo al sistema cortico-bulbare, dimostrando una rilevanza funzionale simile per la
deglutizione (come ad esempio le variazioni
di connettività corticale sinaptica che sottendono alla muscolatura faringea) [38-46]. Questa scoperta ha importanti implicazioni cliniche: se fosse possibile modificare e interagire
con le capacità del cervello di adattarsi ai
cambi amenti, allora l'induzione della plasticità neurale potrebbe fornire un utile strumento
terapeutico per il recupero delle disfunzioni
deglutitorie. Anche se l'applicazione della
stimolazione neuromodulatoria al cervello a
Alcune riflessioni
L'utilizzo della NMES nella terapia
della disfagia ha in parte rivoluzionato il modo di pensare nel settore della riabilitazione
deglutitoria. Fin dagli esordi della metodica
sono nate numerose controversie circa l'applicazione clinica del protocollo VitalStim per la
deglutizione. Uno dei punti principali di discussione riguardava proprio la sua rapida diffusione e l'applicazione nella routine clinica
senza che vi fossero studi clinici approfonditi
che ne indicassero l'efficacia riconosciuta attraverso la Medicina dell'Evidenza. Inoltre,
anche il fatto che si proponesse lo stesso trattamento per pazienti affetti da una vasta
gamma di disturbi e la necessità di formare i
sanitari al suo utilizzo hanno suscitato un ampio dibattito all'interno della Comunità Scientifica Americana [51]. Anche se questa tecnica
può contenere il potenziale riabilitativo per
alcuni gruppi di pazienti, a determinate condizioni, l'uso diffuso di questa tecnica non implica che essa sia sinonimo di un approccio
riabilitativo universale ed allo stesso modo efficace per la disfagia [51].
Queste riflessioni trovano conferma
nel fatto che la maggior parte degli Autori citati in questo breve riassunto ha tentato di dimostrare l’efficacia (o l’inefficacia) del sistema VitalStim basandosi sostanzialmente su un
protocollo originale (la maggior parte di loro
inoltre non specificando in modo esaustivo
tutte le variabili utilizzate). Come emerge dalle review e dalle metanalisi, non è neppure
possibile trovare una facile omogeneità sia per
modalità di conduzione dei lavori, scale di valutazione od obiettivi.
8
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Una riflessione conclusiva può essere
che il sistema VitalStim, nascendo con grandi
potenzialità nella terapia della disfagia, come
tutti gli strumenti medicali deve essere gestito
da professionisti esperti nelle tecniche di riabilitazione deglutitoria per essere inteso come
uno strumento aggiunto al proprio operato
quando questo non sia in grado di dare i risultati sperati. Inoltre, le aspettative più grandi
sui benefici del dispositivo sono legate alla
sua possibile capacità di favorire o influenzare
la neuromod ulazione cerebrale rendendo così
il suo utilizzo giustificato in molti casi di disfagia orofaringea.
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