Scuola Media / Istituto Comprensivo/Circolo di________________________________
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE IN QUALITA’ DI PRESIDENTE
ESAMI DI STATO CONCLUSIVI DEL I CICLO DI ISTRUZIONE (ALL. A)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A_________________________________ NATO/A IL _____________________
IN SERVIZIO PRESSO ___________________________, RESIDENZA ____________________________
REC. TEL. ________________MAIL PERSONALE_____________________________________
□
DIRIGENTE SCOLASTICO A TEMPO INDETERMINATO DI ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI
ISTITUTO COMPRENSIVO E DIREZIONE DIDATTICA
1°
GRADO, DI
Indicare l’anzianità di servizio (compreso l’anno scolastico in corso):
 Ruolo direttivo/dirig. Scol. Tot. anni ______
 Preside incaricato
Tot. anni ______
 Ruolo docente
Tot. anni ______
 Preruolo docente
Tot. anni ______
□
DOCENTE DI RUOLO DI ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI
TERZE
1°
GRADO NON IMPEGNATO NELLE CLASSI
Indicare l’anzianità di servizio (compreso l’anno scolastico in corso):
 Ruolo docente
Tot. anni ______
 Pre-ruolo docente
Tot. anni ______
□
DOCENTE DI RUOLO DI ISTITUTO DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI 2° GRADO CHE PREFERIBILMENTE INSEGNA IN
CLASSI DI COLLEGAMENTO O DEL BIENNIO ( ART.7, PUNTO B), D.P.R. 14/05/66 N. 352)
Indicare l’anzianità di servizio (compreso l’anno scolastico in corso):
 Ruolo docente
Tot. anni ______
 Pre-ruolo docente
Tot. anni ______
SEDI RICHIESTE: (le sedi indicate rappresentano mera espressione di preferenza e non costituiscono
alcun vincolo per l’amministrazione)
1.
_________________________
4. ____________________________
2.
___________________________
3.
______________________
5. ____________________________
Dichiara di aver svolto, negli ultimi tre anni, l’incarico di Presidente presso:
2011/12 __________________________________________________
2012/13 __________________________________________________
2013/14 __________________________________________________
Data ______________________
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(firma)