Al Presidente FLI
Sede regionale
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DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI DI NOTORIETA’
Rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
(T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)
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AUTOCERTIFICAZIONE
Il/la Sottoscritt__ _____________________________________________________________________________
nat__ a__________________________________________________________ il ________/________/________
residente a _____________________________________________ Provincia ____________________________
in Via________________________________________________________________________ n. ____________
consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle
dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000), ai sensi e per gli effetti di
cui agli artt. 19, 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
1
che la fotocopia del . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
2
conseguito presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
allegata alla presente, e firmata dal sottoscritto è conforme all’originale.
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INFORMATIVA AI SENSI DEL DLG 30.6.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della FLI, secondo le
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dei limiti previsti dal DLG 30.6.2003, n. 196. Titolare del trattamento dei dati è la FLI, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i
diritti previsti dal DLG 30.6.2003, n. 196.
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Luogo e data_________________________ FIRMA PER ESTESO E LEGGIBILE _____________________________________
NOTE: Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato e inviata a FLI, a
mezzo posta ordinaria, insieme alla fotocopia firmata di un documento di identità del dichiarante, in corso di validità, fotocopiata
in modo completo (sul fronte e sul retro) e chiaramente leggibile.
1
Indicare, diploma e la dicitura esatta se trattasi di diploma,
oppure indicare diploma di laurea,
oppure indicare certificato di laurea.
2
Indicare la sede della scuola, istituto, università …..