COPERTINA FAX
Customer Care Service
ATTENZIONE
Il presente modulo debitamente sottoscritto deve essere compilato e
firmato (n.1 firma) in ogni sua parte ed inviato ad Aon S.p.A. a mezzo
fax al n. 02.45463117
800.243.191
In caso di acquisizione, variazione o cessazione di più cariche deve essere
compilato un singolo modulo per ogni carica.
@mail:
[email protected]
da lunedì a giovedì:
ore 10.00-12.30 e 14.00-17.00
venerdì: ore 9.30-12.30
In caso di acquisizione di nuova carica, la data di assunzione della
nuova carica deve essere successiva alla data di adesione.
Il presente modulo deve essere conservato con cura, poiché, unitamente al Modulo di Sottoscrizione, alla Polizza ed alle
Condizioni Generali di Assicurazione, costituisce parte integrante del contratto di assicurazione e rappresenta il documento che
ne prova l’esistenza.
Nota bene: L’eventuale adeguamento del premio, in aumento o in diminuzione, è effettuato in occasione del primo rinnovo
annuale successivo alla variazione del rischio.
Attenzione! Al fine di attivare la copertura assicurativa dalle ore 24:00 della data di variazione rischio occorre inviare il
presente modulo entro 30 giorni dalla data di variazione del rischio
Qualora il modulo sia ricevuto in data successiva, la copertura avrà decorrenza dalle ore 24:00 della data di
ricezione del presente modulo da parte del broker.
Da:
A:
Aon S.p.A. / Segmento Affinity
Convenzione Tutela Legale
Data:
Note
Documenti da allegare:
1. Modulo di variazione rischio - Polizza Tutela Legale debitamente sottoscritto.
VARIAZIONE RISCHIO
POLIZZA TUTELA LEGALE
DATI DELL’ASSICURATO
Cognome
________________________________________
Nome
________________________________________
Codice fiscale
________________________________________
@-mail
________________________________________
Telefono
___________________________________________________________________________________
ACQUISIZIONE NUOVA CARICA
L’Assicurato dichiara di aver assunto in data ____/_____/_____
la seguente carica:
Descrizione Carica _______________________________________________________________________________
A
Categoria Carica
B
C
D
E
F
G
H
Descrizione Ente ______________________________________________________________Provincia di____________________________
Categoria Ente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
VARIAZIONE CARICA
L’Assicurato dichiara di aver assunto in data ____/_____/_____
la seguente carica:
Descrizione Carica _______________________________________________________________________________
A
Categoria Carica
B
C
D
E
F
G
H
Descrizione Ente ______________________________________________________________Provincia di____________________________
Categoria Ente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
In sostituzione della seguente carica:
Descrizione Carica _______________________________________________________________________________
A
Categoria Carica
B
C
D
E
F
G
H
Descrizione Ente ______________________________________________________________Provincia di____________________________
Categoria Ente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
CESSAZIONE CARICA
L’Assicurato dichiara di aver cessato in data ____/_____/_____
la seguente carica:
Descrizione Carica _______________________________________________________________________________
A
Categoria Carica
B
C
D
E
F
G
H
Descrizione Ente _____________________________________________________________Provincia di____________________________
Categoria Ente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO
L’Assicurato dichiara di aver fornito puntualmente ed esaurientemente tutte le informazioni che precedono ai fini della variazione del rischio
_________________
(Data)
_________________________________________
(Nome e Cognome)
Firma:_______________________________________
(L’Assicurato)
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