I TRAUMI DELL’APPARATO
UROGENITALE
Lorenzo Masieri
Ricercatore Universitario
Urologia
Epidemiologia
L’apparato genitourinario è coinvolto nel 10-15% di tutti i traumi.
Rene
67%
Genitali
esterni
6%
Uretra
5%
Uretere
3%
% dei traumi genitourinari
Vescica
19%
Traumi del rene
APERTI
•Arma da fuoco
•Arma bianca (punta, taglio, punta-taglio)
•Fratture costali e vertebrali
CHIUSI
•Incidenti stradali
Lesione per contatto diretto
con parti interne ( Sterzo ,
cintura )o esterne del veicolo.
Lesioni da Decelerazione
•Cadute
Da contatto diretto o da
decelerazione
•Traumi sportivi
•Violenze
Tipo di lesione in relazione alla causa
Trauma chiuso – più frequentemente si accompagna ad una
contusione o lacerazione ,
un danno vascolare arterioso è estremamente raro (0.1%)
Trauma da decelerazione – può causare più frequentemente
un danno vascolare in particolare l’occlusione trombotica
dell’arteria renale.
Trauma aperto- le lesioni da proiettile sono particolarmente
gravi sia per il tipo di lacerazione(estesa) del parenchima che
per la concomitanza di lesioni in altri organi.
Classificazione
Le lesioni renali da trauma vengono
suddivise in 5 gradi a seconda dello
spessore di corticale interessata, del
numero delle lesioni e dell’eventuale
coinvolgimento dell’ilo renale
La classificazione si basa sul dato strumentale TC o sul
dato derivante dall’esplorazione chirurgica
(AAST renal injury grading scale. Moore et al.. Organ injury scaling:spleen, liver and kidney. J
Trauma 1989; 29(12): 1664-1666)
Grado
I (il più comune): contusione del parenchima renale o ematoma sottocapsulare
localizzato senza lacerazioni.
Contusione renale,
Grado I
Ematoma sottocapsulare,
Grado I
Grado
II : lacerazione della corticale < 1 cm di spessore e senza stravaso
urinoso ; ematoma perirenale localizzato
Grado
III : lacerazione > 1 cm di spessore che interessi la corticale e la
midollare senza stravaso urinoso
Grado
IV : lacerazione del parenchima renale che si estenda al
sistema collettore oppure danno dell’arteria e/o vena segmentaria
con ematoma confinato
Lesione che interessa la
midollare e la pelvi,
Grado IV
Occlusione traumatica
dell’arteria renale,
Grado IV
Grado
V : multiple lacerazioni di grado 4 del parenchima
e/o avulsione del peduncolo renale
Lacerazione
renale multipla
Trauma renale con completa rottura
mesorenale
Criteri diagnostici
Anamnesi
Esame
Esami
obiettivo:
di laboratorio
Imaging
Procedure da adottare in presenza di paziente traumatizzato
Paziente incosciente
Attivazione delle procedure di rianimazione cardiovascolare
Monitoraggio della pressione arteriosa ed eventuale terapia dello shock
Controllo di eventuali emorragie
Paziente Cosciente
Monitoraggio parametri vitali – TC
Paziente emodinamicamente instabile TC di urgenza o laparotomia
esplorativa
Paziente emodinamicamente stabile – Monitoraggio parametri e TC
Criteri diagnostici 1
Anamnesi:
modalità del traumatismo (velocità e dinamica dell’incidente: decelerazione rapida e/o
contraccolpo; ferite penetranti: tipo d’arma, modalità dell’evento);
pre-esistenti patologie e/o malformazioni genitourinarie (calcolosi, idronefrosi, tumori, stenosi
giunto pielo-ureterale) che possono favorire lesioni gravi anche in presenza di traumi lievi
Pregressa chirurgia renale , presenza di rene unico
Esame
obiettivo:
valutazione segni vitali
dolore al fianco e addome superiore
nausea/vomito
esplorazione dell’addome (contusioni, ematomi sottocutanei, fratture costali, distensione e masse
addominali)
eventuale macroematuria
Esami
di laboratorio:
emocromo seriato
valutazione indici di funzionalità renale (creatininemia);
stick urine come test rapido per evidenziare eventuale microematuria
Criteri diagnostici 2
Imaging:
L’esecuzione di una procedura diagnostica per immagine non è necessaria in tutti i casi, diventa
obbligatoria in presenza di:
Macroematuria
Microematuria con segni di shock
Presenza/sospetto di lesioni in altri organi
Ecografiaprocedura utile per una valutazione preliminare (non invasiva, facilmente reperibile, basso
costo) ;
è una procedura operatore dipendente.
Non consente una corretta valutazione della profondità delle lacerazioni e dell’ eventuale
interessamento della via escretrice.
Migliori risultati si ottengono utilizzando mdc .
E’ utile per il monitoraggio delle lesioni in terapia intensiva e nel follow-up domiciliare.
Criteri diagnostici 3
TC con m.d.c – gold standard
(evidenzia lacerazioni
stravasi urinari
ematomi retroperitoneali
lesioni vascolari(angioTC)
interessamento multiviscerale)
Altre indagini: RMN (qualora la TC non possa essere eseguita)
Urografia- oggi poco impiegata
Arteriografia - da eseguire in presenza di un forte sospetto TC di lesione vascolare :consente una
più fine diagnosi ed insieme la possibilità di trattare mediante embolizzazione i piccoli sanguinamenti
Principi di trattamento
Misure
di emergenza: trattamento dello shock e dell’emorragia; rianimazione e valutazione dei danni
associati; stabilizzazione dei parametri vitali
Trattamento conservativo
Pazienti
stabili con trauma chiuso di grado I-IV: riposo a letto, profilassi antibiotica, monitoraggio
continuo dei parametri vitali fino a risoluzione dell’ematuria
Pazienti
stabili con trauma aperto di grado I-III: dopo completa valutazione ,vigile attesa
Trattamento chirurgico
Indicazioni
assolute:
-Immediate:
instabilità emodinamica (sanguinamento renale persistente) ematoma perirenale in
progressione; traumi chiusi di grado V o aperti di grado IV-V; coinvolgimento multiorgano
-Tardive: drenaggio di urinomi retroperitoneali ed ascessi perinefrici; riparazione vascolare o
nefrectomia nell’ipertensione maligna
Indicazioni
relative: stravaso urinoso; danno all’arteria segmentale
Principali tecniche di riparazione
Embolizzazione in caso di sanguinamento segmentario
Gestione postoperatoria e follow-up

La scintigrafia renale sequenziale risulta appropriata prima della
dimissione per un’attenta valutazione della funzionalità renale

Entro 3 mesi dal trauma si rende necessario eseguire:
- Esame obiettivo
- Esame completo delle urine
- Esami strumentali (ECO e/o TC)
- Misurazione della pressione arteriosa seriata
- Indici ematici di funzionalità renale

Valutazione ad personam del protocollo di follow-up in relazione
all’entità del trauma subito
Moudouni SM, et al.; Management of major blunt renale lacerations: is a non-operative approach indicated? Eur Urol 2001; 40(4): 409-414
Blankenship JC et al.; Importance of delayed imaging for blunt renal trauma. World J Surg 2001; 25(12): 1561-1564
Possibili Complicanze
Precoci:
Tardive:
- sanguinamento
- infezione
- ascesso perirenale
- fistola urinaria
- urinoma
- ipertensione
- sanguinamento tardivo
- idronefrosi
- calcolosi
- pielonefrite cronica
- ipertensione
- fistola arterovenosa
- pseudoaneurisma.
Complicanze e Sequele
• Emorragia retroperitoneale: può presentarsi anche alcune settimane dopo il trauma.
La procedura di scelta è l’ embolizzazione selettiva
• Ascesso peri-renale: drenaggio percutaneo
• Ipertensione arteriosa: esito di lesioni vascolari renali, dell’ischemia da compressione sul
parenchima da parte dell’ematoma perirenale o della formazione di fistole artero-venose.
La sua incidenza è inferiore al 5% ma in casi selezionati può richiedere escissione
chirurgica dei segmenti ischemici o la nefrectomia.
• Lesione della via escretrice: da trattare con posizionamento di stent ureterale doppio J
• Formazione di fistola artero-venosa: da trattare con embolizzazione
Algoritmo dei traumi chiusi
EAU, Guidelines on urological trauma. 2009
Traumi dell’uretere
Etiologia
Ginecologiche
71%
Iatrogene
75%
Traumi
aperti
7%
Cause principali
Traumi
chiusi
18%
Altro
1%
Urologiche
14%
Chirurgia
generale
14%
Cause iatrogene
(Dobrowolski Z, et al., Renal and ureteric trauma: diagnosys and management in Poland. BJU Int 2002; 89(7):748-751
Classificazione

Grado I: solo ematoma

Grado II: lacerazione < 50% della circonferenza

Grado III: lacerazione > 50% della circonferenza

Grado IV: lacerazione completa con devascolarizzazione di un
tratto < 2cm

Grado V: lacerazione completa con devascolarizzazione di un
tratto > 2cm
(Moore EE, et al., Organ Injury Scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992; 33(3): 337-339
Criteri diagnostici



Clinica: non esistono segni e sintomi specifici
Sintomi e segni più frequenti: - febbre
- dolore al fianco o ai quadranti inferiori con nausea
e vomito (possibile segno di idronefrosi acuta)
- segni di peritonite (in caso di stravaso urinoso)
- ematuria
Imaging: - gold standard: uro-TC
- alternativa -pielografia ascendente
- urografia- metodica ampiamente utilizzata in passato
- Ecografia (utile nelle rivalutazioni di idroureteronefrosi ed urinomi)
Trattamento
Danno parziale: è definito dal grado I e II e il trattamento prevede il posizionamento di
stent ureterale oppure di nefrostomia. Lo stent deve essere lasciato in sede per almeno 3
settimane ed il paziente deve essere rivalutato radiologicamente (urografia a 3 e 6 mesi)
Danno completo: sono qui inclusi i gradi dal III al V e le opzioni ricostruttive sono
suddivise in base alla sede del danno
 Terzo superiore: uretero-ureterostomia; uretero-calicostomia
 Terzo medio: uretero-ureterostomia; lembo Boari
 Terzo inferiore: reimpianto diretto; ancoraggio sullo psoas
 Completo: interposizione ileale; lembo di Boari con psoas-hitch; autotrapianto renale
(Patrick Spirnak J, Atlante di urologia clinica del Nord America)
Traumi della vescica
•Causa più comune: incidenti stradali
(90%).
Traumi chiusi
Traumi aperti
•Nel 1% danno iatrogeno (manovre
ginecologiche)
•Nel 9% altre cause
Traumi chiusi: 67-86%
Traumi aperti: 14-33%
Nel 70-97% dei casi lesione vescicale
associata a fratture pelviche. Di queste
l’85% si accompagna a danno multiorgano
con mortalità del 22-44%
Lo stato di riempimento dell’organo è un fattore
importante nel determinismo del danno
Una vescica piena aumenta la gravità delle lesioni
(McConnel JD; Rupture of the bladder. Urol Clin North AM; 1982; 9(2): 293-296
Classificazione
Classificazione
Meccanismo
Traumi chiusi:
Extraperitoneali: -trauma pelvico chiuso con
lacerazioni da frammenti ossei
- lesioni da strappo nei punti di
inserzione legamentosi
Intraperitoneali: - trauma addome inferiore da
contusione ad alta velocità
- alta pressione intravescicale
con rottura della cupola
Traumi aperti:
- danno diretto alla parete
vescicale
Danni associati
-Fratture pelviche
-Alta percentuale di danni
intraddominali associati
- Frequentemente associato
a danno multiorgano
(Dreitlein DA et al, Genitourinary trauma. Emerg Med Clin North AM 2001; 19(3): 569-590
A) Rottura extraperitoneale
causata da frammento osseo
B) Rottura extraperitoneale
penetrante causata da un
proiettile
C) Rottura intraperitoneale
conseguente a trauma chiuso
Criteri diagnostici
Clinica: i segni e sintomi più comuni nei danni vescicali maggiori sono rappresentati dalla
macroematuria (82%), dolore, iperestesia ai quadranti inferiori dell’addome ed anuria.
Le rotture extraperitoneali presentano massa addominale palpabile mentre le
intraperitoneali danno segni di irritazione peritoneale e distensione addominale.
L’esplorazione rettale (E.R) può evocare vivo dolore per la raccolta ematica nello
scavo del Douglas.
Esami di laboratorio: dopo cateterizzazione previa esclusione di sanguinamenti uretrali è
possibile valutare la presenza di micro-macroematuria e prelevare campioni per l’esame
colturale.
Imaging: TC addome per una valutazione completa del quadro clinico; la fase cistografica
con m.d.c. consente un’adeguata visualizzazione delle rotture vescicali e degi
conseguenti spandimenti urinosi .
Parimenti può risultare utile eseguire una cistografia retrograda statica.
RMN, ecografia, angiografia ed altre tecniche di imaging non risultano essere utili ai
fini diagnostici.
Una TC diretta
dimostra la frattura
del sacro e dei rami
pubici
Non si evidenziano lesioni
intraperitoneali ma è presente un
esteso ematoma extraperitoneale
che circonda la vescica
All’uro-TC (300ml di contrasto diluiti in 500 ml)
viene evidenziata una lesione vescicale con
spandimento del m.d.c.
Cistografia retrograda
Casi di stravaso di m.d.c. da
rottura vescicale secondaria
a traumatismo
Trattamento



In assenza di coinvolgimento del collo vescicale e/o lesioni associate tali
da richiedere una correzione chirurgica la rottura extraperitoneale della
vescica da trauma chiuso viene trattata esclusivamente col cateterismo
vescicale
Le rotture intraperitoneali da trauma chiuso ed ogni altro tipo di danno
vescicale da trauma aperto devono essere trattate con trattamento
chirurgico esplorativo e riparativo in emergenza
La tecnica di riparazione chirurgica dipende dall’esperienza propria del
chirurgo; la chiusura a doppio strato con sutura riassorbibile consente una
sicura riparazione della parete vescicale
(Morey AF, et al., Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract. Urol Clin North AM, 1999; 26(1): 49-60
Traumi dell’uretra
Cenni di Anatomia
UOMO posteriore: -prostatica
-membranosa
anteriore: -bulbare
-peniena
DONNA solo posteriore
La conformazione anatomica rende conto della bassa percentuale di traumi uretrali nella donna.
Classificazione
Traumi dell’uretra posteriore
Incidenti
stradali
70%
Altro
5%
Cadute
25%
I traumi chiusi dell’uretra posteriore rappresentano il 90% dei traumi uretrali
e si associano ai traumi pelvici nel 3.5-19% nell’uomo, e nello 0-6% nella
donna.
Causa + frequente :
incidente di moto
Criteri diagnostici
Anamnesi: modalità dell’incidente
Segni e sintomi: dolore ai quadranti inferiori dell’addome; impossibilità
minzionale; globo vescicale. Sanguinamenti dal meato uretrale (50% dei casi)
rappresentano segno patognomonico e costituiscono controindicazione
assoluta alla cateterizzazione. L’E.R. può rivelare un importante ematoma
pelvico con dislocazione verso l’alto della prostata. Tardivamente è possibile
osservare ematoma perineale
Imaging: si esegue esclusivamente l’uretrografia che permette l’evidenziazione
della sede dello stravaso del m.d.c localizzando il punto di rottura
TIPO 1: L’uretrografia retrograda rivela una lesione
uretrale di tipo I con stiramento minimo ed una
piccola irregolarità del lume dell’uretra posteriore.
Non si evidenzia stravaso di m.d.c.
TIPO 2: l’urografia retrograda dimostra una
lesione uretrale di tipo II poco comune. Lo
stravaso di m.d.c. dall’uretra posteriore (freccia
intera) è situata superiormente ad un indenne
diaframma urogenitale (freccia tratteggiata)
TIPO 3: l’uretrografia retrograda dimostra una lesione
uretrale di tipo III. Lo stravaso del m.d.c. è situato sia
nella pelvi che presso il perineo (al di sopra ed al di sotto
del diaframma urogenitale)
Complicanze

Stenosi: nel 50% dei casi interviene precocemente dopo riparazione
chirurgica

Impotenza: 30-80% dei pazienti sottoposti ad intervento precoce. La
percentuale può essere ridotta a 30-35% posizionando una drenaggio
sovrapubico e procedendo ad una ricostruzione ritardata

Incontinenza: l’anastomizzazione dei monconi uretrali presenta un’incidenza
del 30% di incontinenza urinaria se avviene precocemente, mentre si attesta al
5% negli interventi eseguiti in elezione
Trattamento

Misure precauzionali ed intervento in elezione: cistostomia sovrapubica e
drenaggio dell’ematoma. Dopo 3 mesi è possibile procedere al riallineamento
e anastomosi dei monconi uretrali

Riallineamento precoce: sconsigliato per l’alta incidenza di complicanze
(stenosi, impotenza ed incontinenza)
Traumi dell’uretra anteriore
Rappresentano solo il 10% dei traumi uretrali .
Occasionalmente si possono osservare in concomitanza a lesioni
traumatiche peniene.
Si distinguono:
• Contusioni: danno uretrale senza distruzione. Tipicamente si
osserva ematoma perineale.
• Lacerazioni: soluzione di continuo della parete uretrale
seguito da stravaso urinario
(EAU, Guidelines on urological trauma. 2003)
Criteri diagnostici

Clinica: sanguinamenti dal meato; dolori perineali; ematoma perineale. Nei
casi di diagnosi tardiva non è raro incorrere in infezioni e sepsi. L’E.R. è
normale con prostata in sede. Frequentemente il paziente ha desiderio di
svuotare la vescica ma il completo disassamento dell’uretra può non
consentirne il compimento

Esami di laboratorio: unico esame di rilievo è la conta dei globuli bianchi
per evidenziare eventuali infezioni.

Imaging: uretrografia
Uretrografia retrograda: si
evidenzia stravaso del
m.d.c. in corrispondenza
della giunzione uretrale
bulbomembranosa
Complicanze

Sanguinamenti importanti se vi è interessamento del corpo spongioso

Infezioni e sepsi

Stenosi nella sede del trauma

Impotenza per sezione dei nervi parasimpatici del pene o lesione bilaterale
delle arterie profonde dei corpi cavernosi
Trattamento
Il trattamento differisce in base al tipo di trauma:
 Contusione uretrale: previa uretrografia si valuta la capacità del paziente di
urinare. Si preferisce la vigile attesa qualora non intervengano dolore e
sanguinamenti nei cui casi si procede a cateterizzazione
 Lacerazione uretrale: eseguito esame uretrografico si posiziona cistostomia
sovrapubica e si drena l’ematoma. La maggior parte dei casi non richiede
ulteriori trattamenti
 Lacerazione uretrale con stravaso urinario esteso: cististomia sovrapubica,
drenaggio delle aree interessate dallo stravaso (perineo, scroto, addome
inferiore) ed adeguata copertura antibiotica
 Courettage precoce: non indicato per l’elevata incidenza di complicanze.
Algoritmo terapeutico dei traumi uretrali anteriori
Traumi Scrotali
Rottura del Testicolo
- 85% traumi chiusi: schiacciamento dei
testicoli contro l’arco pubico o la coscia con
conseguente rottura esplosiva dell’albuginea,
estrusione del tessuto seminifero e distruzione
dei vasi della tunica vascolare
- 15% traumi penetranti: autoemasculazione,
ferite da arma da fuoco, ferite da taglio
Se il trauma scrotale comporta la lacerazione dell’albuginea con
preservazione del foglietto parietale della vaginale si ha comparsa di
ematocele con conseguente atrofia ischemica del parenchima vitale. In
caso di rottura del foglietto parietale della vaginale si forma un ematoma
Criteri Diagnostici
•Anamesi: definire la dinamica e la forza dell’mpatto
•Esame Obiettivo: tumefazione scrotale, ecchimosi, dolore
locale spesso associato a nausea e a vomito
•Imaging: ecografia ad alta risoluzione ed eco-color-doppler
L’ecografia del testicolo sinistro rivela
multiple aree ipoecogene al polo inferiore
compatibili con contusione secondaria a
trauma penetrante
Trattamento
Esplorazione chirurgica: incisione scrotale con drenaggio dell’ematocele,
escissione del parenchima necrotico, sutura e riparazione dell’albuginea ed
eventuale esplorazione e riparazione del funicolo.
Una chirurgia esplorativa precoce consente di ridurre il tasso di orchiectomie per
complicanze post-traumatiche dal 45 al 9% . Se l’intervento avviene dopo 3 giorni
dal trauma chiuso la probabilità di salvare il testicolo si riduce dall’80 al 32%.
Traumi Penieni
Trauma del pene
- 40% traumi penetranti: ferite da arma da fuoco, ferite da
taglio, spesso associati a trauma multiorgano
- 60% traumi chiusi: sono soprattutto rappresentati da fratture
Frattura peniena: compressione o eccessiva forza di flessione sul pene eretto che
comporti una frattura di entrambe le lamine della tunica albuginea dei corpi
cavernosi.
Metodiche Diagnostiche
Eco-color-doppler penieno:
• studio morfologico dell’albuginea cavernosa
• studio emodinamico
Cavernosografia
• immagini anatomiche facilmente comprensibili
• immediata individuazione di likage albuginea o
di drenaggi venosi anomali
Uretrografia
RMN
• solo in caso di trauma ventrale con possibile
coinvolgimento dell’uretra
• immagini anatomiche in 3 proiezioni.
Scarsamente utilizzata per la disponibilità e gli alti
costi
Trattamento
Conservativo
Chirurgico
• antidolorifici
• immobilizzazione del pene
• bendaggio compressivo
• sutura dell’albuginea
•antiinfiammatori
• antibiotici
• cateterizzazione
Complicanze: induratio penis (10-30%); ascesso penieno; ematomi persistenti
[Grande importanza è rivestita dalla soppressione dell’erezione. A tal fine risultano efficaci
la somministrazione di clisteri di bromuro o l’assunzione per os di ciproterone acetato
(Androcur®)]