P8 004 DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE SERVIZIO QUALITA’ GESTIONE DEGLI INDICATORI REV. 3 Pagina 1 di 13 INDICE 1. SCOPO...................................................................................................................................................................... 3 2. CAMPO DI APPLICAZIONE ..................................................................................................................................... 3 3. RIFERIMENTI............................................................................................................................................................ 3 3.1 3.2 RIFERIMENTI ..............................................................................................................................................................................3 ABBREVIAZIONI ..........................................................................................................................................................................4 4. RESPONSABILITÀ................................................................................................................................................... 5 5. MODALITÀ' DI GESTIONE....................................................................................................................................... 6 5.1 PREMESSA ................................................................................................................................................................................6 5.1.1 Cos’è un Sistema di Gestione Qualità...........................................................................................................................6 5.1.2 Perchè misurare i processi?..........................................................................................................................................6 5.1.3 Come impostare correttamente un efficace monitoraggio dei processi ........................................................................6 5.2 IDENTIFICAZIONE E DEFINIZIONE DEGLI INDICATORI .......................................................................................................................6 5.2.1 Categoria.......................................................................................................................................................................7 5.2.2 Misura............................................................................................................................................................................7 5.2.3 Rappresentazione dell’indicatore ..................................................................................................................................7 5.2.4 Caratteristiche dell’indicatore ........................................................................................................................................8 5.3 SELEZIONE E COSTRUZIONE DEGLI INDICATORI .............................................................................................................................8 5.3.1 Fasi per la ricerca degli indicatori..................................................................................................................................8 5.3.2 La scheda indicatore e la matrice degli indicatori..........................................................................................................9 5.3.3 Definizione del valore obiettivo....................................................................................................................................10 5.4 RACCOLTA E ANALISI DEI DATI ..................................................................................................................................................12 5.5 LA COMUNICAZIONE SULLO STATO DEGLI INDICATORI ..................................................................................................................12 5.6 ARCHIVIAZIONE ........................................................................................................................................................................12 5.7 QUADRO DI GESTIONE DELLA QUALITÀ .......................................................................................................................................13 5.8 COMUNICAZIONE E COINVOLGIMENTO ........................................................................................................................................13 6 ALLEGATI............................................................................................................................................................... 13 DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE SERVIZIO QUALITA’ 1. P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI REV. 3 Pagina 3 di 13 SCOPO Lo scopo della presente procedura è definire e uniformare le modalità di gestione per la raccolta e analisi dei dati e per l’individuazione degli indicatori di struttura, processo ed esito, al fine tenere sotto controllo le attività di erogazione dei servizi e per identificare gli ambiti in cui possono essere apportati miglioramenti dell’efficacia del SGQ. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica alle seguenti attività: − individuazione e gestione degli indicatori di struttura, processo, esito, con particolare riferimento alla sorveglianza, controllo e prevenzione degli eventi che mettono a rischio la sicurezza del paziente e degli operatori − raccolta dei dati di attività necessari all'analisi dei processi dell’Unità Operative − raccolta dei dati di attività necessari al monitoraggio degli indicatori e degli obiettivi. 3. RIFERIMENTI 3.1 Riferimenti • • • • • • • • • • • • • Manuale della Qualità Aziendale Piano Qualità e Rischio Clinico Aziendale Standard Joint Commission (Progetto Regionale di Valutazione degli Ospedali) Dlgs 196/2003 (Privacy) Norma UNI EN ISO 9001:2008 Linea Guida UNI 11097:2003 Indicatori e quadri di gestione della Qualità P4 001 “Guida alla preparazione, alla emissione e alla tenuta sotto controllo della documentazione gestita con il sistema qualità” P4 002 “Gestione dei documenti di registrazione della qualità” P5 001 “Riesame della direzione” P8 003 “Gestione degli audit interni” P8 002 “Azioni correttive e preventive” Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 “ Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” e s.m.i. Codice Etico Aziendale. DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ REV. 3 Pagina 4 di 13 3.2 Abbreviazioni RQ: Referente Qualità U.O.: Unità Operativa R.U.O.: Responsabile Unità Operativa RDQ : Rappresentante della Direzione per la Qualità QPS: Quality (improvement) and patient safety (Standard Joint Commission) 3.3 Termini e definizioni Processo: insieme di attività correlate e interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita. (ISO 9000:2005). Approccio per processi: l’identificazione e la gestione sistematica dei processi adottati da un’organizzazione, ed in particolare le interazioni tra tali processi vengono sintetizzati nell’espressione “approccio per processi”. (ISO 9000:2005). Qualità: grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i requisiti (UNI 11097:2003). Requisito: esigenza o aspettativa che può essere espressa, generalmente implicita o cogente (UNI 11097:2003). Indicatore della Qualità: informazione qualitativa e/o quantitativa associata ad un fenomeno (oppure ad un processo o ad un risultato) sotto osservazione che consente di valutare le modificazioni di quest’ultimo nel tempo, nonché di verificare il conseguimento degli obiettivi per la qualità prefissati, al fine di consentire la corretta assunzione delle decisioni scelte. (UNI 11097:2003). Quadro di gestione della qualità: quadro sinottico che consente di rappresentare in modo immediato il livello e l’andamento dei valori che assumono i diversi indicatori prescelti, in quanto rappresentativi dei fenomeni/processi che si vogliono mantenere sotto osservazione (UNI 11097:2003). Indice: dato esprimibile anche in termini percentuali che può essere definito da un rapporto tra i valori numerici di due o più grandezze o misure oggettive di parametri (UNI 11097:2003). Livello di riferimento :valore dell’indicatore fissato come termine di confronto dei risultati ottenuti o degli obiettivi da conseguire. (UNI 11097:2003). Qualità attesa: insieme delle caratteristiche che il cliente si aspetta di trovare realizzate nel prodotto o nel servizio ricevuto, al fine di vedere soddisfatte le proprie esigenze ed aspettative, espresse ed implicite, definite contrattualmene e/o da disposizioni legislative e/o dagli usi negoziali e consuetudinari. (UNI 11097:2003). Qualità Progettata: insieme delle caratteristiche che l’organizzazione progetta per realizzare il proprio prodotto e/o servizio, definito come interpretazione della qualità attesa. Qualità erogata: insieme delle caratteristiche effettivamente realizzate dall’organizzazione nel proprio prodotto e/o servizio, alla fine di un processo produttivo( o di erogazione del servizio) ( UNI 11097:2003). Qualità percepita: ciò che viene percepito dal cliente in termini di soddisfazione delle proprie esigenze e aspettative. (UNI 11097:2003). Livello di soddisfazione del cliente: indicatore rappresentativo dello scostamento fra qualità percepita e qualità attesa (UNI 11097:2003). DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ 4. REV. 3 Pagina 5 di 13 RESPONSABILITÀ ATTIVITÀ RESPONSABILITÀ - Individua e definisce gli indicatori che siano Responsabile U.O/Coordinatore U.O. rappresentativi dei Processi in collaborazione con il RQ - Analizza gli indicatori durante la fase di riesame del servizio e individua le eventuali azioni correttive/preventive che devono essere applicate ai Processi Verifica l’applicazione del sistema di controllo Responsabile/Coordinatore U.O./Referente Qualità di U.O. - Identifica e monitora i processi della propria U.O. al RQ fine di dimostrare la capacità degli stessi ad ottenere i risultati pianificati . - Collabora con il responsabile di U.O. nella individuazione e definizione degli indicatori che siano rappresentativi dei processi. - Indica la modalità di raccolta dei dati e gli indicatori - Gestisce la matrice di riepilogo degli indicatori - Periodicamente analizza e elabora i dati relativi agli indicatori e presenta i risultati del monitoraggio al proprio R.U.O. - Annualmente, in occasione del riesame della direzione, presenta al Responsabile del Servizio Qualità e al RDQ i risultati dell’analisi dei dati e degli indicatori. - Collaborano con il RQ nella raccolta dei dati relativi Operatori di U.O. all’indicatore R.U.O./R.Q./Coordinatore U.O. - Riesamina il sistema degli indicatori, inviati dalle Responsabile Servizio Qualità/RDQ varie UU.OO., per stabilire la sua efficacia nel contribuire al raggiungimento degli obiettivi aziendali e alla soddisfazione del cliente. - Individua le eventuali azioni correttive e/o preventive da intraprendere. incaricati dal DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ REV. 3 Pagina 6 di 13 5. MODALITÀ' DI GESTIONE 5.1 Premessa 5.1.1 Cos’è un Sistema di Gestione Qualità Un sistema di gestione qualità è un sistema che: • • • • • • 5.1.2 • • • • 5.1.3 definisce gli obiettivi di qualità; tiene sotto controllo le attività monitorandole attraverso degli indicatori concordati; deve consentire la misurazione della soddisfazione del cliente e di tutte le parti interessate; deve evidenziare il grado di raggiungimento degli obiettivi per la qualità stabiliti; deve riesaminare lo stato di attuazione degli obiettivi e presentarlo con adeguati rapporti ad intervalli prestabiliti; raggiunge gli obiettivi prefissati. Perchè misurare i processi? Le misurazioni focalizzano l’attenzione su punti chiave dei processi. Le misurazioni permettono di stabilire la distanza tra le attese e il risultato. L’organizzazione dispone dei dati per valutare l’efficacia e l’efficienza dei suoi processi. La Direzione dispone di dati per adottare valide decisioni. Come impostare correttamente un efficace monitoraggio dei processi Per impostare correttamente un efficace monitoraggio dei processi è necessario: • • • • • • • • focalizzare gli aspetti o fattori significativi dei processi in esame; individuare indicatori che siano rappresentativi del processo; scegliere gli indicatori pensando ai fenomeni da tenere sotto controllo e ai processi più critici; collegare gli indicatori ad obiettivi primari per la Direzione, requisiti contrattuali e cogenti; considerare sia i processi “primari” che di “supporto”; considerare se il fenomeno osservato può essere un processo, un’attività, un risultato; considerare che un solo indicatore può non essere sufficiente a rappresentare interamente il fenomeno; mantenere stabile nel tempo la rilevazione degli indicatori. 5.2 Identificazione e definizione degli indicatori Il Responsabile del Servizio Qualità/RDQ e i Responsabili di Unità Operativa stabiliscono l’ordine di priorità dei processi da monitorare (QPS 1.2.1) e identificano gli indicatori chiave atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e manageriali dell’Organizzazione e gli Obiettivi per la sicurezza del paziente (QPS 3). La tipologia dei diversi indicatori da identificare e definire dovrebbe essere considerata sotto i seguenti aspetti: - categoria; DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ - REV. 3 Pagina 7 di 13 misura; rappresentazione; caratteristiche. 5.2.1 Categoria Le categorie degli indicatori dovrebbero dipendere dai fenomeni rappresentativi e significativi da tenere sotto controllo, per poterli meglio gestire. Gli indicatori da prendere in considerazione dovrebbero far riferimento agli elementi in ingresso e in uscita a livello di: - processo direzionale; - processo di gestione delle risorse; - processo di realizzazione del prodotto/servizio; - processo di soddisfazione del cliente e delle parti interessate; - processo di misurazione, analisi e miglioramento. 5.2.2 Misura Per garantire un’adeguata leggibilità delle modificazioni che dovessero intervenire nei risultati della gestione, l’organizzazione dovrebbe adottare per la realizzazione delle misure una delle seguenti tipologie: - misura quantitativa o per conteggio tasso o percentuale rapporto indice ponderale di più misure secondo una scala qualitativa indice globale del peso dei difetti secondo una scala di valutazione simbolistica che identifichi una condizione altre Le misure in particolare possono essere: - puntali - di trend - comparate - incrementali (analisi delle differenze) - riferite ad analisi di confronto delle esperienze (benchmarking) 5.2.3 Rappresentazione dell’indicatore Per la rappresentazione dovrebbe essere adottata la soluzione più semplice possibile, al fine di consentire una lettura immediata dei dati e delle informazioni. La rappresentazione può essere effettuata sotto forma di: - prospetti e tabelle - istogrammi - diagrammi - simboli e pittogrammi. DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ 5.2.4 REV. 3 Pagina 8 di 13 Caratteristiche dell’indicatore Un indicatore, per risultare significativo e rappresentativo allo scopo prefissato, dovrebbe essere: Ö Pertinente cioè esattamente il più appropriato al fenomeno da osservare; Ö Pratico cioè facile da utilizzare; Ö Economico in quanto gli investimenti per l’adozione di indicatori dovrebbero risultare redditizi; è necessario pertanto che essi risultino utili per l’individuazione e la pianificazione sia delle azioni preventive, sia delle azioni di miglioramento, sia per la quantificazione dei loro costi. 5.3 5.3.1 Selezione e costruzione degli indicatori Fasi per la ricerca degli indicatori Le fasi principali della ricerca degli indicatori sono di seguito descritte: 1ª FASE Definire gli obiettivi della organizzazione 2ª FASE Identificare i processi critici che si vorrebbero monitorare e le relative finalità 3ª FASE Enunciare i risultati che si vorrebbero conseguire da parte dell’organizzazione 4ª FASE Determinare il livello di responsabilità o di gestione: - comitato di direzione - livello di funzione - livello di sotto funzione e/o attività 5ª FASE Determinare i mezzi necessari ed i relativi processi ottimali 6ª FASE Enunciare i lavori ed i documenti che descrivono le missioni 7ª FASE Determinare l’indicatore o gli indicatori rappresentativi , in quanto adatti per: - Natura di ciò che è misurato - Categoria - Natura della misura per categoria - Misurazione e grado di rappresentatività dei fenomeni/processi monitorati 8ª FASE Definire possibilmente l’importanza di ciascun indicatore in rapporto agli obiettivi (il “peso” relativo agli indicatori) DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ 5.3.2 REV. 3 Pagina 9 di 13 La scheda indicatore e la matrice degli indicatori Una volta individuati gli indicatori, essi vanno registrati sul modulo M P8 004 002 “Scheda indicatore” che dettaglia per ogni indicatore i seguenti elementi: − denominazione dell’indicatore ( denominazione o titolo dell’indicatore); − tipologia dell'indicatore ( seguendo la classificazione di Donabedian, si definisce se l’indicatore è relativo alla struttura , ai processi o agli esiti); − responsabile raccolta ed elaborazione dati; − frequenza rilevazione dei dati (periodicità con cui viene rilevato l’indicatore); − frequenza di analisi e elaborazione dati; − unità di misura (riporta l’unità di misura dell’indicatore ossia per es. percentuale casi, numero/percentuale p.te, kg, valore assoluto etc); − formula dell’indicatore (formula matematica che rappresenta l’indicatore es. calcolo della percentuale); − valore soglia obiettivo, valore soglia minimo, valore soglia massimo (indica il valore verso cui tendere e i due range massimo e minimo entro cui stare). Per garantire il monitoraggio delle prestazioni l’Azienda ha predisposto la matrice riportata nell’Allegato M P8 004 001. In detto allegato viene rappresentata una matrice di riepilogo degli indicatori che riassume gli indicatori individuati, permette di assegnare al processo scelto un indicatore con il relativo valore obiettivo verso cui tendere e contiene le seguenti informazioni: - U.O./Servizio/Area, il cui livello di servizio viene monitorato dall’andamento dell’indicatore; l’indicatore; la tipologia dell’ indicatore; il processo/l’attività; responsabile della rilevazione dell’indicatore; frequenza di rilevazione dell’indicatore; valore obiettivo; dati di raccolta ossia i valori risultanti dall’attività di raccolta e elaborazione secondo l’intervallo di tempo prestabilito. Gli indicatori sono rilevati dal referente qualità di UO o da altra persona identificata dal Responsabile. La rilevazione degli indicatori è uno strumento importante per monitorare l’andamento dell’ UO/Servizio e definire i livelli qualitativi obiettivo ed eventuali azioni di miglioramento nel caso si presentino: 9 valori diversi dagli obiettivi individuati; 9 tendenze che possano portare a scostamenti dei livelli obiettivo. DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE SERVIZIO QUALITA’ P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI REV. 3 Pagina 10 di 13 Il Referente Qualità riporta i dati rilevati nella matrice di riepilogo degli indicatori verificando l’esistenza di un trend di scostamento. Nel caso in cui vengano rilevati dei valori al di fuori del range consentito, il Responsabile della Unità Operativa dovrà essere informato affinché possa valutare la necessità di attuare un’Azione Correttiva. Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono un importante elemento in ingresso per il riesame della direzione delle Unità Operative e della Direzione Aziendale. 5.3.3 Definizione del valore obiettivo Perché un sistema di controllo per indicatori funzioni è opportuno, una volta individuato l’indicatore, definire il valore obiettivo verso cui tendere nel periodo di riferimento. Il valore obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o di un prodotto, espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità. Tale valore obiettivo viene concordato dai Responsabili delle U.O., dai RQ e dagli operatori coinvolti, in accordo alle linee guida definite dalla Direzione Aziendale, alle LG Nazionali e Internazionali Le principali fasi relative alla gestione degli indicatori sono rappresentate nel seguente diagramma di flusso: DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ REV. 3 Pagina 11 di 13 Definizione degli indicatori Definizione del valore obiettivo Raccolta dati Elaborazione dati Report intermedio Valutazione trend in linea con il valore obiettivo? SI Riesame della Direzione Archiviazione dei dati NO AC/AP DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI SERVIZIO QUALITA’ REV. 3 Pagina 12 di 13 5.4 Raccolta e Analisi dei Dati Le persone interessate all’adozione ed alla gestione degli indicatori dovrebbero essere informate anticipatamente al fine di poter essere coinvolte direttamente nelle diverse fasi necessarie per la loro elaborazione. Per essere efficaci occorrerebbe: - una raccolta dei dati ad intervalli regolari, definiti in funzione dell’attività osservata e degli obiettivi prefissati; il confronto tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; un’analisi dove necessario, per ricercare le cause di derive e l’attivazione di azioni correttive. L’analisi dei dati fornisce informazioni riguardo a: soddisfazione del cliente; non conformità ai requisiti del prodotto o servizio; caratteristiche e andamento dei processi e dei prodotti; fornitori, trattamento delle NC relative ai fornitori di servizi; processi clinici. L’analisi dei dati è suddivisa in varie fasi: individuazione delle modalità di raccolta dei dati; individuazione delle funzioni coinvolte nella raccolta dati; organizzazione dei dati e loro presentazione grafica e statistica; analisi dei risultati; definizione di azioni preventive e correttive. 5.5 La comunicazione sullo stato degli indicatori In seguito alla periodica rilevazione degli indicatori, i responsabili della loro rilevazione, definiti nella matrice di riepilogo, riportano i dati registrati al Responsabile della Qualità. A fronte di un andamento dell’indicatore monitorato in trend negativo, il Referente Qualità dovrà garantire che per il particolare processo venga attivata una sistematica azione di ricerca delle cause della non conformità per la successiva definizione di opportune azioni correttive da parte dei Responsabili delle Unità Operative coinvolte nel processo, così come indicato nella P 8 002 “Gestione delle azioni correttive e preventive”. Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono elementi in ingresso per il riesame della Direzione sia della U.O. che della Direzione Strategica. 5.6 Archiviazione Le registrazioni del sistema di Gestione per la Qualità relative alla presente procedura, sono archiviate in accordo a quanto indicato nella P4 002 ”Gestione dei documenti di registrazione della Qualità”. DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE SERVIZIO QUALITA’ P8 004 GESTIONE DEGLI INDICATORI REV. 3 Pagina 13 di 13 5.7 Quadro di gestione della qualità I quadri di gestione della qualità raggruppano gli indicatori scelti per rappresentare sinteticamente processi/attività/fenomeni considerati. Essi dovrebbero permettere di valutare efficacemente il contributo che ciascuna attività fornisce per raggiungere gli obiettivi prestabiliti dall’organizzazione e includere quegli indicatori la cui importanza risulti preponderante per il raggiungimento degli obiettivi prefissati dalla organizzazione. 5.8 Comunicazione e coinvolgimento La comunicazione ha lo scopo di sensibilizzare le persone dell’organizzazione sull’utilizzazione degli indicatori e dei quadri di gestione della qualità. L’azione di sensibilizzazione facilita l’adozione e l’accettazione del sistema e prepara il personale a partecipare alle azioni poste in essere per conseguire i risultati attesi. La comunicazione permette anche di consolidare la motivazione ed il coinvolgimento delle persone; infatti, ciascuno dovrebbe avere la consapevolezza sull’utilità del proprio contributo lavorativo e dovrebbe comprendere gli effetti dei propri sforzi e del proprio impegno sui risultati finali dell’organizzazione stessa. 5.9 Validazione Sarebbe opportuno verificare periodicamente (per esempio semestralmente o annualmente) l’apporto fornito dall’adozione degli indicatori e dei quadri di gestione della qualità. La validazione dovrebbe essere effettuata prima dell’attivazione di tutto o di parte del sistema degli indicatori e del quadro di gestione della qualità. La validazione consente di verificare l’efficacia degli indicatori e del quadro di gestione della qualità. Qualora taluni indicatori dovessero rivelarsi non più significativi, si dovrebbe ricercarne degli altri per rappresentare più efficacemente quegli aspetti dei fenomeni/processi da tenere sotto osservazione. 6. ALLEGATI M P8 004 001 Matrice indicatori M P8 004 002 Scheda Indicatore Eliminati: All. 1 Scheda Indicatore JC “Time Out” All. 2 Scheda Indicatore JC “ Controllo cartelle cliniche” All. 3 Scheda Indicatore JC “ Lesioni da decubito” All. 4 scheda Indicatore JC “ Microbiologie”
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