20122 Milano via della Signora 12 Tel 02 7720.3610
20152 Milano via Carracciolo 52 Tel 02 7720.4621 – 4434 Fax 02 7720.4597
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PER PRESTAZIONI EFFETTUATE DAL 1° LUGLIO 2013
Scheda per cure Odontoiatriche e Ortodontiche
da compilarsi a cura del Medico Dentista
Nome del Socio _______________________________________________________________________
Nome del familiare a carico _________________________________________________
da compilare se la prestazione è richiesta per familiari a carico
Numero Fattura ____________________
Data Fattura ________
giorno
Istruzioni
per la
Istruzioni
percompilazione:
la compilazione:
Per la compilazione del presente modulo, inserire nelle
caselle bianche a lato delle prestazioni, i numeri
relativi ai denti rappresentati dal disegno sottostante
all’arcata, secondo la leggenda qui di seguito
riportata, oppure barrare la casella relativa all’intera
bocca per prestazioni che la interessano nella totalità.
/ ________ / ________
mese
Arcata
S = Superiore
I = Inferiore
O = Otturazione
D = Devitalizzaione
E = Estrazione
X = elemento di Protesi
anno
Bocca
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Emiarcata
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
7825 RADIOLOGIA
RISERVATO
AL CRAEM
8280 Ortopantomografia
8283 Telecranio (qualsiasi numero di proiezioni)
8290 Endorale periapicale (lastrina 4 x 3)
8293 Fotografia o immagine video intraorale
8294 Fotografia del morso inverso e/o fotografia dei modelli in
occlusione complessivo
8298 Deltascan: 1 arcata
8299 Deltascan: 2 arcate
7823 PARADONTOLOGIA
8159 Chirurgia gengivale per arcata (incluso qualsiasi tipo di lemboinclusa sutura)
8160 Chirurgia muco-gengivale o abbassamento di fornice, per
arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo - inclusa sutura)
8162 Chirurgia ossea (incluso qualsiasi tipo di lembo di accesso inclusa sutura) trattamento completo per emiarcata
8170 Gengivectomia come unica prestazione - per emiarcata
8175 Inserimento di materiale biocompatibile (incluso qualsiasi tipo
di lembo) - per emiarcata
8165 Levigatura radicolare e courettage gengivale (per emiarcata)
8291 Splintaggio interdentale (per emiarcata, qualsiasi materiale
impiegato)
7820 CHIRURGIA
8050 Anestesia generale
8060 Apicectomia (per radice) compresa otturazione retrograda e/o
intervento per riposizionamento apicale
8061 Biopsie (qualsiasi numero di biopsie)
8063 Disinclusione denti ritenuti (per elemento) (comprensivo della
prestazione dell'ortodontista per ancoraggio)
8045 Estrazione di dente o radice (semplice o complessa) - ad
elemento
8065 Estrazione di dente o radice in inclusione ossea (parziale o
totale) - ad elemento
8075 Estrazione di terzo molare in disodontiasi - ad elemento
8077 Interventi di chirurgia preprotesica (per emiarcata) in caso di
edentulia parziale o totale
8080 Interventi di piccola chirurgia orale (frenulotomia o
frenulectomia), per arcata
8083 Intervento per asportazione di epulide (con o senza resezione
del bordo alveolare)
8085 Rizectomia e rizotomia (compreso lembo di accesso) - come
unico intervento - per elemento
8087 Rizotomia (compreso lembo di accesso) - come unico
intervento - per elemento
8089 Interventi di piccola chirurgia orale (incisione di ascessi o
asportazione cisti mucose o piccole neoplasie)
Bocca
Emiarcata
Bocca
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
RISERVATO
AL CRAEM
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Emiarcata
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
7821 CONSERVATIVA
RISERVATO
AL CRAEM
8098 Incappucciamento della polpa sia diretto che indiretto - ad
elemento
8205 Intarsi in ceramica - inlay o onlay compreso provvisorio - ad
elemento
8110 sigillatura solchi
8156 fluorofilassi
8095 Otturazione di cavità di I classe - qualsiasi materiale - ad
elemento
8100 Otturazione di cavità di II classe - qualsiasi materiale - ad
elemento
8095 Otturazione di cavità di III classe - qualsiasi materiale - ad
elemento
8100 Otturazione di cavità di IV classe - qualsiasi materiale - ad
elemento
8095 Otturazione di cavità di V classe - qualsiasi materiale - ad
elemento
8105 Ricostruzione del dente con ancoraggio a vite o perno
moncone provvisorio - ad elemento
7826 ENDODONZIA
8115 Cura canalare completa 1 canale (compresa qualsiasi tipo di
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica
- ad elemento - comprese RX endorali
8120 Cura canalare completa 2 canali (compresa qualsiasi tipo di
otturazione) compresa ricostruzione coronale pre-endodontica
- ad elemento - comprese RX endorali
8125 Cura canalare completa 3 o più canali (compresa qualsiasi
tipo di otturazione) compresa ricostruzione coronale preendodontica - ad elemento - comprese RX endorali
8117 Pulpotomia e otturazione della camera pulpare per qualsiasi
numero di canali - ad elemento - comprese RX endorali
8127 Ritrattamento endodontico (per canale - compresa qualsiasi
tipo di otturazione)
7828 IMPLANTOLOGIA
8881 Impianti osteo-integrati (ricoperti in ceramica, carbonvitreous, idrossiapatite, titanio puro) - per elemento - come
unica prestazione
8885 Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento
orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica,
trattamento completo) con prelievo di osso autologo intraorale
ed innesto e/o inserimento di qualsiasi materiale da innesto Intervento ambulatoriale - per emiarcata
7824 PROTESI FISSE
8282 Corona a giacca in resina (per elemento definitivo)
8190 Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e faccetta in
resina fresata (per elemento)
8281 Corona LNP o LP e ceramica o ceramica fresata o ceramicaallumina o vetroresina (per elemento)
8883 Corona provvisoria armata (LNP o LP - per elemento)
8276 Corona provvisoria in resina - indiretta (per elemento)
8215 Perno moncone fuso in LNP o LP o ceramici (per elemento)
8217 Ricostruzione moncone in materiale composito, cvi,
amalgama (per elemento)
8285 Rimozione di corone o perni endocanalari (per singolo
pilastro o per singolo perno). Non applicabile agli elementi
intermedi di ponte
8270 Riparazione di faccette in resina o ceramica
Bocca
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Emiarcata
RISERVATO
AL CRAEM
Emiarcata
Bocca
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
Arcata
7829 PROTESI REMOVIBILI
Arcata
8276 Corona provvisoria in resina - diretta (per elemento)
RISERVATO
AL CRAEM
8277 Apparecchio scheletrato (struttura LNP o LP, comprensivo di
elementi - per arcata)
8225 Protesi parziale definitiva rimovibile (per emiarcata compresi ganci ed elementi)
8240 Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensivo di ganci
ed elementi (per emiarcata)
8250 Protesi totale con denti in resina o ceramica (per arcata)
8253 Protesi totale immediata (per arcata)
8256 Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema
indiretto
8292 Singolo attacco di semiprecisione/precisione in LNP o LP
fuso prefabbricato. Per elemento, qualsiasi tipo
8255 Ribasamento di protesi rimovibile, per arcata - sistema diretto
7827 GNATOLOGIA
8176 Molaggio selettivo parziale o totale, massimo 1 seduta
8130 Placca diagnostica o ortotico o byte - sistema indiretto
8130 Placca diagnostica o ortotico o byte - sistema diretto
7822 ORTODONZIA
8140 Trattamento di malocclusioni dentali e scheletriche di
qualsiasi classe con apparecchiature rimovibili e/o funzionali
o fisse vestibolari o fisse linguali o apparecchiature di
contenzione (qualsiasi tecnica - per arcata e per anno)
DURATA DEL TRATTAMENTO ORTODONTICO.
Descrizione altre prestazioni effettuate e non ricomprese tra le
precedenti
Numero prestazioni e/o
trattamento effettuato
DATA__________________________
IL DENTISTA (TIMBRO E FIRMA)
Emiarcata
Bocca
Arcata
MESI ____________CON INIZIO IL _____________COSTO PREVISTO INTERO PAGAMENTO €______________
COSTO
PRESTAZIONE