RIORGANIZZAZIONE AREA MEDICA SECONDO IL MODELLO PER INTENSITA’
Domenico Fico1, Laura Marietta2, Margherita Pocchiola3
Nel 2014-2015 l’area medica dell’ASLTO4 verrà riorganizzata secondo il modello per intensità di cure
applicando le indicazioni fornite dal Piano Socio-Sanitario della Regione Piemonte 2012-2015 sull’
“organizzazione delle aree ospedaliere per intensità di cura ed assistenza”.
Tale modello mette al centro la persona assistita, pertanto richiede la trasformazione del concetto
tradizionale di Unità Operativa (connotata dalla specialità medica), in Unità Organizzative che ottimizzano
le tecnologie e le risorse disponibili superando la frammentazione degli attuali flussi diagnosticoterapeutici.
Questa nuova forma organizzativa cerca di individuare una risposta credibile alle necessità determinate dai
recenti quadri epidemiologici e demografici (aumento patologie croniche, incremento grandi anziani,
comorbilità), favorendo l’utilizzo flessibile dei posti letto in funzione della domanda e non più determinato
da schemi rigidi predefiniti. Ciò configura lo sviluppo dell’ospedale lungo due direttrici di responsabilità
gestionale che riguardano i processi di cura e l’organizzazione delle risorse.
Questa modifica organizzativa dell’Area Medica dell’ASLTO4 è stata approvata in seguito ad un progetto
che ha coinvolto l’equipe di lavoro dell’Area Medica del PO di Lanzo il cui obiettivo è quello di graduare
l’intensità di cura ad ogni singola persona assistita, modulando risorse, competenze e professionalità per
rispondere ai diversi gradi di instabilità clinica e complessità assistenziale, coinvolgendo le equipe di lavoro
così da sviluppare la conoscenza del modello adottato.
Il progetto prevede alcuni strumenti come la determinazione della stratificazione – selezione clinica ed
infermieristica per individuare i livelli di intensità di cura (bassi, medi, alti). La stratificazione clinica avviene
con la scala Modified Early Warning Score (MEWS), personalizzata con aggiunta di ulteriori 3 parametri
riguardanti la funzionalità respiratoria, non ben evidenti nella scala in oggetto (tabella n°1).
1
Direttore Struttura Complessa di Medicina PO Lanzo - ASLTO4
Coordinatore Infermieristico Struttura Complessa Medicina PO Lanzo – ASLTO4
3
Coordinatore Infermieristico Struttura Semplice Lungodegenza PO Lanzo – ASLTO4
2
Tabella n°1. Modified Early Warning Score MEWS
CATEGORIA
PA sistolica in
mmHg
frequenza
cardiaca in battiti
al minuto
Frequenza
respiratoria in
atti al minuto
TC in C°
Livello di
coscienza
3
< 70
2
71-80
1
81-100
0
100-199
1
2
>200
3
< 40
41-50
51-100
101-110
111-129
>130
<9
9-14
15-20
21-29
>30
< 35
35-38,4
vigile
>38,5
reagisce al
Dolore
non reagisce
agli stimoli
Reagisce
a stimolo
verbale
Punteggio da 0 a 2
paziente Stabile (0)
Punteggio da 3 a 4
paziente Instabile (1)
Punteggio > 5
paziente Critico (2)
Possono accedere alla medicina di Lanzo pazienti con score uguale o inferiore 2
Vengono inoltre considerati 3 parametri di funzione respiratoria non presenti nello score :
•
quadri necessitanti di ventilazione non invasiva
•
Rapporto PaO2/FiO2 <300
•
Incremento marcato della anidride carbonica
Lo strumento di selezione infermieristico inizialmente si è basato sull’indice di dipendenza assistenziale
(IDA) successivamente integrato da alcuni parametri utilizzati dall’indice di complessità assistenziale (ICA).
La scelta dell’integrazione è nata dall’esigenza di aggiornare lo strumento IDA più datato, attraverso
l’aggiunta di parametri che misurassero attività assistenziali ad elevato livello di complessità come la
respirazione, l’interazione nella comunicazione e l’ambiente sicuro (tabella n°2) .
Tabella n°2 Indice di Dipendenza Assistenziale (IDA)+Indici di Complessità Assistenziale (ICA)
ALIMENTAZIONE
IDRATAZIONE
MOBILIZZAZIONE
RESPIRAZIONE
1
Incontinenza urinaria e
dell’alvo permanente
1
Intera igiene a letto senza
l’aiuto del paziente
1
Allettato
1
Ventilazione non invasiva (CPAP,
NIV)
NPT
2
Deve essere
imboccato
2
Incontinenza urinaria e
dell’alvo occasionale
2
Intera igiene a letto con
l’aiuto del paziente
2
Mobilizzazione su
poltrona/carrozzina
2
Gestione + aspirazione
cannula tracheale
3
Necessita di
aiuto per
alimentarsi
3
Catetere vescicale a
permanenza
3
Igiene intima a letto,
indipendente nell’uso dei
servizi
3
Cammina con l’aiuto di
una o più persone
3
4
Autonomo
4
Autonomo
4
Autosufficiente
4
Autonomo
4
Insegnare alla persona e al care
giver:
a. postura idonea
b. utilizzo aerosol
c. presidi che favoriscono la
d. respirazione
Spontanea
PROCEDURE
DIAGNOSTICHE
1
Monitoraggio
dei parametri
vitali continuo
1
PROCEDURE
TERAPEUTICHE
Catetere venoso
centrale per infusione
continua nelle 24 h
2
2
4
NET
IGIENE E COMFORT
1
3
o
ELIMINAZIONE
Monitoraggio
dei parametri
vitali ripetuto
per periodi
inferiori ad 1 h
Monitoraggio
dei parametri
vitali ripetuto
per periodi
superiori a 1 h
Esami
diagnostici di
routine ed altri
accertamenti
MEWS 0-2
MEWS 3-4
MEWS >5
PERCEZIONE SENSORIALE
INTERAZIOE NELLA
COMUNICAZIONE
Deficit del linguaggio,
utilizzo di metodi non
verbali o ausili per
comunicare
ASSICURARE UN AMBIENTE SICURO
Stato saporoso/Coma
1
CVC o periferico per
infusione non continua
2
Disorientamento
temporospaziale continuo,
uso di sedativi giorno e
notte
2
Stato ansioso e continua
necessita di
rassicurazione.
Cultura e lingua diversa
2
3
Terapia per os,im,ev,
comprese le infusioni
3
Disorientamento
temporospaziale
occasionale, dorme di
notte con o senza sedativi
3
Raccolta e
comunicazione dati
forniti dal care giver
3
Predisposizione di presidi atti a
ridurre il pericolo
4
Terapia solo per os o
nessuna terapia
4
Paziente vigile orientato,
non necessita di alcun
sedativo la notte
4
Buona interazione
comunicativa
4
Non necessita di interventi
sull’ambiente,illustrare alla persona i
fattori che concorrono ad un
ambiente sicuro
IDA +ICA27-30
BASSA
MEDIA
ALTA
IDA+ICA 15-26
MEDIA
MEDIA
ALTA
IDA +ICA 10-14
ALTA
ALTA
ALTA
1
Applicare “mezzi di contenzione”
prescritti dal medico per assicurare
procedure terapeutiche o
diagnostiche e l’incolumità
dell’utente
Rilevazione di comportamenti a
rischio
1
Onde valutare la corrispondenza tra strumento di stratificazione della complessità clinica e lo strumento di
valutazione della complessità assistenziale si è attuato uno studio campione su persone assistite nella
Struttura Semplice Lungodegenza in 2 giorni consecutivi e 1 a distanza di qualche giorno. L’indagine di
ricerca conoscitiva ha coinvolto le persone dell’equipe di lavoro durante il turno lavorativo. I dati
provenienti dai pazienti “fotografati” nelle tre giornate rilevano la discrepanza fra i gradi di intensità in
base allo strumento utilizzato, fornendo un risultato inversamente proporzionale, infatti il grado di intensità
clinica bassa è inversamente proporzionale al grado di intensità media della rilevazione della complessità
assistenziale.
Inoltre si è rilevato un trend indicativo di una maggiore sensibilità dell’IDA+ICA nell’identificare i pazienti
che rimarranno più a lungo in ospedale. Ne risulta pertanto che lo strumento di valutazione infermieristico
possa risultare indispensabile per la corretta valutazione del paziente dei percorsi da seguire.
Il modello organizzativo per intensità di cure prevede la cartella clinica integrata e l’infermiere tutor, tali
strumenti hanno coinvolto l’equipe di lavoro continuando il processo di integrazione avviato con la raccolta
dei dati nella prima fase del progetto. Si è così costituito un gruppo per la costruzione della cartella
infermieristica integrata che verrà a breve ( giugno 2014) sperimentata.
E’ in corso di valutazione la possibilità di istituire la figura dell’infermiere (Primary Nursing). Intanto si sta
avviando un processo di superamento graduale del modello organizzativo assistenziale per compiti
attraverso l’assegnazione dell’assistenza quotidiana ad un infermiere di un numero ridotto (12) di persone
assistite.