UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
FEDERICO II
FACOLTA’ di MEDICINA VETERINARIA
CORSO di LAUREA SPECIALISTICA in MEDICINA
VETERINARIA
TESI SPERIMENTALE
in
RADIOLOGIA VETERINARIA e MEDICINA NUCLEARE
LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA DEL
TORACE NEI PICCOLI ANIMALI
RELATORE CH.MO PROF. :
CANDIDATA :
LEONARDO MEOMARTINO
MANCINO MARINA
MATR. 19/6754
ANNO ACCADEMICO 2007/2008
INDICE
INTRODUZIONE
TECNICHE DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PER LO
STUDIO DEL TORACE
ESAME RADIOGRAFICO
ESAME TC
INTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE
MATERIALI E METODI
RISULTATI
DISCUSSIONE
CONCLUSIONI
TAVOLE DELLE IMMAGINI
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUZIONE
Negli ultimi anni, l’impiego della Diagnostica per Immagini nella Medicina
Veterinaria si è reso sempre più indispensabile, diffondendosi in particolare
nella clinica dei piccoli animali. Una delle regioni anatomiche più
frequentemente oggetto di studio in tali animali è il torace. Tradizionalmente,
l’esame radiografico del torace è lo studio maggiormente richiesto grazie al
grande contrasto offerto dalla presenza di aria nelle vie aeree e negli alveoli
polmonari. Di recente, si è assistito ad una progressiva diffusione di
apparecchi TC anche nelle cliniche veterinarie. La TC del torace in umana è
considerata una tecnica di secondo livello, rispetto all’esame RX, ma in grado
di fornire informazioni molto più specifiche e molto più dettagliate sulle
patologie toraciche.
In questa tesi, dopo aver brevemente illustrato le altre metodiche di indagine
di Diagnostica per Immagine utilizzabili per l'esame del torace, vengono
descritte le tecniche di Radiografia e di Tomografia Computerizzata per lo
studio del torace del cane e del gatto descrivendo le modalità di esecuzione e
l’anatomia.
Nella parte sperimentale della tesi, viene fatto uno studio comparativo tra
l’esame RX e quello TC del torace in un campione di cani e di gatti.
La tesi si conclude con un capitolo dedicato alla discussione dei risultati
ottenuti.
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Capitolo 1
TECNICHE di DIAGNOSTICA per IMMAGINI per LO STUDIO
DEL TORACE
Le principali tecniche di studio del torace sono la Radiografia e la TC.
Ambedue utilizzano i raggi X e sfruttano la presenza del contrasto naturale
rappresentato dall’aria contenuta negli alveoli polmonari. Esistono, tuttavia,
altre tecniche di Imaging che, seppure siano specificamente indicate per lo
studio di alcuni organi quali il cuore (ecografia e RM) o del torace in generale
ma con particolari indicazioni oncologiche o funzionali (scintigrafia), sono
meno utilizzate della radiografia e della TC. Qui di seguito ne faremo una
breve trattazione.
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1.1
ECOGRAFIA (ULTRASONOGRAFIA, US)
L’ecografia si basa sull’impiego degli ultrasuoni e degli echi prodotti nei tessuti
da essi attraversati. Le sonde ecografiche sono lo strumento che genera il
fascio di ultrasuoni e che allo stesso tempo registra gli echi provenienti dai
tessuti. Gli ultrasuoni si propagano meglio nei liquidi e nei tessuti ricchi
d’acqua, pertanto l’ecografia è particolarmente indicata per lo studio degli
organi costituiti da tessuti molli. L’ecografia, infine, fornisce immagini
tomografiche dinamiche (“in tempo reale”). Nel torace, l’organo per
eccellenza costituito da tessuti molli e con attività contrattile è il cuore. Lo
studio ecografico del cuore ha, nel tempo, raggiunto una tale specializzazione
da diventare una branca della Diagnostica per Immagini, l’ecocardiografia.
Attualmente, l’ecocardiografia è considerata il gold standard per lo studio del
cuore. Grazie ad essa, oltre ad informazioni morfologiche, è possibile ottenere
informazioni funzionali, sia misurando le modificazioni delle camere e delle
pareti cardiache sia, grazie all’Effetto Doppler, misurando il flusso ematico e
valutandone le sue caratteristiche (laminare o turbolento).
Esistono alcuni studi che riportano l’utilizzo dell’ecografia per il polmone, la
cavità pleurica e lo spazio mediastinico e che ne dimostrano la validità,
soprattutto quando siano presenti versamenti pleurici, lesioni espansive o
consolidamenti polmonari, lesioni mediastiniche.
I principali vantaggi dell’esame ecografico sono l’assenza di invasività e
l’economicità delle attrezzature. Tuttavia, la presenza delle coste o di porzioni
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aerate residue dei polmoni possono ostacolare la progressione degli ultrasuoni
e rendere comunque parziale lo studio del torace. Pertanto, nello studio del
torace, fatta eccezione per il cuore, l’ecografia viene considerata una tecnica
complementare all’esame radiografico o all’esame TC.
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1.2 RISONANZA MAGNETICA (RM)
La RM è una tecnica che, per la formazione dell’immagine, utilizza campi
magnetici e radiofrequenze. Il segnale che permette la formazione delle
immagini proviene essenzialmente dai protoni dell’idrogeno delle molecole di
acqua, di cui sono particolarmente ricchi i tessuti viventi. Pertanto la RM,
come l’ecografia, è una tecnica indicata per lo studio dei tessuti molli e, nel
caso del torace, delle strutture mediastiniche. La RM fornisce immagini
tomografiche con elevata risoluzione di contrasto. Uno dei principali vantaggi
della RM è dato dal fatto che il piano di scansione di tali immagini può essere
orientato a piacere senza dover modificare la posizione del paziente e che,
come l’ecografia, può essere considerata a tutti gli effetti una tecnica di studio
non invasiva. Il segnale RM è sensibile anche ai movimenti legati al flusso
ematico e ciò rende possibile studi angio-cardiografici non invasivi (cioè,
senza l’utilizzo di mezzi di contrasto). Comunque, i pochi apparecchi RM
presenti in alcuni laboratori di radiologia veterinaria sono rappresentati
soprattutto da attrezzature a basso campo (0,25-0,5 Tesla) che richiedono
lunghi tempi di acquisizione e che, perciò, sono poco adatti alla valutazione
del torace dove i movimenti cardiaci e respiratori degradano in maniera
significativa la qualità delle immagini, attraverso la comparsa di artefatti. Per
questo, il principale svantaggio della RM è dato dall’elevato costo delle
attrezzature più veloci e dalla loro scarsa disponibilità sul territorio.
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1.3 SCINTIGRAFIA
La scintigrafia, tecnica della Medicina Nucleare, è una “mappa di
distribuzione” di un radiofarmaco nell’ambito di un organo o di un apparato.
I radiofarmaci sono molecole in cui viene incorporato un radionuclide o un
radioisotopo emettitore di raggi gamma, a cui di solito non sono associati
effetti farmacologici. Tale indagine, pertanto, ha una prevalente valenza
funzionale, poiché la captazione di una sostanza radiomarcata da parte di un
tessuto è sempre espressione di una specifica funzione tissutale. Le immagini
fornite da questa tecnica diagnostica sono di tipo planare, quindi richiedono,
come la radiografia, l’uso di almeno due proiezioni. Per la scintigrafia
polmonare si utilizzano radiofarmaci costituiti da micromicelle marcate con
Tecnezio-99 o con Gallio-67 somministrate mediante aerosol. È possibile
anche eseguire studi aspecifici mediante somministrazione di pertecnetato
per via parenterale. In campo veterinario, la scintigrafia viene utilizzata
prevalentemente per lo studio dell’apparato muscolo-scheletrico del cavallo
sportivo. Nei piccoli animali la scintigrafia è indicata in caso di sospette
patologie oncologiche. Nell’uomo tale tecnica, oltre che in oncologia, trova
indicazione anche nello studio della perfusione del muscolo cardiaco. Come
per la RM, i principali svantaggi della scintigrafia risiedono nella costosità
della gestione di un laboratorio di Medicina Nucleare e nella normativa
particolarmente rigida che ne regola la gestione. Di conseguenza tali
laboratori hanno una bassissima presenza sul territorio, in particolare in
Italia.
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Capitolo 2
2.1 ESAME RADIOGRAFICO
L'esame radiografico del torace è stato introdotto da decenni nella Medicina
Veterinaria. Tale esame è la metodica radiologica di primo livello nello studio
del torace sia nell'uomo che nei piccoli animali e permette di ottenere
informazioni diagnostiche relative alle pareti toraciche e alle strutture al loro
interno contenute.
Una radiografia del torace anormale può fornire la prova della presenza di una
malattia, documentando dimensioni e posizione della lesione, può aiutare
nella rilevazione delle complicazioni e nella classificazione delle lesioni, in base
alla loro morfologia, ma va comunque associata ad altri tipi di esami per una
diagnosi definitiva. Infatti, fatta eccezione per quei casi in cui la diagnosi
risulta particolarmente semplice, la radiografia, da sola, raramente fornisce
un'indicazione specifica dell'eziologia della malattia. Inoltre, nel valutare un
esame radiografico è necessario tener conto dei limiti che accompagnano tale
metodica e, quindi, degli errori eventuali che possono essere legati al paziente,
alle apparecchiature, all'esperienza del personale, ecc.
Uno dei principali problemi in Radiologia Veterinaria è l'artefatto da
movimento, che può essere determinato dai movimenti respiratori e cardiaci,
involontari, o da movimenti volontari dell'animale.
Il metodo più utilizzato per evitare l'artefatto da movimento è la riduzione dei
tempi d’esposizione. Nella maggior parte dei piccoli animali, i tempi di
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esposizione di 1/60 o, meglio, 1/120 di secondo sono sufficienti.
Naturalmente è sempre necessario il contenimento dell’animale, che
solitamente è di tipo manuale, ma può essere anche farmacologico. In
quest'ultimo caso, si preferisce l'anestesia generale gassosa e la ventilazione
positiva durante la ripresa al fine di evitare la scarsa espansione polmonare
che si avrebbe se l'animale ventilasse spontaneamente. Infatti, in quasi tutti gli
animali il volume tidalico polmonare diminuisce gradualmente durante
l'anestesia, quindi, c'è meno aria nel parenchima, con conseguente aumento
della densità polmonare e perdita di contrasto. L’assenza di un'adeguata
ventilazione può rendere difficoltosa la differenziazione con i consolidamenti
infiammatori o edematosi, o da ostruzione bronchiale.
Durante la ventilazione positiva assistita, i polmoni vengono espansi,
manualmente o automaticamente, fino ad una pressione di 20 mmHg.
Un altro problema tecnico della radiografia del torace è la differenza assai
elevata dei coefficienti di attenuazione delle radiazioni tra le varie componenti
di tale regione. Ciò rende più difficile la scelta dei tempi di acquisizione e può
determinare errori di sotto-esposizione o sovra-esposizione. Per risolvere i
problemi della sotto- o sovra-esposizione vanno utilizzate le griglie
antidiffusione associate a valori più alti per quanto riguarda i kV, che
permettono di ridurre il prodotto dei mAs e consentono di ottenere
radiogrammi con livelli di grigi ottimali. Tuttavia, in una radiografia
convenzionale, le differenze di densità dei tessuti che possono essere
rappresentate sono limitate: classicamente, distinguiamo cinque livelli nella
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scala di grigi che corrispondono alle densità dell' aria, del grasso, del tessuto
molle (o liquido), dell' osso e del metallo.
Per ottenere un radiogramma di qualità ottimale, l'acquisizione dovrebbe
avvenire verso la fine della fase inspiratoria, in quanto i polmoni sono
completamente espansi e l'area cardiaca ed i vasi polmonari si disegnano
meglio ed è correttamente valutabile il diaframma. L'unica condizione clinica
che richiede, invece, una ripresa alla fine dell'espirazione è il pneumotorace
che, in questo modo, diviene visibile anche quando è di piccola entità.
In animali con elevata frequenza respiratoria la sincronizzazione esatta
dell’esposizione diventa difficile se non impossibile, ma in animali con
respirazione normale è possibile acquisire l'immagine durante la pausa
respiratoria, che è l’unico periodo di tempo significativo in cui il movimento
toracico dovuto all'attività respiratoria si arresta.
Nella valutazione di un'immagine radiografica è importante tener presente
eventuali fenomeni di distorsione ed ingrandimento geometrico che, tuttavia,
possono essere minimizzati e non interferiscono sensibilmente con
l’interpretazione quando l’animale è posizionato correttamente e le radiografie
sono eseguite con una distanza fuoco-pellicola pari a 100 cm. Questa distanza
deve essere aumentata ogni qual volta sia possibile, sempre nell'intento di
ridurre al minimo gli effetti di ingrandimento e sfocatura delle immagini
dovuti alla deformazione proiettiva.
Le indicazioni all’impiego dell’esame radiografico del torace che emergono
dall'esame clinico, sono: tosse, dispnea, sintomi di malattie cardiovascolari,
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rigurgito di cibo, traumi toracici, lesioni delle pareti toraciche, esclusione di
metastasi polmonari.
L’esame radiografico del torace nei piccoli animali viene generalmente
eseguito nelle proiezioni Dorso-ventrale (DV), Ventro-dorsale (VD) e Laterolaterale (LL). La scelta di queste proiezioni viene fatta sulla base delle
indicazioni cliniche ma, in genere, vengono eseguite le due proiezioni LL (in
decubito laterale dx e sn) e la VD o la DV.
Le proiezioni oblique, sono raramente utilizzate.
Tutte le proiezioni del torace, fatta eccezione per le oblique, possono essere
ottenute sia con fascio verticale che orizzontale.
La scelta dell'esecuzione di una di queste proiezioni con fascio orizzontale
dipende dal quesito clinico (ad esempio, esclusione o caratterizzazione di un
versamento pleurico).
Proiezione Ventro-Dorsale
L'animale viene posto in decubito dorsale, con gli arti posteriori iperestesi
caudalmente e quelli anteriori iperestesi cranialmente, mediante operatori
umani o grazie all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali del
tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica simmetrica.
La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di cuscini
sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e
all'addome.
Collimazione: il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana a metà
dello sterno. Si devono comprendere nelle ripresa l'ingresso toracico, il
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diaframma, parte della porzione craniale dell' addome ed entrambe le pareti
toraciche laterali.
Proiezione Dorso- Ventrale
L'animale viene posto in decubito sternale con gli arti posteriori mantenuti
fermi grazie ad operatori umani o a cuscini pieni di sabbia e quelli anteriori
moderatamente estesi cranialmente, anche in questo caso grazie alla presenza
di operatori umani o all'utilizzo di appositi lacci. Le possibili rotazioni assiali
del tronco vanno evitate, al fine di ottenere un'immagine radiografica
simmetrica. La simmetria del posizionamento è mantenuta grazie all'uso di
cuscini sagomati, culle o sacchetti di sabbia disposti lateralmente al torace e
all'addome.
Collimazione: Il collimatore deve essere centrato sulla linea mediana tra le
sporgenze caudali delle scapole. Si devono comprendere nella ripresa
l'ingresso toracico, il diaframma, parte della porzione craniale dell'addome ed
entrambe le pareti toraciche laterali
Proiezione laterale
Il posizionamento corretto esige che gli arti anteriori siano bene estesi in
avanti e così fissati, testa e collo siano moderatamente estesi, una eventuale
rotazione del tronco sia corretta ponendo sotto lo sterno cunei di materiale
radiotrasparente per mantenere il piano sagittale mediano parallelo al tavolo.
Il decubito laterale destro o sinistro comporta compressione del torace e
limitata espansione del polmone dal lato del decubito e determina variazioni
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di posizione e dimensioni delle immagini del cuore, dei campi polmonari,
della trachea e dei grossi vasi, in particolare della vena cava caudale. Quindi,
poiché il polmone del lato del decubito si espande meno, in decubito sinistro
si studiano bene le immagini del campo polmonare destro e in decubito
destro quelle del campo polmonare sinistro.
Collimazione: il collimatore deve puntare a metà della linea che unisce il
bordo caudale della scapola e lo sterno. E' necessario comprendere nella
ripresa sia l'ingresso toracico sia l'area del diaframma, inclusa la parte craniale
dell'addome. È bene includere nella ripresa l'intera cavità toracica,
eventualmente escludendo solo i tessuti situati più dorsa1mente ad essa.
La proiezione laterale può essere eseguita con l'animale in decubito laterale
destro o sinistro a seconda del quesito diagnostico.
La proiezione laterale può essere eseguita in decubito dorsale, con fascio
orizzontale, quando si vogliono differenziare piccoli versamenti pleurici o
mediastinici da opacizzazioni polmonari marginali, che simulano delle bande
pleurogene dell'apice cardiaco.
Proiezioni oblique
In Radiologia Umana, le proiezioni oblique sono impiegate ordinariamente
per la dimostrazione dell'ingrandimento dei ventricoli del cuore e per
dimostrare densità rilevanti nei seni costo-frenici e nelle parti inferiori del
polmone.
Nei piccoli animali le proiezioni oblique sono indicate per la visualizzazione
dell'esofago nella proiezione dorsoventrale e per la differenziazione delle
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lesioni paraspinali e dei consolidamenti polmonari dorsali. Le informazioni
aggiuntive rispetto alle proiezioni ortogonali sono limitate e, per questo, le
proiezioni oblique non vengono mai adottate.
2.2 ANATOMIA RADIOGRAFICA DEL TORACE
Tra la colonna vertebrale, dorsalmente, le due prime costole, lateralmente, e il
manubrio dello sterno, centralmente, si trova l’ingresso del torace. Qui si
possono valutare il diametro tracheale, la dislocazione tracheale (ipertrofia o
iperplasia tiroidee ectopiche, neoplasie), le immagini di diverticoli esofagei.
Le pareti del torace sono date dalla cute, da grasso in variabile quantità, dai
muscoli sottocutanei, dalle costole, dallo sterno, dai muscoli intercostali, dalla
pleura parietale e dalle relative strutture vascolari e nervose.
In questa sede possono presentarsi degli artefatti determinati da false
immagini. La cute può formare pieghe che sulla radiografia appaiono come
opacità lineari radiotrasparenti che di solito oltrepassano i confini della cavità
toracica e vanno differenziate dal pneumotorace. Le opacità dei capezzoli
sono disegni tondeggianti sovrapposti ai campi polmonari e non vanno
confuse con piccole masse patologiche. Sporcizia, terriccio, corpi estranei
adesi al pelo, collari e altre opacità occasionali esterne, possono creare
immagini ingannevoli. I piani fasciali tra i muscoli sono visibili sulle
radiografie dirette, perché contengono tessuto adiposo. Questo si evidenzia
bene alla lettura su negativoscopio molto luminoso.
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Il diaframma normale deve presentarsi liscio e non interrotto, cranialmente
convesso e ad angolo acuto nel punto di raccordo con l'immagine delle pareti
addominali, al recesso costo-frenico. Nelle proiezioni latero-laterali la cupola è
sempre convessa cranialmente; questa convessità è accentuata ventralmente e
meno marcata dorsalmente.
Eventuali spostamenti del diaframma sono coordinati con le fasi respiratorie,
e possono essere quindi fisiologici. Tuttavia ci sono alcuni spostamenti che
posso far pensare ad una condizione patologica.
Nelle radiografie latero-laterali, il diaframma ha forma di cupola e il pilastro in
posizione declive è quello più craniale. Quando il centro del fascio di raggi è
ben orientato sul torace, il diaframma appare come unica cupola nella
proiezione DV e come cupola doppia o tripla nella proiezione VD.
Nel gatto, le diverse parti del diaframma non si visualizzano con tanta
chiarezza come nel cane.
Le pleure e la cavità pleurica normali non sono generalmente visualizzabili,
ma può accadere che il fascio giunga con direzione esattamente tangente ad
una scissura interlobare, disegnando una sottile linea pleurica, il che è normale
e non ha significato clinico.
L’aria contenuta nei polmoni è il contrasto naturale che consente di
identificare le strutture costituenti dei polmoni o comprese al loro interno:
interstizio, vasi, pareti bronchiali. Lo stesso contrasto naturale gassoso
evidenzia anche le eventuali strutture patologiche.
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Il polmone destro comprende i lobi craniale, medio, caudale, accessorio. Il
polmone sinistro comprende i lobi craniale e caudale, il lobo craniale è
parzialmente diviso in una porzione craniale e una cardiaca.
I vasi polmonari sono normalmente ben visibili perché radiopachi per
spessore e contenuto e accolti entro tessuto radiotrasparente. Le arterie e le
vene polmonari si possono riconoscere se si riesce a identificare la loro
posizione rispetto al bronco che segue il loro medesimo percorso
nell'interstizio polmonare: nelle proiezioni latero-laterali, l'arteria è in
posizione dorsale e la vena in posizione ventrale rispetto al bronco; nella
proiezione ventro-dorsale, l'arteria è laterale e la vena è mediale rispetto al
bronco.
I bronchi sono maggiormente visibili nella porzione dell’ilo, ma
sostanzialmente poco visibili perché radiotrasparenti e accolti entro tessuto
radiotrasparente. Il rilevamento della loro immagine nastriforme, rastremata,
radiotrasparente all'interno di un'area divenuta radiopaca si chiama
"broncografia gassosa" ed è segno certo di anormalità, che sovente dipende
dal cosiddetto "consolidamento" od opacizzazione polmonare, che cancella le
immagini vascolari ed evidenzia quelle bronchiali. Invece, la radiopacità dei
grossi versamenti cancella le immagini sia dei vasi sia dei bronchi.
Nei cuccioli, la maggior parte delle opacità lineari disegnate entro i campi
polmonari, identifica i vasi polmonari mentre con l'accrescimento, si
incrementa l'opacità dell'albero bronchiale.
La radiopacità dei campi polmonari è variabile in rapporto alla specie, razza e
dimensioni di ciascun animale. Con l'età la radiopacità aumenta assumendo
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disegno rettilineo o finemente nodulare per normale manifestarsi di fibrosi o
ispessimento o mineralizzazione delle pareti bronchiali. Lo stesso può
accadere con i margini delle scissure pleuriche.
Il mediastino è una ripiegatura delle pleure parietali che costruisce uno spazio
al centro del torace, ove sono accolte diverse strutture. Separa i due emitoraci
destro e sinistro, contiene esofago, trachea, cuore, aorta e suoi grossi rami, le
vene cave craniale e caudale, la vena azygos, il dotto toracico, i linfonodi
mediastinici craniali, sternale, tracheobronchiali, tronchi nervosi.
La trachea è una struttura a contenuto gassoso che va dell'ingresso toracico e
lungo il mediastino, sino alla sua biforcazione che è situata dorsalmente alla
base del cuore, di norma all'altezza del V spazio intercostale. Si evidenzia
meglio nelle proiezioni laterali, nelle quali diverge dalla linea delle vertebre
toraciche. La porzione terminale si angola leggermente verso il basso e può
avere decorso parallelo allo sterno. L'animale adulto e anziano può presentare
mineralizzazione degli anelli tracheali soprattutto nei cani di grossa taglia e di
razze condrodistrofoidi. L’iperflessione del collo fa arcuare la trachea, il che
simula la presenza di una massa mediastinica. In proiezione latero-laterale in
decubito dx, la trachea può assumere un aspetto curvilineo a volte così
accentuato da simulare la presenza di una massa mediastinica.
In condizioni normali, l’esofago non è visibile e per una corretta
visualizzazione è necessario un esame contrastografico.
Il cuore è l’organo di maggiori dimensioni all’interno del mediastino ed è
facilmente evidenziabile. Nelle proiezioni laterali, la silhouette del cuore è
moderatamente ovalare e occupa lo spazio tra III e VIII spazio intercostale. Il
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bordo craniale è più arrotondato di quello caudale e l’apice prende contatto
con lo sterno. Nella proiezione DV l’opacità cardiaca è rotondeggiante ma
con apice a sinistra della linea mediana. Tutta la silhouette è compresa tra la
III e la VIII vertebra toracica. Il bordo caudale è a ridosso o leggermente
sovrapposto al profilo del diaframma, in rapporto alla fase respiratoria.
Dimensioni e forma dipendono dalla conformazione toracica e dall’età.
Nel gatto l’opacità cardiaca è stretta, ovoidale e ad apice aguzzo. Il segmento
apice-base nei gatti giovani forma un angolo di circa 45° con lo sterno e
quest’angolo diventa più acuto con l'età. L'arco aortico nei gatti anziani
assume andamento tortuoso. Nelle proiezioni DV e VD, la forma del cuore è
ovoidale o rotondeggiante, l'apice solitamente non è visibile. Con il progredire
dell'età, l'arco aortico si disegna come struttura arrotondata, sporgente sulla
sinistra della linea mediana sulla faccia craniale del cuore.
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Capitolo 3
3.1 TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
La Tomografia Computerizzata (TC) è una metodica diagnostica, utilizzata già
da numerosi anni in Medicina Umana, che ha consentito un notevole passo
avanti nello studio delle malattie dell’apparato respiratorio. La sempre
maggiore disponibilità di queste attrezzature anche in Medicina Veterinaria
consente oggi di applicare questa metodica negli animali da compagnia e non
sorprende che stia assumendo un ruolo sempre più importante come esame
diagnostico poco invasivo capace di fornire dettagliate informazioni in
particolare sulle patologie del torace. Nonostante ciò, il ricorso alla TC in
Radiologia Veterinaria è tuttora limitato, soprattutto a causa della minore
accessibilità e dei costi relativamente elevati e della necessità dell’anestesia per
la sua esecuzione.
3.2 PRINCIPI FISICI DI BASE DELLA TC
Negli ultimi 20 anni la TC ha acquisito un'importanza sempre maggiore tra le
metodiche di Diagnostica per immagini ed ha subito una forte evoluzione
tecnologica. Si è passati, infatti, dalla TC convenzionale, alla TC spirale a
singolo strato ed infine alla TC spirale a 64 strati e oltre.
TC Convenzionale: intesa come apparecchiature di terza generazione, cioè
macchine dotate di 300-800 detettori disposti a corona semicircolare in grado
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di eseguire rotazioni di 180-360°, non continue, non potendo andare oltre per
la presenza fisica dei cavi di alimentazione.
L'ampiezza del fascio varia tra i 35° e i 50° con collimazioni minime di 1-2
mm e tempi di acquisizione da 2 a 5 sec per scansione.
TC
Spirale
a
Singolo
Strato:
è
caratterizzata
dall'introduzione
dell'alimentazione a contatti striscianti (Slip-Ring), che permette una rotazione
continua del tubo e dei detettori intorno al paziente e quindi un'acquisizione
volumetrica con una traiettoria elicoidale dei raggi sul paziente in quanto
associata ad una concomitante avanzamento del tavolo radiologico. Il risultato
maggiore lo si ha in termini di risoluzione temporale.
TC Spirale Multi Slice: si caratterizza per la presenza di più file di detettori
(4, 16, 64) che consentono, a parità di durata di scansione, una maggiore
copertura volumetrica e a parità di volume coperto, una collimazione ridotta,
e quindi una migliore risoluzione sull' asse Z di cui beneficiano soprattutto le
ricostruzioni tridimensionali.
Per la produzione di un’immagine TC vengono utilizzati Raggi X come nella
Radiologia Convenzionale: anche nella TC, un corpo, è attraversato da un
fascio radiogeno che, se l'energia della radiazione viene mantenuta costante,
viene attenuato solo in base alle caratteristiche fisiche dei tessuti attraversati
(spessore, densità atomica). Con la Radiografia, le informazioni trasmesse dal
fascio radiogeno in uscita vengono captate da un semplice sistema rivelatore
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(pellicola radiografica) per produrre un'immagine analogica, in cui strutture
tridimensionali vengono rappresentate in un unico piano.
Il primo vantaggio della TC, rispetto alla radiografia, è di produrre
un'immagine a “fetta” (immagine TOMOGRAFICA), in cui le singole
strutture vengono visualizzate direttamente senza sovrapposizioni. Inoltre,
con questa metodica migliora nettamente il contrasto radiografico, cioè la
capacità di distinguere due tessuti con simile densità.
Ciò è reso possibile dall'utilizzo di numerosissimi detettori che misurano in
ciascuna unità spaziale (voxel) il grado di attenuazione del fascio e lo
trasformano in un impulso elettrico.
Questo segnale digitale viene poi trasferito al computer che utilizza tali dati
per produrre un’immagine che rappresenta un sottile strato del soggetto
esaminato. Durante l’acquisizione di una fetta (slice), il tubo radiogeno ruota
attorno al paziente mentre emette radiazioni, pertanto ciascuna immagine è
prodotta dalla rielaborazione di un numero elevatissimo di dati ottenuti con il
sistema tubo-detettori posizionati nelle diverse direzioni dello spazio rispetto
al soggetto esaminato.
I milioni di dati acquisiti vengono quindi trasformati in unità numeriche che
corrispondono al coefficiente di attenuazione calcolato in ciascun volume di
tessuto esaminato (voxel). In questo modo, piccole differenze di densità tra
tessuti vicini possono essere rilevate e dimostrate nell'immagine TC.
Per poter esprimere in modo relativo queste diverse densità e poterle
comodamente confrontare tra loro è stato necessario introdurre una scala di
unità relative, le cosiddette UNITÀ HOUNSFIELD (HU).
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Questa scala ha un range compreso tra +2000 e -2000 con lo O che
corrisponde alla densità dell' acqua. Le densità di tutti i tessuti vengono quindi
rapportate a quella dell' acqua.
Per poter rendere utilizzabile in Radiologia Clinica un'immagine digitale, la
visualizzazione dei valori HU viene sostituita da una scala di grigi in cui le
diverse tonalità di grigio corrispondono alle differenti densità. Per
convenzione, la scala di grigi è orientata in modo che valori positivi di HU
corrispondano a livelli di grigio-chiaro o bianco mentre valori negativi a livelli
di grigio-scuro nero.
3.3 METODICA DI ESECUZIONE DELLO STUDIO TC DEL
TORACE
L'esame TC viene effettuato in anestesia generale, in quanto i movimenti
dell'animale (anche gli atti respiratori) provocano artefatti e producono
un'immagine di insufficiente qualità diagnostica. Gli artefatti da movimento
possono essere ridotti se si utilizzano apparecchi TC spirale, in quanto i tempi
di una singola scansione sono più brevi.
Gli animali vengono solitamente posizionati sul tavolo porta-paziente in
decubito sternale. In soggetti con torace stretto si utilizzano speciali supporti
in gommapiuma, che ne facilitano un posizionamento simmetrico. È molto
importante, infatti, che l'animale sia posizionato in modo simmetrico, in
quanto il confronto tra destra e sinistra è un elemento fondamentale per
riconoscere una lesione. In alcuni casi l'esame viene effettuato in decubito
dorsale (quando ad esempio si vogliono differenziare addensamenti delle
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porzioni ventrali del polmone) o anche in decubito laterale (quando ad
esempio si debbano effettuare manovre di tipo interventistico). In alcuni casi
è possibile che un unico esame TC del torace venga eseguito in decubiti
diversi per esigenze diagnostiche (ad es. per differenziare addensamenti dovuti
a fenomeni di ipostasi da metastasi polmonari).
Il decubito sternale è da preferire perché sono maggiormente ridotti i
fenomeni di ipostasi ed, inoltre, perché non determina cambiamenti di
posizione degli organi endotoracici, in particolare del cuore.
Va sottolineato che tutta la procedura di preparazione ed induzione della
narcosi deve essere condotta con il paziente posto in decubito sternale.
Una volta posizionato l'animale, si esegue il centraggio per mezzo dei due
centratori luminosi, quello perpendicolare al lettino portapaziente puntato a
metà torace l’altro, perpendicolare al primo, parallelo alla colonna vertebrale.
Lo studio inizia con l'ottenimento del cosiddetto "scanogramma", che è un
radiogramma digitale ottenuto generalmente in DV utilizzato per definire
esattamente le dimensioni del settore da esaminare ed impostare il numero, lo
spessore e la distanza tra le fette che si vogliono ottenere. Eseguito lo
scanogramma si procede a posizionare il pacchetto di slices, necessario per
l'acquisizione volumetrica che per il torace va dal diaframma all'ingresso del
torace. Per far sì che l'esame TC del torace possa dare risultati ottimali
sarebbe opportuno effettuare le diverse acquisizioni assiali verso la fine della
fase inspiratoria o, comunque, in una fase caratterizzata da una buona
espansione polmonare.
23
Tuttavia, come abbiamo detto, nei piccoli animali l’esame TC Viene eseguito
in anestesia generale e, quindi, con un’attività respiratoria depressa che può
determinare un relativo collasso polmonare e conseguente aumento della
densità polmonare e perdita di contrasto.
Per ovviare a questo problema possono essere adottate diverse strategie:
Iperventilazione positiva prima dell'inizio dello studio, ciò determina una
iperestensione dei polmoni e una fase di apnea prolungata.
Ventilazione assistita positiva, manuale o automatica, che determina una
espansione dei polmoni per la durata delle scansioni.
Sia nel primo che nel secondo caso la ventilazione assistita non deve superare
i 20mmHg di pressione.
La ventilazione assistita determina una maggiore espansione polmonare, con
conseguente riduzione della densità dei polmoni e aumento del contrasto nei
campi polmonari.
L’inconveniente principale di tale metodica è l'esposizione alle radiazioni
dell'operatore che esegue la ventilazione, dato che egli deve necessariamente
sostare nei pressi dell' animale e quindi dell'apparecchio TC.
3.4 BIOPSIA TC-GUIDATA
La tomografia computerizzata può essere utilizzata anche come tecnica guida
per il prelievo di materiale bioptico, necessario per la caratterizzazione delle
diverse patologie. Sebbene questa manovra interventistica sia eseguibile anche
con altre tecniche (incisionale, sotto controllo fluoroscopico, sotto controllo
24
ecografico) la Biopsia TC-guidata è la metodica che presenta il maggior
numero di vantaggi.
Tale tecnica, infatti, è semplice e veloce, poco invasiva e poco traumatizzante
rispetto alla tecnica incisionale, ha un’ottima percentuale di successo
(accuratezza diagnostica fino al 99%) con basso rischio di complicazioni se
eseguita correttamente. Inoltre, la biopsia TC-guidata ha una maggiore
accuratezza diagnostica rispetto alla biopsia eseguita sotto controllo
radiografico o fluoroscopico nello studio di lesioni vicine a strutture vascolari,
rispetto alla biopsia ecoguidata nello studio di lesioni circondate d’aria e nelle
lesioni di piccole dimensioni.
La Biopsia TC-guidata, infine, è il metodo più sicuro per evitare lesioni di
strutture “nobili”, più preciso nell’esecuzione del prelievo nel punto più
indicato, che evita l’esposizione dell’operatore a radiazioni ionizzanti e
fornisce un campione bioptico adeguato per la diagnosi.
La tecnica prevede, dopo l'individuazione lesione patologica o presunta tale,
di individuare la scansione più adatta a definire le misure della distanza fra il
tessuto “patologico” e la cute, tracciando sul monitor una linea che simula il
tragitto ideale dell’ago. Individuati, quindi, il punto d’ingresso e stabilite le
dimensioni dell'ago (in genere 18-16 G), si allestisce un campo sterile nel
punto d'ingresso, si inserisce l'ago alla profondità prestabilita e si esegue un
controllo TC per valutarne il corretto posizionamento della punta dell’ago. Se
il controllo è positivo si procede all'esecuzione del prelievo.
25
3.4 PARAMETRI DI TECNICI DELL’ESAME TC DEL TORACE
I parametri di esposizione solitamente impiegati sono: kV 120, mA 130 -160,
tempo di esposizione: il più breve possibile, collimazione: 3-5-10 mm (a
seconda del quesito diagnostico e delle dimensioni del paziente), FOV (Field
of View, campo di vista) proporzionale al diametro massimo del torace,
algoritmo di ricostruzione: standard o dettagliato.
I parametri che caratterizzano le finestre di visualizzazione delle immagini
sono ampiezza e centro.
Ampiezza della finestra (Window Width – WW)
È l'intervallo dei grigi visualizzato nell'immagine in cui i valori al disopra e al
di sotto dei livelli della finestra corrispondono al bianco e al nero. Sebbene la
TC possegga una notevole risoluzione di contrasto rispetto all'esame RX
convenzionale, la maggior parte dei tessuti studiati presenta densità comprese
tra le -100 e +100 HU. Per questo per aumentare il contrasto, tra i tessuti che
ricadono in questo intervallo, si deve ridurre l'ampiezza della finestra. Finestre
con ampiezza ristretta miglioreranno la risoluzione di contrasto, perché i 256
livelli di grigio verranno distribuiti in maniera lineare all'interno della finestra,
permettendo così di distinguere al meglio le piccole differenze tra organi a
densità simile. Al contrario, allargando la finestra, a valori di HU diversi tra
loro verranno assegnati stessi valori di grigio, ad esempio con una finestra di
400 e soli 256 tonalità di grigio a disposizione, ad almeno due UH verrà
assegnata la stessa luminosità.
26
Centro (Window Level – WL)
È il livello medio di grigio rappresentato. Condiziona la luminosità
dell'immagine, deve corrispondere circa alla media della densità dei tessuti in
esame. Ad esempio per 1'addome il centro deve essere compreso tra 30/60
HU, mentre per il polmone tra -600/-700 HU.
Poiché i coefficienti di attenuazione delle strutture toraciche sono distribuite
in una scala molto ampia è necessario esaminare sempre le immagini TC del
torace in doppia finestra, una per il parenchima polmonare, l'altra per
mediastino e la parete toracica.
La finestra per parenchima deve avere grande ampiezza per consentire la
visualizzazione sia dell'aria parenchimale che dei piccoli vasi polmonari
periferici, ed è dunque di 1500/2000 HU. Il centro invece deve essere
lievemente inferiore al coefficiente di attenuazione medio del parenchima, che
è circa -800 HU, dunque si utilizzerà un centro di circa -500 HU.
La finestra per mediastino, poiché non necessita dell'esaltazione di piccole
differenze di densità, prevede valori di circa 450-550 HU con centro intorno a
30-50 HU.
27
3.5 ANATOMIA TOMOGRAFICA
Le diverse strutture anatomiche visibili naturalmente non sono presenti in
un'unica immagine assiale, in quanto l'anatomia tomografica è strettamente
legata al piano di sezione assiale. Inoltre, la visualizzazione delle diverse
strutture varia anche in base alla finestra utilizzata.
Nel cane bisogna considerare le varianti fisiologiche alla normale anatomia
tomografica determinate sia dalle differenti costituzioni del torace sia dalle
caratteristiche specifiche di alcune razze, come nel caso del Bassett Hound
che presenta una tipica deformazione delle coste a livello della giunzione
costo-condrale caratterizzata da una concavità laterale che determina una
marcata e repentina riduzione dei diametri traversi nel terzo ventrale del
torace.
La visualizzazione delle strutture anatomiche in TC è caratterizzata, a
differenza della radiologia tradizionale, da una maggiore risoluzione di
contrasto e dall'assenza di sovrapposizioni.
3.5.1 Strutture dell'apparato respiratorio
Per quanto riguarda l'apparato respiratorio le strutture visualizzabili sono la
trachea, la biforcazione tracheale, i bronchi principali, i bronchi lobari ed i lobi
polmonari di destra e di sinistra.
Tali strutture appariranno nell'immagine TC con una bassa densità, dato il
loro contenuto aereo.
28
3.5.2 Strutture Vascolari
Nel mediastino sono visualizzabili i grandi vasi quali l'aorta, il tronco
brachiocefalico e la succlavia di sinistra, le vene brachiocefaliche, la vena cava
craniale e caudale. Sulla base cardiaca sono visualizzabili l'arco aortico, il
tronco polmonare, la vena azygos di destra (disposta dorsalmente all'esofago).
Nel parenchima polmonare, ai lati delle diramazioni bronchiali, sono visibili,
le arterie e le vene polmonari.
Tali strutture appariranno con una densità media, decisamente superiore a
quella delle vie aeree ma sicuramente inferiore alla densità delle strutture
ossee.
3.5.3 Cuore
Il cuore risulta visualizzabile nel mediastino centrale. Utilizzando finestre di
visualizzazione strette o, meglio, la somministrazione di mezzo di contrasto, si
possono distinguere le pareti del miocardio dalle cavità striali e ventricolari. Le
continue pulsazioni però determinano la comparsa di artefatti da movimento
che inficiano la qualità delle immagini ottenute. Tuttavia, l'utilizzo delle più
recenti TC spirale multistrato permette di ottenere studi cardio-angiografici
molto accurati con la possibilità di ricostruzioni 3D con sequenza filmate della
distribuzione del contrasto.
3.5.4 Strutture ossee
Le differenti componenti ossee della parete toracica quali lo sterno, le coste e i
relativi tubercoli, le scapole, le vertebre toraciche che racchiudono il midollo
29
spinale e i relativi processi spinosi appariranno con un elevata densità, che è
caratteristica delle immagini TC.
3.5.5 Altre strutture
Sono visualizzabili strutture quali muscoli e fasce della parete, linfonodi
sternali, bronchiali e mediastinici. Il timo presente solo nei soggetti più
giovani e la trachea. Nelle sezioni caudali, è possibile visualizzare il fegato, la
colecisti, e il diaframma e parte dello stomaco.
30
PARTE SPERIMENTALE
31
NTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE
In Medicina Veterinaria, sebbene, come abbiamo detto nell’Introduzione della
Tesi, gli apparecchi TC vadano diffondendosi sempre più sul territorio ed il
costo di un esame divenga per questo più accessibile, al momento attuale non
esistono protocolli ben definiti per lo studio del torace. Anche lavori di review
recenti restano piuttosto vaghi circa l’esecuzione pratica dell’esame, le sue
problematiche specifiche e gli artefatti ricorrenti. I pochi lavori esistenti
parlano soprattutto dell’anatomia TC del torace nel cane e nel gatto, di aspetti
specifici, ad esempio l’esecuzione di biopsie TC guidate, o mettono a
confronto l’esame RX con la TC, ad esempio nella visualizzazione di lesioni
polmonari. Le casistiche presentate sono sempre piuttosto limitate ed i
protocolli adottati non uniformi. La TC del torace nei piccoli animali è
insomma in una fase ancora fluida nella quale le diverse scuole stanno
contribuendo alla messa a punto di un protocollo universalmente accettato
perché dimostratosi più valido.
Pertanto, scopo della tesi è presentare l’esperienza da noi fatta negli ultimi due
anni e mezzo con l’esecuzione di TC del torace seguendo diversi protocolli al
fine di mettere a punto un protocollo che tenga conto delle peculiarità
anatomiche e di esecuzione degli esami nei piccoli animali.
32
MATERIALI E METODI
Il campione è stato selezionato includendo tutti i soggetti che nel periodo
gennaio 2005-maggio 2008 sono stati sottoposti ad esame TC del torace
presso il Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà. Il campione è risultato
costituito da 37 cani e 20 gatti. Due cani ed tre gatti sono stati sottoposti a due
studi TC, pertanto il campione era costituito da 62 studi TC. Di questi, 24 (14
cani e 10 gatti) hanno eseguito oltre che la TC anche l’esame RX del torace.
Di tutti i soggetti, oltre ai dati segnaletici, è stato registrato il quesito clinico e
l’eventuale diagnosi definitiva.
Tutti gli esami TC sono stati eseguiti con un apparecchio di terza generazione
della General Electric (mod. PACE PLUS) utilizzando fette contigue di
spessore variabile (da 3 a 10 mm) a seconda della mole del soggetto e con
gantry verticale. Gli esami radiografici, quando eseguiti, prevedevano almeno
le due proiezioni laterali (dx-sn e sn-dx) integrate, ove necessario, dalla ventrodorsale e/o dalla dorso-ventrale.
Degli esami TC, 44 sono stati eseguiti in ventilazione spontanea, 10 in
ventilazione positiva per singola scansione e 8 in apnea. Due studi sono stati
eseguiti su soggetto in decubito dorsale, due su tutti e quattro i decubiti, tutti i
restanti in decubito sternale. In tutti i soggetti, si raccomandava agli anestesisti
di eseguire tutta la fase di preparazione su soggetti in decubito dorsale.
33
Tutti gli esami sono stati successivamente valutati su workstation (Apple
PowerBook - Osirix®) sia con finestra per parenchima polmonare (WW 842;
WL -595) sia per mediastino (WW 300; WL 40).
Di ogni esame è stata valutata la presenza di eventuali lesioni e di queste sono
state determinate le dimensioni, la sede, la morfologia ed i caratteri
densitometrici. Nei casi in cui era stato eseguito anche lo studio RX, è stata
valutata comparativamente la visibilità delle lesioni sulle immagini
radiografiche. È stato, infine, determinato se erano presenti artefatti e, in caso
positivo, di quale tipo.
34
RISULTATI
Il campione è risultato costituito da 37 cani (14 maschi, di cui 1 castrato, e 33
femmine, di cui 7 sterilizzate) e da 20 gatti (13 maschi, di cui 2 interi, e 7
femmine sterilizzate). Le razze erano varie con una netta prevalenza dei
meticci, fra i cani, e degli europei comuni a pelo corto, tra i gatti. L’età media
era di circa 9 anni sia tra i cani che tra i gatti.
Il quesito più frequente per l’esecuzione della TC era l’esclusione di metastasi
per patologie oncologiche ad altri organi. Prevalevano fra i cani i soggetti
portartori di adenocarcinoma mammario mentre fra i gatti del fibrosarcoma
vaccinale.
L’esame TC era positivo in 18 cani ed in 10 gatti. La lesione più piccola
visibile all’esame TC misurava 1,6 mm di diametro.
Dei 24 esami radiografici, invece, risultavano positivi solo 8 (15%) di quelli
contemporaneamente positivi all’esame TC.
Prevalevano le lesioni metastatiche polmonari da carcinoma mammario. In
molti degli esami con polmone esente da lesioni, erano presenti in misura da
lieve a moderata fenomeni di ipostasi nelle porzioni più declivi dei lobi
polmonari, in particolare quelli cardiaci. Nella maggior parte dei casi, tale
addensamento era di piccola entità e simmetrico, pertanto, chiaramente
identificabile come secondario alla ipostasi. Nelle situazioni border-line, la
ventilazione assistita positiva o il cambiamento del decubito permettevano di
35
risolvere il dubbio diagnostico. In un solo soggetto, l’addensamento
polmonare non si risolveva perché si trattava di edema secondario ad
insufficienza cardiaca. In 2 cani erano presenti degli ascessi (in un caso
multipli e a sede polmonare; nell’altro caso a sede mediastinica caudale). In un
cane era presente un’alterazione congenita complessa (situs inversus totalis).
In un gatto era presente un’ernia diaframmatica con dislocazione parziale del
fegato e raccolta liquida non diagnosticata radiograficamente. Infine, in un
cane era presente un liposarcoma pericardico associato ad ernia peritoneopericardica.
In 5 soggetti (3 cani ed 2 gatti) durante l’esame è stato effettuato un prelievo
mediante ago-aspirazione (nei 2 gatti) o mediante biopsia TC-guidata (nei 3
cani). In tutti e 5 i casi, il prelievo ha permesso di giungere ad una diagnosi
definitiva (2 adenocarcinomi metastatici, 2 carcinomi polmonari primari ed 1
liposarcoma).
L’artefatto più frequente, nelle TC eseguite in ventilazione spontanea è
risultato essere quello da movimento. Meno frequenti erano gli artefatti da
volume parziale o da indurimento del fascio.
36
DISCUSSIONE
In Radiologia Umana, l'esame TC è ampiamente utilizzato ed è la normale
prosecuzione dell'esame radiografico, laddove questo risulti sospetto, mentre
in Radiologia Veterinaria, anche in presenza di un esame radiologico sospetto
o positivo, che richieda comunque un approfondimento diagnostico,
l'esecuzione dell' esame TC non è affatto scontato.
Ciò è dovuto principalmente a motivi di carattere economico, in quanto i
proprietari degli animali devono pagare interamente le prestazioni sanitarie
ricevute e, quindi, spesso non vogliono e non possono accettare di eseguire
esami maggiormente costosi come l'esame TC, anche se necessari. Oltretutto,
anche l'esame TC in molti casi non dà la certezza di una diagnosi precisa e,
quindi, della risoluzione della patologia che affligge 1'animale. A volte ciò può
dipendere anche dal fatto che le attrezzature disponibili in Veterinaria sono
piuttosto obsolete.
Sulla base dei risultati ottenuti, è possibile affermare che la TC è una metodica
di studio del torace sensibilmente più accurata e specifica dell’esame RX.
Questo risultato è stato già confermato da precedenti studi pubblicati su varie
riviste. I detettori degli apparecchi TC hanno una più ampia latitudine o
risposta
dinamica
rispetto
ai
tradizionali
sistemi
schermo-pellicola,
consentendo una diminuzione del rumore di fondo e permettendo una più
ampia risoluzione di contrasto che si manifesta con la possibilità di
discriminare tessuti che con esami RX standard appaiono omogeneamente
radiopachi, ad esempio una TC del torace permette di discriminane i piani
37
adiposi da quelli muscolari, mentre in una radiografia tali piani appaiono
omogeneamente opachi. Le immagini assiali sono liberi da problemi di
sovrapposizioni rispetto alla radiologia tradizionale. Inoltre, con l’uso della TC
ad alta risoluzione (HRCT), un sistema di acquisizione e ricostruzione che
privilegia la risoluzione spaziale a scapito della risoluzione di contrasto e,
proprio per questo motivo, attuabile solo in quei distretti anatomici come il
torace, in cui vi è un'elevata risoluzione contrastografica intrinseca, si possono
studiare in maniera ottimale le patologie diffuse del parenchima polmonare.
Tuttavia, la HRTC in Radiologia Veterinaria non è ancora diffusa come in
Umana.
Tra i vari decubiti da noi adottati per l’esecuzione dell’esame TC, quello che a
nostro avviso permette di ottenere risultati migliori è il decubito sternale.
Questa posizione elimina o riduce gran parte delle problematiche relative alla
diagnosi differenziale tra addensamenti e/o consolidamenti polmonari dovuti
a fenomeni ipostatici e quelli derivanti da patologie. Infatti, l’evidenziazione di
questi addensamenti nelle porzioni più declivi del parenchima polmonare fa
propendere la diagnosi verso esiti di fenomeni ipostatici. Nei casi dubbi, è
stato sufficiente ripetere la serie con ventilazione assistita positiva per chiarire
la diagnosi. Nei due soggetti in cui l’esame è stato eseguito in tutti e quattro i
decubiti si è dimostrato come i consolidamenti dovuti al decubito si spostino
in dipendenza del decubito stesso.
38
La ventilazione assistita o l’apnea prolungata possono determinare uno stress
alveolare a cui può conseguire edema interstiziale più o meno grave. In questo
caso l’associazione di un anti-infiammatorio o, comunque, di un antiedemigeno riduce o annulla questa complicanza. Tutte le volte che si
dimostrava un adeguato grado di aerazione del parenchima polmonare, è stata
preferita la ventilazione spontanea e, dato che questa condizione si verificava
nella maggior parte dei soggetti, essa è stata adottata nella maggior parte dei
casi. La ventilazione assistita positiva e l’apnea si sono dimostrati utili quando
era presente una insufficiente aerazione oppure era presente una frequenza
respiratoria eccessiva con formazione di artefatti da movimento. In questi casi
si è proceduto all’esecuzione di una nuova serie in ventilazione assistita per
singola scansione (nei soggetti di media e grande taglia) o in un’unica apnea
della durata max di 3 minuti. In ambedue i casi, la pressione endoalveolare
veniva mantenuta a 20 mmHg. L'elevata collimazione del fascio radiogeno,
prevede una quasi assenza di radiazioni diffuse ma, comunque, nel caso della
ventilazione assistita per singola fetta, esiste un problema di radoesposizione
dell’operatore umano. Nel caso si utilizzi un respiratore automatico,
coordinando le scansioni con gli atti respiratori, si eliminerebbe il problema
della radioesposizione.
I problemi legati agli artefatti da movimento sono essenzialmente del tipo di
apparecchio da noi utilizzato. Tali problemi derivano dalla lentezza delle
scansioni (nel nostro caso ogni scansione aveva un a durata di 1,4-2 secondi).
Nelle più recenti macchine TC con tecnologia spirale, in particolare quelle
multistrato, la maggiore rapidità di scansione permette di ottenere esami di
39
grandi volumi in tempi estremamente ridotti. Con tali attrezzature la tecnica in
apnea è quella da preferire.
40
CONCLUSIONI
Sulla base della nostra esperienza, si può concludere che l’esame TC del torace
rappresenta un indispensabile strumento diagnostico nel caso in cui l’esame
radiografico risulti dubbio o inconsistente, che deve essere condotto sul
paziente posizionato in decubito sterno-addominale, che se la ventilazione
spontanea è adeguata essa è sufficiente a garantire il contrasto ma che, nei casi
dubbi, va accompagnata da una serie eseguita in ventilazione assistita positiva
o in apnea.
41
TAVOLE DELLE IMMAGINI
42
Figura 1 – Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio
castrato, 5 anni di età. È presente una un’opacità che si sovrappone al cuore
rendendone indistinti i profili (liposarcoma pericardio e ernia peritoneopericardica).
43
Figura 2 – Esame radiografico di un cane meticcio di taglia media, maschio,
11 anni di età. Sui campi polmonari, sono visibili multiple opacità
rotondeggianti in associazione ad un’alterazione della parete toracica sn
caratterizzata da tumefazione e slargamento e lisi della 9a e della 10a costola . è
evidente, inoltre, che uno dei due omeri (il dx) è amputato a livello della diafisi
prossimale (metastasi di plasmocitoma del radio dx).
44
Figura 3 – Le foto illustrano i diversi posizionamenti adottabili durante
l’esecuzione dell’esame TC.
45
Figura 4 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace.
1) scapola sn; 2) processo spinoso di T2; 3) scapola dx; 4) canale e midollo
spinale; 5) capitello della 2a costola dx; 6) lobo craniale polmone dx; 7) vena
cava craniale; 8) lobo craniale polmone sn; 9) esofago con sonda dello
stetoscopio; 10) capitello della 2a costola sn.
46
Figura 5 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni craniali del torace.
1) esofago con sonda dello stetoscopio; 2) trachea; 3) bronchi principali del
lobo craniale polmone dx; 4) vena cava craniale; 5) base cardiaca; 6) arco
aortico.
47
Figura 6 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace.
1) soma di T4; 2) processo spinoso di T4; 3) esofago con sonda dello
stetoscopio; 4) 4a costola dx; 5) lobo cardiaco polmone dx; 6) tronco
polmonare; 7) atrio/ventricolo dx; 8) sternebra; 9) porzione cardiaca del lobo
craniale polmone sn; 10) 4a costola sn.
48
Figura 7 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni mediane del torace.
1) aorta; 2) lobo diaframmatico polmone dx; 3) biforcazione tracheale; 4) lobo
diaframmatico polmone sn; 5) arteria polmonare del lobo diaframmatico sn.
49
Figura 8 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace.
1) aorta; 2) bronco principale dx; 3) arteria polmonare bronco principale dx;
4) atrio dx; 5) ventricolo dx; 6) ventricolo sn; 7) atrio sn; 8) bronco principale
sn; 9) arteria polmonare bronco principale sn.
50
Figura 9 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace.
1) vene polmonari bronco principale del lobo diaframmatici sn; 2) bronchi
principali del lobo diaframmatici sn; 3) aorta; 4) arteria e vena polmonare
bronco principale del lobo diaframmatico dx; 5) vena cava caudale; 6)
porzioni ventrali del lobo diaframmatico dx; 7) porzioni ventrali del lobo
diaframmatico sn.
51
Figura 10 - Esame TC del torace, cane Bassett Hound, maschio 2 anni.
Anatomia tomografica a livello delle porzioni caudali del torace.
1) aorta; 2) lobo diaframmatici dx; 3) cupolo diaframmatica; 4) fegato dx; 5)
colecisti; 6) vena porta; 7) fegato sn; 8) lobo accessorio polmone dx; lobo
diaframmatici polmone sn; 10) esofago.
52
Figura 11 - Esame TC del torace, cane Pastore Ted., femmina 8, anni.
Scansioni assiali portate a livello della biforcazione tracheale sul soggetto
posto nei decubiti sternale (in alto a sinistra), dorsale (in alto a destra), laterale
sn (in basso a sinistra) e laterale dx (in basso a destra). Come è possibile
notare, le porzioni più declivi dei polmoni tendono ad essere meno aerate a
causa sia della minore espansione sia dei fenomeni ipostatici ematici.
53
Figura 19 – Cane Pastore Ted., femmina, 8 anni di età. Scansione TC portata
a livello delle porzioni caudali del torace dopo somministrazione di contrasto
iodato e.v. Sono presenti multiple lesioni nodulari che si differenziano dai vasi
polmonari per la loro minore densità. Solo i noduli di dimensioni maggiori
presentano una densità sovrapponibile a quella dei vasi (metastasi da
carcinoma mammario).
54
Figura 12 - Cane Barboncino nano, femmina sterilizzata, 13 anni.
In alto, esame radiografico in proiezione LL e DV eseguito durante
ventilazione positiva. Non si apprezzano opacità patologiche polmonari.
In basso, esame TC, scansioni assiali portate a livello della biforcazione
tracheale. A sinistra, durante ventilazione spontanea; a destra, in ventilazione
assistita positiva. Come è possibile notare, nella scansione ottenuta in
ventilazione assistita si evidenziano due noduli polmonari (frecce) non
apprezzabili nella stessa scansione ottenuta durante ventilazione spontanea
(metastasi polmonari di carcinoma mammario).
55
Figura 21 – Cane Meticcio di taglia media, femmina, 10 anni di età. Scansione
TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. In questa immagine
ingrandita si dimostra l’eccezionale sensibilità dell’esame TC nel dimostrare
anche piccole lesioni nodulari (in questo caso di circa 1,6 mm). Lesioni di
queste dimensioni non sono visibili all’esame radiografico. All’esame RX,
sono visibili solo lesioni con diametro ≥ 5 mm ed in condizioni di contrasto
ottimali (vedi anche caso della figura precedente) (metastasi carcinoma
mammario).
56
Figura 13 - Cane Meticcio di taglia media, femmina, 12 anni.
In alto, scasioni TC portate a livello di una lesione polmonare nel lobo
diaframmatici sn. A sinistra, immagine preparatoria all’inserzione della guida
per l’ago da biopsia. A destra, immagine della guida posizionata correttamente
nella lesione da campionare.
In basso, immagini fotografiche delle fasi di esecuzione della biopsia
polmonare TC-guidata (metastasi di carcinoma mammario).
57
Figura 16 - Cane Bassett Hound, maschio 2 anni. Scansione TC portata a
livello delle porzioni mediane del torace. È presente una deformità delle coste
caratterizzata da un incurvamento mediale delle coste a livello della giunzione
costo-condrale (frecce). Nei soggetti appartenenti ad alcune razze quali il
Bassotto Ted. ed il Bassett Hound tale malformazione è comune e da ritenere
parafisiologica.
58
Figura 17 – Cane Rottweiler, maschio, 6 anni.
Esame TC del torace portato a livello delle porzioni craniali del torace dopo
somministrazione di contrasto iodato e.v. È evidente una formazione
rotondeggiante provvista di capsula impregnate, a contenuto ipodenso fluido
(asterisco) e, in parte, gassoso con formazione di un livello idro-aereo
(freccia). Molte altre formazioni analoghe sono presenti ventralmente all’arco
aortico (1) e al tronco polmonare (2). (ascessi polmonari).
59
Figura 14 - Cane Siberian Husky, maschio, 9 anni.
Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. Il lobo
diaframmatici sn è meno espanso, con spessa infiltrazione interstiziale. È,
inoltre, associato uno “shifting” del mediastino caudale (esiti di
broncopolmonite).
60
Figura 15 - Cane Yorkshire T., femmina sterilizzata, 14 anni.
Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace. I lobi
diaframmatici sono bilateralmente addensati e con un infiltrato alveolare di
aspetto “lobulato” (asterisco). A sn, è, inoltre, evidente un “broncogramma
aereo” (freccia). L’immagine TC mostrata è stata ottenuta con il soggetto in
decubito dorsale, tuttavia, anche nella prima serie eseguito sul soggetto in
decubito sternale, la condizione polmonare era invariata. Una moderata
aerazione era ottenibile solo in corso di ventilazione assistita positiva (edema
cardiogeno).
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Figura 18 – Cane meticcio di taglia media, maschio castrato, 5 anni di età.
Esame TC del torace con ricostruzione MPR che evidenzia il tessuto adiposo
ipodenso (1) intorno al cuore (2). Se si confronta questa immagine con
l’esame radiografico dello stesso soggetto (Figura 1) si può notare come
l’esame TC possieda una risoluzione di contrasto marcatamente superiore
all’esame RX. Infatti, la differenza cromatica tra il tessuto adiposo e il
miocardio è molto più evidente nell’immagine TC (liposarcoma pericardio e
ernia peritoneo-pericardica).
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Figura 21 – Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio castrato, 11 anni
di età. Scansione TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, pre e
post-contrasto iodato e.v. Nel mediastino craniale, latero-ventralmente a sn
della trachea, è presente una massa ovalare con porzione corticale
impregnante e cavitazione centrale ipodensa non impregnante. Tale massa è
compatibile con un linfonodo sternale o con un mediastinico craniale
patologicamente ingrandito e modificato (metastasi linfonodale da linfoma
intestinale).
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Figura 22 – Cane Meticcio di taglia grande, maschio, 3 anni di età. Scansione
TC portata a livello delle porzioni craniali del torace, post-contrasto iodato
e.v. 1) vena cava craniale; 2) arco aortico; 3) tronco polmonare. In questo cane
era presente una rara malformazione congenita, il Situs inversus totalis,
caratterizzata dalla disposizione speculare di tutti i visceri, sia toracici sia
addominali.
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Figura 23 – Gatto Europeo Comune a pelo corto, maschio, 1,5 anni di età.
Scansione TC portata a livello delle porzioni caudali del torace sul soggetto in
decubito dorsale. È presente una dislocazione craniale dei lobi epatici di destra
(f) e del piloro (i). è, inoltre, presente una falda pleurica (v). In questo
soggetto, l’esame TC eseguito in decubito sternale non dimostrava nessuna
dislocazione di visceri addominali in torace (ernia diaframmatica post-traumatica).
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Figura 24 – Cane Pastore Ted., maschio, 10 anni di età. Scansione TC
portata a livello delle porzioni mediane (figura in alto) e delle porzioni craniali
(figura in basso) del torace. Come si può notare, la qualità dell’immagine in
alto è degradata dalla presenza di numerose bande ad andamento radiale
dovute ai movimenti cardiaci e respiratori. In questo soggetto la serie è stata
ripetuta in ventilazione assistita positiva e, così, è stata evidenziata una
metastasi di osteosarcoma dell’ulna sn (freccia).
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