Richiesta di AMMISSIONE al : CLUB CANOTTIERI ROGGERO DI LAURIA Viale delle Palme, 20 Tel. 0916840924 – fax 091451297 90149 PALERMO [email protected] Il/La sottoscritto/a ……………………….............................................................................................................. Nato/a a ....................................... il ….............................…… Residente a ................................................... C.A.P. …................. Via ..................................................................... Professione ............................................ Recapiti telefonici: casa : ................................ ufficio : ….............................. cellulare : ………………....... Indirizzo e-mail ....................................................................... Recapito estivo..................................................... Coniugato/a con: .................................................................................................. Socio/a del Lauria SI NO Paternità ................................................................................................................. Socio/a del Lauria SI NO Maternità .................................................................................................................Socio/a del Lauria SI NO Attivita’ sportive praticate : ................................................................................................................................... Genitore di: Nome ......................................... nato/a................................. il................................. Socio/a Lauria SI NO Nome ......................................... nato/a................................. il................................. Socio/a Lauria SI NO CHIEDE di essere ammesso a Socio del Club Canottieri Roggero di Lauria Dichiara di aver preso visione del vigente Statuto e dei Regolamenti del Club ed accetta tutto quanto in essi è stabilito. Si impegna al versamento della Quota di Ammissione di € …………………...…..… e della quota parte della Quota Annuale relativa al periodo intercorrente tra l’ammissione e la fine del corrente anno, non appena riceverà notizia dell’avvenuta iscrizione nel libro dei Soci. Allega alla presente domanda lo stato di famiglia rilasciato dal Comune di residenza ed una fotografia formato tessera. Firma dei Soci Presentatori ................................................................. F i r ma …….…..…...................................................... …............................................................. PROTOCOLLO N. …........... DEL….................... LA SEGRETERIA ................................................
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