EMERGENCY MEDICINE PRACTICE
Mensile. Anno XII - Prezzo di copertina € 12,83 - Poste Italiane. Spedizione in A.P.D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1, DCB Torino n. 3/11. ISSN 1592-3533
AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE
Gestione del trauma
della pelvi e dell'anca
nel Dipartimento
d'Emergenza,
basato sull'evidenza
Edizione italiana
con patrocinio della S.I.M.E.U.
(Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza)
Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001
Marzo 2011
Anno 12, numero 3
Autori
James F. Fiechtl, MD
Assistant Professor, Department of Emergency Medicine,
Vanderbilt University Medical Center; Nashville, TN.
Avete iniziato il vostro turno e tutto è abbastanza tranquillo fino a quando vi
comunicano via radio l’arrivo di un’ambulanza che trasporta un ragazzo di 20
anni investito da una macchina mentre attraversava la strada. Il paziente lamenta forti dolori al basso addome ed all’inguine che lo fanno urlare ad ogni tentativo
di manipolazione del bacino. È tachicardico, la pressione sanguigna sistolica è di
90 mmHg. Gli infermieri hanno iniziato una infusione con ago di grosso calibro.
Mentre stanno preparando un letto per il ragazzo, viene accompagnata dal
triage una ragazzina di 14 anni che accusa un dolore acuto pelvico al lato destro.
Vi fermate nella sua camera per un rapido controllo e vedete che sta ancora indossando la divisa da calcio ed ha ancora un dolore di media intensità. Quando le
chiedete dove prova dolore, lei indica subito lateralmente la vita.
Avete appena iniziato ad esaminarla quando un’altra ambulanza arriva con
un uomo di 80 anni che è caduto da una posizione eretta, atterrando sul fianco
all’altezza del femore sinistro. I segni vitali sono stabili e descrive il dolore come
proveniente dall’area pelvica sinistra. Finite di raccogliere notizie e completate
l’esame obiettivo, decidendo che quest’uomo ha un trauma serio. Vi chiamano
quindi per un ragazzo di 20 anni che ha avuto un incidente di macchina.
Incredibile! Sembra proprio una notte da ortopedici….
Michael A. Gibbs, MD, FACEP
Professor and Chief, Department of Emergency Medicine,
Maine Medical Center, Portland, ME; Tufts University School
of Medicine, Boston MA.
Revisori
Peter Cameron, MD
Academic Director, The Alfred Emergency and Trauma Centre,
Monash University, Melbourne, Australia.
Wyatt Decker, MD
Professor of Emergency Medicine, Mayo Clinic College of
Medicine, Rochester, MN.
Michael Radeos, MD, MPH
Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical
College of Cornell University, New York; Research Director,
Department of Emergency Medicine, New York Hospital
Queens, Flushing, New York.
Obiettivi ECM
Dopo aver letto integralmente questo articolo dovreste
essere in grado di:
1. conoscere l’importanza dei traumi del bacino e
dell’anca ed i danni ad essi collegati;
2. descrivere i protocolli terapeutici per i pazienti con
fratture del cingolo pelvico;
3. riconoscere l’importanza di una rapida riduzione della frattura ed i metodi per eseguirla.
Versione originale:
data di stampa 1o dicembre 2010;
data di revisione più recente 10 novembre 2010.
Editor-in-Chief
Andy Jagoda, MD, FACEP
Professor and Chair, Department of
Emergency Medicine, Mount Sinai
School of Medicine; Medical Director,
Mount Sinai Hospital, New York, NY.
Editorial Board
William J. Brady, MD
Professor of Emergency Medicine
and Internal Medicine, Vice Chair
of Emergency Medicine, University
of Virginia School of Medicine,
Charlottesville, VA.
Peter DeBlieux, MD
Louisiana State University Health
Science Center Professor of Clinical
Medicine, LSUHSC Interim Public
Hospital Director of Emergency
Medicine Services, LSUHSC
Emergency Medicine Director of
Faculty and Resident Development.
Wyatt W. Decker, MD
Professor of Emergency Medicine, Mayo
Clinic College of Medicine, Rochester, MN.
Francis M. Fesmire, MD, FACEP
Director, Heart-Stroke Center, Erlanger
Medical Center; Assistant Professor, UT
College of Medicine, Chattanooga, TN.
Nicholas Genes, MD, PhD
Instructor, Department of Emergency
Medicine, Mount Sinai School of
Medicine, New York, NY.
Michael A. Gibbs, MD, FACEP
Professor and Chief, Department of
Emergency Medicine, Maine Medical
Center, Portland, ME; Tufts University
School of Medicine, Boston, MA.
Steven A. Godwin, MD, FACEP
Associate Professor, Associate Chair
and Chief of Service, Department of
Emergency Medicine, Assistant Dean,
Simulation Education, University of Florida
COM-Jacksonville, Jacksonville, FL.
Gregory L. Henry, MD, FACEP
CEO, Medical Practice Risk
Assessment, Inc.; Clinical Professor
of Emergency Medicine, University of
Michigan, Ann Arbor, MI.
John M. Howell, MD, FACEP
Clinical Professor of Emergency
Medicine, George Washington
University, Washington, DC; Director
of Academic Affairs, Best Practices,
Inc, Inova Fairfax Hospital, Falls
Church, VA.
Keith A. Marill, MD
Assistant Professor, Department of
Emergency Medicine, Massachusetts
General Hospital, Harvard Medical
School, Boston, MA.
Charles V. Pollack, Jr., MA, MD, FACEP
Chairman, Department of Emergency
Medicine, Pennsylvania Hospital,
University of Pennsylvania Health
System, Philadelphia, PA.
Michael S. Radeos, MD, MPH
Assistant Professor of Emergency
Medicine, Weill Medical College of
Cornell University, New York; Research
Director, Department of Emergency
Medicine, New York Hospital Queens,
Flushing, NY.
Robert L. Rogers, MD, FACEP, FAAEM,
FACP
Assistant Professor of Emergency
Medicine, The University of Maryland
School of Medicine, Baltimore, MD.
Alfred Sacchetti, MD, FACEP
Assistant Clinical Professor,
Department of Emergency Medicine,
Thomas Jefferson University,
Philadelphia, PA.
Scott Silvers, MD, FACEP
Chair, Department of Emergency
Medicine, Mayo Clinic, Jacksonville, FL.
Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP
Professor and Chair, Department
of Emergency Medicine, Vanderbilt
University Medical Center; Medical
Director, Nashville Fire Department
and International Airport, Nashville, TN.
Jenny Walker, MD, MPH, MSW
Assistant Professor; Division Chief,
Family Medicine, Department of
Community and Preventive Medicine,
Mount Sinai Medical Center, New
York, NY.
Ron M. Walls, MD
Professor and Chair, Department of
Emergency Medicine, Brigham and
Women’s Hospital, Harvard Medical
School, Boston, MA.
Scott Weingart, MD, FACEP
Assistant Professor of Emergency
Medicine, Mount Sinai School of
Medicine; Director of Emergency
Critical Care, Elmhurst Hospital Center,
New York, NY.
Senior Research Editor
Joseph D. Toscano, MD
Emergency Physician, Department
of Emergency Medicine, San Ramon
Regional Medical Center, San Ramon, CA.
International Editors
Peter Cameron, MD
Academic Director, The Alfred
Emergency and Trauma Centre,
Monash University, Melbourne,
Australia.
Giorgio Carbone, MD
Chief, Department of Emergency
Medicine Ospedale Gradenigo, Torino,
Italy.
Amin Antoine Kazzi, MD, FAAEM
Associate Professor and Vice Chair,
Department of Emergency Medicine,
University of California, Irvine; American
University, Beirut, Lebanon.
Hugo Peralta, MD
Chair of Emergency Services, Hospital
Italiano, Buenos Aires, Argentina.
Dhanadol Rojanasarntikul, MD
Attending Physician, Emergency
Medicine, King Chulalongkorn Memorial
Hospital, Thai Red Cross, Thailand;
Faculty of Medicine, Chulalongkorn
University, Thailand.
Maarten Simons, MD, PhD
Emergency Medicine Residency
Director, OLVG Hospital, Amsterdam,
The Netherlands.
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I
Anatomia del bacino e dell’anca
traumi del bacino e dell’anca possono essere di
molti tipi, innocui come potenzialmente fatali.
Questi ultimi solitamente riguardano la frattura
del cingolo pelvico. Anche se i traumi dell’anca localizzati nell’acetabolo e nel femore prossimale e quelli
da avulsione possono essere gravi e causare una morbilità significativa, solitamente non pongono il paziente a rischio della vita. In questo numero di Emergency Medicine Practice si discuterà di diversi traumi
comuni dell’anca e del bacino, dividendoli in traumi
ad alta energia ed a bassa energia. I traumi ad alta
energia, solitamente causati da incidenti d’auto o di
moto o da cadute da altezze elevate, comprendono le
fratture del cingolo pelvico, le dislocazioni del femore e le fratture dell’acetabolo. I traumi a bassa energia
possono simulare quadri di natura non traumatica e
comprendono i traumi con esposizione, le lussazioni di protesi totale di anca e le fratture in osteoporosi.
L’anatomia del bacino e dell’anca è complessa. Le tre
ossa – l’ileo, l’ischio ed il pube – si legano al sacro ed
al coccige per formare la pelvi (Figura 1). Le tre ossa
si uniscono per formare l’acetabolo, la “cavità” entro
la quale articola la testa del femore e creare l’articolazione sferoidale dell’anca. La forza e la stabilità del
bacino dipende dai robusti legamenti che uniscono
il sacro alle altre ossa pelviche. Le articolazioni anteriore e posteriore delle ossa sacro-iliaca si uniscono
grazie ai legamenti sacro-spinoso, sacro-tuberoso e
ileo-lombari. L’instabilità pelvica si presenta quando
questi legamenti vengono in qualche modo interrotti
(Figura 2).
All’interno del bacino si trova un sistema vascolare esteso, numerosi nervi e gli organi pelvici.
Gli organi viscerali primari sono il retto, il canale
anale, la vescica e l’uretra, oltre all’utero ed alla vagina nelle donne ed alla prostata negli uomini.
Anche se il sistema vascolare del bacino possiede alcune variabili anatomiche, generalmente
comincia con la divisione dell’arteria iliaca comune
a livello del bordo pelvico. L’arteria iliaca esterna
segue il bordo pelvico per fuoriuscire dal bacino
sotto il legamento inguinale come arteria femorale
comune. L’arteria iliaca interna ha più variazioni
ma si trova più posteriormente nel bacino, in modo
particolare il ramo posteriore che giace sull’articolazione sacroiliaca e si dirama nelle arterie glutea
superiore, ileo-lombare e sacrale laterale. Il ramo
anteriore dà origine a molte ramificazioni, le più
importanti delle quali sono le arterie otturatoria e
pudenda interna. Questi due rami possono essere
danneggiati a seguito di una frattura delle branche
pubiche. Il sistema venoso rispecchia il sistema arterioso con l’aggiunta di un plesso venoso che giace
sopra il sacro. Il plesso contiene molte vene dalle
pareti sottili che costituiscono la causa principale
di sanguinamento nei pazienti con traumi pelvici.
Valutazione critica della letteratura
È stata eseguita una ricerca su PubMed, Ovid MEDLINE®, e numerose rassegne mediche basate
sull’esperienza, quali ACP, DARE e EMBZ, oltre al
Cochrane Database of Systematic Reviews ed al Na-
tional Guideline Clearinghouse. Sono inoltre state consultate le seguenti organizzazioni per tutte
le possibili politiche: American College of Emergency Physicians, American College of Radiology
(ACR), American Association of Orthopedic Surgery, Orthopedic Trauma Association, Eastern Association for the Surgery of Trauma, e l'Infectious
Diseases Society of America. Le chiavi di ricerca
sono state: pelvic fracture, pelvic injury, hip dislocation, acetabulum fracture, avulsion injury e hip fracture (frattura pelvica, trauma pelvico, lussazione del
femore, frattura dell’acetabolo, trauma avulsivo e
frattura del femore).
La letteratura pubblicata e le linee guida rilevanti su questi argomenti sono estremamente limitate. La maggioranza degli studi riguarda le serie
di casi ed esistono solo alcuni studi randomizzati
controllati. Una delle possibili ragioni per questa limitata quantità di dati è l’eterogeneità dei pazienti,
le diverse metodologie di trattamento preferite ed il
relativamente ridotto numero di casi. Considerando questi fattori, non si sono potuti eseguire studi
randomizzati controllati, che avrebbero richiesto
un coinvolgimento multicentro.
L’ACR ed il National Guideline Clearinghouse forniscono delle raccomandazioni per la valutazione e la terapia delle fratture del femore. Ad
esempio, l’ACR raccomanda la risonanza magnetica per i pazienti che presentano una radiografia
nella norma ma che si sospetta soffrano di una
frattura per insufficienza.1
Emergency Medicine Practice
Figura 1. Anatomia del bacino e dell'anca.
Ileo
Testa
del femore
Sacro
Collo
del femore
Ischio
Sinfisi
pubica
Grande
trocantere
Piccolo
trocantere
Femore
2
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Epidemiologia
Non si conosce il numero esatto delle fratture pelviche negli Stati Uniti, ma queste rappresentano circa
il 3% di tutte le fratture ossee.2 Uno studio australiano ha determinato l’incidenza in quel Paese di 23
casi ogni 100.000 persone all’anno.3 Tra i pazienti con
trauma, la percentuale di fratture pelviche è circa del
9%.4,5 Il tasso totale di mortalità da frattura pelvica
varia dal 10 al 16%; le fratture aperte, che rappresentano il 2-4% delle fratture pelviche, hanno un tasso
maggiore di mortalità, del 45%.2,6
Uno studio inglese ha calcolato il tasso di fratture dell’acetabolo in 3 su 100.000 persone all’anno,
con un tasso associato di mortalità del 3%.7,8
Negli Stati Uniti avvengono ogni anno circa
340.000 fratture dell’anca. Due studi che esaminavano i dati di Medicare hanno determinato la media
annuale di fratture in 957,3 per 100.000 donne e 414,4
per 100.000 uomini; il collo del femore era fatturato
in circa il 48% dei casi.9,10 Il tasso di mortalità ad un
anno rimane alto nei pazienti con la rottura dell’anca
(21,9% per le donne e 32,5% per gli uomini).10
Diagnosi differenziale
I traumi ad alta energia del bacino e dell’anca hanno
una diagnosi differenziale molto simile, che comprende fratture, lussazioni, lesioni legamentose o dolore
riflesso da una lesione intra-addominale. I traumi a
bassa energia hanno una diagnosi differenziale più
ampia, che include le diagnosi sopra menzionate ed
inoltre borsiti, tendiniti, fratture da stress del collo femorale o del bacino, tumori, osteoartriti, necrosi avascolari, discopatie, osteomieliti, ernia del disco lombare, ematoma retro peritoneale, ascessi dell’ileopsoas,
ernie inguinali, linfoadenopatie inguinali, problemi
genito-urinari, insufficienza arteriosa e trombosi venosa profonda.
Figura 2. Legamenti pelvici posteriori.
Legamento
sacroiliaco
anteriore
Legamento
sacro-spinoso
Legamento
sacro-tuberoso
Vista anteriore
Tabella 1. I nervi primari all'interno della pelvi.
Legamento
sacroiliaco
posteriore
Legamento
sacro-spinoso
Nervo
Femorale
Otturatore
Gluteo superiore
Gluteo inferiore
Peroneale comune
Radice
L2-L4
L2-L4
L4, L5, S1
L5, S1, S2
L4, L5, S1-S3
(porzione
posteriore
del nervo
sciatico)
Tibiale
L4, L5, S1-S3
(porzione
anteriore del
nervo sciatico)
Legamento
sacro-tuberoso
Vista posteriore
Gibbs MA, Bosse MJ. Pelvic ring fractures. In: Ferrara PC, Colucciello SA, Marx JA,
Verdile VP, Gibbs MA, eds. Trauma Management: An Emergency Medicine Approach.
St. Louis, Mo: Mosby Inc; 2001:331. Pubblicato con l’autorizzazione di Elsevier Inc.
Emergency Medicine Practice
3
Funzione motoria
Estensione del ginocchio
Adduzione dell’anca
Adduzione dell’anca
Rotazione esterna dell’anca
Flessione del ginocchio
(testa corta del
bicipite femorale)
Dorsoflessione del piede
Eversione del piede
Estensione delle dita dei piedi
Flessione del ginocchio
(primaria)
Flessione plantare del piede
Flessione delle dita dei piedi
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I nervi primari del bacino sono ramificazioni del
plesso sacrale, che originano dalle radici nervose da
L4 a S3. I nervi di questo plesso e le loro corrispondenti funzioni motrici sono elencate nella Tabella 1.
I nervi femorale e otturatore, anche se non appartengono a questo plesso, sono stati inclusi a causa della
loro vicinanza alla pelvi.
Gli altri nervi sacrali fuoriescono dal bacino attraverso i forami neurali sacrali e possono essere lesionati in caso di fratture. Queste possono provocare
disfunzione dell’intestino, della vescica o della sfera
sessuale.
L’anca invece comprende l’acetabolo ed il femore prossimale. Quest’ultimo si divide ulteriormente
nei segmenti intracapsulare (all’interno del labrum
dell’anca) ed extracapsulare. Tra i traumi intracapsulari abbiamo la lussazione dell’anca e le fratture
della testa e del collo del femore. Tra i traumi extracapsulari abbiamo invece le fratture intertrocanterica e subtrocanterica. Il collo del femore serve quale
montante che collega il bacino al femore e permette
molteplici movimenti; questa stessa struttura può
anche però trasmettere delle forze potenzialmente
distruttive al collo del femore. La testa del femore
riceve il sangue arterioso da 3 fonti: l’arteria cervicale ascendente che corre lungo il collo del femore,
i vasi intraossei cervicali e la piccola arteria foveale
che troviamo all’interno del legamento rotondo. Le
fratture della testa e del collo del femore possono
compromettere questo sistema vascolare.
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Trattamento pre-ospedaliero
si può attivare la procedura per i traumi ed il personale
ospedaliero necessario.
Per i traumi provocati da meccanismi ad alta energia
(quali gli incidenti automobilistici) il personale dell’ambulanza dovrebbe seguire le linee guida standard per i
traumi, stabilizzando le linee aeree, la respirazione e la
circolazione, riducendo al minimo la permanenza sul
luogo dell’incidente. Quando si sospetta un trauma pelvico in un paziente emodinamicamente instabile, la stabilizzazione o la “chiusura” della pelvi può essere eseguita in diversi modi: legando le gambe insieme con le
fasce in commercio o con un lenzuolo o anche incerottando i piedi insieme. Si dovrà fare attenzione a non sovraridurre la pelvi. La posizione simmetrica delle gambe, dei
grandi trocanteri e delle rotule conferma una riduzione
eseguita correttamente (Figure 3 e 4).
Anamnesi
Se il paziente ha subito un trauma ad alta energia, è
possibile che la raccolta di dati anamnestici presenti
difficoltà. Come evidenziato nel capitolo precedente, il personale di soccorso gioca un ruolo chiave nel
fornire dettagli sulla dinamica dell’incidente, la valutazione iniziale sulla posizione degli arti ed i relativi
dettagli (quali la perdita di coscenza).
Quando il paziente è invece in grado di comunicare, le informazioni ricavate dall’anamnesi spesso
rivelano la diagnosi. È importante determinare le modalità dell’infortunio. Ad esempio, se è risultato da
una caduta, gli eventi che l’hanno provocata sono fondamentali: il paziente ha avuto un episodio sincopale
o dolori al petto, oppure è stata una caduta provocata
dall’assunzione di farmaci? Oppure è stata una caduta di natura meccanica? È anche importante stabilire
il momento temporale della caduta, specialmente nel
caso di persone anziane, poiché lunghi periodi di immobilità possono causare disidratazione, alterazioni
elettrolitiche, rabdomiolisi e/o problemi renali.
Un aumento d’attività o d’intensità può indicare
una frattura da stress, mentre un dolore improvviso
localizzato può suggerire una frattura da avulsione.
Altre domande importanti da porre sulla dinamica dell’incidente riguardano se il paziente sia in
grado di deambulare, la localizzazione del dolore,
se vi sia una incontinenza intestinale o vescicale,
ematuria, emorragia rettale o vaginale, torpore o
debolezza. È infine importante documentare quando il paziente abbia mangiato, visto che può essere
necessario sedarlo o portarlo in sala operatoria.
Contribuiscono anche a completare il profilo
del paziente le notizie relative ad eventuali cure
mediche ed interventi chirurgici, oltre ad eventuali
terapie farmacologiche in corso.
Un intervento pregresso all’anca, specialmente
se trattasi di una protesi totale d’anca, rappresenta
una notizia importante da sapere per valutare se ci
sia la possibilità di una lussazione.
Altre patologie sistemiche, quali l’anemia falciforme o l’uso di farmaci steroidei possono portare ad una necrosi avascolare (AVN) della testa del
femore. Anche se diversi studi hanno dimostrato
un aumento delle associazioni tra gli inibitori della
pompa protonica e le fratture del femore, altri studi contraddicono questo dato.12 Infine, è importante
sapere se il paziente assume warfarin.
I pazienti in cui si sospetta abbiano subito traumi isolati all’anca dovrebbero essere sistemati in posizione comoda, solitamente con un cuscino o una
coperta sotto il ginocchio.
Le fratture del bacino e dell’anca causate da
trauma ad alta energia sono considerate “lesioni distraenti” per le quali non è considerata appropriata
la clearance clinica della spina cervicale utilizzando
i parametri del National Emergency X-Radiography
Utilization Study (NEXUS).11 In questi casi è assolutamente necessario l’immobilizzazione completa
della colonna fino a quando non possa essere esclusa
la possibilità di danni cervicali.
Durante il tempo trascorso sul luogo dell’incidente, il personale di soccorso gioca un ruolo fondamentale nella raccolta di dati da parte dei testimoni
(meccanica del trauma, eventuali episodi di perdita
di coscienza). In molti casi queste persone sono le
uniche che, avendo conoscenze mediche, possono
valutare l’abitazione del paziente, notando la sicurezza dei locali, le prove di una possibile overdose
(ad esempio flaconi vuoti di pillole) o anche qualcosa
di molto più banale, come un tappeto nel quale ci si
può inciampare. Queste informazioni possono fortemente influenzare sia il percorso diagnostico-terapeutico del paziente nel Dipartimento d'Emergenza
sia l’eventuale ricovero.
Valutazione
Triage
I pazienti che arrivano nel Dipartimento d'Emergenza
con dolori al bacino e/o all’anca si presentano in modo
assolutamente diverso dal moribondo al deambulante. La dinamica dell’infortunio e la valutazione delle
condizioni e dei segni vitali del paziente aiuteranno il
medico ad identificare rapidamente i pazienti gravi e
quelli che necessitano di rianimazione immediata. Basandosi sulla valutazione del personale dell’ambulanza
Emergency Medicine Practice
Esame obiettivo
Prima di tutto il medico deve esaminare le estremità
inferiori alla ricerca di discrepanze rotatorie o di lunghezza. Una gamba più corta e ruotata verso l’inter-
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Nel caso di pazienti anziani che si presentano
dopo una caduta o per i pazienti con un trauma senza
evidenti deformità, gli autori chiederanno al paziente di sollevare, da una posizione supina, una gamba
mantenendola dritta. Se il paziente non ci riesce, si
dovranno rimandare gli esami sulla mobilità fino a
quando non saranno state eseguite le indagini radiologiche. In caso contrario si esaminerà la capacità di
movimento. Circa il 10% delle lussazioni posteriori
sono accompagnate da paresi del nervo sciatico, specialmente del tratto del nervo peroneo. Questo nervo può essere valutato esaminando l’estensore lungo
dell’alluce (segno più sensibile), la dorsiflessione e
la sensibilità sul dorso del piede. I danni vascolari
sono rari nelle lussazioni posteriori e più probabili
in quelle anteriori.
Nei pazienti con trauma ad alta velocità si dovranno eseguire l’esame del retto e della vagina per
evidenziare eventuali fratture pelviche aperte. L’esaminatore deve cercare eventuali frammenti ossei rilevabili alla palpazione, tracce ematiche, palpare la
prostata negli uomini e controllare l’integrità delle pareti rettali/vaginali. Nei pazienti con fratture pelviche
aperte, si è visto che l’esame rettale digitale può essere
utile in aggiunta agli usuali esami clinici.13
Figura 3. Stabilizzazione della frattura: Si legano le
cosce per mantenere la posizione simmetrica delle
gambe inferiori.
Esami di laboratorio
Non è necessario eseguire esami di laboratorio per formulare la diagnosi di questi traumi, ma questi possono giocare un ruolo importante nella terapia. Possono
inoltre essere indicati a seconda della dinamica dell’incidente (ad es. la valutazione di un episodio sincopale).
I pazienti che hanno subito un trauma ad alta energia
richiedono, come minimo, un emocromo completo con
formula leucocitaria, la misurazione degli elettroliti, la
conferma del gruppo sanguigno e lo screening ematico.
Nel caso di fratture che richiedano un intervento chirurgico si eseguiranno gli esami pre-operatori. Inoltre,
nei pazienti che assumono warfarin, si controllerà l’attività protrombinica.
Figura 4. Metodo alternativo per stabilizzare una frattura pelvica: incerottare insieme i piedi.
Esami diagnostici
Esame radiografico diretto
L’esame radiografico diretto è stato lo strumento
principale per la valutazione degli infortuni del bacino e dell’anca. È particolarmente utile nei casi di trauma instabile, lussazioni dell’anca e traumi avulsivi
(specialmente quando si ha una radiografia del lato
controlaterale per fare un confronto). Le radiografie
dirette sono anche utili nelle fratture dell’acetabolo
e sono il primo esame da eseguire per la valutazione
del collo del femore, anche se questo approccio presenta dei limiti.
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no suggerisce una lussazione posteriore dell’anca,
mentre una rotazione verso l’esterno può indicare la
frattura del collo del femore (decisamente più comune di una lussazione anteriore). Si ispezionerà quindi
l’area perineale alla ricerca di ematomi o emorragie
vaginali e/o rettali.
Si procede quindi con la palpazione delle creste
iliache, della sinfisi pubica, del sacro, dell’articolazione sacro-iliaca e dei grandi trocanteri. Nel caso
di lussazione posteriore dell’anca, si può occasionalmente palpare la testa del femore nel gluteo. La pelvi
può essere compressa delicatamente per valutarne la
stabilità, facendo attenzione a non causare lo spostamento di frammenti d’osso provenienti dalla frattura o di peggiorare i danni. Si noti che la manovra,
una volta molto usata, di fare “oscillare” la pelvi per
scartare la possibilità di instabilità pelvica non è più
consigliata per tre motivi importanti: (1) questo esame non è né sensibile né specifico; (2) causa necessariamente forti dolori e, (3) motivo più importante,
può peggiorare una emorragia causata dallo spostamento di frammenti ossei. In caso di sospetti traumi
avulsivi, il punto interessato deve essere palpato per
determinare quale osso sia coinvolto.
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virà anche a diagnosticare la maggior parte delle
lussazioni dell’anca. Se questa immagine non è conclusiva, si eseguiranno delle viste laterali dell’anca.
Nella vista AP, i sottili segni di lussazione posteriore comprendono una testa femorale più piccola,
Il limite principale della radiografia pelvica è la
sua incapacità di evidenziare certe fratture del bacino
e dell’anca. Nelle persone anziane queste fratture presentano una sfida sia diagnostica che terapeutica, a
causa dell’osteoporosi dovuta all’età che provoca fragilità ossea. Due studi sulle radiografie dirette hanno
riscontrato un tasso di non visibilità rispettivamente
del 23% e del 14% delle fratture pelviche occulte, soprattutto che coinvolgevano i rami pubici.14,15 In uno
studio basato sui pazienti del Dipartimento d'Emergenza, il tasso di non visibilità era del 4,4%.16
Diversi studi hanno dimostrato l’utilità limitata
delle radiografie dirette nei pazienti con trauma penetrante emodinamicamente stabili, indipendentemente dalla loro Glasgow Coma Score (GCS). Due studi
recenti hanno dimostrato come le radiografie dirette
fossero poco sensibili per rilevare le fratture (rispettivamente il 64% ed il 78%) e non inducevano cambiamenti nel trattamento;17,18 un punto importante che
deve però essere considerato su questi studi è che tutti
i pazienti sono stati sottoposti anche alla tomografia
computerizzata (TC), che ha indirizzato la terapia.
I medici che lavorano in ospedali privi di un
accesso rapido alla TC o che valutano emodinamicamente i pazienti instabili, potranno utilizzare la
radiografia pelvica quale strumento iniziale di valutazione. Questa può mostrare fratture scomposte,
lesioni “a libro aperto” e traumi al sacro-iliaco, ma
può non rivelare il reale grado di danno del bacino.
Un recente studio autoptico ha evidenziato come il
bacino soffra di effetti da contraccolpo nel 40-44%
delle lesioni “a libro aperto” e nell’80% dei traumi
da compressione laterale.19
Per aiutare ad identificare i pazienti che non richiedono una valutazione radiografica urgente sono
stati sviluppati dei protocolli. Duane et al. suggeriscono che le radiografie pelviche siano inutili nei
pazienti con GCS maggiore di 13, non lamentino dolore all’addome, all’anca o all’inguine e non presentino iperestesia in queste aree o in corrispondenza
dei punti scheletrometrici. Dopo aver seguito clinicamente questi pazienti, gli autori riferiscono che il
protocollo ha avuto una sensibilità del 100% e che
sono state evitate 273 radiografie pelviche. 20
Si possono utilizzare le radiografie pelviche specialistiche di Judet per meglio valutare l’acetabolo: si
ottengono ruotando il paziente di 45° su entrambi i
lati per ottenere visuali oblique dell’iliaco e dell’otturatore. La vista obliqua dell’iliaco mostra la porzione
posteriore della colonna e la parete anteriore dell’acetabolo, mentre la vista obliqua dell’otturatore evidenzia la porzione anteriore della colonna e la parete
posteriore dell’acetabolo. Anche se le TC hanno largamente sostituito le visuali di Judet, queste hanno ancora un certo valore nelle valutazioni post-operatorie.
La vista antero-posteriore (AP) del bacino serEmergency Medicine Practice
Figura 5. Perdita alla vista per rotazione del piccolo
trocantere nella lussazione posteriore dell’anca.
Figura 6. Piccolo trocantere pronunciato nella dislocazione anteriore dell’anca.
6
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Cistouretrografia retrograda
La risonanza magnetica (RM) è un’altro strumento
fondamentale per l’identificazione definitiva e la va-
Per i pazienti che presentano sangue nel meato
uretrale, una prostata eccessivamente mobile o
una ematuria evidente, il corso Advanced Trauma
Life Support (ATLS) raccomanda di eseguire una
cistouretrografia retrograda (CR) prima di inserire un catetere di Foley.23 Un recente studio su 46
pazienti ha messo in discussione l’esecuzione di
questo esame in quei casi in cui gli operatori non
abbiano provocato ulteriori danni nei traumi vescicali o uretrali dopo il posizionamento alla cieca
di un catetere di Foley prima dell’esecuzione di
una CR.24 Questo studio, anche se limitato dalle
sue ridotte dimensioni e dalla tipologia retrospettica, suggerisce che tale inserimento di catetere
possa essere eseguito in sicurezza su alcuni pazienti selezionati.
È importante la velocità nella valutazione del
tratto genito-urinario in relazione al contesto generale del piano diagnostico. Poiché il liquido di contrasto extra-vasale instillato durante la CR può interferire con l’interpretazione dell’angiografia pelvica, si
dovrà effettuare l’esame prima dello studio dell’uretra e della vescica.
Figura 7. Lussazione posteriore con frattura della
parete acetabolare posteriore.
Figura 8. Lussazione posteriore con frattura della
testa del femore (Tipo 1 di Pipkin).
Tomografia computerizzata
La tomografia computerizzata (TC) è al momento uno
degli strumenti più efficaci per la diagnosi e la valutazione delle lesioni del cingolo pelvico, grazie alla sua
alta sensibilità e capacità di evidenziare con precisione
le linee di frattura. Permette anche, contemporaneamente, l’identificazione e la classificazione delle lesioni
viscerali e vascolari associate al trauma. L’utilizzo della
TC è anche utile per caratterizzare le fratture dell’acetabolo prima di un intervento riparatore ed è infine utile
per valutare l’adeguatezza della riduzione dell’anca, la
presenza di corpi estranei intra-articolari e di fratture
occulte della testa del femore.
Risonanza magnetica
Emergency Medicine Practice
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lutazione delle fratture occulte. Se paragonata ad altre tecniche di imaging, la RM risulta essere al 100%
più efficace e con il miglior rapporto costo-risultato.
21
Un piccolo studio che metteva a confronto la TC
con la RM per la diagnosi di fratture occulte dell’anca ha mostrato un 66% di errori nelle diagnosi effettuate con la TC. 22 La RM va eseguita quando gli esiti
delle radiografie sono negativi, quando il paziente
non riesce a camminare e quando si sospettino fratture occulte.
in posizione superiore e la sparizione del piccolo
trocantere che deriva dalla rotazione interna della
testa del femore lontano dall’acetabolo (Figura 5).
Nelle lussazioni anteriori, la testa del femore apparirà più grande (più lontana dalla cassetta) e non
congruente con l'acetabolo, il piccolo trocantere apparirà più prominente (Figura 6).
La vista AP della pelvi serve anche per cercare ulteriori fratture del collo del femore, dello stelo
o dell’acetabolo. Queste fratture (con l’eccezione
di quelle al collo del femore) non rappresentano
una controindicazione assoluta alla riduzione, ma
possono renderla più complessa (Vedi Figure 7 e 8.
Vedi pagina 17 per i commenti sulle fratture della
testa del femore e per la loro classificazione secondo
Pipkin e, sempre a pagina 17, per i commenti sulle
fratture dell’acetabolo).
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Ultrasonografia
In questo articolo viene utilizzata la classificazione
di Young-Burgess, che identifica 3 tipi di frattura
basandosi sulla direzione del vettore del trauma.27
All’interno di ciascun tipo di lesione, l’incremento della scala di valutazione correla con il danno al
complesso dei legamenti posteriori (Figura 9). Nella
Figura 9, la Scala A comprende le fratture da compressione laterale; la Scala B le fratture da compressione antero-posteriore e la Scala C fratture con dinamica verticale. I pazienti possono anche presentare
una combinazione dei diversi quadri clinici.
Il Focused Assessment with Sonography for Trauma
(FAST) può essere utilizzato al fine di evidenziare un
emoperitoneo in quei pazienti che presentano una
frattura del bacino. La sensibilità del FAST nei traumi
chiusi dell’addome con fratture pelviche, esaminata
da due studi, è però stata rispettivamente del 26%
e dell’81% se paragonata con la sensibilità della TC
(96%) o con la laparotomia (87%).25,26 In uno di questi
stud,i nel 19% dei pazienti il fluido libero nel peritoneo era in realtà urina, e non sangue.26 Nonostante la
sua sensibilità limitata, il FAST è stato inserito in diversi protocolli per la valutazione delle fratture pelviche dei pazienti con trauma chiuso. (Vedi Terapia
della frattura del cingolo pelvico, pag. 11).
Traumi del cingolo pelvico da compressione laterale
Questo tipo di trauma è causato da una forza lesiva che
colpisce lateralmente il corpo, come avviene in una collisione a T tra due veicoli o ad un passante investito
lateralmente.
• Tipo I (più comune): Frattura da compressione sacrale sul lato dell’impatto con frattura unilaterale o
bilaterale dei rami (Figura 10, pag. 10).
• Tipo II: Frattura falciforme (ala iliaca) sul lato
dell’impatto.
• Tipo III: La forza si estende all’emipelvi opposta,
provocando una lesione “a libro aperto” sul lato
opposto a quello d’impatto (conosciuto anche come
“wind-swept pelvis”) (Figura 11, pag. 10).
Puntura diagnostica peritoneale
Vista la relativamente bassa sensibilità del FAST
nei traumi pelvici, un risultato “negativo” in un paziente con un significativo rischio di lesione addominale deve essere fatto seguire da un’altro test di
conferma. Nei pazienti emodinamicamente stabili,
una TC addomino-pelvica identificherà i danni viscerali associati e fornirà dettagli sul trauma pelvico.
Se invece il paziente è emodinamicamente instabile, si penserà ad una puntura diagnostico peritoneale (PDP). La PDP viene eseguita inserendo un catetere diagnostico standard di lavaggio peritoneale
al di sopra dell’ombelico. L’aspirazione di 10 ml di
sangue rosso vivo conferma la diagnosi di emoperitoneo. Nonostante l’unico piccolo studio citato nel
paragrafo sull'ultrasonografia (vedi sopra) dal quale
risultava il ritrovamento di urina nel 19% dei casi,
la letteratura non sostiene l’uso routinario della PDP
nei pazienti con FAST positivo.26
Traumi del cingolo pelvico da compressione
antero-posteriore (CAP)
I traumi CAP avvengono quando la forza colpisce il paziente anteriormente, come può avvenire in una collisione frontale o ad un pedone colpito frontalmente.
• Tipo I: Allargamento della sinfisi pubica, solitamente di meno di 2 centimetri, senza danni ai legamenti
posteriori del cingolo pelvico.
• Tipo II: Allargamento dell’articolazione anteriore
sacroiliaca causata dalla lacerazione della porzione
anteriore dei legamenti sacroiliaci, sacro-tuberosi
e sacro-spinosi. Il cingolo pelvico anteriore può
mostrare sia un allargamento della sinfisi pelvica
che una frattura dei rami. La porzione posteriore
dei legamenti sacro-iliaci rimane intatta (Figura 12,
pag. 10).
• Tipo III: Lussazione completa dell’articolazione
sacro-iliaca con lesioni del cingolo pelvico anteriori
simili a quelle del Tipo II (Figura 13, pag. 10).
Traumi ad alta energia: fratture del
cingolo pelvico, lussazioni dell’anca,
fratture dell’acetabolo e fratture della
testa del femore
Fratture del cingolo pelvico
I traumi pelvici più importanti sono rappresentati dalle fratture del cingolo pelvico. Il bacino è una struttura “a cingolo” e quindi, se si evidenzia una frattura in
un punto, si dovrà cercare una seconda frattura o una
seconda lesione. Danni isolati del cingolo pelvico possono essere riscontrati in due gruppi di pazienti: gli
anziani (con la loro osteoporosi e relative fratture) ed i
bambini (con le loro ossa elastiche e fratture isolate dei
rami pubici).
Traumi del cingolo pelvico a dinamica verticale
Questi traumi sono rari ed avvengono quando una emipelvi viene sforzata verso l’alto separandosi dall’altra
metà. Questo può avvenire in un incidente frontale nel
quale la gamba del guidatore di uno dei veicoli sia completamente estesa a premere il pedale del freno. Il femore viene spinto in alto separando completamente la
pelvi anteriore (sinfisi o rami) e posteriore (soprattutto
i legamenti forti del sacro-iliaco) dal resto del bacino.
Sono stati sviluppati diversi schemi di classificazione per descrivere le fratture del cingolo pelvico.
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Young and Burgess hanno trovato una correlazione tra le lesioni più importanti (quali la compressione laterale di Tipo III e la compressione anteroposteriore di Tipo II e III) ed il rischio di emorragie
massicce,27 ma in altri studi questo collegamento non
risulta.28,29 Salim ed il suo gruppo hanno mostrato
come la frattura sacro-iliaca, indipendentemente
dalla classificazione di Young-Burgess, necessiti di
embolizzazione.30
Il termine frattura pelvica a libro aperto viene normalmente utilizzato per descrivere le fratture del cingolo pelvico. Questo tipo di frattura comprende una
lesione anteriore (un allargamento della sinfisi pubica o la frattura dei rami o entrambi) ed una frattura
pelvica posteriore o un danno ai legamenti. La compressione laterale, quella antero-posteriore e le fratture verticali possono tutte essere denominate a libro
aperto a seconda dell’estensione del trauma e dell’al-
Figura 9. Classificazione di Young-Burgess delle fratture pelviche
A.
I
II
III
I
II
III
B.
C.
Scala A: Fratture da compressione laterale
Scala B: Fratture da compressione antero-posteriore
Scala C: Frattura verticale
Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. Journal of Trauma. 1990;30:848. Riprodotto con l’autorizzazione di Wolters-Kluwer, Lippincott, Williams & Wilkins.
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largamento anteriore. Il grado di allargamento anteriore del cingolo pelvico è importante: se maggiore di
2,5 cm, la pelvi posteriore (specialmente la porzione
anteriore del complesso legamentoso sacro-iliaco) è
solitamente danneggiata, il che porta ad un aumento
del volume pelvico ed al rischio di emorragia.
Vista l’alta energia necessaria per fratturare il
cingolo pelvico, a questo trauma spesso se ne affiancano altri, anche importanti. Il più preoccupante è
un'emorragia potenzialmente mortale, causata dagli
stessi frammenti ossei, da una lacerazione arteriosa o
da lesioni venose. La più comune causa di sanguinamento, e, sfortunatamente, la più difficile da controllare, è l’emorragia venosa, responsabile dell’80-90%
dei sanguinamenti. 31 Diversi studi di casistica hanno
illustrato la necessità di trasfusioni ematiche in questi pazienti: il 38,5% dei casi ricoverati per fratture
pelviche richiedono trasfusioni, così come, in un altro studio, il 34% dei pazienti con fratture isolate del
bacino o dell’acetabolo.6,32 Tutti i medici d’urgenza
Come risultato, l’emipelvi ipsolaterale viene dislocata
superiormente (Figura 14, pag. 10).
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devono sapere che un qualunque tipo di frattura pelvica può causare una emorragia e deve quindi essere
preparato all’evenienza.
Altri danni provocati da un trauma pelvico possono essere i seguenti:
• Danni intra-addominali nel 16,5% dei pazienti
e coinvolgono in particolare il fegato, la milza e
l’intestino. 6
• La vescica viene lesionata approssimativamente
nel 3,39% e l'uretra nello 0,94% dei casi. I maschi
sono molto più soggetti delle femmine (1,54%
contro 0,15%) a soffrire danni all’uretra.33
• I deficit nervosi causati da lussazione pelvica appaiono nel 10-15% dei casi di trauma pelvico, per
Figura 12. Trauma APC di Tipo II.
Figura 10. Trauma laterale di Tipo I.
La freccia indica la diastasi della sinfisi pubica con allargamento maggiore di 2 cm permesso dalla concomitante lassità dell’articolazione sacro-iliaca. I legamenti sacro-iliaci
posteriori rimangono intatti e prevengono la diastasi dell’articolazione sacro-iliaca stessa.
Figure 13. Trauma APC di Tipo III.
Le frecce indicano le fratture bilaterali delle branche e la frattura sacrale sinistra.
Figura 11. Trauma laterale di Tipo III
(“Wind-Swept Pelvis”).
La freccia Bianca indica la diastasi della sinifisi pubica.
La freccia Nera indica la diastasi dell’articolazione sacro-iliaca destra.
Figura 14. Trauma con frattura verticale.
Le frecce Nere indicano le fratture iliaca e delle branche compatibili con una deformazione da rotazione interna.
La freccia Bianca indica la leggera rotazione esterna dell’emipelvi contro-laterale compatibile con una “wind-swept pelvis”.
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La freccia Bianca indica la frattura pubica ed ischiale.
La freccia Nera indica il trauma sacro-iliaco.
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arrivare fino al 50% nelle fratture sacrali mediane
che coinvolgono i forami neurali.34,35
• La lesione dell’aorta toracica da scoppio la possiamo riscontrare nell'1,4% dei pazienti con trauma chiuso dell’addome che implichi anche una
frattura pelvica, rispetto allo 0,3% di tutti i casi di
trauma chiuso. 6
Figura 15. Posizionamento del lenzuolo piegato sotto
il bacino.
Se si rileva una lesione del cingolo pelvico o se
un paziente con frattura del bacino rimane emodinamicamente instabile, si deve “impacchettare” il
bacino con un lenzuolo o con le apposite fasce pelviche. Fasciare il bacino riduce il volume pelvico,
creando un effetto di tamponatura; stabilizza i frammenti fratturati riducendo il sanguinamento osseo e
migliora la condizione del paziente.
Possono essere fasciate anche le fratture che non
presentano un quadro a libro aperto, con gli scopi
principali di stabilizzare la frattura ed aumentare
il comfort del paziente (al contrario della riduzione
della frattura).
Sono stati proposti due semplici metodi per richiudere la pelvi: (1) legare insieme con del cerotto
le estremità inferiori in posizione intraruotata e (2)
avvolgere con un lenzuolo36,37 (Figure 3 e 4, pag. 5; e
Figure 15, 16 e 17).
Entrambi questi metodi sono efficaci per la riduzione del volume pelvico e non intralciano una ulteriore valutazione del trauma. Si possono utilizzare
anche le fasce pelviche in commercio, come le cinture Dallas PelvicBinder®, Geneva, le stecche Stuart,
le stecche pelviche London, ed il Trauma Pelvic Orthotic Device® (TPOD). Queste stecche vengono posizionate intorno alle creste iliache (Dallas e Geneva)
o ai grandi trocanteri (London, TPOD e le semplici
lenzuola) (Figura 18, pag. 12).
Si deve fare attenzione a non sovraridurre la frattura, specialmente nel caso di trauma da compressione laterale. Una riduzione eccessiva può aumentare una deformità da rotazione interna, esercitando
uno sforzo maggiore sui legamenti pelvici posteriori.
Questo sforzo può provocare una maggiore emorragia ed ulteriori danni. La sovra-riduzione risulta clinicamente dalla posizione delle gambe, dei grandi
trocanteri e delle rotule; la parte inferiore delle gamEmergency Medicine Practice
Figura 16. Il lenzuolo viene ripiegato per evitare grinze
che possano provocare abrasioni da pressione.
Figura 17. Si applica tensione al bacino mediante
il lenzuolo avvolto circolarmente.
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Terapia della frattura del cingolo pelvico
La rianimazione ed il trattamento iniziale dovrebbero
concentrarsi sulle vie aeree, sulla respirazione e sulla
circolazione. Tutti i pazienti con lussazione del cingolo
pelvico dovrebbero essere valutati anche per le lesioni
interne che questo trauma può provocare. Se il medico d’urgenza lavora in una struttura che non ha le attrezzature di supporto chirurgico per traumatologia od
ortopedia, il suo scopo principale deve essere di stabilizzare il paziente per trasferirlo in un centro traumatologico per una cura rapida e definitiva.
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be ed i grandi trocanteri devono essere simmetrici.
Dopo la fasciatura andranno eseguite le radiografie
che confermano se la riduzione è stata eseguita correttamente. Nei traumi gravi da compressione laterale la legatura o le stecche vengono posizionati solo
ad immobilizzare il bacino, non a comprimerlo. Due
strumenti, il SAM Pelvic Sling II® e l’apparecchio per
la compressione della circonferenza (PCCD) limitano la quantità di forza da applicare, riducendo di
conseguenza la possibilità di rotazione interna anche
nei traumi da compressione laterale.38,39
In un recente studio sistematico costruito in
modo da valutare l’efficacia e le complicanze della
compressione esterna del bacino nei pazienti con
fratture pelviche instabili, gli autori hanno concluso
che questa manovra presenta 3 vantaggi: (1) fornisce
una efficace stabilizzazione biomeccanica del cingolo pelvico dislocato; riduce la perdita di sangue e
(3) non è associato a complicanze che possono mettere il paziente a rischio né di vita né di perdita di funzionalità dell’anca. Gli stessi autori riconoscono la
mancanza di dati sulla sopravvivenza e che servano
degli studi randomizzati controllati di ampio respiro
per poterli ottenere. 40 Non esiste inoltre la prova che
le fasce apposite in commercio siano più efficaci di
un semplice lenzuolo avvolto intorno al bacino.
Anche se le lenzuola o le apposite fasce pelviche
possono essere sistemate velocemente ed efficacemente, nel Dipartimento d'Emergenza potranno essere utilizzati anche dei fissaggi esterni per ridurre le
fratture e controllare il sanguinamento: i due metodi
principali consistono nell’utilizzo di stecche e morsetti e del C-clamp pelvico. Il primo metodo prevede
il fissaggio dei morsetti alla cresta iliaca o nell’area
sovra-acetibolare e quindi di una struttura a stecche.
Questo metodo necessita di circa 15 minuti per essere applicato ed interferisce con eventuali interventi
chirurgici addominali. Il C-clamp pelvico richiede
dei morsetti sistemati in posizione più arretrata sulla
cresta iliaca, ma i vantaggi di questo sistema sono
una maggiore velocità di montaggio (circa 10 minuti) e la possibilità di ruotare il clamp in direzione sia
cefalica che caudale per un più facile accesso durante
un intervento addominale o per le procedure angiografiche per via inguinale.
Oltre ad una appropriata rianimazione, i pazienti con fratture pelviche aperte avranno bisogno
della profilassi antitetanica e di una terapia con antibiotici ad ampio spettro. Non esistono linee guida
per quanto riguarda la terapia antibiotica, ma al momento la terapia più utilizzata nel trattamento delle
fratture aperte è l’associazione Cefazolina/Gentamicina aggiungendo eventualmente la Clindamicina in
presenza di contaminazioni. Se sono presenti danni
rettali, una penicillina beta-lattamica (come la piperacillina/tazobactam) o l’ertapenem dovrebbero sostituire la cefazolina per migliorare la copertura sulla
flora intra-addominale oltre alla flora epidermica. Le
fratture aperte della pelvi richiedono un trattamento
multidisciplinare ed un importante intervento di riduzione in sala operatoria.
Friese et al. hanno proposto un algoritmo che
incorpora sia il FAST che la PDP per la valutazione dei pazienti con trauma chiuso e fratture pelviche. La prima scelta riguarda il FAST: un risultato
positivo del FAST in presenza di instabilità emodinamica porterà ad un intervento chirurgico, mentre
un risultato positivo in un paziente stabile porterà
ad una TC. Se il FAST è negativo ed il paziente è
emodinamicamente instabile, si eseguirà una PDP.
Un risultato positivo della PDP indica la necessità
di una laparotomia d’emergenza. Se invece la PDP
è negativa in pazienti instabili, si eseguirà un’angiografia pelvica d’urgenza. 25 Questo protocollo è stato
adattato ed inserito quale parte dei “Percorsi clinici
per la terapia della lussazione del cingolo pelvico”.
Si devono consultare i chirurghi di traumatologia ed ortopedia già ai primi stadi della cura di pazienti con fratture gravi del cingolo pelvico. Esistono
diverse opzioni per un trattamento definitivo, tra le
quali ricordiamo il packing retro peritoneale, la stabilizzazione operativa delle schegge della frattura e
l’embolizzazione.
Figura 18. Stabilizzatore pelvico applicato all’altezza
dei grandi trocanteri.
Circostanze particolari delle lesioni del cingolo
pelvico
Due gruppi di pazienti che richiedono particolari
attenzioni sono formati dalle donne in gravidanza
e dalle persone anziane. Nelle donne in gravidanza
che subiscono la frattura del bacino, il tasso di mortalità è più alto sia per la madre (9%) che per il feto
(35%).41
Il tasso di mortalità è più alto tra i pazienti anziani che subiscono fratture pelviche. Dechert et al.
parlano di un tasso di mortalità del 20,4% nei pazienti
con più di 65 anni, rispetto all’8,3 nei pazienti più gioEmergency Medicine Practice
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Iter clinico per la terapia delle fratture del cingolo pelvico
Esame FAST (Classe II)
Positivo
Negativo
Emodinamicamente instabile?
Emodinamicamente instabile?
SI
NO
SI
NO
Operazione:
laparatomia, fissaggio
pelvico e packing pelvico
(Classe II)
TC
Puntura diagnostico
peritoneale (Classe II)
TC
Positivo
per sangue
Negativo
per sangue
Operazione:
laparatomia,
fissaggio pelvico
e packing pelvico
(Classe II)
Angiografia
d'urgenza
Il percorso clinico è un ibrido dei protocolli sviluppati da Friese et al. e dal Denver Health Medical Center.25,46
Abbreviazioni: TC, tomografia computerizzata; FAST, valutazione sonografica del trauma.
Definizione di Classi di Evidenza
Classe I
• Sempre accettabile,
sicuro
• Assolutamente utile
• Di comprovata efficacia
ed utilità
Livello di evidenza
• Sono presenti uno o più
ampi studi prospettici
(con rare eccezioni)
• Metaanalisi
di alta qualità
• Lo studio risulta
ripetutamente positivo
e interessante
Classe II
• Sicuro, accettabile
• Probabilmente utile
Livello di evidenza
• Generalmente livello
d’evidenza elevato
• Studi non randomizzati
o retrospettivi: studi
retrospettivi, di coorte o
caso-controllo
• RCT meno forti
• I risultati sono positivi
in modo costante
Classe III
• Può essere accettabile
• Possibilmente utile
• Considerare trattamenti
alternativi o facoltativi
Livello di evidenza
• Livelli di evidenza
generalmente bassi od
intermedi
• Serie di casi, studi su
animali o consensi di
esperti
• Talvolta risultati
positivi
Medio
• Zona di continua ricerca
• Nessuna raccomandazione fino a quando
non siano disponibili
ulteriori studi
Livello di evidenza
• Evidenza non disponibile
• Studi più approfonditi in
corso
• Risultati non fondati,
contraddittori
• Risultati non interessanti
Significativamente
modificato da: The
Emergency Cardiovascular
Care Committees of the
American Heart Association e
dei rappresentanti del consiglio
di rianimazione dell’ILCOR: How
to Develop Evidence-Based
Guidelines for Emergency
Cardiac Care: Quality of
Evidence and Classes of
Recommendation; inoltre:
Anonimous. Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation
and emergency cardiac care.
Emergency Care Committee
and Subcommittees, American
Heart Association. Parte IX.
Ensuring effectiveness of
community-wide emergency
cardiac care.
JAMA. 1992;268(16):2289-
2295.
Questo iter clinico è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale e può essere variato a seconda dei
bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter non rappresenta una violazione dello standard di cura.
Copyright © 2011 C. G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta in alcun formato
senza il consenso scritto di C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l.
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Fratture del cingolo pelvico
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Lussazioni dell’anca
vani.42 Un altro ampio studio sui traumi nei pazienti
anziani con fratture pelviche (di età superiore ai 55
anni) ha rilevato un tasso di mortalità del 21%, rispetto al 6% dei pazienti più giovani. 43 Anche se il gruppo
di pazienti anziani presentava in maggioranza fratture da compressione laterale di Tipo I o II (92%), i
pazienti più anziani avevano 2,8 volte di più bisogno
di ricorrere a trasfusioni ematiche. 42 Praticamente, le
persone anziane hanno bisogno di una forza inferiore
per provocare la frattura del bacino, le loro radiografie presentano fratture più scomposte, è più probabile
che abbiano bisogno di trasfusioni di sangue ed hanno dei recuperi peggiori.
Le lussazioni traumatiche e da frattura dell’anca rappresentano delle vere emergenze ortopediche. È necessaria molta forza per lussare un’anca, e ciò grazie
ai forti legamenti muscolari, alla spessa capsula articolare ed al profondo sistema acetabulum-labrum.
Per questo motivo il 95% dei pazienti con lussazione
traumatica dell’anca presenta anche altri traumi gravi concomitanti.48,49
Queste lussazioni possono essere classificate
per tipologia e per posizione della testa del femore.
La tipologia può essere semplice o complessa (associata ad una frattura).50 Un recente studio di casistica
ha mostrato che le lussazioni complesse sono le più
comuni, e si ritrovano nell’81,5% dei casi.51 La testa
del femore si disloca posteriormente in circa il 90%
dei casi, anteriormente nel 10% ed inferiormente in
meno dell’1%.
La direzione della dislocazione dell’anca dipende dalla posizione nella quale si trovava l’estremità
inferiore nel momento in cui è stata applicata la forza
traumatica. Le dislocazioni posteriori avvengono soprattutto in caso di investimento da parte di un veicolo, poiché la forza è applicata ad un arto inferiore
che è addotto, ruotato interiormente e flesso a livello
dell’anca. Se si fratturi anche l’acetabolo o meno dipende dalla posizione della testa del femore; se questa è flessa al massimo ed è addotta all’anca, allora si
può lussare posteriormente senza colpire l’acetabolo
(Figura 19).
Le lussazioni anteriori possono dislocare superiormente verso il pube (nel 10% dei casi) o inferiormente verso il forame otturatorio (nel 90%). Le lussazioni dirette superiormente sono causate da una
forza applicata ad una estremità inferiore che viene
allontanata dall’asse mediano, ruotata esteriormente
ed estesa rispetto all’anca. Quelle dirette inferiormente avvengono per cause simili, ma l’estremità inferiore
viene flessa all’altezza dell’anca (Figura 20).
Innovazioni nella frattura del cingolo pelvico
Anche se normalmente utilizzato in Europa, solo
da poco si sta utilizzando anche negli Stati Uniti il
packing diretto retroperitoneale.44 Scopo di questa
procedura è di tamponare l’emorragia venosa causata dalla frattura del cingolo pelvico e può essere
usata insieme all’angiografia pelvica. Questa metodologia prevede prima di tutto di stabilizzare il
bacino con un fissatore esterno. Quindi si esegue
una incisione sovrapubica, facendo attenzione a
non incidere il peritoneo. Si imbottisce quindi il
retro peritoneo con tamponi chirurgici, solitamente 3 per lato. I tamponi addominali sono inseriti
all’intero della vera pelvi, al di sotto del margine
pelvico. Se eseguita da mani esperte, la procedura
richiede circa 20 minuti. 44,45,46
Il packing retroperitoneale ha dimostrato di
essere una tecnica sicura ed efficace per ridurre la
mortalità nei pazienti con lesioni gravi del cingolo pelvico. 44,46 Il protocollo attualmente in uso al
Denver Health Medical Center sul packing retroperitoneale è stato adattato come parte del “Percorso clinico per la terapia delle lesioni del cingolo
pelvico”.
Un gruppo francese ha integrato l’uso di una
pompa a palloncino intra-aortico nel protocollo terapeutico dei pazienti con grave shock emorragico
non controllabile. Questa pompa ha permesso di
trasferire in sicurezza fino al macchinario angiografico 12 dei 13 pazienti ai quali era stata applicata; il 92% di questi pazienti aveva un trauma arterioso ed il tasso di sopravvivenza è stato del 46%.47
Figura 19. Lussazione posteriore sinistra dell’anca,
senza frattura dell’acetabolo.
Percorso dei pazienti con frattura del cingolo pelvico
Tutti i pazienti con frattura del cingolo pelvico causata
da traumi ad alta velocità devono essere stabilizzati e
ricoverati in un centro traumatologico attrezzato. I pazienti con fratture isolate ed a bassa energia delle branche pubiche possono essere dimessi e mandati a casa,
dopo un consulto con l’ortopedico, a condizione che il
paziente possa deambulare e che sia stato programmato il follow-up.
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nuto il trauma e quindi applicare la stessa forza ma
al contrario.Tutte le tecniche sistemano quindi l’arto
inferiore in una posizione flessa, addotta e ruotata
interiormente all’anca. Gli autori raccomandano di
utilizzare la tecnica di Allis o quella di Whistler, così
come di seguito descritte.
Terapia della lussazione dell’anca
Lo scopo della terapia della lussazione dell’anca è
la sua immediata riduzione, comunque entro 6 ore
dall’infortunio. Le possibilità di necrosi avascolare, di artrite traumatica e di paresi permanente del
nervo aumentano fortemente con l’aumentare del
periodo durante il quale l’anca rimane dislocata.52,53
In caso di una compromissione neurovascolare, si
dovrà accelerare la riduzione.
La tecnica di riduzione di Allis
Questa tecnica è quella più comunemente utilizzata
per la riduzione dell’anca ed è efficace sia nel caso di
lussazione posteriore che antero-inferiore. La tecnica
viene così applicata (Figura 21):
1. Il paziente viene sistemato in posizione supina su
una barella o sul pavimento. Se il paziente rimane
sulla barella, l’operatore dovrà salire in piedi sulla
barella stessa, con un altro operatore che lo sorregge (per evitarne la caduta).
2. Un assistente stabilizzerà il bacino.
3. Il ginocchio viene piegato e l’anca lentamente portata ad una flessione di almeno 90°. L’anca è addotta
il più possibile.
4. Si applica una trazione costante verso l’alto ed una
leggera rotazione interna.
5. L’assistente applica una contro-trazione sull’emipelvi ipsilaterale.
6. Dopo la riduzione l’anca viene estesa mantenendo
la trazione.
Il momento e la tecnica di riduzione dipendono
dalle condizioni generali del paziente, dal tipo di lussazione, dalle risorse disponibili e dal livello di confidenza dell’operatore rispetto alle varie metodologie.
Quando le condizioni del paziente lo permettano, si
potrà usare una leggera sedazione. Si dovranno invece evitare tentativi multipli di riduzione chiusa. Unica
controindicazione assoluta ad una riduzione chiusa
dell’anca è rappresentata dalla presenza di frattura ipsilaterale del collo del femore; per fortuna questo tipo
di trauma è raro, con solo 30 casi citati in letteratura.54
In generale, la percentuale di successo per le
riduzioni chiuse si aggira tra l’85% ed il 98%.55 Da
un più recente studio sistematico che valutava la riduzione dell’anca per le fratture e le lussazioni della testa del femore, la percentuale di successo era
dell'84,3%.56 Tra i motivi che rendono irriducibili le
lussazioni troviamo la presenza di frammenti derivanti dalla frattura che bloccano lo spazio di articolazione, la testa del femore che fuoriesce dalla capsula
o il blocco di un tendine. Sono state descritte diverse
tecniche di riduzione e tutte si basano sul principio
basilare di ricreare la posizione nella quale è avve-
La tecnica di riduzione della lussazione antero-superiore
Figura 20. Lussazione antero-inferiore sinistra dell’anca: la testa del femore è nel forame otturatorio.
Figura 21. La tecnica riduttiva di Allis in pratica.
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Queste lussazioni non possono essere ridotte utilizzando la tecnica di Allis, poichè la flessione è ostacolata dalla posizione anteriore della testa del femore.
Queste lussazioni possono essere ridotte seguendo
queste fasi (Figura 22):
1. Il paziente è sistemato supino su una barella.
2. Si applica una trazione longitudinale allineata al femore.
3. L’anca viene iperestesa e ruotata internamente.
4. Un assistente applica una pressione verso il basso
sulla testa del femore.
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Anche se in letteratura esiste la descrizione delle
lussazioni centrali dell’anca, queste non sono considerate delle vere lussazioni. In questi casi la testa del
femore viene forzata centralmente attraverso l’acetabolo come risultato di fratture polverizzate che interessano la parete mediana dell’acetabolo.
logia portatile o di dover svegliare il paziente da una
leggera sedazione (Figura 25).
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La tecnica riduttiva di Whistler
Questa tecnica non richiede di arrampicarsi sulla
barella. 57 Si può sviluppare una grande forza utilizzando la parte inferiore della gamba come una leva;
questo metodo è però controindicato nei pazienti che
abbiano subito lesioni o fratture della parte inferiore
della gamba. Il metodo si applica così (Figura 23):
Ricovero
La stragrande maggioranza dei pazienti con lussazione dell’anca viene ricoverata in ospedale. Per essere
dimesso dal Dipartimento di Emergenza, un paziente
deve rispondere a diversi requisiti:
1. Il paziente viene sistemato sulla barella in posizione
supina.
2. La gamba sana viene piegata all’altezza del ginocchio ed un assistente mantiene il piede in posizione.
3. L’operatore sistema un braccio sotto la fossa popliteale dell’arto lesionato, fino a raggiungere il ginocchio dell’arto sano, mentre la mano è ancorata al suo
ginocchio.
4. Si afferra la parte inferiore dell’arto lesionato e l’anca viene flessa almeno a 90°.
5. Da questa posizione la gamba lesionata può essere
addotta e ruotata internamente.
6. Si applica quindi una trazione usando il braccio sotto la fossa poplitea quale fulcro e la parte inferiore
della gamba come leva.
Figura 22. Tecnica riduttiva per le lussazioni anteriorisuperiori.
Varianti di questa metodologia prevedono l’abbassamento del letto il più possibile e l’uso, quale
fulcro, del ginocchio dell’operatore o della parte inferiore della sua gamba (Figura 24).
Dopo aver effettuato la riduzione chiusa, si dovrà
controllare la stabilita dell’anca mentre il paziente è
ancora sedato. La stabilità viene controllata piegando l’anca a 90° abducendo ed adducendo l’anca e
ruotandola delicatamente internamente ed esternamente. L’ultima manovra è esercitare una forza in
direzione posteriore con l’anca in posizione neutra.
Durante questi movimenti una qualunque sublussazione dell’anca risulterà evidente e, se l’anca dovesse
lussarsi nuovamente, potrà velocemente essere riridotta. L’operatore dovrà riferire all’equipe ortopedica queste informazioni raccolte sulla stabilità. Una
instabilità post-riduzione potrebbe essere motivo di
intervento chirurgico, specialmente se è presente una
frattura della parete posteriore.
Dopo che sia stato completato il test di stabilità
la gamba lesionata dovrebbe essere sistemata in una
valva con un cuscino abduttore per evitare il ripetersi
della lussazione.
Si faranno esami radiografici post-riduzione per
controllare la riduzione, la congruenza dell’articolazione e le fratture. Servirà anche una TC.
Figura 23. Tecnica riduttiva di Whistler.
Figura 24. Tecnica di Whistler modificata.
Controversie/Avanguardia
Anche se non sono stati pubblicati studi, nei casi più
complessi possono essere utilizzati gli ultrasuoni al
letto del paziente per valutare la riduzione dell’anca.
Il beneficio maggiore deriva dalla possibilità di valutare una relazione acetabolo-testa del femore normale o
quasi normale senza aver bisogno di aspettare la radio-
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Terapia delle fratture dell’acetabolo
La maggioranza di questi infortuni avrà bisogno di un
intervento chirurgico e di cure ortopediche presso un
centro specializzato. La terapia dovrà essere mirata a
stabilizzare il paziente ed a valutare eventuali lesioni
associate.
Ricovero di pazienti con fratture dell’acetabolo
Le modalità di ricovero per le fratture dell’acetabolo
sono le stesse che per la frattura del cingolo pelvico
(vedi pag. 14).
I pazienti che hanno subito con successo una
riduzione di una dislocazione dopo una artoplasia
totale dell’anca possono essere dimessi se in accordo con gli ortopedici. Vista la probabilità di traumi
associati, se non è possibile il consulto con l’ortopedico, il paziente dovrà essere trasferito ad un centro
traumatologico. Se le sue condizioni lo permettono,
si dovrà fare un tentativo di riduzione chiusa, specialmente in presenza di una compromissione neuro
vascolare o se ci vuole tempo per il trasporto.
Fratture della testa del femore
Le fratture della testa del femore sono abbastanza
poco comuni, con una percentuale che va dal 6% al
16% se in presenza di lussazione dell’anca, tuttavia
si presentano quasi sempre con la lussazione. Le fratture possono essere classificate seguendo lo schema
di Pipkin:62
Fratture dell’acetabolo
• Tipo 1: Lussazione dell’anca con frattura al di sotto
della fovea (vedi Figura 8, pag. 7).
• Tipo 2: Lussazione dell’anca con frattura all’altezza
o al di sopra della fovea.
• Tipo 3: Trauma di tipo 1 o 2 insieme alla frattura del
collo del femore.
• Tipo 4: Trauma di tipo 1 o 2 insieme alla frattura
dell’acetabolo.
Le fratture dell’acetabolo, anche se non associate allo
stesso tasso di mortalità delle fratture del cingolo pelvico, possono comunque provocare fatalità. La percentuale di traumi associati è analoga a quella rilevata
nelle rotture del cingolo pelvico, ma fortunatamente il
numero di emorragie che possono mettere a rischio la
vita del paziente è inferiore.58
Lo schema di classificazione più utilizzato per definire le fratture dell’acetabolo è stato sviluppato da
Letournel e Judet.59 Le fratture vengono divise in due
ampie categorie: semplici e complesse (combinazione
di fratture semplici). Il tipo di frattura più comune interessa la parete posteriore ed è presente nel 23,3% dei
casi60 (Vedi Figura 7, pag. 7).
La terapia per queste fratture si basa sulla riduzione della testa del femore. La presenza di una frattura della testa del femore non rappresenta una controindicazione alla riduzione, ma può renderla più
difficoltosa ed aumentare le possibilità di insuccesso.
A meno che la frattura sia non lussata, la terapia finale di questi traumi è chirurgica.
Traumi a bassa energia: fratture
del collo del femore, fratture da
insufficienza pelvica, lussazione
di protesi totale dell’anca e traumi
avulsivi
Figura 25. Immagini ad ultrasuoni per la valutazione
della riduzione dell’anca.
Fratture del collo del femore
Le fratture del collo del femore sono ora spesso chiamate fratture da “insufficienza” o da “fragilità”, a
causa del ruolo sempre più importante che l’osteoporosi gioca nella loro presenza. L’osteoporosi colpisce milioni di persone in tutto il mondo. I fattori
di rischio più comuni per le fratture legate a questa
patologia sono l’età avanzata, l’appartenenza al sesso femminile, lo status post-menopausa, una storia
personale o familiare di fratture da fragilità, fumo,
uso di steroidi e basso peso corporeo. Non si conosce
l’esatto numero di queste fratture negli Stati Uniti,
ma un Registro finlandese ha rilevato una percen-
La freccia Bianca indica l’acetabolo.
La freccia Nera indica la testa del femore che giace all’interno dell’acetabolo.
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1. Il trauma deve essere una lussazione semplice, stabile dopo la riduzione e con una TC normale.
2. Il trauma deve essere un trauma isolato.
3. Il paziente deve essere in grado di deambulare, con
restrizioni sui piegamenti ed il trasporto di pesi.
4. È stato fatto un consulto ortopedico.
5. È stato organizzato il follow-up.
6. Esiste una assistenza domiciliare.
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tuale di 438 casi ogni 100.000 persone.63 L’interpretazione degli esami diagnostici può essere complessa.
Se una normale radiografia non rivela la frattura,
se il paziente non è in grado di deambulare o se il
sospetto è alto, si dovrà eseguire una risonanza magnetica, così come discusso nel capitolo dedicato agli
Studi diagnostici, alla voce dedicata alla risonanza
magnetica, a pag. 7.
Sono stati proposti diversi schemi di classificazione per queste fratture; non esiste però un consenso a causa della loro limitata utilità clinica ed affidabilità inter-rater. Queste fratture andranno quindi
denominate scomposte o non scomposte.
rapia nel Dipartimento d'Emergenza. Uno studio
Cochrane recente non ha evidenziato alcun beneficio
derivante dall’utilizzo della trazione nei pazienti con
frattura dell’anca.64
Ricovero dei pazienti con frattura del collo del femore
Questi pazienti avranno bisogno di un consulto ortopedico e ricovero in ospedale.
Frattura pelvica da insufficienza
Le fratture pelviche da insufficienza possono essere
complesse sia per quanto riguarda la loro diagnosi
che la terapia. Sono quasi sempre associate all’osteoporosi ma sono meno comuni delle fratture da
insufficienza del collo del femore, con una percentuale, secondo il Registro finlandese, di 92 casi ogni
100.000 (circa un quinto del numero totale di fratture
del collo del femore).65
Spesso sono coinvolte le branche pubiche e pos-
Terapia delle fratture del collo del femore
Nella stragrande maggioranza dei casi, la terapia sarà
chirurgica e sarà necessario un consulto ortopedico. Le
strategie terapeutiche comprendono le viti, l’emiartoplasica o l’artoplastica totale.
Il controllo del dolore è fondamentale nella te-
Figura 27. RM di una frattura del collo femorale
destro.
Figura 26. Radiografie di una frattura occulta del collo
del femore.
A.
A.
B.
B.
A. T1. B. T2.
A. Vista antero-posteriore. B. Vista laterale.
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Il meccanismo che provoca la PTA è di tipo a
bassa energia ed è solitamente provocato da un
movimento banale, quale alzarsi da una posizione
seduta o chinarsi per raccogliere qualcosa. Si deve
fare attenzione quando si controllano le radiografie
a valutare l’allentamento di alcuni componenti o la
presenza di fratture periprotesiche. Si dovrà anche
controllare l’eventuale presenza di infezioni, specialmente nei pazienti con dislocazioni ripetute.
Figura 29. Lussazione di artoplastica totale dell’anca.
A.
Lussazione della protesi totale dell’anca
Ogni anno, negli Stati Uniti, tra i 200.000 ed i 300.000
pazienti vengono sottoposti ad protesi totale dell’anca
(PTA). È probabile che questi numeri aumentino all’aumentare dell’età della popolazione. La percentuale di
lussazione per le PTA primarie sono del 1-3%, con punte che vanno dal 5% al 20% per le PTA riviste.67 In generale, la maggior parte delle lussazioni avviene entro 3
mesi dall’intervento chirurgico, ma sono state riportate
lussazioni anche 10 anni dopo l’intervento. La maggioranza (dal 75% al 90%) di queste lussazioni sono posteriori49 (Figura 29).
Figura 28. Frattura scomposta del collo femorale
sinistro.
B.
A. Vista antero-posteriore. B. Vista laterale.
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sono essere fratture isolate. È più facile vedere in radiografia le fratture dei rami piuttosto che le fratture
sacrali da insufficienza; la percentuale di non riconoscimento rimane comunque alta. Da due studi radiologici risulta che la non identificazione dallo studio
di normali lastre radiografiche era del 23% e del 14%,
rispettivamente, per le fratture pelviche occulte che
coinvolgono principalmente le branche pubiche.14,15
La RM rimane l’esame migliore da fare ai pazienti
con radiografie negative ma per i quali il sospetto di
fratture rimane elevato.
La terapia deve mirare al controllo del dolore ed
alla mobilizzazione e spesso è necessario il ricovero
ospedaliero. Recentemente sono state descritte ed
utilizzate per questo genere di fratture sia la sacroplastica che la ramoplastica (iniezione di sostanza
cementante rispettivamente nelle fratture sacrali e
dei rami).66
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La terapia per la lussazione della PTA è la stessa
che per le lussazioni dell’anca originaria, e si utilizzeranno le tecniche standard. L’urgenza temporale nell’eseguire la riduzione non è così importante
come nelle altre lussazioni dell’anca, poiché la testa
del femore è già stata sostituita; si può comunque
avere una compromissione neurovascolare ed il processo deve essere velocizzato a vantaggio del comfort del paziente.
Tra le complicazioni che possono accompagnare
la riduzione, ricordiamo l’allentamento dei componenti, fratture e movimento della coppa acetabolare. Per questi motivi la riduzione della lussazione di
un PTA recente dà risultati migliori se effettuata in
stretta collaborazione con un chirurgo ortopedico.
Si deve consultare l’equipe di chirurgia ortopedica per avere assistenza durante la riduzione e per
stabilire un piano terapeutico a lungo termine per il
paziente.
• Tuberosità ischiatica/tendine del ginocchio (Figura 31).
• Trocantere minore (più raro) / ileopsoas.
I traumi avulsivi vengono curati con il riposo,
il ghiaccio, la protezione contro il carico di pesi e
con agenti anti-infiammatori. L’uso della chirurgia è
controverso: una possibile indicazione potrebbe essere una avulsione della tuberosità ischiatica che si
sia lussata di più di 2 cm.69
Sintesi
La maggior parte dei traumi pelvici e dell’anca è causata da una forza consistente; questi pazienti hanno
quindi molteplici traumi associati e devono essere
trattati come pazienti traumatologici. Se l’assistenza
traumatologica ed ortopedica non fosse disponibile nel
Dipartimento d'Emergenza, il fine terapeutico dovrà
essere quello di stabilizzare il paziente e mandarlo rapidamente ad un centro traumatologico. Deve sempre
esservi presente che qualunque frattura pelvica sanguinerà, specialmente nelle persone anziane. La lussazione dell’anca deve essere ridotta il prima possibile e, comunque, sempre entro 6 ore dal trauma o anche prima,
se ci fosse una compromissione vascolare. Prima di trasferire il paziente si cercherà di ridurre la lussazione. Il
medico d’urgenza dovrà tenere un livello di attenzione
molto alto per evidenziare le fratture occulte del collo
femorale, dell’anca e della pelvi, se la situazione clinica
le fa sospettare. Se le radiografie sono negative si dovrà
eseguire una RM.
Traumi avulsivi
I trauma avulsivi avvengono solitamente durante la
contrazione forzata di un muscolo che si allontana
dalla sua origine ossea, ma possono avvenire anche
per cause traumatiche. Questi traumi solitamente si
presentano negli atleti immaturi, tra i 14 ed i 17 anni
d’età.68 Negli adulti invece un infortunio avulsivo in
assenza di trauma deve essere considerato patologico fino a prova contraria.
I punti maggiormente soggetti a questi traumi,
con evidenziati I muscoli corrispondenti, sono i seguenti:
• Spina iliaca antero-superiore/sartorio (Figura 30).
• Spina iliaca antero-inferiore/retto femorale.
Figura 31. Avulsione della tuberosità ischiatica.
Figura 30. Avulsione della spina iliaca
antero-superiore.
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Conclusione dei casi
Al suo arrivo nel Dipartimento d'Emergenza, il ragazzo di
20 anni era ipoteso e reattivo. Avete proseguito con la rianimazione ed avete assicurato immediatamente le vie aeree con
un'intubazione in rapida sequenza, facendo attenzione al dosaggio dei farmaci in presenza di shock emorragico. Al vostro
esame, testa, collo, torace, ed estremità risultavano normali.
Era presente un’abrasione sull’addome inferiore con sangue
nel meato uretrale.
La radiografia toracica era normale, mentre quella pelvica mostrava un trauma da compressione antero-posteriore
con una diastasi pubica di oltre 4 cm. L’esame FAST per Ia
ricerca di fluidi intraperitoneali era negativo. Riconoscendo
la gravità delle condizioni del paziente, ne avete organizzato
l’immediato trasporto al centro traumatologico. Prima della
sua partenza avete legato strettamente un lenzuolo intorno al
bacino per ridurre la diastasi, facendo attenzione ad allineare
simmetricamente gli arti inferiori. Avete iniziato l’infusione
di 1 unità di sangue di gruppo 0 ed avete fornito il personale
dell’ambulanza di una seconda unità.
Dopo l’arrivo al centro traumatologico, il paziente è
rimasto instabile ed il FAST ripetuto ha ancora dato esito
negativo. Il paziente è stato sottoposto immediatamente ad
angiografia ed embolizzazione pelvica.
Nota particolare
Le immagini e le radiografie sono utilizzate con l’autorizzazione del Dr. James F. Fiectl.
Bibliografia
La medicina basata sulle evidenze richiede una valutazione critica della letteratura che si basi sulla metodologia degli studi e sul numero dei soggetti presi in
esame. Non tutti gli articoli presentano documentazione ugualmente solida. I risultati derivanti da un trial
ampio, retrospettivo, randomizzato e cieco avranno un
peso maggiore di quelli riferiti ad un unico caso clinico.
Per aiutare il lettore a valutare il valore di ciascun riferimento bibliografico, sono state incluse in grassetto a seguito della bibliografia alcune informazioni pertinenti
lo studio (come il tipo di studio e il numero di pazienti
coinvolti), quando disponibili. Inoltre i riferimenti da
cui sono state tratte le maggiori informazioni, così come
indicato dagli autori, vengono individuate da un asterisco (*) accanto al numero del riferimento.
Strategie costo-effetto
1.
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Criteria, www.acr.org. Accessed 05/03/2010.
2. Grotz MR, Allami MK, Harwood P, et al. Open
pelvic fractures: epidemiology, current concepts
of management and outcome. Injury. 2005;36:1-13.
(Articolo di rassegna)
3. Balogh Z, King KL, Mackay P, et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based
study. J Trauma. 2007;63:1066-1073. (Studio prospettico osservativo)
4. Giannoudis PV, Grotz MR, Tzioupis C. et al. Prevalence of pelvic fractures, associated injuries, and
mortality: the United Kingdom perspective. J Trauma. 2007;63:875-883. (Studio prospettico osservativo)
5.* Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al.
Pelvic fractures: epidemiology and predictors of
associated abdominal injuries and outcomes. J Am
Coll Surg. 2002;195:1-10. (Casistica; 1545 pazienti)
6. Dente CJ, Feliciano DV, Rozycki GS, et al. The outcome of open pelvic fractures in the modern era. Am J
Surg. 2005;190:830-835. (Casistica; 44 pazienti)
1. Utilizzate lenzuola o cerotto a nastro per “avvolgere” il
bacino. Non è stato dimostrato che, nei pazienti con
frattura del cingolo pelvico, le fasce in commercio riducano la mortalità o abbiano risultati clinici significativi, se non quello di ridurre il volume pelvico. Il bacino
deve essere fasciato per ridurre il volume e bloccare
i frammenti, ma possono essere utilizzati sistemi più
economici – quali un lenzuolo o il cerotto a nastro.
2. Non tutti I pazienti traumatologici necessitano di
una radiografia pelvica. Duane et al.20 hanno identificato i criteri che, quando tutti validi, indicano
che il paziente non necessita di radiografia pelvica (vedi pag. 5). Questi criteri sono I seguenti:
a. GCS > 13.
b. Nessun dolore pelvico, alla schiena, all’anca o addominale.
c. Nessuna iperestesia della pelvi ossea, basso dorso,
inguine, anca o basso ventre.
3. In alternative ad un RUG automatico, potreste utilizzare un inserimento delicato di un catetere Foley. Un
recente studio di casistica non ha riscontrato alcun
peggioramento di trauma alla vescica o all’uretra dopo
un tentativo delicato ed alla cieca di inserire un catetere Foley.24
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La ragazza di 14 anni aveva un trauma avulsivo della
spina iliaca antero-superiore. È stata sottoposta a misure conservative e quindi dimessa e mandata a casa.
L’anziano di 80 anni aveva un trauma a cinetica laterale
di Tipo I. La TC non ha identificato altre lesioni. Quando la
sua pressione sanguigna è crollata, è stato sottoposto a trasfusione, portato di corsa a fare una angiografia e la sua arteria
otturatoria è stata embolizzata.
7.
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8.
9.
Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, et al.
Operative treatment of displaced fractures of the
acetabulum. A metaanalysis. J Bone Joint Surg Br.
2005;87:2-9. (Articolo di rassegna)
Laird A, Keating JF. Acetabular fractures: a 16year prospective epidemiological study. J Bone
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Neuman MD, Fleisher LA, Even-Shoshan O, et al.
Nonoperative care for hip fracture in the elderly.
Med Care. 2010;48:314- 320. (Rassegna retrospettiva; 165.861 pazienti Medicare)
10. Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, et al. Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA. 2009;302:1573-1579. (Rassegna
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11. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson LA, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to
the cervical spine in patients with blunt trauma.
N Engl J Med. 2000;343:94-99. (Studio di coorte;
34.069 pazienti)
12. Gray SL, LaCroix AZ, Larson J. et al. Proton pump
inhibitor use, hip fracture, and change in bone mineral density in postmenopausal women: results
Trabocchetti da evitare nella terapia dei traumi
del bacino e dell’anca
1. “Tornerò ad occuparmi della riduzione di
quell’anca dopo aver visitato i prossimi pazienti”.
L’incidenza di necrosi avascolari, artriti post-traumatiche e paresi permanente dei nervi aumenta
esponenzialmente all’estendersi oltre le 6 ore del
tempo trascorso tra il trauma e la riduzione dell’anca. Queste lussazioni sono considerate emergenze
ortopediche e devono essere ridotte il prima possibile, assolutamente entro le 6 ore.
alla palpazione dei frammenti ossei è uno dei pochi casi nei quali si aggiunge l’esame rettale digitale
all’esame clinico.
7. “Le radiografie sono a posto – quel pezzo d’osso
è solo un nucleo di crescita”.
Quando state valutando un paziente per possibili
trauma avulsivi, richiedete anche una visione antero-posteriore del bacino, così da avere un confronto
contro-laterale. Questa visuale potrebbe sorprendervi.
2. “Dalla radiografia la frattura non sembrava molto
seria”.
Tutte le fratture pelviche possono sanguinare e certamente lo faranno. Dovrete sempre essere consapevoli di questo dato. I pazienti anziani hanno
bisogno di traumi più lievi per presentare fratture,
hanno radiografie che sembrano meno preoccupanti, avranno bisogno di maggiori trasfusioni e presentano un quadro generale peggiore.
8. “Perfetto. Il femore è di nuovo al suo posto, il
paziente si è svegliato bene ed io ho finito”.
Non controllare la stabilità post-riduzione vuol dire
non finire il lavoro. In più l’ortopedico ha bisogno di
questa informazione per valutare un possibile intervento chirurgico. Come minimo, un esame indolore
sotto anestesia potrà evitare al vostro paziente un
viaggio in sala operatoria.
3. “Perchè devo sbrigarmi? È uscita una PTA”.
È vero, la PTA non svilupperà una necrosi avascolare, ma il paziente può comunque sviluppare una
paresi del nervo sacro che richiede una rapida riduzione. Oltre a ciò, la lussazione dell’anca è dolorosa.
9. “Ha solo una frattura dell’acetabolo”.
Le fratture dell’acetabolo possono provocare un numero di danni correlati analogo a quelli delle fratture
del cingolo pelvico e richiedono una valutazione ed
una terapia simile.
4. “Il FAST era negativo ed ho quindi sospeso la ricerca di lesioni intra-addominali”.
La sensitività dell’esame FAST va dal 26% all’81%
nei pazienti con trauma chiuso e frattura pelvica. Dovete continuare a cercare, sia con una TC che con il
PDP, a seconda dell’emodinamica del paziente.
10. “Non posso ridurre quest’anca – ha una frattura
della testa del femore”.
Secondi uno studio di casistica, le fratture della testa del femore avvengono nell’11,7% delle lussazioni dell’anca, ed il tasso medio di guarigione per la
riduzione chiusa dell’anca è dell’84,3%.61 Se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, cercate
di ridurre l’anca. L’unica controindicazione assoluta
a questo tentativo è la rottura del collo del femore.
5. “È una robetta; posso rimettere a posto questa PTA”.
La riduzione della PTA è associate a complicanze
gravi, tra le quali il movimento della coppa acetabulare, fratture periprotesiche e l’allentamento dei
componenti. La riduzione sarà meglio realizzata se
in stretto consulto con un chirurgo ortopedico.
11. “Buone notizie – la vostra radiografia è negativa. Probabilmente è solo uno strappo”.
Nel 4,4% delle radiografie non si vedono le fratture
occulte del bacino e dell’anca.16 Quando si suppone
la presenza di danni e di osteoporosi o quando il
paziente presenta fattori di rischio per l’osteoporosi
o non riesce a deambulare, si eseguirà una RM.
6. “Si sostiene che non si deve più eseguire
l’esame rettale ai pazienti di traumatologia”.
La valutazione delle fratture pelviche aperte attraverso il controllo dell’integrità della parete rettale ed
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Domande ECM
1.
b. Anteriore
Che percentuale di pazienti con lussazione posteriore dell’anca avrà una paresi del nervo sciatico?
c. Inferiore
1%
10%
25%
50%
d. Centrale
5. Qual’è il tempo limite per la riduzione dell’anca
per ridurre la possibilità di necrosi avascolare?
a. 2 ore
2. Quale tra i seguenti esami è quello da eseguire
per evidenziare una frattura occulta del bacino o
dell’anca quando le normali radiografie non l’abbiano evidenziata?
a.
b.
c.
d.
b. 4 ore
c. 6 ore
d. 8 ore
Proiezione di Judet
RM
TC
Scintigrafia ossea
6. Qual’è l’unica controindicazione assoluta alla riduzione chiusa dell’anca?
a. Frattura della testa del femore
b. Frattura sub-trocanterica
c. Frattura del collo del femore
3. Quale tra le seguenti affermazioni riferita a pazienti anziani con fratture pelviche è vera?
d. Frattura dell’acetabolo
a. È necessaria una grande forza per provocare la
frattura
b. È meno probabile che abbiano bisogno di trasfusioni
c. Le loro fratture seguono lo stesso schema di quelle
dei giovani
d. L’esito complessivo sarà peggiore
7. Le fratture dell’acetabolo sono fratture solitamente innocue ed isolate.
a. Vero
b. Falso
8. La posizione meno comune di un trauma avulsivo è?
a.
b.
c.
d.
4. Qual’è la direzione più comune della lussazione
dell’anca?
a. Posteriore
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Spina iliaca antero-superiore
Spina iliaca antero-inferiore
Trocantere inferiore
Tuberosità ischiale
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a.
b.
c.
d.
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RACCOMANDAZIONI CLINICHE PRATICHE BASATE SULL’EVIDENZA
Punti chiave
Commenti
Tutte le lussazioni pelviche possono essere
accompagnate ad una emorragia potenzialmente
mortale
La tipologia più comune di sanguinamento – e
sfortunatamente la più difficile da controllare – è il
sanguinamento venoso. Si identifica una sorgente
venosa nel 80-90% dei casi.31 Diversi studi di
casistica hanno illustrato la necessità di trasfusioni in
questi pazienti: il 38,5% dei pazienti traumatologici
ricoverati in ospedale con fratture pelviche necessita
di trasfusioni, così come, in un altro studio, il 34%
dei pazienti traumatologici con fratture isolate del
bacino e dell’acetabolo6,32
Non tutti i pazienti traumatologici necessitano di
una radiografia pelvica. Due studi recenti hanno
mostrato che le semplici radiografie hanno una
bassa sensività ad identificare le fratture (64% e
78% rispettivamente) e non causano cambiamenti
terapeutici;17,18 un importante punto da considerare
con questi studi è che ogni paziente è stato
sottoposto ad una Tomografia computerizzata che
ha guidato l’approccio terapeutico
Duane et al. hanno suggerito che le radiografie
pelviche potrebbero non essere necessarie nei
pazienti con GCS > 13; che non presentano
dolori alla schiena, addome, anca o inguine; non
presentano iperestesia in queste zone. Dopo
aver seguito clinicamente questi pazienti, gli
autori riportano che il protocollo aveva il 100% di
sensitività e che erano state evitate 273 radiografie
pelviche20
La lussazione del cingolo pelvico accompagnata da
instabilità emodinamica richiede la “fasciatura” ed
un consulto traumatologico/ortopedico d’urgenza.
Stabilizzate il paziente e trasferitelo velocemente al
centro traumatologico regionale
In una recente rassegna sistematica, studiata per
valutare l’efficacia e le complicazioni associate
alla compressione pelvica esterna nei pazienti con
fratture pelviche instabili, gli autori hanno concluso
che questa manovra presenta 3 vantaggi:
(1) fornisce una efficace stabilizzazione
biomeccanica al cingolo pelvico lussato,
(2) riduce le perdite di sangue e (3) non è associata
a complicanze potenzialmente mortali o che
possano mettere a rischio l’arto40
Quella posteriore rappresenta il 90% di tutte le
lussazioni dell’anca e ci vuole una grande forza per
provocarla; trattate questi pazienti come vittime di
traumi importanti
Si deve eseguire la riduzione entro 6 ore per ridurre
la possibilità di una necrosi avascolare, una paresi
permanente del nervo e di artriti post-traumatiche.
Le possibilità di complicazioni aumenta fortemente
con l’aumentare del tempo durante il quale l’anca
rimane lussata.52,53 In caso di compromissione
neurovascolare, si dovrà affrettare la riduzione
Prendete familiarità con le varie tecniche di
riduzione dell’anca; diventate degli esperti
in 2 o 3 metodi. Si devono evitare i tentativi multipli
a riduzione chiusa
In generale, la percentuale di successo per le
riduzioni chiuse si aggira tra l’85% ed il 98%.55
In una rassegna sistematica recente che valutava la
riduzione dell’anca nelle lussazioni e nelle fratture
della testa del femore, la percentuale di successo
era dell'84,3%56
Per le referenze si veda la Bibliografia
Emergency Medicine Practice
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