AZIENDA ULSS 20 DI VERONA
Dipartimento di Prevenzione
Prevenzione delle
malattie cardiovascolari
massimo valsecchi
I dipartimenti di prevenzione
sono come nomadi che lasciano i loro cammelli per troppo tempo su un solo
pascolo, lo esauriscono e così muoiono … se non si spostano in tempo sui
fattori di rischio efficacemente prevenibili.
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Di cosa si muore oggi
gruppi di cause ULSS 20 - 2009
1.2%
1.5% 2.8%
4.3%
MM infettive e
parassitarie
0.8% 0.6%
2.7%
mm infettive e parassitarie
Tumori
30.2%
tumori
ghiandole endocrine e della nutriz.
7.7%
disturbi psichici
sistema nervoso
sistema circolatorio
apparato respiratorio
apparato digerente
3.1%
2.6%
3.5%
39.1%
Sistema circolatorio
apparato genito-urinario
traumatismi avvelenamenti
incidenti stradali
suicidi
Altro
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I fattori di rischio cardiovascolare
Non modificabili:
sesso, età, familiarità
Modificabili:
fumo, obesità e soprappeso, ipertensione,
dislipidemia, sedentarietà, diabete
Modificabili ma di rilevanza non ancora definita:
stress, alcool
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Due diverse strategie preventive
1 ° Strategie dell’Alto Rischio
Il fattore di rischio viene misurato su una scala continua
La distribuzione viene dicotomizzata per identificare un gruppo ad alto rischio
L’intervento terapeutico si concentra su questo gruppo
I rimanenti, classificati “normali” possono essere lasciati tranquilli
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1° Strategie dell’ “alto rischio”
Indicatore: rischio cardiovascolare globale assoluto
Calcola la probabilità di ammalarsi nei successivi 10 anni sulla base di alcuni fattori di
rischio.
L’ISS attraverso il “Progetto Cuore” ha definito due strumenti per tale valutazione:
Il punteggio individuale e la Carta del Rischio (utilizzata soprattutto per finalità prescrittive
dei farmaci). Vengono utilizzati:
otto fattori di rischio per il primo.
- Età
- Sesso
- Diabete
- Fumo
- pressione arteriosa
- colesterolo totale e HDL
- terapia antiipertensiva
sei per il secondo (le precedenti meno HDL e terapia antiipertensiva)
Sono esclusi alcuni noti fattori di rischio quali: familiarità, obesità e sedentarietà
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La carta del rischio cardiovascolare
globale dell’ISS
Prende in considerazione 6 fattori di rischio
(età, sesso, diabete, abitudine al fumo,
colesterolo totale, pressione arteriosa
sistolica) su cui è stata costruita la maggior
parte delle altre carte disponibili in
letteratura stimando la probabilità che si
verifichi un primo evento coronarico o
cerebrovascolare nei successivi 10 anni.
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Valutazione del Rischio
Cardiovascolare Globale
Uomini non diabetici
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Geoffry Rose
19 aprile 1926, 12 novembre 1993
“Tutti noi dobbiamo imparare a vivere con
l’incertezza , compresi gli scienziati ed i
politici. Sfortunatamente il genere umano non
sopporta molto l’incertezza”
"The Strategy of Preventive Medicine“ , 1992
“una popolazione esposta a un rischio
modesto può dare più casi di malattia rispetto
ad un numero ridotto di persone esposte ad
un rischio elevato"
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2° Strategie di popolazione
“Una misura preventiva che apporta grandi benefici per la comunità può offrire poco a che
ogni persona partecipante.
Ad esempio, per prevenire una morte a causa di un incidente automobilistico, molte
centinaia di persone che devono indossare le cinture di sicurezza.
Al contrario, un intervento che porta grandi benefici a un individuo può avere un piccolo
impatto nella popolazione.
Questi fenomeni sono a volte chiamati paradossi prevenzione.”
Strategie a livello di popolazione
Quando molte persone hanno un piccolo beneficio, il beneficio totale può essere grande
La strategia di prevenzione a livello di popolazione inizia con il riconoscimento che il
verificarsi delle malattie comuni riflette il comportamento e le circostanze dell’insieme
della società.
Questo riconoscimento si basa su elementi sociologici, morali e medici.
l’estremità deviante di coloro che “creano problemi” appartiene alla distribuzione di
origine.
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Vantaggi collaterali delle
strategie di popolazione
Adottare una strategia di popolazione nella
prevenzione
delle
patologie
cardiovascolari
consente di ottenere anche positivi vantaggi
collaterali utili per molte altre patologie cronico
degenerative (diabete, demenza senile, diversi tipi di
tumore, …) e di inserire il contrasto di questa
malattia nello sforzo più ampio di ottenere un
ambiente e stili di vita più salubri.
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Il problema delle disuguaglianze
Independent Inquiry
into Inequalities
in Health
Chairman:
Sir Donald Acheson, 1998
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Mortalità cardiaca
Tassi di mortalità cardiaca: confronto fra la prima ed
ultima classe sociale in Inghilterra (per 100.000)
287
243
235
144
195
81
1970/72
1979/83
prima classe sociale
1991/93
sesta classe sociale
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Suddivisione delle
classi sociali in Inghilterra
I
professionisti
Commercialisti, ingegneri, medici
II
prof. tecniche e
manageriali
Responsabili marketing e vendite,
insegnanti, giornalisti, infermieri
III n
professionali non manuali impiegati, commessi, cassieri
III m
Manodopera specializzata Carpentieri, padroncini, falegnami, cuochi
IV
Manodopera
Guardie giurate, gruisti/carrellisti, operai
parzialmente specializzata agricoli
V
Manodopera non
specializzata
manovali, altri lavori, operatori delle
pulizie.
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I fattori di rischio cardiovascolari
non sono socialmente neutri
Ipertensione
Diabete
Obesità
Sedenterietà
Dislipidemia
Fumo
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Evidenze inglesi
La mortalità prematura (ovverosia prima dei 65 anni) è più elevata nella
popolazione che svolge lavori non qualificati.
Sussiste un marcato gradiente sociale nell’obesità che è più marcato nelle donne
rispetto agli uomini.
Un altro indicatore di cattiva salute è un’elevata pressione arteriosa che dimostra
un evidente gradiente sociale nelle donne. !996: 17% di donne di classe I ipertese
contro il 24 % di classe V.
Il 10 % degli uomini di classe IV e V sono dipendenti dall’Alcool contro il 5% delle
classi I e II.
C’ è un chiaro gradiente sociale nella proporzione di uomini e donne che fumano:
Il 12% fra i maschi professionisti contro il 41 % degli operai non qualificati e l’11%
contro il 36% nelle donne.
La popolazione a minor reddito tende a mangiare meno frutta e verdura e meno
cibi ricchi di fibre.
Sei mesi dopo la nascita, ¾ dei nati da donne di classe I sono ancora allattati al
seno, meno di ¼ quelli in classe V
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Livelli sociali e stili di vita in Inghilterra
Sir Michael Marmot, ha avuto nel 2008 l’incarico dal
ministero della sanità inglese di individuare le migliori
proposte per ridurre le disuguaglianze sanitarie in
Inghilterra; ha stimato, nel 2004, che un terzo della
mortalità cardiaca differenziale fra i vari livelli sociali
era attribuibile ai differenti stili di vita
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La situazione in Italia
Rapporto nazionale 2007-2009 sulle disuguaglianze sociali e salute del
progetto Passi
Abitudine al fumo
Il 28% degli italiani di 18-69 anni ha riferito di fumare sigarette quotidianamente. Fumano
di più gli uomini (32%) rispetto alle donne (24%) e, in entrambi i generi, le persone di 1834 anni, quelle con scolarità media inferiore e quelle che riferiscono di avere molte
difficoltà economiche.
Sedentarietà
Il 29% degli intervistati di nazionalità italiana risulta sedentario (uomini: 27%; donne 31%).
Sono più sedentarie le persone con bassa istruzione.
La sedentarietà è associata allo stato socioeconomico in tutte le ripartizioni geografiche,
soprattutto tra gli uomini delle classi d’età 18-34 e 50-69 anni.
Complessivamente il differenziale per livello d’istruzione è forte in tutte le fasce d’età: la
sedentarietà diminuisce progressivamente al crescere del titolo di studio, ad esempio tra i
18-34enni si passa dal 40% di chi ha una licenza elementare o nessun titolo d’istruzione al
18% di chi ha una laurea .
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La situazione in Italia
Ipertensione arteriosa1 – Prevalenza%. Pool PASSI 2007-09 (n=86.734)
Uomini
Totale
Classi di età
18-34
35-49
50-69
Istruzione
Nessuna/elementare
Media inferiore
Media superiore
Laurea
Difficoltà economiche
Molte
Qualche
Nessuna
Ripartizione geografica
Nord
Centro
Sud
Donne
%
21,9
IC95%
21,4
%
20,3
IC95%
19,8-20,8
5,8
16,0
39,7
5,2-6,4
15,2-16,8
38,7-40,7
3,3
11,8
39,6
3,0-3,8
11,1-12,5
38,7-40,6
39,4
23,4
17,2
19,7
37,6-41,3
22,5-24,4
16,5-17,9
18,2-21,3
45,9
21,3
13,3
10,1
44,3-47,4
20,4-22,3
12,6-14,0
9,1-11,3
26,9
22,2
20,4
25,2-28,7
21,4-23,1
19,7-21,1
27,7
21,1
16,9
26,3-29,3
20,4-21,9
16,2-17,5
22,1
22,1
21,4
21,5-22,7
21,1-23,1
20,4-22,5
19,8
20,2
20,9
19,3-20,4
19,2-21,2
20,0-21,9
1Ipertesi: persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa almeno una volta nella vita e che hanno
dichiarato di aver avuto una diagnosi di ipertensione da parte di un medico
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La situazione in Italia
Obesità
Circa una persona ogni dieci (12% uomini; 10% donne) di 18-69 anni è classificabile come
obesa.
L’obesità, in entrambi i generi, cresce con l’età ed è più frequente nelle persone con molte
difficoltà economiche riferite e in quelle con bassa scolarità (nelle donne con bassa
istruzione la prevalenza di obesità è circa doppia rispetto alle laureate).
Ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di malattie gravi e invalidanti
come ictus, infarto del miocardio, scompenso cardiaco e insufficienza renale.
L’ipertensione è associata a fattori comportamentali modificabili come il contenuto di sale
della dieta, l’obesità e l’inattività fisica.
Una prevalenza più alta si osserva, in tutte le classi d’età e ripartizioni geografiche, fra gli
uomini con stato socioeconomico basso; le differenze più elevate si osservano nelle
Regioni settentrionali nelle fasce di età 18-34 anni e 35-49 anni, nelle quali la percentuale
di ipertesi passa dal livello socioeconomico più alto a quello più basso rispettivamente dal
5% al10% e dal 14 al 18%.
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Popolazione ipertesa in Veneto
Veneto, Passi 2008. Rapporto fra ipertensione e livello di istruzione
Livello di istruzione
% ipertesi
nessuna/elementare
42,6
media inferiore
24,4
media superiore
17,5
laurea
13,3
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Popolazione sedentaria in Veneto
Veneto, Passi 2008. Rapporto fra sedentarietà e livello di istruzione
Livello di istruzione
% sedentari
nessuna/elementare
31,7
media inferiore
27,3
media superiore
23,4
laurea
20,2
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Dati derivati dalla rete di medici
competenti del gruppo EVIMED
Su 21.263 visite eseguite nel 2012 dai medici competenti il 23,8%
dei soggetti è risultato iperteso
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Ipertensione: deficit di
diagnosi e di cura
In fabbrica, almeno il 50% dei soggetti che sono risultati ipertesi
al controllo dei medici competenti non assumono alcun farmaco;
Questo dato concorda con le rilevazioni effettuate nell’ambito del
progetto Cuore promosso dall’ISS:
“Il 51% degli ipertesi - i dati riportati si riferiscono alla
popolazione generale, uomini e donne di età compresa fra 35 e
74 anni, esaminati tra il 1998 e il 2002 - dichiara di non essere
sottoposto ad alcun trattamento farmacologico”.
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Contrastare le disuguaglianze
Un sistema efficace di contrasto delle disuguaglianze in sanità è
organizzare la chiamata attiva della popolazione (screening)
proponendo interventi diagnostici e di contrasto dei fattori di
rischio.
Questo tipo di modalità già applicato alle vaccinazioni e allo
screening di alcuni tumori è facilmente applicabile anche nella
prevenzione cardiovascolare.
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Progetti Regione Veneto
DGR Veneto 4438/28.12.2006 Progetto CARIVERONA –
Regione Veneto: Prevenzione Cardiovascolare”
– Prevenzione primaria
– Prevenzione delle recidive
Progetto CCM 2009. “Attivazione di un progetto di
prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei
programmi di screening oncologico”.
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Progetto Cariverona-Regione Veneto
Il Progetto Regionale (cofinanziato dalla Fondazione Cariverona) aveva
previsto una durata triennale: anni 2007, 2008 e 2009.
Ha interessato le Aziende sanitarie per la prevenzione primaria:
– Ulss n. 4 di Thiene;
– Ulss n. 9 di Treviso;
– Ulss n. 17 Este - Monselice - Conselve – Montagnana
Il Programma inerente la prevenzione delle recidive nei soggetti che hanno
già avuto accidenti cardiovascolari ha coinvolto:
– l’Ulss 20 di Verona;
– l’Azienda Ospedaliera di Verona;
– l’Ulss n. 4 di Thiene;
– l’Ulss n 2 di Feltre.
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Progetto di prevenzione
cardiovascolare primaria
“Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria
sul modello dei programmi di screening oncologico”
Progetto CCM 2009 - Regione Veneto
L’adesione allo screening è stata pari al 59,4 %
Alcuni dei dati emersi ( al 31 .08. 2012):
- ipertesi: 10 %;
- iperglicemici: 6,7%.
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Progetto CCM 2009
Chiamata attiva di soggetti “sani” di età compresa tra 45 e 59 anni, afferenti a
MMG organizzati in UTAP. Inizio attività aprile 2011
6 Ulss partecipanti
con 12 UTAP:
Belluno:
3
Feltre:
1
Alta Padovana:
2
Rovigo:
2
Adria:
3
Legnago:
1
Risultati (al 2013):
Popolazione eleggibile: 17.004
Adesione:
10.336
Tasso di adesione:
60 %
Richiamati dopo un anno
(classe B):
3.305
Tasso di adesione:
50%
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Schema screening cardiovascolare
Popolazione
45-59 anni
CHIAMATA
attiva
ADESIONE
SOLLECITO
VALUTAZIONE
A
B
C
C1
D
Rinforzo
Counselling
Counselling
Counselling
Counselling
Invio a MMG
Invio a MMG
OCCASIONI SALUTE
Gruppi nutrizionali
Corsi per smettere fumo
Gruppi Cammino
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Classificazione
Counselling e valutazione:
Anamnesi
Stili di vita
Pressione Arteriosa
Circonferenza Addominale
BMI
Glicemia ed eventuale
Colesterolemia
Gruppo A
Stile di vita sano
Parametri nella norma
Gruppo B
Stile di vita non sano
parametri nella norma
Gruppo C
Stile di vita non sano
parametri non nella norma
Gruppo C1
Stile di vita sano
parametri non nella norma
Stile di vita NON sano :
Fumatore;
BMI > 25; CA > M 102 - F 88;
Gruppo D
In terapia, esclusione secondaria
Attività Fisica bassa o assente
Parametri NON nella norma: PA > 140/90; HGT > 110
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“nuovi” ipertesi ed iperglicemici
su 23.000 persone al 31.12.2013
Ipertensione arteriosa
Glicemia alterata
7%
12%
93%
88%
Normotesi
Ipertesi
Normoglicemici
Iperglicemici
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