UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI MILANO
OSPEDALE LUIGI SACCO
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA
DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE
DIRETTORE PROF. IRENE CETIN
ANNO 2011
1) Premessa: i dati di base
2) La Clinica Ostetrica e Ginecologica.
2.1
Il Pronto Soccorso Ostetrico-Ginecologico
2.2. Ostetricia
2.2.1 La Sala parto ed il Post-partum
2.2.2 Attività ambulatoriali ostetriche di I livello
2.2.3 La Patologia della Gravidanza
2.2.4 La Diagnosi Prenatale Precoce
2.3. Le Attività per la Legge 194/78
2.4 Ginecologia
2.4.1 La Ginecologia Chirurgica
2.4.2 La Prevenzione e la Diagnostica Ginecologica Precoce
2.5 Il Centro di Riproduzione Assistita
3) La Didattica
4) La Ricerca
5) Conclusioni e prospettive
2
1) PREMESSA: i DATI di BASE
Nel 2011 sono stati sviluppati obiettivi clinici qualitativi in ambito
ostetrico e ginecologico, per la riduzione dell’invasività chirurgica e per la
prevenzione del rischio in gravidanza ed in sala parto. E’ stato inoltre dato
spazio allo sviluppo di protocolli per l’ottimizzazione delle risorse, in
particolare attraverso la razionalizzazione delle diverse competenze
professionali e ad un miglior utilizzo dei farmaci. Si è promossa
l’umanizzazione del parto associata al monitoraggio del rischio. Sono state
sviluppate collaborazioni con il territorio e con la ASL per favorire il contatto
tra mamma e bambino e l’allattamento al seno.
I volumi di attività complessivi sono stati così ripartiti, in base ai dati
ricavati dal Controllo di Gestione: 1.812 ricoveri ordinari e 1.123 day hospital
con un ricavo di 6.571.189 € e 22.990 prestazioni ambulatoriali con un ricavo
di 815.546 €. Nel complesso la nostra UO ha ricavato 7.386.734 € (-0,23%
rispetto al 2010).
Nel 2011, dopo il convegno organizzato alla fine del 2010 al Sacco su “Il
monitoraggio del rischio in Sala Parto: il Progetto REMINE”, è proseguita la
collaborazione con la Regione con l’organizzazione di Corsi di Formazione
Regionale su “La gestione del rischio in Sala Parto”. Nel 2011 sono state
svolte 4 edizioni e sono in programma altre 4 edizioni nel 2012.
Nel giugno del 2011 grazie alla collaborazione di tutto il personale anche
di altre UO, è stato organizzato il Convegno di Chirurgia mini invasiva
ginecologica con sessioni di chirurgia in diretta, con notevole partecipazione
di personale medico, ostetrico ed infermierico interno ed esterno e con il
patrocino della Regione e di diverse Società Scientifiche.
.
Per lo sviluppo della professionalità di tutto il personale, è
proseguita la attività di razionalizzazione assistenziale, scientifica e didattica.
In particolare:
è proseguita l’attività di discussione e formazione sui protocolli
clinici diagnostici e terapeutici e sono stati rivisti diversi percorsi;
si è concluso il Progetto Remine, Progetto della Comunità
Europea per il Monitoraggio del Rischio in Sala Parto, di cui è stata partner la
Regione Lombardia;
L’impegno nella divulgazione delle nostre attività e nel contatto con
le Associazioni di pazienti è stato in diversi campi e in particolare si ricorda:
- il blog www.partobello.org di comunicazione tra operatori e pazienti;
- il progetto Con-Tatto, con il Consultorio CEMP, con svolgimento di
gruppi settimanali per mamme-neonati per favorire il contatto tra
mamma e bambino e l’allattamento al seno.
L’attività didattica si è svolta nei Corsi di Laurea di Medicina e
Chirurgia e di Biotecnologie Mediche, nei Corsi di Specializzazione in
3
Ostetricia e Ginecologia e in Chirurgia Generale e nel Dottorato di Ricerca.
Sono state seguite diverse tesi anche di studenti di altre sedi.
L’attività scientifica, svolta all’interno del Dipartimento di Scienze
Cliniche è proseguita nel contesto di collaborazioni internazionali e nazionali,
con finanziamenti sia da enti pubblici che privati. Il Laboratorio di Ricerca
Biomolecolare per lo studio e la cura delle patologie riproduttive, ha proseguito
la sua attività nel Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi.
4
2) LA CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA
2.1
Il PRONTO SOCCORSO Ostetrico-Ginecologico
L’area dedicata alla Accettazione con funzioni di Pronto Soccorso è
ubicata all’ingresso del Reparto, in contiguità con l'area dedicata alla Sala
Parto ed alla Sala Operatoria.
In questo contesto vengono valutate tutte le pazienti che afferiscono per
problemi ostetrici, compresi i travagli di parto, e per problemi ginecologici.
Inoltre, vengono effettuate consulenze richieste dai medici del Pronto Soccorso
Generale.
2.2
OSTETRICIA
2.2.1 La Sala Parto ed il Post-Partum
Nel 2011 sono nati 1194 neonati da 1175 parti (- 37 rispetto al 2010). I
neonati trasferiti sono stati 5 (-8). Il 36,2% (-0,7%) delle partorienti era di
origine straniera. 754 parti sono stati vaginali (64,4%, +0,9%), di cui 28
(3.7% sul totale dei parti vaginali) con ventosa ostetrica. 421 parti sono stati
cesarei (35,6%; -0,8%).
Le principali indicazioni al taglio cesareo elettivo sono state: pregresso TC
(41,8%; -1,9%), presentazione anormale (23,3%; +5,6%), desiderio materno
certificato (10,8%; -2,2%), HIV positività (9,7%; +2,9%), patologia della
gravidanza e indicazioni mediche (8,7%; -2,1%), presentazioni anomale di un
gemello in gravidanza gemellare (5,7%; -1,9%), I tagli cesarei urgenti sono
stati effettuati per sofferenza fetale (40,3%; -19,3%), mancato impegno della
parte presentata (19,4%; +6,8%), distocia cervicale (17,2%; +5,4%), fallimento
induzione (16,4%; +0,4%), patologia della gravidanza e indicazioni mediche
(5,3%; +5,3%), presentazione anomala (0,7%; +0,7%), richiesta materna in
paziente che ha rifiutato la prosecuzione dell’induzione (0,7%; +0,7%). E’
evidente che soltanto alcune di queste indicazioni possono essere ridotte, e
che quindi non si può parlare genericamente di riduzione dei cesarei senza
tener conto della specifica indicazione.
Complessivamente i tagli cesarei sono stati eseguiti in elezione nel 46,7% e in
urgenza nel 53,3%.
Nel 2011 è stato reso di routine il protocollo per il parto nelle pazienti con
precedente taglio cesareo. Su 20 pazienti ammesse al travaglio di prova,
10 (+5) pazienti hanno partorito per via vaginale previo consenso informato.
Nel 20,1% (+2,9%) dei parti complessivi si è avuta una induzione del
travaglio, esitato in parto vaginale nel 72% dei casi (-4,1 %). I tagli cesarei
urgenti nelle pazienti sottoposte ad induzione del travaglio sono stati effettuati
per sofferenza fetale (31,8%; -10,6%), fallimento induzione (33,3%; +1,1%),
5
distocia cervicale (21,3%; +11,1%), mancato impegno della parte presentata
(6,1%; -2,4%), altre indicazioni (7,5; +0,8%).
Sono state effettuate 217 analgesie al parto, quindi 28,8% (+4,9%) dei parti
vaginali. In 30 (13,8%; +0,2%) pazienti in cui è stata effettuata l’analgesia
epidurale è stato necessario eseguire un taglio cesareo urgente e in 13 (5,9%;
+3,2%)è stata applicata la ventosa ostetrica.
La procedura è stata effettuata 24 ore su 24 per 7 giorni alla settimana, senza
interruzioni nei giorni festivi e nel periodo estivo.
Donazione del sangue cordonale
Nel 2011 è proseguita la collaborazione con la Milano Cord Blood Bank della
Fondazione IRCCS Policlinico per la raccolta del sangue cordonale. Nel corso
dell’anno sono state raccolte ed inviate alla banca 40 sacche di sangue.
2.2.1 Attività ambulatoriali ostetriche di I livello
L’ambulatorio di OSTETRICIA di I livello svolge attivita’ di diagnostica,
counseling e terapia di base per pazienti gravide italiane e straniere che non
necessitano l’intermediazione culturale e per straniere con la copresenza della
Intermediatrice culturale Cinese, Araba e Latino-americana (con ambulatori
multiculturali dedicati). Sono state svolte in totale 1784 visite ostetriche di I
livello.
L’ambulatorio di Ecografia Ostetrica di I livello effettua ecografie del I, II e
III trimestre secondo le linee guida SIEOG. Nel 2010 sono state
complessivamente effettuate 2187 ecografie ostetriche di I livello.
Nell’ ambulatorio di GRAVIDANZA PRESSO IL TERMINE viene valutato il
benessere materno e fetale attraverso la raccolta dell’anamnesi, la visita
ostetrica e la valutazione di peso e pressione, l’esame ecografico per la
valutazione della quantità di liquido amniotico e della presentazione fetale e la
valutazione della frequenza cardiaca fetale attraverso la cardiotocografia,
secondo un protocollo rivisto nel corso del 2010. Sono state codificate 281
visite, 268 ecografie e 239 monitoraggi cardiotocografici.
Nell’ambulatorio di PUERPERIO e POST –ABORTO SPONTANEO vengono
riviste le pazienti dopo circa 40 giorni dalla conclusione della gravidanza.
338 donne che hanno partorito presso la nostra struttura (29%) hanno
partecipato al Corso di Preparazione al Parto. Questo corso, che si è svolto
per 8 edizioni nel corso del 2011, consiste in 4 incontri teorici (con il
ginecologo, la neonatologa, la psicologa) e 6 incontri teorico-pratici coordinati
dalla Capo-ostetrica con la partecipazione delle Ostetriche. Nelle ultime 2
edizioni è stata introdotto un incontro coordinato da una figura medica che
affronta le tematiche della sessualità e dell'educazione funzionale del
pavimento pelvico. Inoltre, è stata avviata una collaborazione con l'Unità di
Riabilitazione che diventerà operativa dal prossimo marzo e che prevede la
trattazione teorico-pratica di tematiche posturali.
6
2.2.3 La medicina materno-fetale
All’interno del Reparto di Ostetricia e Ginecologia, 6 letti sono dedicati ai RO
di Patologia della Gravidanza. I ricoveri sono stati 400 nel 2011 (+ 49 rispetto
al 2010). Le principali indicazioni al ricovero sono state le patologie da
insufficienza placentare (preeclampsia, IUGR, oligoidramnios: n=120), le
patologie materne (patologie autoimmuni, polmoniti, gravi anemie materne,
etc: n=60) e la minaccia di parto prematuro (n=55). Sono state trasferite 5
pazienti per indicazioni urgenti al parto prima di 31 settimane di epoca
gestazionale.
Nell’ultimo anno sono stati iniziati due ambulatori nuovi, per la prevenzione
delle patologie della gravidanza. Il primo per la prevezione delle patologie
nutrizionali e metaboliche legate al sovrappeso ed all’obesità materna ed
il secondo per il counselling e il monitoraggio delle gravidanze con
patologie che necessitano di terapie psicofarmacologiche.
Le prestazione dell’ambulatorio di patologia della gravidanza nel 2011 sono
state 696. Sono state inoltre eseguite 1457 ecografie ostetriche di II livello
(vedi sotto). Sono anche state effettuate 50 consulenze psicologiche grazie alla
presenza di una Dottoranda laureata in Psicologia.
Inoltre esiste un percorso diagnostico-terapeutico specifico per le gravidanze
associate ad infezione materna da HIV. Le prestazioni offerte comprendono:
consulenza preconcezionale, visite ed ecografie ostetriche, diagnosi prenatale,
contatto con gli infettivologi curanti per la esecuzione di esami e prescrizione
terapie, prenotazione di esami preoperatori ed intervento di taglio cesareo,
compilazione cartella clinica e consenso informato.
2.2.4 La diagnosi prenatale precoce e le malformazioni fetali
La diagnosi prenatale precoce, per l’identificazione di anomalie fetali
genotipiche e fenotipiche congenite e acquisite, ha mantenuto un elevato
volume di attività, così suddiviso:
1.
Sono state effettuate 1457 ecografie ostetriche di II livello,
con le seguenti indicazioni: Patologia della crescita fetale,
Flussimetria feto-placentare alterata, Pregressa storia
ostetrica sfavorevole, Patologie materne preesistenti e
complicanti la gravidanza, gravidanze gemellari e presenza di
infezioni in gravidanza. Inoltre sono state effettuate 110
ecocardiografie fetali per indicazioni malformative.
2.
Sono state eseguite 352 procedure invasive complessive. 222
di queste sono state amniocentesi e 130 villocentesi, con
successive consulenze insieme al genetista quando
necessario per comunicare la diagnosi e la prognosi fetale e
definire il trattamento post-diagnosi. E’ stata effettuata 1
funicolocentesi per diagnosi di anemia fetale in una
gravidanza complicata da idrope fetale.
7
1.
E' proseguita la attività di screening di anomalie
cromosomiche
fetali
nell’ambulatorio
dedicato
alla
valutazione combinata di parametri ecografici e biochimici e
sono stati eseguiti 423 bitest.
Aree di eccellenza per le patologie materno-fetali
La nostra Clinica rappresenta un centro di eccellenza internazionalmente
riconosciuto nell’ambito materno-fetale, sia per le malattie della
gravidanza, che per la diagnosi prenatale delle malattie fetali. Il Centro di
Ricerche Fetali Giorgio Pardi dell’Università degli Studi di Milano ha sede
presso di noi (Direttore Prof Irene Cetin).
Questi sono alcuni ambiti specifici:
✓ Couselling su fattori di rischio preesistenti e/o insorgenti in gravidanza,
diagnosi precoce e profilassi per patologie della gravidanza quali
preeclampsia e parto prematuro. Progetto finanziato dal Ministero della
Salute e dal MIUR (Coordinatore Prof Irene Cetin)
✓ Counselling su nutrizione e ruolo dei micronutrienti nella riproduzione e
nella gravidanza, nell’ambito del progetto “Eurreca”, approvato dalla
Comunità Europea (Coordinatore Prof Irene Cetin). Particolare attenzione e
percorsi individuali per pazienti sovrappeso ed obese o con diabete.
✓ Diagnosi prenatale ecografica precoce per l’identificazione di anomalie
fetali genotipiche e fenotipiche congenite e acquisite, e per lo studio
fisiopatologico del feto in gravidanze complicate da patologie. Particolare
attenzione all’ambito legato agli psicofarmaci.
✓ Monitoraggio della gravidanza e assistenza al parto in donne HIV positive
(Registro Nazionale ISS)
2.3
LE ATTIVITA' DELLA LEGGE 194/78
Sono state effettuate 440 interruzioni di gravidanza secondo la legge
194/78. Sempre in accordo con la legge 194/78, questa attività è svolta dai
medici non obiettori, attualmente 6. Ogni singola prestazione prevede visita
ginecologica, ecografia, stesura del certificato di richiesta di interruzione (se
non già in possesso della paziente), compilazione della cartella clinica, del
consenso informato, prenotazione intervento, invio per esecuzione di esami
ematochimici e prenotazione visita anestesiologica.
Nel corso del 2011 sono state effettuati 414 IVG entro la 12° settimana, di
cui 404 mediante tecnica chirurgica e 10 con tecnica farmacologica (RU 486)
entro la 7° settimana. Sono state effettuate 26 AT di cui 16 isterosuzioni tra
13-16 settimane e 10 induzioni mediche di travaglio abortivo oltre la 16°
settimana.
Alle pazienti viene offerta la possibilità di eseguire i controlli post-intervento
(prenotati al momento della dimissione) con esecuzione di visita ginecologica,
ecografia transvaginale e discussione sulla contraccezione più idonea per la
paziente.
8
2.4
GINECOLOGIA
2.4.1 La Ginecologia Chirurgica
La Sala Operatoria dell’UO di Ostetricia e Ginecologia funziona tutti i giorni
con una seduta programmata. Infatti, pur avendo a disposizione 2 sale
operatorie, la necessità di mantenere una sala operatoria disponibile per
eventuali urgenze ostetriche non consente di effettuare interventi
programmati in contemporanea nelle 2 sale. La Sala Operatoria Centrale viene
utilizzata per 2 mattine alla settimana per gli interventi ginecologici maggiori.
Nella sala operatoria della Ginecologia viene effettuata la restante attività
chirurgica dell’UO, sia ostetrica che ginecologica, ad eccezione dei pick-up
ovocitari e dei transfer che vengono effettuati nella sala operatoria presente
nei locali della riproduzione assistita.
Particolare attenzione è stata data ai tempi di degenza: le pazienti
sottoposte ad interventi ginecologici in ricovero ordinario sono state ricoverate
il giorno prima dell’intervento avendo eseguito la preparazione all'intervento
ambulatorialmente. I tempi di degenza postoperatori sono positivamente
condizionati dal largo impiego della via vaginale e laparoscopica, nel pieno
rispetto dell’agio della paziente e con maggiore gradimento della stessa.
Inoltre, da ottobre 2008, le pazienti sottoposte a taglio cesareo vengono
ricoverate la mattina stessa dell’intervento con riduzione della degenza media
da 4 a 3 giorni.
Nel corso dell’anno 2011 sono stati effettuati complessivamente 1857
interventi ostetrici e ginecologici. Il confronto con l’anno precedente vede un
aumento diminuzione del numero degli interventi totali di 12 unità.
Nel dettaglio,
N
Tagli cesarei
interventi
ginecologici
maggiori
interventi
ginecologici
minori
421 (22,7%)
Delta
2010
-20
N
con Delta
2010
-1,2%
216 (11,6%)
+8
+3,6%
1220 (65,7%)
+24
+0,9%
%
con
9
Gli interventi ginecologici maggiori (N=216), in base all’approccio chirurgico,
sono così distribuiti:
Via
laparotomica
Via vaginale
Via
laparoscopica
N
Delta
2010
N
con Delta
2010
36 (17%)
-6
-3%
60 (28%)
0
-1%
120 (55%)
+14
+4%
%
con
8 Interventi laparoscopici sono stati eseguiti mediante chirurgia robotica.
Gli interventi ginecologici minori in Day Surgery sono così distribuiti:
N
Interventi
isteroscopici
Interventi per
PMA
(pick
ovocitario,
embryotransfert)
Legge 194
Altro
(revisioni
uterine,
conizzazioni,
DTC, ecc)
187
367
420
246
Commento:
Gli interventi ginecologici maggiori sono aumentati di 8 unità (+4%). E’ stato
perseguito l'obiettivo di estendere l'impiego della chirurgia mini-invasiva
rappresentata dalla via vaginale e da quella laparoscopica rispetto a quella
laparotomica portando ad una ulteriore diminuzione degli interventi
laparotomici del 3% rispetto al 2010. Attualmente gli interventi per via
vaginale o laparoscopica rappresentano l’83% degli interventi ginecologici
maggiori (vs 80% del 2010, 74% del 2009 e 67% del 2008). Questo
miglioramento qualitativo ha però portato ad un prevedibile allungamento dei
tempi chirurgici richiesti per effettuare interventi complessi come isterectomia
e miomectomia per via laparoscopica e robotica.
10
2.4.2 L’attività ambulatoriale ginecologica
a. Attività ambulatoriale di I livello
Nell’Ambulatorio di Ginecologia sono state effettuate 1126 visite ginecologiche
e 1415 tamponi + Pap Test. Questo ambulatorio svolge attivita’ di diagnostica
ginecologica, counseling e terapia di base per tutte le pazienti che vi
afferiscono, nonche’ visite di follow-up a scopo di prevenzione.
b. Diagnostica Ginecologica Precoce
L'ambulatorio "centro di diagnosi e cura delle patologie del tratto genitale
inferiore" ha effettuato nel 2011 un totale di 792 prestazioni. Questa attività
ambulatoriale viene svolta secondo le linee guida della Società Italiana di
Colposcopia e Patologia cervico vaginale (SICPCV). Vengono anche seguite in
un ambulatorio dedicato le pazienti HIV positive.
c. Ambulatorio di ecografia ginecologica
Sono state effettuate un totale di 1490 ecografie ginecologiche, comprensive di
I e II livello. Questo ambulatorio svolge attivita’ di diagnostica ecografica
ginecologica secondo le linee guida SIEOG.
La prevenzione ginecologica
Particolare attenzione viene prestata ai percorsi diagnostici-terapeutici per la
prevenzione delle malattie e dei tumori dell’apparato genitale femminile. In
particolare attraverso:
✓ Centro di Diagnosi Precoce delle patologie cervicali e vulvari da HPV. Questo
Centro è parte del Progetto Regionale VALHIDATE (VALutazione e
monitoraggio dell’Infezione da HPV e delle patologie correlate in Donne ad
elevato rischio per il cArcinoma della cervice uTErina.
✓ Centro di riferimento per le ecografie ginecologiche di II livello per la
diagnosi della patologia endometriale, ovarica e di endometriosi profonda
mediante utilizzo di ecografi tridimensionali, all’interno di studi multicentrici
europei.
d. Attività ambulatoriale di Urodinamica
Nel corso del 2011 sono state effettuati 207 visite e 227 prove urodinamiche
nell’Ambulatorio di Urodinamica rappresentati sia da invii per patologie di
natura medica (Vescica iperattiva, urgenza sensitiva,difficoltà di svuotamento
vescicale, infezioni urinarie ricorrenti) che per incontinenza urinaria da sforzo
e prolasso genitale.
Dopo l’inquadramento clinico e strumentale, una percentuale elevata di
pazienti sono state inviate alla terapia riabilitativa,effettuata in collaborazione
con la unità di Recupero e Riabilitazione Funzionale
E’ inoltre stata consolidata la collaborazione con la Chirurgia generale, per
l’inquadramento diagnostico ed il trattamento riabilitativo delle pazienti con
contestuale incontinenza urinaria e fecale.
11
e. Ambulatorio di Oncologia Ginecologica
In questo Ambulatorio viene effettuata la diagnosi dei tumori dell’apparato
genitale, vengono avviate le pazienti all’intervento chirurgico, eventuale radio
e chemioterapia e viene effettuato il follow-up. Nel 2011 sono state effettuate
290 visite e 72 ecografie.
f. Ambulatorio di Menopausa e di Ginecologia Endocrinologica
In questo Ambulatorio sono state effettuate 221 prestazioni nel corso del
2011. Particolare attenzione è stata dedicata alla menopausa che richiede un
counselling mirato in base alle caratteristiche della paziente per la
prevenzione del rischio oncologico, cardiovascolare, osteoporotico e
dismetabolico.
Ambulatorio Vaccinazioni HPV
E’ proseguita l’attività di vaccinazione HPV, iniziata nel 2010 sono state
definite le linee guida a livello regionale, di cui si è fatta promotrice la nostra
Clinica in collaborazione con lo IEO e la Regione. E’ stato quindi approntato il
percorso per la vaccinazione delle donne di età tra 14 e 26 anni.
Inoltre è iniziato un percorso collaborativo con le altre Aziende Ospedaliere di
Milano che hanno realizzato un ambulatorio vaccinale (Azienda Ospedaliera
V.Buzzi, Azienda Ospedaliera Macedonio Melloni, Azienda Ospedaliera
Niguarda Cà Granda, Azienda Ospedaliera San Carlo, Azienda Ospedaliera
San Paolo, IEO) al fine di attuare percorsi comuni e una futura raccolta di
dati epidemiologici .
L’ambulatorio Vaccinale è stato aperto alla fine di settembre 2010: da allora
sono stati realizzati quattro incontri informativi (con cadenza mensile) che
hanno visto la partecipazione di 20-25 pazienti per seduta e sono state
effettuate 70 prime dosi vaccinali.
12
2.5 IL CENTRO DI RIPRODUZIONE ASSISTITA
Il Centro di Riproduzione Assistita, istituito nel 2000, è strutturato per
la diagnosi e la cura dell'infertilità di coppia, con particolare attenzione ai
pazienti con patologie infettive. Nel 2008 il Centro ha ricevuto
l’accreditamento formale come Centro di III livello.
Nel 2011 il Centro ha effettuato 198 prelievi di ovociti (pick-up
ovocitario) e 164 transfer di embrioni, per un totale di 362 ricoveri in Day
Hospital (357 nel 2010).
Sono state effettuate 5621 prestazioni
ambulatoriali.
Presso il Centro viene svolto un completo iter diagnostico (ormonale,
ecografico, endoscopico) per entrambi i componenti della coppia e
successivamente si effettuano tutte le procedure terapeutiche, incluse le
procedure di Procreazione Medico Assistita. Vengono eseguite metodiche di
I livello come il monitoraggio ecografico dell'induzione dell'ovulazione con
temporizzazione dei rapporti, e di II e III livello, quali l'inseminazione
intrauterina (IUI), la fertilizzazione in vitro standard con trasferimento
embrionario (FIVET), la fertilizzazione in vitro con microiniezione dello
spermatozoo (lCSI), il prelievo chirurgico degli spermatozoi dall'epididimo
(MESA) o dal testicolo (TESE) in collaborazione con la Clinica Urologica, e
la crioconservazione dei gameti, ai sensi della normativa sull’infertilità di
coppia (legge 40/2004). L’ attività clinica nel 2011 è consistita in:
•
Monitoraggio ecografico dell’ovulazione
1542
•
Inseminazioni intrauterine
730
•
Consulenze
452
•
Spermiogramma, swim up, Percoll
2693
•
Transfer di embrioni
164
•
Prelievo di ovociti
198
•
Isterosonografia
132
•
Congelamento di gameti
72
Assistenza riproduttiva a coppie con patologie infettive
Il Centro rappresenta il centro di riferimento per le coppie con patologia
infettiva, in particolare da HIV: è il primo servizio pubblico in Italia ed ancor
oggi uno dei pochi sul territorio nazionale, che ha organizzato il trattamento
del liquido seminale nelle coppie con partner maschile sieropositivo. Vengono
anche seguite coppie con patologie infettive da HCV.
13
3) LA DIDATTICA
La nostra U.O. promuove un’attività di formazione, sia in ambito
nazionale che internazionale. Sono presenti studenti, specializzandi,
dottorandi, assegnisti e borsisti con una visione che consente in modo
integrato di acquisire il sapere, il saper fare e il saper essere a tutti i
livelli della discenza. In particolare, gli specializzandi seguono un
percorso teorico-pratico che li porta, al termine della specialità,
all’apprendimento dei percorsi diagnostico-terapeutici in ambito ostetrico
e ginecologico.
Il volume dell’ attività didattica è indicato dagli insegnamenti espletati:
•
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
•
Corso di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia
•
Dottorato di Ricerca (Scienze fisiopatologiche, neuropsicobiologiche e
assistenziali del ciclo di vita)
•
Laurea triennale in Ostetricia
•
Laurea triennale in Biotecnologie Mediche
•
Laurea specialistica in Scienze infermieristiche ed ostetriche
•
Laurea specialistica in Biotecnologie mediche e medicina molecolare
oltre a numerose altre attività in altri Corsi di Laurea e di
Specializzazione.
Inoltre è stato svolto un programma didattico riconosciuto dalla Direzione
Sanitaria con incontri settimanali di reparto con ECM.
Sono stati organizzati due convegni nazionali nell’Aula Magna del Sacco
a cui hanno partecipato ginecologi, ostetriche ed infermieri:
- 29 ottobre 2010. Corso di aggiornamento: “Il monitoraggio del rischio in
Sala Parto: il Progetto Remine”, patrocinato da Ospedale Sacco,
Università di Milano e Regione Lombardia.
- 11 dicembre 2010. Convegno su: “Nuove raccomandazioni per la
diagnosi del Diabete Gestazionale”, patrocinato da Ospedale Sacco,
Università di Milano e Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia
(SLOG).
14
4)
LA RICERCA
Obiettivi e attività di ricerca anno 2011
Nel 2011, la Clinica Ostetrica e Ginecologica ha coordinato e partecipato a
numerosi protocolli di studio multicentrici nazionali ed internazionali, tra
cui:
-
-
-
Progetto COFINanziato MIUR: “Valutazione di potenziali markers clinici
e biochimici di parto prematuro: infiammazione, stress ossidativo,
microrganismi orali e malattia parodontale”.
Progetto Strategico del Ministero della Salute su: “Ruolo di nuove
molecole infiammatorie nelle patologie della gravidanza e nella salute
materno-neonatale”
Network Of Excellence approvato dalla Comunità Europea:
“Harmonising Nutrient recommendations across Europe with Special
Focus on Vulnerable Groups and Consumer Understanding
(EURRECA)”
Progetto PUR dell’Università degli Studi di Milano: “Correlazione tra
genotipo e fenotipo materno e neonatale in gravidanze con decorso
fisiologico ed in gravidanze con uso di anticoagulanti: osservazione degli
effetti sulla patologia emorragica e trombotica neonatale”.
Progetto ReMINE approvato dalla Comunità Europea su: High
performances prediction, detection and monitoring platform for patient
safety risk management.
Progetto Internazionale Studio IOTA (International Ovarian Tumor
Analysis)
Progetto Internazionale Studio IETA (International Endometrial Tumor
Analysis)
Progetto Internazionale “ESGE-ESHRE ConUtA (Congenital Uterine
Anomalies) Study Group”.
Sono stati inoltre presentati tramite la Direzione Generale dell’Ospedale “L.
Sacco” i progetti “Sofferenza fetale in travaglio a basso e alto rischio” per il
bando Ricerca Indipendente Regione Lombardia, in fase di valutazione e
“Inflammation and ossidative stress in preeclampsia: role of the maternal
endothelium and of the placenta potential role in early markers development”
per il bando Ricerca Finalizzata 2010 del Ministero della Salute anch’esso in
fase di valutazione.
Sono stati ottenuti finanziamenti anche dalle seguenti Fondazioni:
- ASM Associazione per lo Studio delle Malformazioni
- Fondazione Giorgio Pardi
- Fondazione RICERCA DONNA E FETO
- NPS Network Persone Sieropositive
- COPEV Prevenzione e cura delle Epatiti Virali
Pfizer ha contribuito all’attivazione di un contratto di ricerca per il reparto di
PMA per il 2012.
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Sono in corso collaborazioni con le seguenti Associazioni di Pazienti:
- NPS Network Persone Sieropositive
- Associazione SOS Infertilità
- Associazione ONLUS Sulle ali di un angelo.
Centro Universitario di Ricerche Fetali Giorgio Pardi
Il Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi è’ stato istituito presso il
Dipartimento di Scienze Cliniche “Luigi Sacco”, grazie ad un finanziamento
di ASM (Associazione per lo Studio delle Malformazioni). Il Centro è stato
registrato sul portale della Regione Lombardia QUESTIO.
Il Centro si propone le seguenti finalità:
- promuovere e favorire studi sperimentali e clinici sulla fisiologia e
patofisiologica fetale e placentare;
- promuovere e favorire studi sperimentali e clinici sulle malattie
malformative fetali e sulla chirurgia fetale;
- favorire e sviluppare contatti di carattere accademico e scientifico con
studiosi di ogni Paese e con Istituzioni nazionali ed internazionali aventi
analoghi fini, allo scopo di valorizzare l'importanza dell'argomento sia a
livello accademico che sociale;
- promuovere ed organizzare convegni e seminari nonchè corsi di
informazione ed aggiornamento su questi argomenti;
- promuovere studi e ricerche sulle metodologie e sulle strumentazioni
biomedicali inerenti questi argomenti.
Gli interessi scientifici del Centro sono integrati nell’attività clinica in modo da
perseguire dei risultati che promuovano l’eccellenza all’interno delle attività
assistenziali.
Nell’ambito del Centro di Ricerche Fetali Giorgio Pardi è attivo il Laboratorio
di Ricerca Biomolecolare per lo studio e la cura delle patologie
riproduttive, situato nel LITA, a cui collaborano dottori di ricerca ed
assegnisti dell’Università di Milano. Nel Laboratorio vengono svolte ricerche
biomolecolari utilizzando tecnica Real-Time. Nel corso del 2011, grazie ad un
finanziamento della Fondazione Giorgio Pardi, sono stati acquistati nuovi
strumenti tra cui un incubatore CO2/02 Galaxy, una cabina Ruskinn in-vivo
2, un transilluminatore, un contenitor per l’azoto, un microscopio dotato di
telecamera, un ph-metro da banco.
Newsletter: è stata preparata una newsletter, inviata sia a colleghi nazionali
che internazionali, intitolata “Re…search for life” che vi alleghiamo.
L’attività scientifica dell’U.O. è testimoniata dalle pubblicazioni che
nel 2011 hanno seguito i seguenti filoni:
1. Nutrizione materna e fetale - Ossigenazione e metabolismo feto
placentare.
2. Patologie della gravidanza e alterazioni della crescita fetale
3. Riproduzione nelle coppie con patologia infettiva
4. Tecniche ecografiche per la diagnosi delle patologie endometriali ed
ovariche
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Si elencano di seguito le pubblicazioni prodotte nel 2011 su riviste
internazionali dotate di impact factor:
Nutrizione materna e fetale - Ossigenazione e metabolismo feto placentare
Mandò C, Tabano S, Colapietro P, Pileri P, Colleoni F, Avagliano L, Doi P,
Bulfamante G, Miozzo M, Cetin I.
Transferrin receptor gene and protein expression and localization in human
IUGR and normal term placentas
Placenta 2011;32:44-50
Ramenghi LA, Martinelli A, De Carli A, Brusati V, Mandia L, Fumagalli M,
Triulzi F, Mosca F, Cetin I
Cerebral Maturation in IUGR and Appropriate for Gestational Age preterm
babies.
Reprod Sci 2011;18:469-75
Cetin I, Berti C, Mandò C, Parisi F
Placental iron transport and maternal absorption
Annals of Nutrition and Metabolism 2011;59:55-58
Cetin I, Barberis B, Brusati V, Brighina E, Mandia L, Aruighi A, Radaelli T,
Biondetti P, Bresolin N, Pardi G
Lactate detection in the brain of growth-restricted fetuses with magnetic
resonance spectroscopy
Am J Obstet Gynecol 2011;205:350.e1-7
Berti C, Biesalski HK, Gartner R, Lapillonne A, Pietrzik K, Poston L, Redman
C, Koletzko B, Cetin I
Micronutrients in pregnancy: current knowledge and unresolved questions
Clin Nutr 2011; 30:689-701
Cetin I, Mandò C, Mazzocco M, Cardellicchio M
Placental oxygenation and respiration in preeclampsia.
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular
Health 2011; 1:241
Patologie della gravidanza e alterazioni della crescita fetale
Cetin I, Huppertz B, Burton G, Cuckle H, Gonen R, Lapaire O, Mandia L,
Nicolaides K, Redman C, Soothill P, Spencer K, Thilaganathan B, Williams D,
Meiri H
Pregenesys pre-eclampsia markers consensus meeting: What do we require
from markers, risk assessment and model systems to tailor preventive
strategies?
Placenta 2011;32:S4-S16
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Meiri H, Huppertz B, Cetin I
Development of early non-invasive markers and means for the diagnosis and
progression monitoring of pre-eclampsia and tailoring putative therapies (
project Pregenesys 037244)
Placenta 2011;32:44-50
Della Bella S, Giannelli S, Cozzi V, Signorelli V, Cappelletti M, Cetin I, Villa
ML
Incomplete activation of peripheral blood dendriditic cells during healthy
human pregnancy
Clin Exp Immunol 2011;1:960-2
Villa A, Abati S, Strohmenger L, Cargnel M, Cetin I
Self-reported oral hygiene habits and periodontal
postpartum women
Arch Gynecol Obstet 2011 284:245-9
symptoms among
Facchinetti F, Alberico S, Benedetto C, Cetin I, Cozzolino S, Di Renzo GC, del
Giovane C, Ferrari F, Mecacci F, Menato G, Tranquilli AL, Baronciani D,
Italian Stillbirth Group
A multi center, case-control study on risk factors for antepartum stillbirth
J Matern Fetal Neonatal Medicine 2011;24:407-10
Riproduzione nelle coppie con patologia infettiva
Floridia M, Pinetti C, Ravizza M, Tibaldi C, Sansone M, Fiscon M, Guaraldi G,
Guerra B, Alberico S, Spinillo A, Castelli P, Dalzero S, Cavaliere AF,
Tamburini E…. Italian Group on Surveillance on Antiretroviral Treatment in
Pregnancy
Rubella susceptibility profile in pregnant women with HIV
Clin Infect Dis 2011;52:960-2
Tarq S, Townsend CL, Cortina-Botja M,Doung T, Elford J, Thorne C, Tookey
PA, European collaborative study.
Use of zidovudine-sparing HAART in pregnant HIV-infected women in Europe:
2000-2009. J Acquir Immune Defic Syndrome 2011; 57:326-33
Italian HIV guidelines Working group.
Italian guidelines for the use of antiretroviral agents and the diagnosticclinical menagment of HIV-1 infected persons.
New Microbiol. 2011; 34:109-46
European Collaborative Study.
Insufficient antiretroviral therapy in pregnancy: missed opportunities for
prevention of mother-to child transmission of HIV in Europe.
Antivir Ther 2011; 16:895-903
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Tecniche ecografiche per la diagnosi delle patologie endometriali ed ovariche
Guerriero S, Testa AC, Timmerman D, Van Holsbeke C, Ajossa S, Fischerova
D, Franchi D, Leone FPG, Domali E, Alcazar JL, Parodo G, Mascilini F, Virgilio
B, Demidov VN, Lipatenkova J, Valentin L.
Imaging of gynecological disease (6): clinical and ultrasound characteristics of
ovarian dysgerminoma.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:596-602
Van Den Bosch T, Van Schoubroeck D, Luts J, Bignardi T, Condous G,
Epstein E, Leone FPG, Testa AC, Valentin L, Van Huffel S, Bourne T,
Timmerman D.
Effect of gel-instillation sonography on Doppler ultrasound findings in
endometrial polyps.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:355-9
Valentin L, Ameye L, Savelli L, Fruscio R, Leone FPG, Czekierdowski A,
Lissoni AA, Fischerova D, Guerriero S, Van Holsbeke C, Van Huffel S,
Timmerman D.
Adnexal masses difficult to classify as benign or malignant using subjective
assessment of gray-scale and Doppler ultrasound findings: logistic regression
models do not help.
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:456-65
Lavori pubblicati o in press nel 2012
Angela B, Reina JJ, Ottria R, Sutkeviciute I, Antonazzo P, Sanchez-navarro M,
Chabrol E, Biasin Ma, Trabattoni D, Cetin I, Rojo J, Fieschi F, Bernardi A,
Clerici M
A glycomimetic compound inhibits DC-SIGN-mediated HIV infection in
cellular and cervical explant models
AIDS 2012; 26:127-137
Martinelli I, Ruggenenti P, Cetin I, Pardi G, Perna A, Vergani P, Acaia B,
Facchinetti F, La Sala GB, Bozzo M, Rampello S, Marozio L, Diadei O,
Gherardi G, Carminati S, Remuzzi G, Mannucci PM
Heparin in pregnant women with previous placenta-mediated pregnancy
complications: a prospective, randomized, multi center, controlled clinical
trial
Blood accepted 2012 epub ahead of print 5 april 2012
Leone FPG
Should the myometrial free margin still be considered a limiting factor for
hysteroscopic resection of submucous fibroids? A possible answer to an old
question.
Fertil Steril. 2012;97:e1-2.
Leone FPG, Calabrese S, Marciante C, Cetin I, Ferrazzi E.
19
Feasibility and long-term efficacy of hysteroscopic myomectomy for myomas
with intramural development by the use of non-electrical “cold” loops.
Gynecol Surg, DOI: 10.1007/s10397-011-0706-4 2012 in press
Radaelli T, Boito S, Taricco E, Cozzi V, Cetin I
Estimation of fetal oxygen uptake in human term pregnancies
J Maternal Fetal Neonatal Med 2012;25:174-9
Monari F, Alberico S, Abagliano L, Cetin I, Cozzolino S, Gargano G, Marozio L,
Mecacci F, Neri I, Tranquilli F
Relation between maternal thrombophilia and stillbirth according to
causes/associated conditions of death
Early Hum Dev 2012;88:251-4
Cetin I, Pileri P, Villa A, Calabrese S , Ottolenghi L and Abati S
Pathogenic mechanisms linking periodontal diseases to adverse pregnancy
outcomes.
Reproductive Sciences accepted 2011 epub
Savasi V, Laoreti A, Elli M, Brambilla T, Federici A, Cetin I
First report of reproductive assistance in a woman affected by May-Hegglin
anomaly
Arch Gynecol Obstet 2012;285:879-82
Cetin I, Parisi F, Berti C, Mandò C, Desoye G
Placental fatty acid transport in maternal obesity
Developmental Origins of Health and Disease accepted 2012 in press
Capitoli di libri
Cetin I, Taricco E
“Il benessere fetale” (Cetin / Taricco) cap 27 in Giorgio Bolis “Manuela di
Ginecologia e Ostetricia” EdiSES Srl 2011
Cetin I, Pileri P
“Ipertensione e preeclampsia” cap 36 in Giorgio Bolis “Manuela di Ginecologia
e Ostetricia” EdiSES Srl 2011
Antonazzo P, Cetin I
“Complicanze del parto e del puerperio” cap 40 in Giorgio Bolis “Manuale di
Ginecologia e Ostetricia” EdiSES Srl 2011
Cetin I, Mandò C
“Stable Isotope Methodologies for the Study of Transport and Metabolism In
Vivo”
In: The placenta: from development to disease. Editors: H Kay, DM Nelson, Y
Wang. Publisher: Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2011
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5) CONCLUSIONI E PROSPETTIVE
Nel 2011 si è lavorato bene, per il bene delle nostre pazienti, le quali
hanno testimoniato con numerosi messaggi la loro soddisfazione. L’attività
didattica è proseguita sia su corsi di Laurea che Post-Laurea, e si è
ottenuta una significativa produzione scientifica supportata da
finanziamenti nazionali ed internazionali.
Tutto ciò si è svolto avendo posto al centro della assistenza e della
gestione la donna, grazie a dei bravissimi medici, ostetriche, infermiere,
biologhe, psicologhe, nutrizionisti ed a tutto il personale. Ed anche grazie
alla presenza degli studenti, specializzandi, assegnisti e dottorandi, che
sono al tempo stesso motivo e fonte di aggiornamento continuo.
Nel 2012 ci aspettano diverse sfide, in primis verrà ristrutturata gran
parte del reparto e questo comporterà difficoltà che dovranno essere
prevenute con il lavoro e la collaborazione di tutti. Sempre più ci rendiamo
conto che il nostro è un lavoro di squadra e la collaborazione di tutte le
figure professionali è fondamentale per la buona riuscita dei progetti di
miglioramento. E’ importante nel 2012 continuare a porre un’attenzione
specifica al miglioramento della qualità, sia per l’umanizzazione e la
riduzione dell’invasività che in ambito preventivo e di monitoraggio del
rischio.
Obiettivi concreti saranno:
a) Il mantenimento del numero dei parti e la riduzione dei tagli
cesarei grazie a protocolli ed a percorsi specifici durante il
trasferimento delle sale operatorie per la prevenzione del rischio
in sala parto;
b) La prosecuzione del progetto “Ospedale amico del bambino” per la
promozione dell’allattamento al seno;
c) il collegamento con il territorio attraverso la creazione di percorsi
specifici tra consultori ed ospedale;
d) l’attività di prevenzione, diagnosi precoce e counselling delle
malattie in ambito riproduttivo ed oncologico;
e) l’ulteriore sviluppo delle eccellenze in ambito di chirurgia
ginecologica miniinvasiva
f) la valorizzazione delle competenze professionali e la formazione
del personale (medico, ostetrico ed infermieristico) con la
rotazione su tutti gli ambiti dell’UO.
L’attività didattica e di ricerca svolta sia con personale universitario che
ospedaliero proseguirà nell’ambito della ricerca traslazionale, promuovendo
l’integrazione tra studi di base e studi clinici, grazie all’integrazione tra
Ospedale ed Università.
Milano, 4 aprile 2012
Prof. Irene Cetin