Ruolo delle statine nel trattamento delle alterazioni
lipidiche presenti nella sindrome metabolica
Francesco Angelico
I Clinica medica – Sapienza Università di Roma
Corso ACSA di Aggiornamento
"FATTORI DI RISCHIO O REGOLATORI DELLA VITA?”
Roma, 5 giugno 2010
Statine e malattie cardiovascolari
• Nell’ultimo decennio, numerosi estesi trial clinici
controllati hanno dimostrato gli effetti benefici per la
prevenzione primaria e secondaria delle malattie
cardiovadcolari nei soggetti con colesterolemia elevata
e, più recentemente, anche in soggetti con
colesterolemia compresa nei valori medi.
La piramide dell’evidenza
Trials clinici con statine in popolazioni con differente rischio
Colesterolo molto elevato con
cardiopatia o infarto
Colesterolo moderatamente elevato in
soggetti ad alto rischio di cardiopatia o infarto
Colesterolo normale con
cardiopatia o infarto
Colesterolo alto con assenza
di cardiopatia o infarto
4S
PLAC I/II, KAPS, REGRESS
CARE
WOSCOP
AFCAPS/TexCAPS
Nessuna storia di cardiopatia o infarto, livelli medi
di CT e C-LDL, ma C-HDL al di sotto dei valori medi
Relazione fra colesterolo LDL e
rischio cardiovascolare
• 1% riduzione del colesterolo LDL =
1% riduzione del rischio
• 30/40% riduzione del colesterolo-LDL =
30/40% riduzione del rischio
Effetto pleiotropico delle statine
• La terapia con statine, oltre a ridurre i valori di LDL e a
ridurre lo spessore della tonaca Intima-Media, esercita
effetti su molti altri fattori coinvolti nella patogenesi
dell’aterosclerosi:
- la trombogenicità della placca,
- la proliferazione e la migrazione cellulare,
- la funzione endoteliale
- la tendenza al processo trombotico.
Colesterolo LDL
• La riduzione del colesterolo LDL deve essere
il primo obiettivo della terapia per la
prevenzione degli eventi cardiovascolari
The lower, the better
• Più basso il colesterolo-LDL,
meno eventi cardiovascolari
• Più alto il rischio, maggiore la
necessità di abbassare il
colesterolo LDL e di effettuare una
terapia più aggressiva
Rischio cardiovascolare residuo nei pazienti
trattati con statine
The MRC/BHF Heart Protection Study
% Pazienti
30
20
Placebo
Statina
Riduzione del rischio =24%
(p<0.0001)
Il 19.8% dei pazienti
Trattati con statine
hanno avuto un
Evento cardiovascolare
Maggiore in 5 anni.
10
0
0
1
2
3
4
Anni di follow-up
Heart Protection Study Collaborative Group (2002)
5
6
Rischio cardiovascolare residuo dopo terapia con statine
• Quattro recenti trials clinici
randomizzati hanno dimostrato che
una terapia più aggressiva con statine
sembra più efficace rispetto alla terapia
abituale sulla riduzione degli eventi
cardiovascolari in pazienti con malattia
coronarica stabile (TNT, IDEAL) o con
sindrome coronarica acuta (PROVE-IT, A
to Z)
Metanalisi dei recenti trials che hanno confrontato
la terapia aggressiva con statine con la terapia
standard
SINDROME
METABOLICA
FATTORI DI
RISCHIO
Obesità viscerale
Età
TG ↑
Sesso
maschile
HDL ↓
LDL ↑
Ipertensione
Fumo
Diabete
+
IFG
LDL piccole/dense
Infiammazione
Trombosi
Insulino resistanza
Pressione arteriosa ↑
=
RISCHIO CARDIOMETABOLICO
GLOBALE
Linee Guida ATP III
• Riduzione delle LDL: target primario
della terapia
• Sindrome metabolica: target secondario
oltre la riduzione delle LDL
LDL colesterolo:
quanto abbassarlo?
Stratificazione del rischio
PREVENZIONE PRIMARIA
•
•
•
•
•
Soggetti a basso rischio
Fattori di rischio multipli
Sindrome metabolica
Diabete
Dislipidemie genetiche
PREVENZIONE
SECONDARIA
• CHD stabile
• CHD + sindrome
metabolica
• CHD + diabete
• Sindromi coronariche
acute
National guidelines and clinical trial data support
the following LDL cholesterol goals in all
persons, and in those with insulin resistance:
Primary prevention: use NCEP guidelines plus one
additional risk factor for metabolic syndrome when present
Lower risk <130 mg/dL
Higher risk <100 mg/dL
Secondary prevention: <70 mg/dL
Valori ideali di colesterolo LDL
PREVENZIONE PRIMARIA
Nessuno o
1 fattore di
rischio
Fattori di
rischio
multipli
(SM)
<160
<130
PREVENZIONE SECONDARIA
CHD stabile CHD stabile
o
+
equivalenti SM/diabete
di rischio
Sindromi
coronarico coronariche
<100
<70
La Dislipidemia Metabolica
• Una dislipidemia molto aterogenica in
soggetti obesi e sedentari con
“normali” livelli di colesterolo LDL.
• La sindrome metabolica può
rappresentare una via alternativa verso
l’arteriosclerosi, nella quale la malattia può
svilupparsi in assenza di una condizione di
ipercolesterolemia.
La Dislipidemia metabolica
I tre componenti maggiori sono:
L’aumento delle lipoproteine ricche in
trigliceridi a digiuno e nella fase
postprandiale
La diminuzione del colesterolo HDL
L’aumento delle lipoproteine LDL piccole e
dense
Mechanisms Relating Insulin Resistance
and Dyslipidemia
Fat Cells
Liver
FFA
IR X
CE
 TG
VLDL (CETP) HDL
 Apo B
 VLDL
TG
CE (CETP) TG
Apo A-1
Kidney
Insulin
LDL
SD
LDL
(lipoprotein or hepatic lipase)
Azioni anti-aterogene delle HDL
Trasporto inverso del colesterolo
Uscita del colesterolo cellulare
Azione anti-infiammatoria
Azione anti-infettiva
Azione anti-ossidante
Azione anti-trombotica
Azione anti-apoptotica
Vasodilatazione
Riparazione endoteliale
Basso HDL si associa ad elevato rischio cardiovascolare anche se i
livelli di colesterolo LDL sono ben controllati (studio TNT)
Terapia con statine, colesterolo HDL e progressione della stenosi coronarica
Rischio residuo
 I risultati degli studi clinici suggeriscono che i pazienti che
raggiungono i target secondari hanno meno eventi
 Le opzioni terapeutiche comprendono:
 Fibrati per ridurre la trigliceridemia
 Niacina per aumentare il colesterolo HDL and
 Dosaggi elevati di statine e/o l’aggiunta di ezetimibe
per ridurre ulteriormente il colesterolo LDL e l’apoB
 Queste terapie devono essere validate da risultati di trials clinici