CASSA EDILE DI MUTUALITÁ ED ASSISTENZA
Via Monte San Marco 56 - 33100 Udine
Codice fiscale 80010410308
Telefono
0432 546377
Telefax
0432 470892
E-mail
[email protected]
Sito web
www.cassaedileud.it
PRESTAZIONI EXTRACONTRATTUALI A FAVORE DEI LAVORATORI
ISCRITTI ALLA CASSA EDILE DELLA PROVINCIA DI UDINE
IN VIGORE DA APRILE 2014
PROTESI DENTARIE
Modulo D
Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________ medico dentista/odontoiatra dichiara sotto la
propria responsabilità e nella piena consapevolezza delle responsabilità penali conseguenti alle false dichiarazioni di aver effettuato la/e
seguente/i prestazione/i specialistica/che:
descrizione prestazione
cod prestazione
1.1
APICECTOMIA (COMPRESA CURA CANALARE)
1.2
ASPORTAZIONE CISTI MASCELLARI (per seduta)
1.3
ASPORTAZIONE DI EPULIDE (per seduta)
1.4
BIOPSIE (QUALUNQUE NUMERO)
1.5
DISINCLUSIONE DENTI RITENUTI (PER CIASCUN ELEMENTO)
1.6
ESTRAZIONE DI DENTE IN SOGGETTO SOTTOPOSTO A NARCOSI IN CIRCUITO (ESCLUSO COMP. ANESTESISTA) PER OGNI DENTE
1.7
ESTRAZIONE DI DENTE O RADICE
1.8
ESTRAZIONE DI DENTE O RADICE IN INCLUSIONE OSSEA TOTALE
1.9
FRENULOTOMIA O FRENULECTOMIA
1.10
INTERVENTO CHIRURGICO PREPROTESICO (LIVEL. CRESTE ALVEOLARI, ELIMINAZIONE SINECHIE MUCOSE, FRENULECTOMIE, ecc.)
1.11
INTERVENTO PER FLEMMONE DELLE LOGGE PERIMASCELLARI
1.12
MEDICAZIONE CHIRURGICA (PER SEDUTA)
1.13
RIZECTOMIA E RIZOTOMIA (COMPRESO LEMBO D'ACCESSO) COME UNICO INTERVENTO
2.1
AMPUTAZIONE CORONALE DELLA POLPA (PULPOTOMIA) ED OTTURAZIONE CAVO PULPARE
2.2
CAVITÀ DI Iª CLASSE DI BLACK
2.3
CAVITÀ DI 2ª CLASSE DI BLACK
2.4
CAVITÀ DI 3ª CLASSE
2.5
CAVITÀ DI 4ª CLASSE
2.6
CAVITÀ DI 5ª CLASSE DI BLACK
2.7
ENDODONZIA (PRESTAZIONE A DUE CANALI) (COMPRESE RX E QUALUNQUE TIPO DI OTTURAZIONE)
2.8
ENDODONZIA (PRESTAZIONE A QUATTRO CANALI) (COMPRESE RX E QUALUNQUE TIPO DI OTTURAZIONE)
2.9
ENDODONZIA (PRESTAZIONE A TRE CANALI) (COMPRESE RX E QUALUNQUE TIPO DI OTTURAZIONE)
2.10
ENDODONZIA (PRESTAZIONE AD UN CANALE) (COMPRESE RX E QUALUNQUE TIPO DI OTTURAZIONE)
2.11
INCAPPUCCIAMENTO DELLA POLPA
2.12
INTARSI L.P. – INLAY OD ONLAY
2.13
PULPOTOMIA ED OTTURAZIONE DELLA CAMERA PULPARE (COMPRESE RX E QUALUNQUE TIPO DI OTTURAZIONE)
2.14
RICOSTRUZIONE CON ANCORAGGIO O PERNO AD ELEMENTO
2.15
TRATTAMENTO CHIMICO DELL'IPERSENSIBILITÀ E PROFILASSI CARIE CON APPLICAZIONI TOPICHE OLIGOELEMENTI (PER ARCATA)
3.1
IMPIANTO OSTEOINTEGRATO (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, titanio puro) per elemento - come unica prestazione
3.2
INTERVENTO DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE (TRATT. COMPLETO e non ripetibile)
3.3
MINI IMPLANT COMPRESI ATTACCHI DI PRECISIONE per elemento - come unica prestazione
4.1
AMPUTAZIONI RADICOLARI (PER RADICE ESCLUSO IL LEMBO DI ACCESSO)
4.2
CHIRURGIA GENGIVALE, PER ARCATA (INCLUSO QUALSIASI TIPO DI LEMBO, INCLUSA SUTURA)
4.3
CHIRURGIA MUCO GENGIVALE O ABBASSAMENTO DI FORNICE, PER ARCATA (INCLUSO QUALSIASI TIPO DI LEMBO, INCLUSA SUTURA)
4.4
CHIRURGIA OSSEA (INCLUSO IL LEMBO DI ACCESSO, INCLUSA SUTURA) TRATTAMENTO COMPLETO PER QUADRANTE
4.5
GENGIVECTOMIA (PER QUADRANTE come unica prestazione)
4.6
INNESTO AUTOGENO (SITO MULTIPLO INCLUSO LEMBO DI ACCESSO)
4.7
INNESTO DI MATERIALE BIOCOMPATIBILE (QUALUNQUE NUMERO O SEDE DEGLI IMPIANTI)
4.8
LEGATURE DENTALI EXTRACORONALI (PER 4 DENTI)
4.9
LEGATURE DENTALI INTRACORONALI (PER 4 DENTI)
4.10
LEMBI (LIBERI O PEDUNCOLATI) PER LA CORREZIONE DI DIFETTI MUCO GENGIVALI - QUALUNQUE NUMERO E SEDE
4.11
LEVIGATURA DELLE RADICI E/O COURETTAGE GENGIVALE (PER 4 DENTI)
4.12
MOLAGGIO SELETTIVO PARZIALE (PER SEDUTA)
4.13
PLACCA DI SVINCOLO
CASSA EDILE DI MUTUALITÁ ED ASSISTENZA
Via Monte San Marco 56 - 33100 Udine
Codice fiscale 80010410308
Telefono
0432 546377
Telefax
0432 470892
E-mail
[email protected]
Sito web
www.cassaedileud.it
PRESTAZIONI EXTRACONTRATTUALI A FAVORE DEI LAVORATORI
ISCRITTI ALLA CASSA EDILE DELLA PROVINCIA DI UDINE
IN VIGORE DA APRILE 2014
PROTESI DENTARIE
Modulo D
descrizione prestazione
cod prestazione
5.1
APPARECCHIO SCHELETRATO (struttura LNP O LP, comprensivo di elementi - per arcata)
5.2
Corona a giacca in resina (per elemento definitivo)
5.3
Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in re- sina fresata (per elemento)
5.4
Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramica- allumina o vetroresina (per elemento)
5.5
Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento)
5.6
Corona provvisoria in resina - diretta (per elemento)
5.7
Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento)
5.8
PROTESI MOBILE TOT PER ARCATA CON DENTI IN RESINA O CERAMICA (COMPRESI EVENTUALI PROVVISORI PROPEDEUTICI ALLA PROTESI MOBILE)
5.9
PROTESI PARZIALE DEFINITIVA RIMOVIBILE (PER EMIARCATA -compresi ganci ed elementi)
5.10
PROTESI PARZIALE RIMOVIBILE PROVVISORIA ,comprensiva di ganci ed elementi (per emiarcata) propedeutica a impianti o a protesi definitiva
5.11
PROTESI TOTALE IMMEDIATA (per arcata)
5.12
RIBASAMENTO DI PROTESI RIMOVIBILE (QUALUNQUE SISTEMA)
5.13
RIPARAZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE (QUALSIASI TIPO)
5.14
RIPARAZIONE DI PROTESI RIMOVIBILE (QUALSIASI TIPO) CON AGGIUNTA DI ELEMENTO (PER ELEMENTO)
5.15
SINGOLO ATTACCO DI SEMIPRECISIONE /PRECISIONE IN LNP o LP FUSO PREFABBRICATO
5.16
Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche di qualsiasi classe con apparecchiature rimovibili e/o funzionali o fisse vestibolari o fisse linguali
o apparecchiature di contenzione (qualsiasi tecnica - per arcata )
Indicare nel diagramma sottostante il/i dente/i oggetto della prestazione:
SINISTRA
DESTRA
8
7
6
5
4
3
2
di cui alla fattura n. _______________ del ________________
1
1
2
3
4
5
6
7
8
per l'importo di ____________________________________
(importo in lettere___________________________________________________________________ ) esclusivamente a favore
del Sig. / Sig.ra ________________________________________________________ nato/a il
Data
Timbro e firma del medico dentista/odontoiatra
______________________________________