IRA in gravidanza
 La diagnosi differenziale dell’IRA in gravidanza, risulta difficile in
quanto le cause determinanti IRA, possono essere le stesse che si
registrano nella popolazione generale o patologie specifiche della
gravidanza
 Nei primi mesi di gravidanza sono più frequenti l’insufficienza renale
di tipo prerenale o la necrosi tubulare, dovute ad iperemesi o ad aborti
settici. Più tardivamente l’IRA gravidica può essere dovuta a
microangiopatia trombotica insufficienza epatica acuta, necrosi
renale corticale, pielonefrite, idronefrosi o nefrolitiasi
 In letteratura non si trova molto sulla gestione e cura dell’IRA in
gravidanza, viene riportato qualche case report, ma non vi sono dei
protocolli uniformi da seguire nella gestione e trattamento di tali
pazienti
 Noi riportiamo alcuni casi clinici, unici e utili alla discussione
Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 2395–2397
Renal replacement therapy for acute kidney injury in pregnancy
Katherine Barraclough, Ercole Leone and Anthony Chiu
Anamnesi
 Donna di 27 anni alla 22° settimana di gravidanza
 2 gravidanze senza nessuna complicanza
 Febbre, dolore al fianco destro e piuria
 Temperatura 39.8; P.A. 85/60
 E.O.:
dolore al fianco destro
corrispondente all’età gestazionale
e
utero
Esami di laboratorio
 Leucocitosi: leucociti 17,510 9/l
 Anemia: emoglobina 10,8 g/dl
 Trombocitopenia: piastrine 95103 ml
 Striscio di sangue periferico: no segni di microangiopatia
 Creatinemia 5,3 mg/dl
 Esame urine: ematuria, piuria e proteinuria
Ecografia
 Idronefrosi di grado lieve, soprattuttuo al rene
destro non patologica
 No segni di ostruzione
 Ecografia
ostetrica confermava:
settimane senza distress
feto
di
22
 Seconda ecografia: microlitiasi, suggestiva per
infezione, aumento
patologica
dell’idronefosi,
posizionamento di nefrostomia
giudicata
Terapia
 La coltura dalla nefrostomia evidenziava klebsiella
sensibile ad ampicillina, che è stata sostituita con
aztreonam (1g I.V. ), per l’isorgere di rash ed orticaria
 Proteina C attivata ricombinante per severa sepsi
 Supporto
inotropo
cardiaco
per
ipotensione
persistente
 Progressiva oliguria ed ipossia da sovraccarico
idrico, hanno richiesto intubazione
Emodialisi
 Avvio di sedute emodialitiche di 6 h, con membrane
biocompatibili ad alto flusso
 Flusso Dialisato 500 e flusso sangue 300 ml/min
 Dialisato: sodio 140 mEq/l, potassio 4 mEq/l,
bicarbonati 28 mEq/l e calcio 1.25 mmol/l
 Terapia anticoagulante con eparina, 500 U.I. in bolo
iniziale, seguiti da 500 U/h in continuo
 Folati aumentati a 2 mg/day
Risultati
 Estubata dopo 5 giorni
 Ripresa della diuresi e dopo 6 giorni stop a RRT
 Feto stabile
 La paziente è rimasta ospedalizzata per 20 giorni, con
normalizzazione della funzione renale
 All’espletameto del parto creatininemia 0.5 mg/dl senza
complicanze madre e bambino
 All’ecografia post-parto non più segni di ostruzione, la
nefrostomia è stata rimossa
 La funzione renale è rimasta stabile
Pielonefrite in gravidanza
 La pielonefrite è la più frequente complicanza infettiva in gravidanza,
sebbene la frequenza della batteriuria in gravidanza è simile a quella
delle donne non in gravidanza, c’è un’elevata probabilità di sviluppare
infezioni ascendenti o pielonefrite
 La progressione a pielonefrite si ha nel 40% dei casi, a causa delle
fisiolgiche variazioni del tratto urinario determinate dalla gravidanza,
tra cui la dilatazione ureterale, l’assottigliamento della parete
vescicale, la maggiore sensibilità delle tossine batteriche al danno
tissutale
 Le infezioni determinanti sepsi possono determinare ipotensione,
riduzione della perfusione renale con ischemia prerenale o necrosi
tubulare acuta
 Gli organismmi maggiomente imputati sono: E.Coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella pneumonie, Pseudomonas aeruginosa, streptococchi B,
Enterococchi
 Sulla base del caso clinico riportato, si consiglia
un approccio diagnostico e terapeutico
aggressivo nelle pazienti con insufficienza renale
acuta sviluppata in gravidanza
Quando l’IRA necessita di dialisi in gravidanza?
 Non esistono linee guida su L’IRA in gravidanza, e su quando iniziare i
trattamenti sostitutivi. Si tende a seguire i principi usati
nell’insufficienza renale acuta non in gravidanza
 In gravidanza si ha un aumento del flusso plasmatico renale dell’80%
con un aumento del 50% del filtrato glomerulare. Tali variazioni si
hanno dall’inizio alla fine della gravidanza. La clearance della
creatinina è del 30% più alta , da ciò ne deriva una creatininemia più
bassa in gravidanza del 20-30%
 La dialisi dovrebbe essere considerata per valori di creatininemia di
3,5 mg/dl e quando il filtrato glomerulare si riduce a 20 ml/min
 Una dialisi precoce nelle donne in gravidanza è necessaria per
migliorare gli outcomes
 I criteri RIFLE per l’IRA “adeguati” in donnne non gravide,
probabilmente sono inadeguati in donne in gravidanza
Come dev’essere
gravidanza?
la
dialisi
nell’IRA
in

Non ci sono report disponibili sulla guida ai trattamenti RRT nell’IRA in
gravidanza. I principi di trattamento seguono quelli usati nelle donne con IRC
già in Trattamento emodialitico

L’esperienza in donne in gravidanza con insufficienza renale cronica in
trattamento emodialitico, dimostra che la condizione uremica ha effetti
deleteri sul feto e l’aumentata clearance uremica determina un maggior
successo della gravidanza e migliori outcomes fetali.

Se la dialisi è di maggior durata e più frequente (20 h/sett) è associata a
migliori outcome fetali. Valori di BUN ≤80 mg/dl e creatininemia tra 5-7
mg/dl. Emodialisi potrebbe quindi essere necessaria almeno 5 giorni la
settimana, facendo attenzione alle crisi ipotensive

Trattamenti dialitici giornalieri di 6 h rispetto a quelli intermittenti, danno una
più “intensa” clearance di soluti ed una migliore stabilità emodinamica

Forse questa è una forma più appropriata di terapia per l’insufficienza renale
acuta in gravidanza
Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 264–265
Case Report: Acute renal failure during pregnancy—an unusual cause
Shobhana G. Nayak, Renuka Satish, Prashant Kedley, Raviprakash
Deshpande, Gokulnath and Isha Garg
Anamnesi
 Donna di 21 anni alla 17° settimana di gestazione
 Seconda
precedente
gravidanza,
nessuna
complicanza
nella
 Da 1 settimana: oliguria, aumento degli edemi declivi ed
ematuria
 10 giorni prima: febbre, associata a mal di gola e tosse
secca per 2-3 giorni
 E.O.: PA 130/90, edemi 2++
 Utero corrispondente all’età gestazionale
Esami di laboratorio

Emoglobina: 10.7 g/dl; globuli bianchi: 8400/cmm; piastrine 2.55 lakh/cmm

Striscio periferico: no segni di emolisi

Azotemia 89 mg/dl; creatinina 5,3 mg/dl

Na 128 - k 3,6 - Cl 102

Funzione epatica nella norma

Esame Urine: proteine 2+, leucociti 10–12, emazie, cilindri di tipo granuloso,
Urinocoltura: sterile

ANA: negativi, ASLO positivi > 1:200, C4: 25,4 mg/dl; C4, 35.8 mg/dl

U/S addome: rene destro 11.92 cm; rene sinistro 11.81 cm. Feto di 18
settimane privo di malformazioni.
Managment
 La
paziente è stata emodializzata, tramite
catetere venoso giugulare
 È stata eseguita biopsia renale senza nessuna
complicanza.
Glomerulonefrite post steptococcica
Diffusa Ipercellularità endocapillare
ed essudati neutrofili
Risultati
 Funzione renale migliorata spontaneamente con
ripresa della diuresi, dopo
creatininemia era 1 mg/dl
7
giorni,
la
 Gravidanza regolare senza ulteriori complicanze
Glomerulonefrite post infettiva
 È una rara causa di glomerulonefrite con
insufficienza renale acuta in gravidanza
 L’esecuzione della biopsia in gravidanza è
molto dibattuta se no controindicata, sia per
l’aumentato rischio emorragico che per altre
complicanze
BIOPSIA RENALE
Sebbene ci sono poche indicazioni alla biopsia
renale in gravidanza, questa procedura può
essere eseguita da operatori esperti in donne con
buon controllo pressorio e indici di coagulazione
normali
Nephrol Dial Transplant (2008)
The role of renal biopsy in women with kidney disease identified in pregnancy
Clara Day, Peter Hewins, Sarah Hildebrand1, Lumaan Sheikh, Gabrielle Taylor, Mark
Kilby and Graham Lipkin
 La malattia renale può presentarsi de novo durante la
gravidanza
 È importante conoscere l’esatta eziologia del disordine
renale, per poter intraprendere il prima possibile la
terapia adeguata
 Se:
 proteinuria nel range non nefrosico,
 assenza di malattie sistemiche
la diagnosi definitiva può essere rimandata fino dopo il parto
Biopsia al I trimestre
 Reni morfovolumetricamente normali senza




evidenza di cicatrici
Sedimento urinario attivo
Sindrome nefrosica
Insufficienza renale inispiegata
Evidenza di insufficienza renale e proteinuria in
malattie sistemiche o autoimmunità positiva
La diagnosi in questa fase della gravidanza può
essere di beneficio nella guida del trattamento
Biopsia al II trimestre
 Escludere la preeclampsia e l’aumento della proteinuria
 Riservata ai casi con proteinuria nel range nefrosico da
causa sconosciuta, progressiva insufficienza renale e
malattia renale presente in malattie sistemiche in fase
attiva.
 In mancanza di questi criteri si suggerisce di eseguire la
biopsia renale
permangono
nel
postpartum
se
le
indicazioni
 Quando clinicamente necessario, dopo la 28° settimana di
gravidanza, se la vitalità fetale è buona, potrebbe essere
indotto il parto, e la biopsia eseguita nel post parto
Casi clinici non comuni
Atti della Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia – Vol LXXXI
Idronefrosi materna e successivo sviluppo di insufficienza renale acuta in
primigravida attempata affetta da agenesia renale monolaterale
A Calcagno, L Driul, A Stella, A Fruscalzo, D Marchesoni
Anamnesi
 Donna di 38 anni,
primigravida, alla 38°
settimana + 1 giorno di gestazione
 In passato asportazione laparoscopica di cisti
endometriosiche bilaterali
 Nega
per disturbi urinari precedenti alla
gravidanza
Ricovero

Comparsa improvvisa di vomito, associato a dolore al fianco sinistro

Buone le condizioni generali, no edemi declivi (aumento ponderale
complessivo di 5 kg), pressione arteriosa nella norma e allo stick urine
modesta leucocituria, 1+ di proteine e tracce di sangue

ll tracciato cardiotocografico presentava una frequenza cardiaca di base di
150 bpm/min e una buona varianza (20-25), non veniva registrata alcuna
contrazione

L’esame ostetrico rilevava un fondo uterino coerente con l’epoca
gestazionale, una cervice raccorciata del 50% con una dilatazione di un
centimetro e una parte presentata a -3

L’esame clinico addominale era significativo per dolore in fossa iliaca sinistra
con debole positività per manovra di Giordano

Terapia antalgica con Scopolamina e Ketorolac e.v. sembrava dare un discreto
controllo della sintomatologia.
Esami diagnostici
 Emocromo: leucocitosi (20.700/uLl)
 Funzionalità renale alterata: creatininemia di 3.5
mg/dl e azotemia 24 mg/dl
 Urocoltura: negativa; Diuresi oraria >50 ml/h
 Ecografia addominale: RENE SINISTRO aumentato
di dimensioni (14 cm) con marcata dilatazione di
tutti i gruppi caliceali, della pelvi renale e dell’uretere
prossimale (quest’ultimo con un calibro di 20mm).
RENE DESTRO non visualizzabile nella sua loggia
anatomica, né in sede pelvica, ma il dato poteva
essere legato all’interposizione di anse intestinali, al
notevole meteorismo intestinale e alla presenza di
utero gravidico.
Management
 Per il marcato incremento della creatinina (8
mg/dl il giorno dopo il ricovero) associato ad
incremento dell’azotemia (100 mg/dl) e
importante incremento ponderale (2 kg/24h),
d’accordo con il collega urologo
 taglio cesareo per sviluppo progressivo di
insufficienza renale acuta, a verosimile etiologia
post-renale
 successivo posizionamento di stent.
 Terminato taglio cesareo, svoltosi secondo i tempi




canonici e senza complicanze (neonato di sesso
maschile, peso di 3000 gr, APGAR 8-9), l’equipe
urologica ha eseguito sotto controllo fluoroscopico
un’ureterografia ascendente che dimostrava la presenza
di un uretere medializzato che terminava “a coda di
topo” contro il corpo della III vertebra lombare.
La pielografia ascendente evidenziava marcata
dilatazione di pelvi e calici che apparivano deformati “a
palla”.
Posizionato stent ureterale sinistro DJ, il cui corretto
posizionamento a livello pielico e vescicale è stato
controllato per via fluoroscopica.
Monitoraggio continuo dei parametri vitali e bilancio
idro-salino
Consulenze nefrologiche e urologiche seriate al fine di
valutare il graduale ripristino della funzionalità renale e il
corretto funzionamento dello stent.
Decorso postoperatorio:
 Valori pressori nella norma, bilancio idrico negativo e
graduale remissione della fase poliurica (11 L/24h in
prima giornata, 7.7 L/24h in seconda giornata,) e
miglioramento complessivo dei parametri di
funzionalità renale
 In quarta giornata clearence della creatinina e acido
urico nella norma, creatininemia pari a 1.2 mg/dl,
azotemia 20 mg/dl
 I valori di proteinuria (1,2 gr/24h in quarta giornata)
hanno subito un decremento più lento, in nona
giornata proteinuria pari a 568 mg/24h.
 TAC con mdc a sette giorni dall’intervento
chirurgico, evidenziava la presenza di un rene
sinistro aumentato di dimensioni ( 8 x 6 x 14.5 cm)
con discreta idronefrosi e stent nella via escretrice.
L’uretere appariva ancora dilatato con calibro di 15
mm e tale ectasia sembrava persistere sino al
crossing con i vasi iliaci dove veniva compresso
dall’utero. Il rene di destra era assente, dato
quest’ultimo che ulteriormente confermava quindi
la diagnosi di anuria ostruttiva in primigravida con
monorene funzionante sinistro con stenosi
giuntale
IRA ostruttiva in gravidanza
 Durante la gravidanza la comparsa di idronefrosi
è considerata un evento parafisiologico
 Anche in pazienti con una funzionalità renale
pregravidica ottimale, l’incremento della diuresi,
la presenza di piccoli calcoli o altri fattori ancora
misconosciuti possono causare una alterazione
della funzione ureterale che determina
successivamente la comparsa di un quadro
clinico di idronefrosi acuta sintomatica
IRA ostruttiva in gravidanza
 L’idronefrosi in gravidanza è caratterizzata da
dilatazione ureterale indotta dal progesterone e
favorita dalla compressione meccanica esercitata
dall’utero gravido
 L’uropatia
da compressione si presenta
tipicamente fra la 21° e 39° settimana e si
manifesta clinicamente con oliguria, aumento
della creatininemia e dell’azotemia, ritenzione di
liquidi, ipertensione e insufficienza renale acuta
Fattori predisponenenti
 gravidanza bigemina
 presenza di polidramnios
 calcoli al rene
 Pielonefrite
 bassa compliance della parete addominale
 presenza di un rene funzionante unico
 Pregressi interventi chirurgici
 L’obiettivo
principale
nei
casi
di
idroureteronefrosi sintomatica associata a
iniziale sviluppo di insufficienza renale acuta è
quello di migliorare la funzionalità renale e
prevenire la comparsa di rottura spontanea del
rene idronefrotico
 L’outcome neonatale comunque sembra essere
gravemente compromesso e in letteratura è
riportato un tasso di mortalità fetale del 33 %
Trattamento
 Il trattamento prevede la cistoscopia, il posizionamento di stent
ureterale per via retrograda o nefrostomia percutanea
 La scelta del trattamento dipende in misura importante
dall’entità dell’uropatia ostruttiva e del danno funzionale al rene
e dall’epoca gestazionale
 In caso di prematurità fetale è possibile tentare di condurre a
termine la gravidanza ricorrendo al trattamento emodialitico e
intervenendo con l’inserzione di stent ureterale
 Se possibile espletare il parto
 La ripresa della funzione renale è eccellente
Conclusioni
 Una precoce individuazione dell’IRA, insieme a
sollecite terapie determinano degli outcome più
favorevoli sia per la madre che per il feto
 La gestione di tali pazienti dovrebbe essere
multidisciplinare e sarebbe opportuno stimolare
la formazione di un team multidisciplinare per
l’assessment e la presa in carico delle donne in
gravidanza con patologie renali, realizzare un
programma di prevenzione ed il nefrologo
dovrebbe essere allertato il prima possibile in
modo da intraprendere le misure più efficaci
Conclusioni
 In letteratura non si trova molto sulla gestione e
cura dell’IRA in gravidanza, viene riportato
qualche case report, ma non vi sono dei
protocolli uniformi da seguire nella gestione e
trattamento di tali pazienti
 Da qui l’idea di proporre uno studio il cui
obiettivo primario è l’individuazione precoce,
delle donne che possono sviluppare IRA durante
la gravidanza, e intervenire precocemente,
riducendo morbidità e mortalità sia del feto che
della madre.