Endocardite Batterica
Linea Guida
interaziendale
Reggio Emilia, 6 maggio 2005
Emocolture
1- Prima dell’inizio della terapia
ƒ ≥ 2 set di 20 ml ciascuno*
ƒ ogni set deve prevedere incubazione/semina per aerobi, anaerobi e
batteri del gruppo HACEK ( avvisare il Collega Microbiologo)
ƒ prelievo venoso (non arterisoso) da 3 differenti siti di emopunzione
ƒ prelevare indipendentemente dal rialzo febbrile
Se il paziente è già in terapia antibiotica:
ƒ tra 1° e 3° campione dovrebbe passare almeno 1 ora; in questo modo
ƒ sospendere gli antibiotici ed effettuare le emocolture dopo un tempo
la campionatura dovrebbe essere sufficiente a porre diagnosi anche di
variabile, che tenga conto di criticità del paziente ed t 1/2 dell’antibiotico
forma a “emocolture negative” (Werner, 1967; Houpikian, 2002)
ƒ in caso di forme acuta (ad es.da Staphylococcus aureus), i campioni
possono essere ottenuti a distanza di 5-10 minuti (Towns, 2002).
*Relazione pressochè lineare tra isolamento colturale e volume di sangue raccolto
(Washington, 1982; Houpikian, 2002)
Linea Guida interaziendale
Emocolture
2- In corso del trattamento:
ƒ Dopo 5-7 giorni, in caso di persistenza o ripresa della febbre
3-Dopo il termine del trattamento
ƒ Solo nel caso di ricomparsa della febbre ( specie nei primi 2 mesi)
Linea Guida interaziendale
Emocolture
EMOCOLTURE
G0 : 3 serie
20 ml
G1: Emocoltura +
G1: Emocoltura 3 serie supplementari
G3: Emocoltura +
Segnalare il sospetto
di endocardite nel
Modulo di Richiesta
G3: Emocoltura Prolungamento
incubazione
= 4 sett.
Linea Guida interaziendale
Endocarditi a emocolture negative
• In percentuale variabile dal 2.5 al 31% a seconda delle
casistiche (Berbari, 1997).
• Cause principali: pregresso trattamento antibiotico; presenza
di microrganismi a stentata crescita (“fastidious”, gruppo
HACEK, intracellulari).
• Il ritardo nella diagnosi porta ↑ distruzione della valvola, ↑
embolismi settici e ↑ letalità (Barnes, 1997)
• Sopravvivenza del 92% nei pazienti con risoluzione della
sintomatologia febbrile nella prima settimana di malattia vs
50% se la febbre si mantiene > 1 settimana (Van Scoy, 1982;
Tunkel, 1992).
Blood culture negative endocarditis: analysis of
63 cases presenting over 25 years.
Lamas CC, Eykyn SJ. Hearth 2003;89:258-262.
• 63 blood culture negative IE: 48 NVE, 15 PVE
• 31 etiological diagnoses:
– Bartonella sp. serology
1
– Chlamydia psittaci serology
1
– Coxiella burnetii serology
8
– Bartonella sp. serology + PCR
5
– valve culture
9
– other material culture
4
– valve microscopy
3
Sierologia
G3 - se Emocolture neg, effettuare sierologia per:
•Aspergillus spp
•Bartonella spp
•Brucella spp spp
•Chlamydia spp
•Coxiella burnetii
•Legionella spp
•Mycoplasma pneumoniae
•Rickettsia conorii
•Tropheryma whippelii (meglio PCR)
Linea Guida interaziendale
Etiologic diagnosis of infective endocarditis by
broad-range Polymerase Chain Reaction: a 3-year
experience. Bosshard PP, et al. CID 2003;37:167-172.
Pts with sterile blood cultures: 18% PCR+ in
resected materials.
Conclusions: “… we recommend broad-range PCR
of surgically resected endocardial material in case of
possible IE, …suspected IE in which blood cultures
are sterile, cases in which organisms grow but only
Duke minor criteria are met.”
Tessuto cardiaco asportato
•Indagini microbiologiche (es. colturale)
Invio del prelievo al Lab. Microbiologia in
contenitore sterile :
– posto in fisiologica, si il tempo di consegna breve
– posto in brodo Tioglicollato e conservato a 35°C se il
tempo di consegna è lungo.
•Esame istopatologico
–Invio in AP in liquido di fissazione
Linea Guida interaziendale
RACCOMANDAZIONE CLASSE I
SU LIVELLO DI EVIDENZA B
• Nel sospetto di endocardite, effettuare in tutti i casi
emocolture seriate, secondo la procedura corretta e
prima della terapia.
• La ripetizione di emocolture durante o dopo il
termine della terapia deve essere eseguita solo in
caso di mancata risposta clinica o di segni di
recidiva.
Linea Guida interaziendale
Antibioticoterapia
• Battericidia difficile
– inoculo batterico elevato
– attività metabolica rallentata dei batteri
– vegetazioni non vascolarizzate
• Imperativi terapeutici
–
–
–
–
–
schemi adattati agli isolati
antibiotici battericidi
associazioni all’inizio +++
posologia elevata
trattamento prolungato
Aminoglicosidi
• La gentamicina è il farmaco di riferimento
• Somministrazione intermittente (?)
• Dosaggio dei livelli sierici pre-dose (< 2 mg/l) per evitare
nefrotossicità
• Indicazioni:
– endocarditi da streptococchi o da enterococchi
• in associazione con β-lattamici o con glicopeptidi
– endocarditi da stafilococchi (?)
• in associazione con β-lattamici o con glicopeptidi
• effetto sinergico non dimostrato
Linea Guida interaziendale
β-lattamici - Glicopeptidi
parità di sensibilità, i β-lattamici sono più efficaci
dei glicopeptidi
•A
–
attività battericida superiore e più rapida
– diffusione migliore nelle vegetazioni
•I
glicopeptidi vanno utilizzati in associazione con altri
farmaci (rifampicina, aminoglicosidi, ac. fusidico….)
• Necessario
il dosaggio dei livelli sierici dei glicopeptidi
- livelli terapeutici di teicoplanina ≥ 20 mg/l (pre-dose)
- livelli tossici di vancomicina > 20 mg/l (pre-dose)
Linea Guida interaziendale
Posologia di Vancomicina
POSOLOGIA
INTERVALLO
Adulti con funzionalità renale
normale
30
6-12 h*
ClCr 10-80
15
24 h
ClCr <10
15
168-240 h
mg/Kg/die
*Somministrazione per via endovenosa lenta (almeno 90 minuti)
Possibile l’infusione continua nelle 24 ore
Linea Guida interaziendale
L’INFUSIONE CONTINUA E’ UNA
ALTERNATIVA VANTAGGIOSA ALLA
SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE
Infusione continua o intermittente di vancomicina
in 119 pazienti con infezioni severe da MRSA
Andamento clinico e sicurezza simili
Raggiungimento più rapido dei livelli terapeutici
Necessità di minor numero di controlli
Minore variabilita AUC 24 h
Costi ridotti del 23%
Wysocki M., et al. AAC 2001, 45: 2460-67
Livelli sierici pre-dose di
teicoplanina ed andamento clinico
90
C min
80
% guariti
70
60
50
Infezioni
gravi
40
30
20
10
0
I (10)
II (9)
III (9)
IV (9)
V (9)
VI (10)
Mac Gowan ,eta la J Chemother 1997; 9 Suppl 1: 64-7
MacGowan et al J Infect Chemother 1998; 2:197-208
Standard
of care
Teicoplanin therapeutic drug monitoring in
critically ill patients: a retrospective study
emphasizing the importance of a loading dose
F. Pea, et al. JAC 51:971-75,2003
Teicoplanina
DOSE DI CARICO
DOSE
MANTENIMENTO
Adulti o anziani con
funzione renale normale
10 mg/Kg ogni 12 h 10 mg/Kg/die
x 9 dosi e.v.
e.v.
Insufficienza renale
moderata
10 mg/Kg ogni 12 h x 10 mg/Kg/die
? volte (TDM)
e.v. ogni 48 ore
(TDM)
Insufficienza renale grave
o trattamento dialitico
10 mg/Kg ogni 12 h x 10 mg/Kg/die
? volte (TDM)
e.v. ogni 72 ore
(TDM)
Linea Guida interaziendale
Schemi di antibioticoterapia
• Riferimenti
–
–
–
–
American Heart Association (1)
ESCMID (2)
ESC (3)
BSAC (1)
• Viene considerata solamente l ’infezione cardiaca
– Localizzazioni secondarie…....
(1) JAMA 1995; 274:1706-1713
(2) Clin Microbiol Infect 1998 ; 4 (Suppl. 3) : 3-61
(3) Europ Heart J 2004 ; 00: 1-37
(4) JAC 2004; 54:971-81
Antibioticoterapia delle
endocarditi streptococciche
•
•
•
•
Posologia dei β-lattamici
Monoterapia o associazione
Durata complessiva del trattamento
Durata della associazione antibiotica
Posologia dei β-lattamici
Streptococchi
M IC peni < 0.1 mg/l
M IC peni 0.1-0.5 mg/l
M IC pen > 0.5 mg/l
Peni* 12-20 MU/die
Peni 16-24 MU/die
o
o
Ceftriaxone 2 gr/die
Ceftriaxone 2 gr/die
Peni 16-24 MU/die
o
Ceftriaxone 2 gr/die
* Penicillina G 16-24 gr/die = Ampicillina
8-12 gr/die
Durata del trattamento
Streptococchi
Non Complicata
Complicata
Valvola protesica
- > 3 mesi
- localizzazioni secondarie
- ascesso intracardiaco
2-4 sett
4-6 sett
6 sett
Monoterapia o Associazione
Endocardite streptococcica non complicata
M IC peni < 0.1 mg/l
βL 4 sett
o
βL +AG 2 sett
M IC peni 0.1-0.5 mg/l M IC pen > 0.5 mg/l
βL +AG 2 sett
quindi
βL 2 sett
βL +AG 4 sett
Monoterapia o Associazione
Endocardite streptococcica complicata
M IC peni < 0.1 mg/l
M IC peni 0.1-0.5 mg/l M IC pen > 0.5 mg/l
βL + AG 2 sett
βL +AG 4 sett
quindi
quindi
βL 2 sett
βL 2 sett
βL +AG 6 sett
Monoterapia o Associazione
Endocardite streptococcica su protesi
M IC peni < 0.1 mg/l
M IC peni 0.1-0.5 mg/l M IC pen > 0.5 mg/l
βL + AG 4 sett
βL +AG 4 sett
quindi
quindi
βL 2 sett
βL 2 sett
βL +AG 6 sett
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Endocardite da Streptococcus
equinus (1)
• Maschio, di anni 52, prolasso della mitrale e rigurgito di
grado lieve
• Nell’ultima settimana di febbraio 2005 trattamenti
odontoiatrici (non profilassi per endocardite)
• Il 24 marzo 2005 ricovero per il persistere da oltre 20
giorni di febbre intermittente, calo ponderale di circa 4
Kg.
• EO: soffio sistolico 4/6 puntale , irradiato alla base;
obbiettività cutanea, polmonare ed addominale negativa.
• Rx torace: nds
Endocardite da Streptococcus
equinus (2)
• Esami di laboratorio : pCR= 3.6 mg/dl, Hb= 14.6 g/dl,
PLT = 365.000, GB = 6.350 N= 76%; creatinina = 0.8
mg/dl; normali indici di funzionalità epatica ed
emocoagulativa.
• Emocolture positive (3/3) per Streptococcus equinus
sensibile a penicillna (MIC < 0.06 mg/ml), resistente a
gentamicina (Vitek 1;bio-Merieux, Parigi)
• ECG: ritmo sinusale
• TEE: ampio prolasso del lembo posteriore della v. mitrale,
scalop centrale e postero-mediale, rigurgito di grado
moderato; non vegetazioni endocardiche.
Endocardite da Streptococcus
equinus (3)
• Viene impostata terapia con con ceftriaxone 2gr ev al di
+ gentamicina 4 mg/Kg/al di in dose unica per 15 giorni.
• Scomparsa della febbre dopo 24 ore di terapia.
• Dimesso dopo 10 giorni; completa la terapia antibiotica a
domicilio.
• Attualmente in follow-up.
Endocardite subacuta della valvola
aortica da Streptococcus oralis (1)
• Donna di anni 24, con di valvola aortica bicuspide
(non nota).
• Da circa 6 mesi, episodi febbrili ricorrenti .
• Da 2 settimane, artriti acute a caviglie e polsi .
• Viene ricoverata il 26.5.2004, dopo aver effettuato
numerosi accertamenti sierologici (autoimmunità,
sierologie per Borrelie, Chlamydia, Mycoplasma,
EBV…. ) e visite specialistiche
Endocardite subacuta della valvola
aortica da Streptococcus oralis (2)
• Soffio 3/6, diastolico sulla mitrale ; splenomegalia
(diametro bipolare =12.7 cm), lesioni di Jeneway alle mani.
• VES 1h =51, pCR= 10.3, ematuria microscopica +++, GB =
11.700, N= 74%, Hb= 9.3
• Emocolture: Streptococcus oralis (3/3) MIC pen <0.1 mg/l
• Rx Torace= nei limiti; ECG= ritmo sinusale
• TEE: radice aortica fibrotica; sospetta “ascessualizzazione”
della radice aortica posteriore. Valvola aortica bicuspide,
fibrotica, con vegetazione endocarditica florida posteriore.
IAo moderata. Versamento pericardico sieroso , di lieve
entità.
Lesioni di Janeway
Edward G. Janeway 1841-1911)
“small hemorrhages wth slight nodular character in the palms
of hand and soles of the feet… in malignant endocarditis”
Dovute ad embolizzazione a livello del derma.
Generalmente non dolorose.
Frequenza massima: 2%
Endocardite subacuta della valvola
aortica da Streptococcus viridans (3)
• Inizia terapia con penicillina 24 MUI , subito sospesa per
comparsa di manifestazioni allergiche (allergia tipo 1)
• Si prosegue con Vancomicina 2 gr/die + gentamicina 1
mg/Kg/ ogni 8 ore.
• Rapido sfebbramento, ma ricomparsa di febbre e lesioni
emboliche periferiche al 7 giorno.
• TEE d’urgenza: ascesso perivalvolare aortico.
• Consulto infettivologo/cardiologico/cardichirurgo:intervento
cardiochirurgico d’urgenza di sostituzione valvolare.
• Completa ciclo di terapia antibiotica con vancomicina (6
sett)+ gentamicina (2 settimane).
Endocardite stafilococcica
• Sensibilità in vitro agli antibiotici
- valutare, in primis, sensibilità a meticillina/oxacillina
- quindi, valutare sensibilità a:
• rifampicina
• aminoglicoside
• fosfomicina
• acido fusidico
• chinoloni ?
• Complicazioni
• Valvola nativa o protesica
Antibioticoterapia
Stafilococchi Met-S
Allergia ai β−lattamici
Oxacillina 8-12 gr/die
Cefazolina 6 gr/die
±
Gentamicina 3 mg/Kg/die
Non complicata
βL o GL+AG 1 sett
quindi βL o GL 3 sett
Complicata
βL o GL+AG 1 sett
quindi βL o GL 5 sett
Vancomicina
Teicoplanina
±
Gentamicina
Protesi
βL o GL+AG 2 sett
quindi βL o GL 4 sett
Antibioticoterapia
Stafilococchi Met-R su valvola nativa
Non complicata: 4 sett
Vancomicina
Complicata: 6 sett
Teicoplanina
Aminoglicoside
3-5 gg (max 14 gg)
Rifampicina
ac fusidico
fosfomicina
tutta la durata del
trattamento
Antibioticoterapia
Stafilococchi Met-R su valvola protesica
Vancomicina
Teicoplanina
6 settimane
Genta-S
Genta-R
Gentamicina 2 sett
+
Rifampicina 6 sett
Rifampicina +
altro antibiotico
6 settimane
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (1)
• Maschio,di anni 62, con valvulopatia mitro-aortica
diagnosticata all’età di 40 anni
• Nel giugno 2002, ricovero per anemia sideropenica e
febbre intermittente
• Riscontro di kissing ulcer bulbari ed isolamento da
emocolture (2/2) di Staphylococcus haemolyticus MS
• Trattamento con cefalosporina di 3^generazione (10gg).
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (2)
• A distanza di 15 giorni dalla dimissione, nuovo ricovero
per febbre (fino a 39°) e diarrea.
• Soffio olosistolico 3/6 a livello del focolaio aortico.
• VES 1h = 88 mm, pCR= 5.6 mg/dl, Hb= 11.4 g/dl, PLT =
332.000, GB = 5.650 N= 76%; funzionalità epatica, renale,
emocoagulativa nella norma.
• Negativi autoanticorpi e sierologia per Mycoplasma,
Legionella, Coxiella e Chlamydia.
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (3)
• Emocolture positive (3/3) per Staphylococcus haemolyticus
sensibile a oxacillina (MIC ≤ 2 mg/ml), tetracicline,
cotrimossazolo e rifampicina e
resistente a
fluorochinoloni e aminoglicosidi
(stesso pattern di
resistenza degli isolati precedenti (Vitek 1;bio-Merieux,
Parigi)
• ECG: IVS, sottoslivellamento ST in sede antero-laterale
• TEE: v. mitrale fibro-calcifica con insufficienza lieve; v.
aortica dismorfica, calcifica ed Iao moderata. Non sicure
vegetazioni endocardiche.
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (4)
• Terapia con con oxacillina 12 gr/24h ev.
• Scomparsa della febbre dopo 3 giorni di terapia.
• Dimesso dopo 15 giorni, prosegue terapia antibiotica a
domicilio mediante pompa elastomerica, per una durata
complessiva di 6 settimane
pCR mg/dl
VES 1h
14/07/2002
5.6
78
12/08/2002
0.64
31
15/10/2002
0.40
40
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (5)
• 28 novembre 2002, nuovo ricovero per febbre,
artromialgie ed astenia.
• Esame obbiettivo cardiaco invariato; non segni di
scompenso emodinamico.
• VES 1h = 76, pCR = 3.25, GB= 11310 N= 85%
• Rx torace ed ECT addome non significativi
• TEE: non vegetazioni endocardiche rilevabili, invariata
l’insufficienza mitralica, lievemente peggiorata l’ Iao.
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (6)
• Emocolture positive (3/3) per Staphylococcus haemolyticus
R a oxacillina, fluorochinoloni e aminoglicosidi, S a
tetracicline, cotrimossazolo, rifampicina e vancomicina
(MIC = 2 mcg/ml) .
• Terapia con vancomicina 1 gr ogni 12 ore e.v. +
rifampicina 300 mg ogni 8 ore per os
• Scomparsa di febbre dopo 3 gg; normali indici di flogosi
(pCR = 0.95 md/dl) dopo 15 giorni
• Per comparsa di flebite in sede di infusione e difficoltà al
reperimento di accessi venosi, switch a linezolid 600 mg
ogni 12 ore p.o. + cotrimossazolo per os in 24 a giornata.
Endocardite da Staphylococcus
haemolyticus (7)
• Durata complessiva del trattamento (ospedale+domicilio)
di 6 settimane.
• Aprile 2003, intervento di sostituzione valvolare aortica.
• Indicazioni per l’intervento:
– recidiva da microrganismo multiresistente,
– peggioramento della insufficienza aortica.
• Esame istopatologico compatibile con endocardite della
valvola aortica.
• Esame colturale tissutale negativo.
Endocardite subacuta della valvola
mitralica da MRSA (1)
• Uomo di anni 83, portatore di artroprotesi d’anca bilaterale
con immobilizzazione a letto per dislocazione protesi sin.
• Nei 2 mesi precedenti il ricovero episodi febbrili ricorrenti,
trattati dal medico curante con terapia non precisata.
• Ricovero in ambiente medico circa 15 giorni prima per
febbre e trattamento con piperacillina/tazobactam,
ampicillina/sulbactam, imipenem.
• Emocolture (2/2) positive per MRSA.
• TTE: vegetazioni endocarditiche sul LAM.
Endocardite subacuta della valvola
mitralica da MRSA (2)
•
•
•
•
Soffio olosistolico al mesocardio; non segni di scompenso emodinamico.
VES= 90, pCR= 9.75, GB= 9729, N= 87%, indici di funzionalità epatica,
renale e coagulativa normale.
Rx. Torace =nds; ECG= nds
Terapia:
– Vancomicina 2 gr/die in infusione continua + rifampicina 900 mg
/die per 7 gg, quindi
– Vancomicina 1.5 g/die ( sulla base dei livelli sierici di vancocinemia)
+ rifampicina 900 mg (15 gg), quindi
– Linezolid 600 mg x 2 per os per 21 giorni a domicilio (mancanza di
accessi venosi
• Guarigione clinica: attualmente in follow-up
Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in
soggetto con cardiomiopatia dilatativa (1)
• Uomo di anni 68, portatore di pacemaker da 13 anni.
• Due mesi prima , ricovero in altro ospedale per sepsi da
MSSA e EPA in cardiomiopatia ipertrofica; trattamento
con teicoplanina e pira/tazobactam (21 giorni).
• TTE effettuato durante il ricovero: non vegetazioni
endocarditiche.
• A distanza di 1 mese da ricovero, nuovo episodio febbrile;
riscontro TTE di piccola vegetazioni (8X8 mm) sulla sonda
del PM all’ingresso in atrio.
Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in
soggetto con cardiomiopatia dilatativa (2)
• Ricovero presso il ns Reparto in data 23.8.02.
– Apirettico durante il ricovero
– VES= 49, pCR=0.85, GB= 10.30, N= 80%; funzionalità epatica e
renale nell anorma.
– Emocolture = negative (3/3)
– TTE: non vegetazioni endocarditiche rilevabili.
• Dimesso dopo 5 gg, viene ricoverato in data 8.8.02 per ri
comparsa di febbre.
– TEE: vegetazione di 15 mm sul PM
– VES= 60, pCR= 10.8, GB= 5640, N= 65%
– Emocolture (3/3): MSSA.
Endocardite da MSSA su catetere di pacemaker in
soggetto con cardiomiopatia dilatativa (3)
• Terapia oxacillina 12 gr/die in infusione continua
(40 giorni)+gentamicina 3 mg/Kg/die (15 gg).
• Al termine del trattamento antibiotico, rimozione
del PM mediante sonda di Cook + ecocardiografia
intracardiaca ( Clinica Cardiologica di Pisa), senza
complicanze.
Endocardite da Bacilli Gram neg
Gruppo HACEK
Enterobatteriacee
P. aeruginosa
Ampicillina o Ceftriaxone
+ Gentamicina
4 settimane
BL (C3G, carbapenemi
ureidopenicilline)
+ Aminoglicoside
(amikacine)
4- 6 settimane
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Terapia iniettiva domiciliare (TAID)
• Possono essere candidati alla TAID pazienti con :
– endocardite streptococcica (Classe I/B )
– endocardite stafilococcica, da HACEK o del cuore destro
• Non possono essere candidati alla TAID pazienti con:
– endocardite da bacilli Gram - e da miceti (alto rischio di
complicanze).
• Nell’impostazione della TAID devono essere considerati :
– caratteristiche del paziente
– tipo di antibiotici o di associazioni
– organizzazione
Linea Guida interaziendale
Terapia iniettiva domiciliare
Caratteristiche del paziente:
• Buona risposta al trattamento impostato e proseguito
per 2 settimane in degenza.
• Stabilità emodinamica.
• Assenza di complicanze o di co-patologie rilevanti.
• Vegetazioni di diametro < 1 cm.
• Buona compliance.
• Situazione domiciliare buona.
• Possibilità di rapido accesso in ospedale in caso di
complicanze.
Linea Guida interaziendale
Terapia iniettiva domiciliare
Tipo di farmaco o di associazione:
•
•
•
•
Efficacia certa sulla base dei dati colturali.
Provata sicurezza.
Buona tollerabilità e scarsi effetti collaterali.
Stabilità e farmacocinetica che ne permettano la facile
somministrazione ( preferenza a farmaci a somministrazione
unica giornaliera)
Linea Guida interaziendale
Terapia iniettiva domiciliare
Organizzazione
• La TAID deve essere impostata previo accordo tra il Clinico
ospedaliero , MMG e Servizio infermieristico domiciliare
• Infusione degli antibiotici attraverso CVP, mediante sistema a
caduta o pompa elastomerica.
• Il paziente deve essere informato su:
–
–
–
–
–
–
modalità di conduzione della TAID.
eventuali complicanze legate alla malattia o alla terapia.
modalità di riammissione in ospedale.
calendario dei controlli di laboratorio e delle visite cliniche.
modalità di conservazione dei farmaci.
Nominativi e competenze dei referenti del programma
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
Terapia empirica
(in attesa degli esami colturali)
Valvola nativa
Valvola protesica
Rischio per MRSA
NO
SI
Oxa + genta
forme acute
Pen + genta
forme subacute
Glico + genta
Rifampicina oppure
Ceftriaxone (> 1 anno)
+
Linea Guida interaziendale
Terapia endocarditi
con colture negative
Valvola nativa
Valvola protesica
< 1 anno
> 1 anno
Rischio per MRSA
NO
SI
Oxa + genta
forme acute
Glico + genta
Pen + genta
Rifampicina
±
Reintervento
forme subacute
+
+
ceftriaxone
±
Reintervento
Linea Guida interaziendale
Trattamento delle complicanze
non infettive
• Un
tempestivo
ed
efficace
trattamento
antibiotico incide positivamente sulla comparsa
di complicanze emboliche.
Linea Guida interaziendale
Eventi embolici/1000 giorni
EVENTI EMBOLICI IN CORSO DI
TERAPIA/1000 GIORNI DI TRATTAMENTO
18
Pazienti trattati (Goteborg)
16
14
Pazienti trattati (Mayo clinic)
12
10
8
6
4
2
0
1a
2a
3a
4a
Settimane di trattamento
Olaison, Petterson, 2002
Terapia anticoagulante e
antiaggregante
• In pazienti con valvola protesica va continuata
con cautela (valori di P.T. I.N.R. tra 1.5 a 3.0).
• In caso di emboli o manifestazioni emorragiche
a carico del sistema nervoso centrale ne è
indicata l’interruzione (in particolare nelle forme
da Staphylococcus aureus).
• Il
ruolo
dell’acetilsalicilato
(e
degli
antiaggreganti in genere) è ancora da stabilire.
Mylonakis E, Calderwood SB NEJM 001
Anticoagulant therapy and central nervous system
complications in patients with prosthetic valve
endocarditis.Wilson WR,et al. Circulation 1978;57:10047.
52 pts with prosthetic valve endocarditis
• 38 pts maintained standard anticoagulant therapy:
3 CNS events (7.9%)
• 14 pts discontinued or received suboptimal dosage:
10 CNS events (71.4%)
• But:
mortality 47% and 57%!!!
Infective endocarditis due to Staphylococcsu aureus.
Deleterious
effect
of
anticoagulant
therapy.
Tornos P, et al. . Arch Intern Med 1999;159:473-475.
•
•
•
•
56 left-sided S. aureus IE:
NVE 35, PVE 21 (19 on anticoagulant)
Mortality: NVE 13 (37%), PVE 15 (71%)
Mortality due to CNS complications: NVE 0, PVE 11
• Conclusion: “In left-sided S. aureus IE … anticoagulant
therapy should be immediately stopped until the septic phase of
the disease is overcome”.
No medical treatment of proven efficacy
for the prevention of embolism (apart from
early adequate antibiotic therapy!)
• Double-blind, placebo-controlled, randomized trial
• 14 centers in Canada – 4 years
• ASA dose: 325 mg/d for 4 weeks
• Patients screened: 560 – enrolled 115 (21%)
… the addition of aspirin does not appear to reduce the
risk of embolic events …”.
Chan KL et al, J Am Coll Cardiol 2003;42:775-780.
Trattamento delle complicanze
non infettive
• Se il paziente è in terapia con
anticoagulanti orali, questi possono essere
sostituiti con eparina, una volta accertata
la diagnosi di EI.
Linea Guida interaziendale
Chemioprofilassi
• Cardiopatie a rischio
• Situazioni a rischio
• Schemi di profilassi
Condizioni in cui è
indicata la profilassi
Cardiopatie ad alto rischio
Cardiopatie a rischio moderato
• Protesi valvolari
• Cardiopatie congenite
complesse cianogene
• Condotti chirurgici sistemici
o polmonari
• Malattie valvolari acquisite
• Prolasso valvolare mitralico con
ispessimento e calcificazione,
soffio olosistolixco
• Altre cardiopatie congenite
(eccetto ADS) non cianogene:
aorta bicuspide, DIV, dotto
arterioso pervio, coartazione
aortica
• Cardiomiopatia ipertrofica,
specie se associata a malattia
valvolare (ad es insufficienza
mitralica)
Linea Guida interaziendale
Condizioni in cui la
profilassi non è indicata
Condizioni cardiache a basso rischio
• Cardiopatia ischemica senza lesioni valvolari (anche con pregresso
BPAC o procedure interventistiche)
• Alcuni difetti congeniti :difetto interatriale tipo secundum; difetti
interventricolari dopo la chiusura; stenosi polmonare isolata;
anomalie di Ebstein non corrette o dopo interventi tipo Fontan o
Mustard (solo profilassi per 12 mesi dopo chiusura con catetere di
ASD e PFO).
• Soffio sistolico in assenza di alterazioni strutturali all’ecocardio.
• PVM ma lembi non ispessiti e non rigurgito o calcificazioni.
• Pacemaker e defibrillatori impiantabili (profilassi solo nel periodo
periprocedurale)
Linea Guida interaziendale
Condizioni non cardiache
predisponenti
• Età avanzata (sclerosi valvolare)
• Condizioni che promuovano la formazione di vegetazioni
trombotiche (leucemie, cirrosi, carcinoma, IBD, LES, terapia
steroidea)
• Deficit immunitari sistemici (terapia steroidea, alcoolismo, TD
ev).
• Alterazioni dei meccanismi non-immunologici di difesa (IBD;
fistole artero-venose)
• Situazioni di aumentato rischio di batteriemia (diabete, ustioni
estese, politruma; CVC e VM in UTI; scadenti condizioni dentali)
• Colonizzazone del colon da Streptococcus bovis (tumori , IBD)
Linea Guida interaziendale
Interventi diagnostici e
terapeutici predisponenti
• Procedure dentarie con rischio di trauma
gengivo/mucoso
• Tonsillectomia e adenoidectomia
• Broncoscopia (strumento rigido)
• Dilatazione esofagea/scleroterapia.
• Interventi strumentali sulle vie biliari
• Cistoscopia in corso di infezione urinaria
• Biopsia prostatica o del tratto urinario
• Resezione prostatica transuretrale
• Interventi strumentali/dilatazione uretrale
• Litotrissia
• Procedure ginecologiche in presenza di infezione
Linea Guida interaziendale
Procedure non sanitarie a rischio
• Body Piercing…...
– Dal punto di vista epidemiologico è un problema
emergente : ne fanno uso il 42% dei maschi ed il 60 % delle
femmine dei College USA . Millar BC, et al. J Antimicrobial
Chemotherapy 2004 ; 53 : 123-126
• Necessità di informazione rivolta ai soggettti a rischio,
trattandosi di procedute che si svolgono al di fuori di un
controllo sanitario
Linea Guida interaziendale
Linea Guida interaziendale
RACCOMANDAZIONE CLASSE I
SU LIVELLO DI EVIDENZA C
• Un’adeguata informazione del paziente, meglio se per
iscritto, è il punto più critico per ottenere un’adeguata
profilassi, specie in caso di procedure dentarie.
• Prima di iniziare un trattamento antibiotico in bambini
predisposti si dovrebbe informare che ogni febbre
dovrebbe essere investigata.
• Non proseguire la profilassi oltre il periodo raccomandato,
anche se la febbre persiste o se interviene: in tal caso vanno
effettuati test appropriati per evidenziare EI.
Linea Guida interaziendale
Rischio di endocardite su protesi valvolare
Protesi meccaniche
Incidenza di P.V.E./mese
0,012
Protesi biologiche
0,01
0,008
0,006
0,004
0,002
0
0°
3°
6°
9°
12°
15°
18°
21°
24°
Mesi dall'intervento
Kirklin, Barrat Boyes, 1986
Rischio di endocardite su protesi valvolare
Protesi meccaniche e biologiche
Incidenza di P.V.E./mese
0,014
Homograft
0,012
0,01
0,008
0,006
0,004
0,002
0
0°
4°
8°
12° 16° 20° 24° 48°
Mesi dall'intervento
Kirklin, Barrat Boyes, 1986
Probabilità cumulativa di eventi embolici
Probabilità cumulativa di eventi embolici
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45
Dimensione delle vegetazioni (mm)
Deprèle, 2004