Altre
malattie croniche
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Raccomandazione generale
• Raccomandazione
– Identificare le donne con una malattia cronica
– (Ri-) valutarne il trattamento e mantenere/instaurarquello che presenta
maggiori vantaggi per la donna e minori rischi per lo sviluppo embriofetale. Se necessario in collaborazione con lo specialista.
– Se sono necessari modifiche di trattamento: fornire indicazioni sul controllo
della fertilità finché non è stata valutata l’efficacia del nuovo trattamento.
• Perché
– Uno stato di salute ottimale, pur nei limiti imposti dalla presenza di una
malattia cronica, garantisce una gravidanza più sicura e minimizza i rischi
per il nascituro.
Alcune specifiche
malattie croniche
Epilessia
• Raccomandazione
– In tutte le donne in età fertile con epilessia in trattamento con un qualsiasi
farmaco anti-epilettico (FAE) , in vista di una gravidanza è necessario:
– rivalutare la necessità e l’appropriatezza del trattamento in atto per:
•
•
•
•
sospendere il trattamento,
instaurare una monoterapia se necessario e possibile,
ridurre/frazionare il dosaggio di un FAE, soprattutto valproato
escludere il valproato se possibile;
– informare sul rischio di fallimento di metodi contraccettivi ormonali
associato ad alcuni FAE,
– prescrivere acido folico 4-5 mg/die.
• Perché
– I FAE aumentano il rischio di malformazioni (RR=2-3), e probabilmente anche di
altri esiti avversi della riproduzione compresa una ridotta capacità cognitiva del
bambino quando grandicello associata al valproato.
Epilessia, farmaci e gravidanza
• Esiti avversi della riproduzione
– Fertilità ridotta
– Aborto spontaneo
– Prematurità
– Restrizione crescita fetale
– Parto cesareo
– Malformazioni
– Disturbi cognitivi del bambino
più grande
– Ricorrenza della patologia
epilettica
• La frequenza delle crisi in
gravidanza
– Aumenta nel 17% dei casi
– Rimane invariato nel 67% dei casi
– Diminuisce nel 16 %
• Rischio per un genitore di
avere un figlio con epilessia =
4,2 % (variabile tra 1,7 e 7,3 %
in base al tipo di epilessia e agli
studi condotti)
Epilessia, farmaci e malformazioni
• L’epilessia è una malattia molto eterogenea, la necessità di un
trattamento farmacologico (si/no e tipo di farmaco/i) è molto
variabile; dipende anche da “abitudini” della classe medica dei
vari paesi
• Il rischio di malformazioni associato ai farmaci dipende dal tipo di
regime terapeutico (> politerapia) e dal tipo di farmaci (>
valproato e fenitoina). In generale RR = 2,0-3,0 (Incidenza = 4-10%
vs 2-3%). Scarse le informazioni sui nuovi anti-epilettici
• L’epilessia di per se stessa, non in trattamento, non sembra essere
associata ad aumentato rischio di malformazioni
Epilessia, farmaci e malformazioni
Farmaco
Malformazione
Rischio assoluto e RR
Tutti
Cardiopatie congenite
1 su 70, RR=2
Acido valproico
Malformazioni maggiori (tutte)
1 su 13, RR=3
Fenitoina (F-barbital)
Labioschisi
1 su 240, RR = 7
Fenitoina (F-barbital)
Palatoschisi
1 su 740, RR = 3
Acido valproico
Spina bifida
1 su 140, RR = 20
Carbamazepina
Spina bifida
1 su 280, RR = 10
Acido valproico
Ipospadia
Tutti
Dismorfismi del volto (sindrome)
? ?
Acido valproico
Ipo-agenesia arti preassiale, altre
????
1 su 97, RR = 6
Il rischio legato all’acido valproico è dose dipendente
Epilessia: raccomandazioni dettagliate
• In una paziente con epilessia in trattamento con FAE è indicato pianificare la
gravidanza per:
– sospendere eventualmente la terapia qualora l’epilessia sia considerata
guarita oppure le crisi siano tali da non mettere a rischio la madre o la
prosecuzione della gravidanza
– sostituire i farmaci fino ad allora assunti, se a più alto rischio teratogeno
come il valproato, con altri per i quali vi siano relative sicurezze d’impiego
nel primo trimestre (periodo dell’organogenesi)
– ridurre il numero dei farmaci utilizzati e cercare di attuare una monoterapia
– se utilizzato acido valproico o lamotrigina utilizzare il minimo dosaggio
possibile
Epilessia: raccomandazioni dettagliate
• Nella maggior parte delle pazienti in trattamento con il valproato le possibili
alternative in vista di una gravidanza sono: fenobarbital e lamotrigina.
– Entrambi i farmaci possono interagire con gli steroidi sessuali e il loro uso
in gravidanza e durante l’allattamento necessita di attenzione
• Le variazioni e le sostituzioni della terapia antiepilettica andrebbero
completate nell’arco di 6 mesi, assicurandosi che la donna utilizzi un efficace
controllo della fertilità
• Prescrivere 4-5 mg/die di acido folico per prevenire la spina bifida e
possibilmente altre malformazioni ed altri esiti avversi della riproduzione (es.:
aborto spontaneo)
Ipo
e
iper-tiroidismo
Ipo e iper-tiroidismo
• Raccomandazione
– Informare le donne con patologie tiroidee pregresse, in atto o sospette
dei rischi riproduttivi e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale
per ottenere un buono stato di eutiroidismo in vista della gravidanza.
• Perché
– L’ipertiroidismo (2/1.000 gravidanze) non ben controllato aumenta il
rischio di esiti avversi della riproduzione (EAR*). I rischi sono correlati al
controllo della malattia. Preferibile il propiltiouracile al metimazolo.
– L’ipotiroidismo manifesto (2,5% gravidanze) è associato a EAR* (in
particolare basso peso neonatale e disabilità cognitive nella prole).
– L’ipotiroidismo subclinico (2-5% gravidanze) sembra essere associato a
basso peso neonatale e alterato sviluppo psicomotorio nella prole.
* Incrementi di rischio modesti
Ipertensione
• Raccomandazione
– Controllare la pressione arteriosa in tutte le donne ed accertare attraverso
l’anamnesi eventuali precedenti ipertensivi.
– Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla
necessità di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza sostituendo
se necessario gli ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II e
clorotiazide controindicati in gravidanza.
• Perché
– L’ipertensione (3% gravidanze) non ben controllata aumenta il rischio di esiti
avversi:
– nella madre: pre-eclampsia (50-75%), eclampsia, distacco di placenta (10-20%),
– nel neonato: restrizione della crescita intrauterina (25-40%, ipotizzato
incremento di ipospadia).
– I rischi sono correlati al controllo della malattia, grado di ipertensione, insorgenza di
pre-eclampsia.
Quali sono i farmaci di prima scelta in
vista della gravidanza ?
• Metildopa
– 250 mg x 2/die fino a 1000 mg x2-3 die.
– Il farmaco meglio studiato per la gravidanza. Può provocare
sonnolenza e vertigini; 20% dei casi non tollerate dosi adeguate.
• Labetalolo
– 100 mg x 2/die fino a 800 mg x2-3/die.
– Diminuisce la PA senza diminuire il flusso uteroplacentare; non
aumenta rischio di restrizione fetale come altri beta-bloccanti.
• Nifedipina
– 10-40 mg x3/die o equivalente per long-lasting.
Trombofilie
• Raccomandazione
– Identificare le donne con anamnesi personale o familiare positiva per
trombosi delle vene profonde o per aborti ricorrenti e inviarle allo
specialista per una diagnosi più precisa.
– Lo screening delle mutazioni o il dosaggio dell’omocisteina non è
indicato né nel periodo preconcezionale né all’inizio della gravidanza.
• Perché
– La trombofilia può essere causa di pre-eclampsia, eclampsia e
restrizione crescita fetale.
– Il trattamento con eparina in gravidanza sembra ridurre il rischio degli
esiti avversi.
Trombofilie
• Cause
– Mutazioni genetiche
o Fattore V° di Leiden
o Protrombina – G20210A
o Iperomocisteinemia
(MTHFR – C677T)
o Deficit di proteina C, S e
antitrombina
– Sindrome antifosfolipidi
• Conseguenze
– Trombosi vene
profonde in gravidanza
– Aborto precoce,
tardivo o ricorrente
– Pre-eclampsia
– Abruptio placenta
– Restrizione crescita
intrauterina
Iperfenilalaninemia
• Raccomandazione
– Identificare le donne in età fertile a cui è stata diagnosticata una
iperfenilalaninemia in epoca neonatale (1 su 24.000 circa).
o Se non desiderano una gravidanza devono adottare un
efficace metodo di controllo della fertilità
o Se desiderano una gravidanza devono essere seguite da uno
specialista per ri-adottare un’alimentazione priva o povera di
fenilalanina per tutto il periodo preconcezionale e gravidico.
• Perché
– L’iperfenilalaninemia è teratogena: cardiopatie, microcefalia,
deficit cognitivo, peso neonatale < 2.500 gr
Infezioni periodontali
• Raccomandazione
– Tutte le donne, per il loro benessere, devono essere incoraggiate
a curare l’igiene orale e controllare l’esistenza di eventuali
periodontiti.
• Perché
– Le periodontite possono rappresentare un fattore di rischio per la
prematurità.
– Le prove di efficacia sulla riduzione del rischio di prematurità
dopo il trattamento delle periodontiti nel 2° trimestre di
gravidanza non sono (ancora ?) robuste.
– Pur tuttavia la diagnosi e il trattamento di una eventuale
periodontite va effettuata non solo come buona norma di salute
ma soprattutto in vista della gravidanza.