Chronic obstructive pulmonary disease
Management of chronic obstructive pulmonary disease
in adults in primary and secondary care
Definizione di malattia polmonare cronico ostruttiva.
La malattia polmonare cronica ostruttiva (COPD) è caratterizzata da ostruzione al flusso d'aria.
L'ostruzione di flusso d'aria è di solito progressiva, non completamente reversibile e non si modifica
sostanzialmente nel corso di molti mesi.
La malattia è prevalentemente indotta dal fumo di sigarette.
• L’ostruzione al Flusso d'aria è definita come un FEV1 ridotto (volume forzato espiratorio in 1
secondo) ed un rapporto di FEV1/FVC ridotto (dove FVC è la capacità vitale forzata), dove il
FEV1 è meno del 80% del valore teorico e FEV1/FVC è meno di 0.7.
• L'ostruzione del flusso aereo è una conseguenza del danno combinato a livello parenchimale e
delle vie aeree.
• Il danno è il risultato di un'infiammazione cronica indotto dal fumo di sigarette e differisce da
quella presente nell'asma.
• Un ostruzione significativa al flusso d'aria può essere presente prima che il paziente ne sia
consapevole.
• La COPD produce sintomi, invalidità e modifica la qualità della vita, può rispondere ai farmaci
e ad altre terapie.
• COPD è oggi il termine preferito per quei pazienti con ostruzione del flusso d'aria che nel
passato erano diagnosticati come affetti da bronchite cronica o enfisema.
• Altri fattori, particolarmente esposizioni professionali, possono anche contribuire allo sviluppo
di COPD.
Non esiste un unico test diagnostico per la COPD. Per eseguire una diagnosi occorre un giudizio
clinico basato su una combinazione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e la dimostrazione della
presenza di ostruzione di flusso d'aria alla spirometria.
Diagnosi di COPD
•
•
La diagnosi di COPD dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti di circa 35 anni d’età
che abbiano un fattore di rischio (generalmente fumo) e che presentino, insieme alla dispnea,
tosse cronica, espettorazione regolare di muco, frequenti episodi invernali di “bronchite” e sibili
respiratori. La presenza di ostruzione di flusso d'aria dovrebbe essere confermata con la
spirometria.
Tutti i professionisti sanitari che gestiscono pazienti con COPD dovrebbero essere in grado di
eseguire la spirometria e dovrebbero essere capaci e di interpretarne i risultati.
Interruzione del fumo
Una delle raccomandazioni più importanti nella gestione dei pazienti con COPD è quella di persuaderli
a smettere di fumare offrendogli aiuto ad ogni altra opportunita.
Terapia inalatoria
I broncodilatatori inalatori “long acting” (anticolinergici e/o beta2-agonisti) dovrebbero essere usati per
controllare i sintomi e migliorare la capacità d’esercizio in quei pazienti che continuano ad avere
problemi nonostante l'uso di inalatori short-acting. Corticosteroidi per via inalatoria dovrebbero essere
aggiunti a broncodilatatori long-acting per ridurre la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con un
FEV1 minore o uguale al 50% del valore teorico e che hanno avuto due o più riacutizzazioni
bisognevoli di trattamento con antibiotici o corticosteroidi orali in un periodo di 12-mesi.
Riabilitazione polmonare per tutti coloro che ne hanno bisogno
La riabilitazione polmonare dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti selezionati affetti da COPD.
Uso della ventilazione non-invasiva
•
•
La ventilazione non-invasiva (NIV) dovrebbe essere utilizzata come trattamento di scelta nella
insufficienza ventilatoria ipercapnica persistente durante le riacutizzazioni che non rispondono
alla terapia medica. Dovrebbe essere effettuata da personale addestrato, che ne abbia esperienza
e che sia consapevole delle sue limitazioni.
Quando i pazienti vengono avviati alla NIV dovrebbe essere preventivato un piano di azione
terapeutico in caso di peggioramento e si dovrebbe concordare un livello massimo di terapia.
Gestione delle riacutizzazioni
•
•
L'incidenza delle esacerbazioni dovrebbe essere ridotta mediante appropriato impiego dei
corticosteroidi e dei broncodilatatori per via inalatoria e dalle vaccinazioni.
L'impatto delle riacutizzazioni dovrebbe essere ridotto al minimo:
- fornendo consigli di “self-management” riguardo al modo di affrontare tempestivamente i
sintomi di una riacutizzazione
- avviando un trattamento adatto con antibiotici e/o di corticosteroidi orali
- proponendo l'uso della ventilazione non-invasiva quando indicata
- attivando l'assistenza domiciliare o forme di ricoveri protetti.
Lavoro Multidisciplinare
La cura della COPD dovrebbe essere effettuata da una gruppo multidisciplinare.
La seguente guida è EBM.
Lo schema di classificazione usato per le raccomandazioni (A, B, C, D, NICE o HSC) è descritto in
Appendice A; un sommario delle prove di efficacia su cui si fonda la guida è offerto nelle linee guida
(vedi Sezione 5).
1 LINEE GUIDA
Diagnosi di COPD
Si deve pensare alla diagnosi di COPD in presenza di dispnea o tosse.
La diagnosi viene sospettata sulla base di sintomi e segni ed è confermata dalla spirometria.
1.1.1 Sintomi
1.1.1.1 Una diagnosi di COPD dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti di circa 35 anni di
età che abbiano un fattore di rischio (generalmente fumo) e che presentino uno o più dei sintomi
seguenti:
• dispnea
• tosse cronica
• produzione continua di espettorato
• frequenti episodi invernali di “bronchite”
• sibili respiratori.
1.1.1.2 La diagnosi di COPD va presa in considerazione anche in pazienti che abbiano la presenza dei
seguenti fattori:
• perdita di peso
• intolleranza allo sforzo
• risveglio notturno
• edemi declivi
• affaticamento
• rischi professionali
• dolore toracico
• emoftoe.
NB Questi ultimi due sintomi non essendo comuni nella COPD richiedono una possibile
diagnosi differenziata.
1.1.1.3 Uno dei sintomi primari della COPD è l'affanno. Per classificare l'affanno secondo il grado di
esercizio capace di evocarlo, dovrebbe essere usata la scala del Consiglio di Ricerca Medica
(MRC) sulla gravità della dispnea (vedi Tavola 1)
Tab 1
Grado
1
2
3
4
5
MRC scala della dispnea
Classificazione dell'affanno riferito alle attività
Assenza di affanno tranne che durante l’esercizio estenuate
Fiato corto quando ci si affretta o si cammina in salita
La dispnea costringe il paziente a un passeggio in pianura più lento rispetto ai presenti o lo
costringe a fermarsi quando cammina al loro ritmo
Ci si ferma per dispnea dopo aver camminato in pianura, approssimativamente 100 m o
dopo alcuni minuti
Dispnea a riposo tale da non consentire di lasciare la casa, o senza fiato quando ci si veste
o spoglia.
Adapted from Fletcher CM, Elmes PC, Fairbairn MB et al. (1959) The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a
working population. British Medical Journal 2:257–66.
1.1.2 Spirometria
1.1.2.1 La Spirometria dovrebbe essere effettuata:
• quando sia stata posta la diagnosi
• per riconsiderare la diagnosi, se i pazienti mostrano una risposta insolitamente buona al
trattamento.
1.1.2.2 Tutte le strutture di medicina del lavoro dovrebbero effettuare ai pazienti con COPD la
spirometria e dovrebbero essere capaci di interpretarne i risultati.
1.1.2.3 La spirometria può essere eseguita da qualsiasi operatore sanitario che abbia eseguito un
corretto addestramento e che sia sottoposto a continui aggiornamenti.
1.1.2.4 Presso i servizi di Spirometria dovrebbero essere eseguiti procedure di controllo di qualità.
1.1.2.5 Tutto ciò è raccomandato dalla ERS (European Respiratory Society) dal 1993. Sono usati valori
di riferimento, ma si riconosce che questi valori possono condurre a una sottostima di diagnosi
nell'anziano e non possono essere applicabili alle popolazioni nere e asiatiche.
1.1.3 Indagini addizionali
1.1.3.1 All’inizio della loro valutazione diagnostica, oltre alla spirometria tutti i pazienti dovrebbero
eseguire:
• un RX del torace per escludere altre patologie
• un prelievo di sangue per identificare anemia o policitemia
• un calcolo dell’indice di massa corporea (BMI).
1.1.3.2 dovrebbero essere compiute indagini supplementari per aiutare la gestione clinica in alcune
circostanze (vedi Tavola 2).
Indagini addizionali
Indagini
Ripetute misurazioni di peak flow domiciliari
Alfa-1 antitripsina
Tab. 2 -
Ruolo
Per escludere asma in caso di dubbio diagnostico
In caso di comparsa precoce dei sintomi, nei modesti (o non)
fumatori o in anamnesi familiare positiva
Transfer Factor per monossido di carbonio Per valutare sintomi che sembrano sproporzionati rispetto ai
dati spirometrici
(TLCO)
1. Per valutare sintomi che sembrano sproporzionati rispetto
TAC del torace
ai dati spirometrici.
2. Per chiarire dubbi rilevati a un RX Torace.
3. Per valutare l’appropriatezza all’intervento chirurgico.
Per vedere la situazione cardiaca e segni di cuore polmonare
ECG
Per vedere la situazione cardiaca e segni di cuore polmonare
Ecocardiogramma
Per valutare il bisogno di ossigeno terapia: in caso di cianosi,
Pulsi-ossimetria
o in presenza di cuore polmonare, o se il FEV1 <50%
rispetto al valore teorico
Per identificare microrganismi se l’espettorato è
Coltura dell’espettorato
insistentemente presente e purulento.
1.1.3.3 I pazienti affetti da deficit di alfa-1 antitripsina dovrebbero essere affidati ai centri specialistici
per la gestione clinica specifica.
1.1.4 Test di reversibilità
1.1.4.1 In molti pazienti, il test di reversibilità spirometrico di routine non è necessario come parte
integrante del processo diagnostico o per programmare la terapia iniziale con broncodilatori o
corticosteroidi. Può essere inutile o ingannevole perché:
• misurazioni ripetute del FEV1 possono mostrare delle piccole fluttuazioni spontanee
• perché i risultati di una prova di reversibilità compiute in circostanze diverse possono essere
incoerenti e non riproducibile
• una sola prova di reversibilità può essere forviante a meno che la variazione in FEV1 sia
superiore di 400 ml
• la definizione di variazione di fluttuazione significativa è puramente arbitraria
• la risposta alla terapia a lungo termine non è predetta dal testa di reversibilità
1.1.4.2 I pazienti non trattati che vengono visitati per la prima volta sono frequentemente
differenziabili per COPD o asma sulla base della storia clinica (e degli esami diagnostici).Per
la diagnosi differenziale tra COPD ed asma dovrebbero essere usate le caratteristiche
anamnestiche e obiettive elencate in Tavola 3.
1.1.4.3 L’ osservazione longitudinale dei pazienti (se si usa spirometria, peak flow o sintomi) potrebbe
essere utile a differenziare la COPD dall’asma.
Tab. 3 – Caratteristiche cliniche
differenziali tra COPD e Asma
COPD
Fumatore o ex-fumatore
Quasi tutti
Sintomi sotto 35anni età
Raro
Tosse cronica e produttiva
Comune
Affanno persistente e progressivo
Persistente e progressiva
Dispnea notturna e/o sibili
Non comune
Variabilità di sintomi diurni
Non comune
Asma
Possibile
Comune
Non comune
Variabile
Comune
Comune
1.1.4.4 I dati seguenti dovrebbero aiutare a identificare l’asma in quei casi in cui rimane il dubbio
diagnostico, o in quei casi in cui la COPD e l’ asma sono presenti entrambi:
• una più consistente (maggioredi 400 ml) risposta a bronchodilatori
• una più consistent (maggioredi 400 ml) risposta a 30 mg di prednisolone orale quotidiano
per 2 settimane
• misurazioni ripetute di peak flow che mostrano un 20% o più di variabilità diurna.
Non si tratterà di COPD clinicamente significativa se il FEV1 e il rapporto di FEV1/FVC
ritornano alla normalità con terapia medica.
1.1.4.5 Se l'incertezza diagnostica persiste, dovrebbero essere considerate le raccomandazioni per
indagini più approfondite, incluse “imaging” e le misurazione di TLCO,.
1.1.4.6 La diagnosi di COPD dovrebbe essere riconsiderata se i pazienti riportano un marcato
miglioramento dei sintomi in seguito a terapia inalatoria.
1.1.5 Accertamento della gravità
La COPD è eterogenea, pertanto un singolo parametro non può dare un adeguato indice della reale
gravità della malattia in ogni singolo paziente. L’accertamento di gravità è, tuttavia, importante perché
ha implicazioni per la terapia e indica la prognosi.
1.1.5.1 Un’ ostruzione media del flusso d'aria può riscontrarsi in pazienti con COPD con invalidità
significativa. Un appropriato accertamento della gravità dovrebbe includere la valutazione del
grado di ostruzione del flusso d'aria, del livello di invalidità o di autonomia, della frequenza di
esacerbazioni e tenere conto dei seguenti fattori prognostici:
• FEV1
• TLCO
• dispnea (Scala MRC, tab.1)
• stato di salute
• capacità all’esercizio
• BMI
• pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2)
• cuore polmonare cronico.
1.1.5.2 La gravità di ostruzione di flusso d'aria dovrebbe essere stimata secondo la riduzione del FEV1
come mostrato in Tavola 4.
Tab. 4 – Accertamento
della gravità di ostruzione di flusso d'aria secondo FEV1 in base alla
percentuale del valore teorico predittivo
Gravità dell’ostruzione
FEV1
50-80% del valore teorico
Modesta
30-49% del valore teorico
Moderata
< 30% del valore teorico
Severa
1.1.6.1 La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti di 35 anni di età, fumatori o ex-fumatori
che abbiano una tosse cronica.
1.1.6.2 La Spirometria dovrebbe essere eseguita nei pazienti con bronchite cronica. Una proporzione
significativa di questi continuerà a sviluppare ostruzione al flusso d'aria.
1.1.7 Raccomandazioni per il consulto con specialista.
1.1.7.1 Un videat specialistico è raccomandato se le condizioni cliniche lo richiedono. La valutazione
specialistica può essere indicata in tutti gli stadi della malattia e non solamente nei casi più severi e
nei pazienti ormai disabili (si veda Tavola 5).
1.1.7.2 I pazienti già inquadrati non devono essere visti sempre da uno specialista pneumologo. In
alcuni casi loro possono essere visti da membri del team della COPD che ha un idoneo
addestramento e particolare esperienza.
Tab. 5 – Motivi per
raccomandare consulto specialistico
Motivo
Scopo
Incertezza diagnostica
Conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia
COPD severa sospetta
Conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia
Il paziente richiede un’altra opinione
Conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia
Al primo episodio di cuore polmonare
Conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia
Accertamento per la terapia di ossigeno
Ottimizza terapia ed esegue emogas
Accertamento per effettuare terapia con Ottimizza la terapia ed esclude prescrizioni
nebulizzatori a lungo termine
improprie
Accertamento per effettuare terapia con Giustifica il bisogno per trattamento a lungo
corticosteroidi orale
termine o sovrintende al trattamento
Motivo
Scopo
Malattia polmonare di Bullous
Identifica candidati per chirurgia
Un decremento rapido di FEV1
Motivazione per l'intervento precoce
Accertamento per riabilitazione polmonare
Identifica candidati per la riabilitazione polmonare
Accertamento per riduzione chirurgica di Identifica candidati per chirurgia
volume polmonare
Accertamento per trapianto polmonare
Identifica candidati per la chirurgia
Disfunzioni della respirazione
Conferma diagnosi, ottimizza farmacoterapia e
facilita il consulto con altri specialisti
Pazienti al disotto di 40 anni o con una storia Identifica la deficienza di alfa-1 antitripsina,
familiare di deficit di alfa-1 antitripsina
considera la terapia ed esegue screen familiare
Diagnosi incerta
Permette una diagnosi
Sintomi sproporzionati a rispetto al deficit Cerca altri chiarimenti
funzionale polmonare
Infezioni frequenti
Esclude bronchiettasie
Emoftoe
Esclude carcinoma polmonare
1.2 Gestione dei pazienti stabili con COPD
1.2.1 Cessazione del fumo
1.2.1.1 Un’analisi della storia di fumo, incluso anni di pacchetti fumati (numero di sigarette fumate al
giorno, divise per 20, moltiplicato per il numero di anni fumato), dovrebbe essere documentata
per ogni paziente con COPD.
1.2.1.2 Ogni paziente con COPD che continua a fumare, nonostante l’età dovrebbe essere incoraggiato
a smettere ed essere stimolato a farsi aiutare con diverse opportunità.
1.2.1.3 Per ottimizzare le percentuali di astensione dal fumo dei pazienti affetti COPD, dovrebbero
essere usati il bupropione, se non controindicato, o la terapia sostitutiva di nicotina combinate
con un programma adeguato di sostegno.
1.2.2 Terapia inalatoriacon broncodilatori
1.2.2.1I broncodilatatori short-acting, com’è noto, dovrebbero essere il trattamento empirico ed
iniziale per il sollievo dell'affanno e la limitazione all’esercizio.
1.2.2.2L'efficacia della terapia con i broncodilatatori non dovrebbe essere valutata sulla sola
stima degli indici di funzionalità polmonare, ma dovrebbe includere una valutazione di altri
parametri come il miglioramento dei sintomi, delle attività della vita quotidiana, della
capacità all’esercizio fisico e la rapidità della riduzione dei sintomi.
1.2.2.3Ai pazienti che persistono sintomatici dovrebbe essere incrementato il trattamento inalatorio
inclusi broncodilatatori long-acting o la terapia combinata con un beta2-agonista short-acting ed
un anticolinergico short-acting.
1.2.2.4 I broncodilatatori long-acting dovrebbero essere usati in pazienti che rimangono sintomatici
nonostante il trattamento con broncodilatatori short-acting, perché sembra che costoro
ottengano benefici supplementari combinati con short-acting.
1.2.2.5 I broncodilatatori long-acting dovrebbero essere usati anche in pazienti che hanno due o più
esacerbazioni l’anno.
1.2.2.6 La scelta dei farmaci dovrebbe tener conto della risposta terapeutica del paziente, degli effetti
collaterali della medicina, della preferenza del paziente e del costo.
1.2.3 Teofillina
In questa sezione di linee guida, il termine teofillina è usato per indicare la formulazione a lento rilascio
di questa sostanza.
1.2.3.1 La Teofillina dovrebbe essere usata solamente dopo una prova di broncodilatori short-acting e
broncodilatori long-acting, o in pazienti che non sono capaci di usare la terapia inalatoria.
Inoltre è necessario monitorare i livelli di plasma ed le eventuali interazioni.
1.2.3.2 Nei pazienti anziani, poiché aumenta la probabilità di comorbidità e il concomitante uso di altri
farmaci bisogna avere particolare cautela con l'uso di teofillina a causa di differenze
farmacocinetiche.
1.2.3.3 L'efficacia del trattamento con teofillina dovrebbe essere stimato in funzione del miglioramento
dei sintomi, delle attività della vita quotidiana, della capacità di esercizio e del miglioramento
degli indici di funzionalità polmonare.
1.2.3.4 La dose di teofillina prescritta dovrebbe essere limitata alla durata dell’esacerbazione se sono
stati prescritti antibiotici macrolidi o fluorchinolonici (o altri farmaci noti per interazioni).
1.2.4 Corticosteroidi
Corticosteroidi inalatori
Nessuno del corticosteroidi inalatori attualmente disponibile è autorizzato per essere usato da solo nel
trattamento della COPD. Le raccomandazioni seguenti includono l’uso a prescindere dalle
autorizzazioni ed i prescrittori devono tener conto della responsabilità per tali prescrizioni.
1.2.4.1 Le prove di reversibilità con corticosteroidi orali non sono predittive della risposta alla terapia
con corticosteroidi inalatori e non dovrebbero essere utilizzate per identificare a quali pazienti
andrebbero prescritti corticosteroidi inalatori.
1.2.4.2 I corticosteroidi inalatori dovrebbero essere prescritti ai pazienti con un FEV1 inferiore o
uguale al 50% del teorico, che abbiano avuto due o più esacerbazioni bisognevoli di trattamento
con antibiotici o corticosteroidi orali in un periodo di 12-mesi. Lo scopo del trattamento è ridurre le
esacerbazioni e rallentare il deterioramento dello stato di salute, non di far migliorare la
funzionalità polmonare stessa
1.2.4.3 I clinici dovrebbero essere consapevoli del rischio potenziale di osteoporosi e degli altri effetti
collaterali in pazienti trattati con alte-dosi di corticosteroidi inalatori (specialmente in presenza di
altri fattori di rischio), e dovrebbero informare del rischio i pazienti.
Corticosteroidi orali
1.2.4.4 L’uso della terapia di mantenimento con corticosteroidi orale in COPD non è normalmente
raccomandato. Alcuni pazienti con COPD avanzata possono richiedere corticosteroidi orale di
mantenimento quando non riescono a superare una ricaduta. In questi casi, la dose di
corticosteroidi orale dovrebbe essere tenuta possibilmente bassa.
1.2.4.5 Nei pazienti trattati con corticosteroidi orali per un lungo periodo dovrebbe essere valutata
l’insorgenza e lo sviluppo di osteoporosi e impostata una adeguata profilassi. I pazienti di oltre
65 anni di età dovrebbero essere avviati a un trattamento profilattico, senza necessità di
monitoraggio.
1.2.5 Terapia combinata
1.2.5.1 Se i pazienti rimangono sintomatici con monoterapia, il loro trattamento dovrebbe essere
intensificato combinando classi diverse di farmaci. Valide combinazioni includono:
• beta2-agonisti ed anticolinergici
• beta2-agonisti e teofillina
• anticolinergici e teofillina
• long-acting beta2-agonisti ed inalatori corticosteroidei.
1.2.5.2 L'efficacia clinica di trattamenti combinati può essere stimata dal miglioramento dei sintomi,
delle attività della vita quotidiana, della capacità di esercizio e dal miglioramento degli indici di
funzionalità polmonare. La combinazione dei trattamenti dovrebbe essere interrotta se non c'è
beneficio dopo 4 settimane.
1.2.6 Uso di sistemi erogatori per trattare pazienti con COPD stabile
La maggior parte di pazienti di qualunque età è capace di apprendere come usare gli inalatori dopo
istruzione adeguata. L'eccezione è rappresentata da quei pazienti con significativo deterioramento
cognitivo e dell’orientamento (test Hodkinson Abbreviated Mental inferiore a 4) che non risultano
capaci di usare alcuna forma di apparecchiatura inalatoria. In molti pazienti, tuttavia, nella scelta di uno
strumento, è necessario un approccio pragmatico basato su una valutazione individuale.
Inalatori
1.2.6.1 In molti casi la terapia con broncodilatatori è gestita meglio se si usano inalatori in spray o in
polvere (incluso, se necessario, un distanziatore).
1.2.6.2 Se il paziente non è capace di usare in modo soddisfacente un inalatore, dovrebbe essere trovata
un'alternativa.
1.2.6.3 Gli inalatori si dovrebbero prescrivere previo addestramento adeguato all'uso e dopo che i
pazienti hanno dimostrato un soddisfacente apprendimento della tecnica.
1.2.6.4 Personale sanitario competente dovrebbe regolarmente valutare la correttezza nell’uso degli
inalatori e, se necessario, dovrebbe re-istruire il paziente circa la corretta tecnica di inalazione.
1.2.6.5La posologia dovrebbe essere dosata secondo la risposta clinica ed individuale al fine di
assicurare la massima efficacia per ogni paziente affetto da COPD.
Distanziatori
1.2.6.6I distanziatori dovrebbero essere compatibili con l'inalatore a dose controllata del paziente.
1.2.6.7 Si raccomanda di usare i distanziatori nel modo seguente:
• la dose va somministra ta con ripetute singole insufflazioni dell'inalatore a dose controllata
all'interno dello spaziatore, ognuna delle quali seguita da inspirazione
• dovrebbe intercorrere un minimo intervallo di tempo tra insufflazione con l'inalatore ed
inpirazione
•
ci si può servire di una respirazione ritmica se presente o efficace, ovvero di singoli atti
respiratori
1.2.6.8 Il distanziatore dovrebbe essere pulito ogni mese e non frequentemente per non compromettere
la loro funzionalità (imputabile alla formazione di energia nstatica). Dovrebbero essere puliti
con acqua e asciugati con aria. L'imboccatura dovrebbe essere pulita con detregente e asciugata
prima dell’uso.
Nebulizzatori
1.2.6.9 I pazienti che usano inalatori, angosciati o disabilitati dalla dispnea nonostante la massima
terapia, dovrebbero essere considerati per la terapia con nebulizzatore.
1.2.6.10 La terapia nebulizzata non dovrebbe continuare ad essere prescritta senza la valutazione e la
conferma di uno o più de seguenti fattori:
• una riduzione dei sintomi
• un aumento nella capacità di intraprendere gli attività della vita quotidiana.
• un aumento in capacità di esercizio
• un miglioramento degli indici di funzionalità polmonare.
1.2.6.11 La terapia nebulizzata dovrebbe essere prescritta previa accertamento della capacità del
paziente ad usarla.
1.2.6.12 Dovrebbe essere usato un sistema di nebulizzazione noto per efficienza. Se disponibile
dovrebbero essere usati dati per stimare l’efficienza secondo il Comité de Europeen Normalisation
(Comitato europeo per Standardizzazione, CEN).
1.2.6.13 Ai pazienti dovrebbe essere offerta una possibilità di scelta tra l’uso di una maschera facciale
o di un boccaglio per inalare la loro terapia, a meno che il farmaco non richieda specificamente
un boccaglio (per esempio: anticolinergici,).
1.2.6.14 Al paziente dovrebbe essere fornita l’attrezzatura, consigli ed ogni altro equipaggiamento se è
prescritta la terapia con nebulizzatore.
1.2.7Ossigeno
Long-term oxygen therapy (LTOT): ossigeno terapia a lungo termine
1.2.7.1 I medici dovrebbero essere consapevoli che una terapia impropria di ossigeno in persone con
COPD potrebbe causare depressione respiratoria.
1.2.7.2 LTOT è indicata in pazienti stabili con COPD che hanno una PaO2 inferiore a 7,3 kPa oppure
una PaO2 compresa tra 7,3KPa e 8 kPa, nonché in presenza di: policitemia secondaria,
ipossiemia notturna (saturazione arteriosa di ossigeno [SaO2] inferiore a 90% per più del 30%
del tempo), edema alle estremità o ipertensione polmonare.
1.2.7.3 Per ottenere benefici dalla LTOT, i pazienti dovrebbero respirare O2 supplementare per almeno
15 ore/die. Maggior benefici sono stati notati in pazienti che ricevono O2 per 20 ore/giorno.
1.2.7.4 La necessità di ossigeno terapia deve essere valutata in:
• tutti i pazienti con grave ostruzione delle vie aeree (FEV1 meno di 30%)
• pazienti con cianosi
• pazienti con policitemia
• pazienti con edema alle estremità
• pazienti con una pressione venosa giugulare aumentata
• pazienti con saturazioni di ossigeno, SaO2, inferiore o uguale al 92% dell’aria ambiente.
Anche nei pazienti con un’ostruzione moderata delle vie aree (FEV1 30–49%) bisogna valutarne
la necessità.
1.2.7.5 L’ossimetria periferica dovrebbe essere disponibile presso tutte le strutture sanitarie affinché
vengano identificati tutti i pazienti che necessitano di LTOT (long-term oxygen therapy).
1.2.7.6 Nei pazienti con una diagnosi certa di COPD, che ricevono un ottimo medical management e
che siano stabili per COPD, la valutazione per la prescrizione della LTOT dovrebbe comprendere
la misurazione dei gas arteriosi, emogas arteriosa, su due prelievi distanti tra loro almeno 3
settimane
1.2.7.7 I pazienti che ricevono la LTOT dovrebbe essere sottoposti almeno una volta l’anno a
controllo medico, l’esame dovrebbe comprendere la valutazione dell’ossimetria periferica.
1.2.7.8 Per l'approvvigionamento a casa dovrebbero essere usati concentratori di ossigeno per la LTOT.
1.2.7.9 I pazienti dovrebbero essere avvertiti dei rischi di incendio ed esplosione se fumano durante la
terapia di ossigeno.
Terapia di ossigeno portatile
1.2.7.10 Dovrebbe essere prescritta terapia portatile di ossigeno ai quei pazienti già in terapia con
LTOT che devono continuare la terapia con ossigeno fuori casa.
1.2.7.11 La terapia di ossigeno portatile è da prendere in considerazione quando pazienti desaturati,
dimostrano un miglioramento, con l’uso dell’ossigeno terapia, nella capacità all’esercizio e/o
della dispnea.
1.2.7.12 La terapia di ossigeno portatile non è consigliabile nei pazienti con COPD se la PaO2 è
maggiore di 7.3 kPa e non c’è desaturazione durante l’esercizio.
1.2.7.13 La terapia di ossigeno portatile andrebbe prescritta solamente dopo che è stato compiuto un
corretto accertamento specialistico. Scopo dell'accertamento è stimare il grado di desaturazione, il
miglioramento nella capacità all’esercizio con ossigeno supplementare, la percentuale di flusso di
O2 necessaria a correggere la desaturatione tentando di mantenere la SaO2 al di sopra del 90%.
1.2.7.14 Dovrebbero essere disponibili per il trattamento di pazienti con COPD, piccoli e leggeri
contenitori, apparecchiature portatili per conservare l’ossigeno e sistemi di ossigeno liquido.
1.2.7.15La scelta sulla natura dell’attrezzatura prescritta deve tenere conto delle ore di uso di
ossigeno portatile necessarie al paziente e la quantità di flusso d'ossigeno richiesta (veda
Tavola 6).
Tab. 6 – Equipaggiamento
appropriato per la terapia portatile d’ossigeno
Uso
Equipaggiamento
Per una durata di uso di meno di 90 minuti
Cilindri sottili
Per una durata di uso tra 90 min e 4 ore
Cilidri sottili con strumenti per conservare l'O2
Per la durata di uso più di 4 ore
Ossigeno liquido
Per grado di flusso superiore a 2 l/min e Ossigeno liquido
durata di uso più di 30 min
Terapia di ossigeno a brevi raffiche
1.2.7.16 La terapia di ossigeno a brevi raffiche dovrebbe essere presa in considerazione solamente per
episodi di dispnea severa in pazienti con COPD non alleviata dagli altri trattamenti.
1.2.7.17 La terapia di ossigeno a corte raffiche dovrebbe continuare ad essere prescritta solamente se
viene documentato un miglioramento della funzionalità respiratoria col suo uso
1.2.7.18 Quando indicata, la terapia d’ossigeno a brevi raffiche dovrebbe essere proposta con i cilindri
1.2.8 La ventilazione non invasiva (NIV)
1.2.8.1 I pazienti trattati adeguatamente con insufficienza ventilatoria cronica ipercapnica nei quali sia
richiesta la ventilazione assistita (invasiva o non-invasiva). durante le esacerbazioni o che siano
in acidosi o in ipercapnia con LTOT dovrebbero essere inviati ad un centro specialistico per
valutare l'opportunità di una NIV a lungo termine.
1.2.9 Gestione della ipertensione polmonare e cuore polmonare
Diagnosi di ipertensione polmonare e cuore polmonare
Nel contesto di queste linee guida, il termine “cuore polmonare” è stato adottato per definire una
condizione clinica che è identificata e valutata sulla base di caratteristiche cliniche. Questa sindrome
clinica di cuore polmonare include pazienti che hanno scompenso cardiaco destro secondario a
malattia polmonare e quegli in cui la patologia primaria è caratterizzata da ritenzione idroelettrolitica,
tale da indurre lo sviluppo di edema periferico.
1.2.9.1 La diagnosi di cuore polmonare dovrebbe essere considerata se i pazienti hanno:
• edema periferico
• un aumento della pressione venosa
• un itto sistolico parasternale e/o un secondo tono polmonare accentuato.
1.2.9.2 E’ raccomandato che la diagnosi di cuore polmonare sia effettuata su dati clinici tenendo conto
ed escludendo le altre cause di edema periferico.
Trattamento del cuore polmonare
1.2.9.3 I pazienti che presentano cuore polmonare dovrebbero essere valutati al fine della ossigeno
terapia a lungo termine.
1.2.9.4L’edema associato con cuore polmonare
sintomaticamentecon terapia a base di diuretici.
può
essere
di
solito
controllato
1.2.9.5 Ciò che segue non è raccomandato nel trattamento di cuore polmonare:
• ACE inibitori
• calcio antagonisti
• alfa bloccanti
• Digossina (a meno che non ci sia fibrillazione atriale).
1.2.10 Riabilitazione polmonare
La riabilitazione polmonare è definita come un programma di cure multidisciplinare in pazienti con
danno respiratorio cronico, costruita ad hoc per ogni singolo paziente e progettata al fine di ottimizzare
la compliance all’esercizio fisico, sociale e l’autonomia dell'individuo.
1.2.10.1 La riabilitazione polmonare dovrebbe essere disponibile per tutti i pazienti selezionati affetti
COPD.
1.2.10.2 A tutti i pazienti con defict funzionale da COPD (di solito appartenenti al 3 grado o superiore
della scala MRC – Tav. 1) dovrebbe essere proposta la riabilitazione polmonare. La
riabilitazione polmonare non è appropriata per i pazienti incapaci di camminare, con angina
instabile o che abbiano avuto un recente infarto del miocardio.
1.2.10.3 I programmi di riabilitazione polmonare per essere efficaci e migliorare l’autonomia del
paziente, dovrebbero essere organizzati in tempi che soddisfino i paziennti, in edifici
facilmente raggiungibili e dotati di facile accesso per le persone disabili. I luoghi dovrebbero
essere raggiungibili in un tempo ragionevole.
1.2.10.4 I programmi di riabilitazione polmonare dovrebbero includere interventi multidisciplinari
finalizzati alle necessità individuali del singolo paziente. Il processo di riabilitazione dovrebbe
incorporare un programma di addestramento fisico, informazione sulla malattia e sulla
nutrizione e prevedre un supporto psicologico e comportamentale.
1.2.10.5 I pazienti dovrebbero essere informati sui benefici della riabilitazione polmonare e del fatto
che questa richiede impegno.
1.2.11 La vaccinazione e la terapia anti-virale
1.2.11.1 Le vaccinazioni anti-pneumococcica ed quella antinfluenzale annuale dovrebbero essere
proposte a tutti i pazienti con COPD.
1.2.11.2 La Guida NICE di Valutazione Tecnologica N.ro 58 (vedi Sezione 6) propone le seguenti
raccomandazioni:
"Per il trattamento dell’influenza di adulti a rischio che possono iniziare la terapia entro 48 ore dalla
comparsa di sintomi è raccomandato l’uso di zanamivir e di andoseltamivir". La valutazione di
tecnologia raccomanda che zanamivir dovrebbe essere usato con cautela in persone con COPD a causa
di rischio di broncospasmo. I pazienti affetti da COPD ai quali è prescritto zanamivir dovrebbero essere
informati del rischio e dovrebbero essere in possesso di un broncodilatore short-acting.
1.2.12 Chirurgia polmonare
1.2.12.1 I pazienti altamente dispnoici che hanno un’unica grossa bolla su una scansione TAC ed un
FEV1 inferiore al 50% del teorico dovrebbero essere valutati al fine dell’intervento di
bollectomia.
1.2.12.2 I pazienti con severa COPD, con dispnea a riposo e con restrizioni delle attività della vita
quotidiana, nonostante siano sottoposti alla terapia medica massimale (inclusa la
riabilitazione), dovrebbero essere valutati per di riduzione chirurgia del volume polmonare
sempreché soddifsfino tutti i seguenti criteri:
• FEV1 maggiore del 20% del valore teorico
• CO2 inferiore del 7.3 kPa
• enfisema predominante al lobo superiore
• TLCO maggiore del 20% del valore teorico .
1.2.12. I pazienti con severa COPD con dispnea a riposo e con restrizioni delle attività della vita
quotidiana, nonostante siano sottoposti alla terapia medica massimale, dovrebbero essere
sottoposti agli accertamenti per il trapianto di polmone, secondo protocolli chirurgici locali.
Le considerazioni includono:
• Età
• FEV1
• PaCO2
•
•
omogenea distribuzione di enfisema sulla scansione TAC
elevata pressione arteriosa polmonare con suo deterioramento progressivo.
1.2.13 Terapia sostitutiva di alfa-1 di antitripsina
1.2.13.1 La terapia sostitutiva di alfa-1 antitripsina non è raccomandata nella gestione dei pazienti con
deficienza di alfa-1 antitripsina (vedi anche raccomandazione 1.1.3.3).
1.2.14 La terapia con Mucolitici
1.2.14.1 La terapia con mucolitici dovrebbe essere considerata in pazienti con una tosse cronica
produttiva.
1.2.14.2 La terapia con mucolitici dovrebbe proseguire se c'è miglioramento sintomatico (per esempio,
riduzione in frequenza di tosse e produzione di catarro).
1.2.15 La terapia con anti-ossidanti
1.2.15.1 Il trattamento con alfa-tocoferolo e beta-carotene, da soli o in combinazione, non è
raccomandata.
1.2.16 La terapia anti-tosse
1.2.16.1 La terapia anti-tosse non dovrebbe essere usata nella gestione di COPD stabile.
1.2.17 Terapia antibiotica profilattica
1.2.17.1 C'è insufficiente evidenza scientifica nel raccomandare la terapia antibiotica e profilattica nella
gestione di COPD stabile.
1.2.18 Gestione Multidisciplinare
Il lavoro multidisciplinare rompe la demarcazione storica di ruoli, così molte attività gestionali della
COPD possono essere intraprese da un team costituito da diverse figure professionali.
Molte di queste attività possono essere intraprese nella pratica clinica e nelle di cure di routine del
paziente. In certe circostanze, tuttavia, può essere necessario per il paziente essere seguito da un reparto
di specialisti, come il fisioterapista.
1.2.18.1 La cura della COPD dovrebbe essere affidata ad una squadra multidisciplinare.
1.2.18.2 Le seguenti funzioni dovrebbero essere considerate quando si definisce l'attività della squadra
multidisciplinare:
• valutazione dei pazienti (inclusa l’esecuzione della spirometria, stima del bisogno di
ossigeno, del bisogno di’aiuto negli atti della vita quotidiana edell'appropriatezza di
sistemi di consegna per l’ossigeno terapia)
• gestione dei pazienti (inclusa ventilazione non invasiva, riabilitazione polmonare,
assistenza domiciliare e schemi di dimissione protetta, offrendo cure palliative, cercando
di gestire l'ansia e la depressione, mettendo al corrente i pazienti delle tecniche di
rilassamento, assegnando diete alimentari, incentivando l’esercizio fisico, garantendo la
sicurezza sociale, proponendo viaggi).
• Informazione dei pazienti su strategie di autogestione
• identificazione ed analisi dei pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni al fine di
intraprende misure tali da evitare ricoveri di emergenza
• istruzioni all’esercizio fisico
• educare i pazienti al rapporto con diverse figure sanitarie.
Infermieri specialisti in respirazione
1.2.18.3 Si raccomanda che gli infermieri specialisti in respirazione facciano parte della squadra
multidisciplinare della COPD.
Fisioterapia
1.2.18.4 Se i pazienti hanno produzione eccessiva di catarro, dovrebbero essere avviati:
• all'uso di maschere espiratorie a pressione positiva
• ciclo attivo di ginnastica respiratoria.
Identificare e gestire l'ansia e depressione
1.2.18.5 Il personale di cura dovrebbe essere attento alla comparsa di depressione nei pazienti con
COPD. La presenza di ansia e depressione dovrebbero essere considerate in pazienti con:
• ipossia (SaO2 meno del 92%)
• dispnea severa
• visita o ricovero in un ospedale con un esacerbamento di COPD.
1.2.18.6 Nei pazienti con COPD la presenza di ansia e di depressione possono essere identificate con
l’uso di tests convalidati.
1.2.18.7 I pazienti che risultano essere depressi o ansiosi dovrebbe essere trattati con farmacoterapia
convenzionale.
1.2.18.8 Il trattamento antidepressivo per avere successo deve essere prolungato e bisogna spiegarne i
motivi al paziente.
Fattori nutritivi
1.2.18.9 Il BMI dovrebbe essere calcolato ai pazienti con COPD (vedi Sezione 1.1.3).
• Il range normale di BMI è compreso tra 20 e 25.
• Se il BMI con il tempo tende a modificarsi verso l’alto o il basso bisogna suggerire
consigli dietetici al paziente.
• Se il BMI è basso, dovrebbero essere prescritti ai pazienti anche integratori nutritivi per
aumentare l'apporto calorico, e devono essere incoraggiato l'esercizio fisico per aumentare
l’effetto del supplemento nutritivo.
1.2.18.10 Va posta attenzione alle variazioni di peso nei pazienti più anziani, particolarmente se la
variazione è più di 3 kg.
Cure di palliative
1.2.18.11 Gli Oppioidi dovrebbero essere usati quando necessari per attenuare l'affanno in pazienti
terminali per COPD che non rispondeno ad altra terapia medica.
1.2.18.12 Le Benzodiazepine, antidepressivi triciclici, tranquillanti ed ossigeno dovrebbero essere usati
anche per la dispnea in pazienti terminali per COPD che non rispondono ad altra terapia
medica.
1.2.18.13pazienti terminali per COPD comprese le loro famiglie e gli assistenti alle cure dovrebbero
avere priorità d’accesso ai servizi di cure palliative multidisciplinare, incluso ammissione
a lungo degenze.
Accertamento per la terapia professionale
1.2.18.14 I pazienti dovrebbero valutare regolarmente la loro capacità nell’intraprendere le attività della
vita quotidiana e la presenza di affanno nel compierle.
1.2.18.15 I clinici che gestiscono pazienti con COPD dovrebbero stimare la necessità di terapia
occupazionale mediante mezzi convalidati.
Servizi sociali
1.2.18.16 I pazienti invalidi per COPD dovrebbero essere presi in considerazione per l’assistenza dei
servizi sociale.
Consiglio sui viaggi
1.2.18.17 Tutti i pazienti con LTOT che progettano un viaggio aereo dovrebbero essere valutati
secondo le raccomandazioni del BTS *.
1.2.18.18 Tutti i pazienti con un FEV1 minore di 50% rispetto al teorico che stanno progettando un
viaggio aereo dovrebbero essere valutati secondo le raccomandazioni del BTS*
1.2.18.19 Tutti i pazienti che sanno di essere affetti di malattia enfisematica (bollosa) dovrebbero
essere resi edotti che sono ad un rischio teoricamente maggiore di sviluppare un
pneumotorace durante un viaggio aereo.
Consiglio sulle immersioni
1.2.18.20 L’immersione subaquea non è raccomandata per pazienti con COPD.
Istruzione
1.2.18.21 Esistono differenze significative nella risposta di pazienti con COPD ed asma a programmi di
istruzione. Programmi usati per l’asma non dovrebbero essere usati in COPD.
1.2.18.22 Specifici pacchetti istruttivi dovrebbero essere sviluppati per pazienti con COPD.
• Gli elementi indicativi per inclusione sono elencati in Appendice C delle Linee Guida
(vedi Sezione 5).
• I pacchetti dovrebbero tenere conto delle diverse necessità dei pazienti a stadi diversi della
loro malattia.
1.2.18.23 I pazienti con COPD moderata e severa dovrebbero essere resi consapevoli della tecnica di
NIV. I suoi benefici e limitazioni dovrebbero essere loro spiegate in maniera tale che ne siano
consapevoli in un eventuale uso futuro. (veda Sezione 1.3.7).
Automedicazione
1.2.18.24 Ai pazienti a rischio di riacutizzazione di COPD dovrebbe essere consigliata una
automedicazione al fine di intervenire prontamente sui sintomi di un riacutizzazione.
1.2.18.25 I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a intervenire prontamente sui sintomi di una
riacutizzazione:
• iniziare la terapia di corticosteroidi orale se l'aumento della dispnea interferisce con le
attività del vivere quotidiano (a meno che controindicato)
• iniziare la terapia antibiotica se il catarro è purulento
• aggiustare la terapia di broncodilatori per controllare i sintomi.
1.2.18.26 Ai pazienti che hanno rischio di riacutizzazione di COPD dovrebbero essere fornita una
scorta di antibiotici e corticosteroidi da tenere a casa come strategia di automedicazione (vedi
raccomandazione 1.3.5.9).
1.2.18.27 Uso corretto di questi consigli.
1.2.18.28 I piani di automedicazione dovrebbero dovrebbero prevedere il contatto con i medici in caso
di persistenza dei sintomi.
1.2.19 Appropriatezza per la chirurgia generale
1.2.19.1 L'ultima decisione clinica, riguardo alla decisione se procedere o no alla chirurgia, dovrebbe
essere presa da un consulente anaestesista e da un consulente chirurgo che valutino la
presenza di comorbidità, lo status funzionale del paziente e la necessità della chirurgia.
1.2.19.2 E’ raccomandato che la funzionalità polmonare non dovrebbe essere l'unico criterio di stima
per inviare i pazienti con COPD alla chirurgia. I migliori predittori di rischio sono modelli di
accertamento compositi come il sistema a punteggio ASA.
1.2.19.3 Se non c’è urgenza all’intervento, la gestione medica del paziente dovrebbe essere ottimizzata
prima della chirurgia, è probabile che questa includa un corso di riabilitazione polmonare.
1.2.20 Follow up di pazienti con COPD
1.2.20.1 Il follow up di tutti i pazienti con COPD dovrebbe includere:
• evidenziare la diagnosi di COPD nella scheda del paziente e registrare i “Read codici” su
un computer database.
• la registrazione dei valori delle prove spirometriche compiute per la diagnosi (valore
assoluto e valore percentuale predetto)
• interruzione del fumo
• la registrazione delle misurazioni spirometriche (una riduzione di 500 ml o più in 5 anni
individua quei pazienti con rapido avanzamento progressivo della malattia e che possono
avere bisogno del supporto di uno specialista ed di ulteriori indagini).
1.2.20.2 I pazienti con COPD intermedia o moderata dovrebbero essere rivisitati almeno una volta
all’anno, o più frequentemente, se è indicato, e il controllo dovrebbe valutare i punti elencati
in Tavola 7.
1.2.20.3 Per la maggior parte di pazienti con malattia severa e stabile non è necessario un controllo
programmato in ospedale, ma le istituzioni locali dovrebbero permettere un accesso rapido in
ospedale quando sono necessari accertamenti.
1.2.20.4 Quando i pazienti con COPD severa sono visitati in ambulatori di cure primarie, dovrebbero
essere visti almeno due volte l’anno, e dovrebbe essere data importanza ai punti elencati in
Tavola 7.
1.2.20.5 I pazienti con malattia severa che richiedono interventi come la ventilazione non invasiva a
lungo termine dovrebbe essere regolarmente visitati da specialisti.
Tab. 7 –Sintesi del follow up di pazienti con COPD in assistenza primaria
Media/Moderata
Frequenza
Almeno una volta l’anno
• Fumatore desideroso di smettere
Accertamento • Adeguatezza di sintomi di controllo:
Clinico
- dispnea
Severa
Almeno due volte l’anno
• Fumatore desideroso di smettere
• Adeguatezza di sintomi di controllo:
- dispnea
Media/Moderata
•
•
Accertamento •
Clinico
•
- tolleranza all’esercizio
- stima frequenza di riacutizzazioni
- presenza di complicazioni
Effetto di ogni singolo trattamento
Tecnica d'uso degli Inalatori
Necessità di visita specialista e servizi
di terapia
Necessità di riabilitazione polmonare
Severa
•
•
•
•
•
•
•
Misurazioni
da eseguire
•
•
•
FEV1 e FVC
BMI
Stima della dispnea secondo MRC
•
•
•
•
•
- tolleranza all’esercizio
- stima frequenza di riacutizzazioni
- presenza di cuore polmonare
necessità di terapia d’ossigeno a
lungo termine
Stato nutrizionale del paziente
Presenza di depressione
Effetto di ogni singolo trattamento
Tecnica d'uso degli Inalatori
Necessità dei servizi sociali e
proposta alla terapia occupazionale
Necessità di visita specialista e
servizi di terapia
Necessità di riabilitazione polmonare
FEV1 e FVC
BMI
Stima della dispnea secondo MRC
SaO2
1.3 LA GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI COPD
1.3.1 Definizione di un riacutizzazione
Un riacutizzazione è un peggioramento dei sintomi riferiti dal paziente che attraverso variazioni
giornaliere, passa da una situazione di stabilità all’attacco acuto. I sintomi comunemente riferiti
peggiorano l'affanno, la tosse, la produzione di catarro aumentata e cambia di colore. La variazione di
questi sintomi rende necessario spesso un cambio di medicamenti.
1.3.2 Ricovero in ospedale per accertamenti
1.3.2.1 I fattori che dovrebbero essere usati per stimare il bisogno di trattare pazienti in ospedale sono
elencati in Tavola 8.
Tab. 8 – Fattori da
considerare quando si decide dove trattare il paziente
Fattori
Assistenza Domiciliare
Assistenza Ospedaliera
Capace di gestirsi a casa
Si
No
Affanno
Moderato
Severo
Condizioni Generali
Buone
Scadute
Livello delle attività
Buono
Scaduto/Allettato
Cianosi
No
Si
Edemi declivi progressivi
No
Si
Livello di coscienza
Normale
Ridotto
Ricevente LTOT
No
Si
Situazione sociale
Buone
Vive solo/no autosufficiente
Confusione acuta
No
Si
Comparsa acuta dei sintomi
No
Si
Comorbidità significativa
No
Si
(particolarmente cardiopatia e diabete
insulino-dipendente)
Fattori
SaO2 <90%
Variazioni al RX Torace
pH arterioso
PaO2 arteriosa
Assistenza Domiciliare
No
No
> 7.35
> 7 kPa
Assistenza Ospedaliera
Si
Presente
< 7.35
< 7 kPa
1.3.3 Valutazione di una riacutizzazione
La diagnosi di un riacutizzazione viene efettuata clinicamente e non dipende dai risultati di
accertamenti; in certe situazioni, gli accertamenti possono aiutare, nell'assicurare il trattamento
migliore. Sono richieste differenti strategie di valutazione per pazienti curati in ospedale (che
tenderanno ad avere riacutizzazione più severe) rispetto a quelli curati a casa.
Cure primarie
1.3.3.1 Nei pazienti con un riacutizzazione curati in cura primaria:
• non è raccomandato nella pratica di routine eseguire coltura su raccolte di espettorato
• l’ossimetria periferica assume significato se ci sono caratteristiche cliniche di un
riacutizzazione severa.
Pazienti inviati in ospedale
•
•
•
•
•
•
•
1.3.3.2 In tutti i pazienti con una riacutizzazione inviati in ospedale bisogna eseguire:
radiografa del torace
emogas arteriosa
un ECG (escludere comorbidità)
una routine di sangue compresa l’urea e le concentrazioni di elettroliti
dosaggio della teofillina nei pazienti che l’assumono
coltura dell’espettorato con ABG se purulento
emocoltura se il paziente ha febbre
1.3.4 Assistenza domiciliare e schemi di dimissione protetta
1.3.4.1 L’ assistenza domiciliare e gli schemi di dimissione protetta sono validi e sicuri e dovrebbero
essere usati come un modo alternativo per seguire pazienti con COPD riacutizzata che
altrimenti avrebbero bisogno di essere ricoverati in ospedale.
1.3.4.2 L'équipe multi-disciplinare che adotta questi schemi dovrebbe includere un gruppo di
professionisti che abbiano esperienza e che siano capaci di seguire pazienti con COPD, e può
includere infermieri, fisioterapisti, terapisti occupazionali e operatori sanitari generici.
1.3.4.3 Sono attualmente insufficienti i dati per fare raccomandazioni precise circa quali pazienti con
una riacutizzazione siano più appropriati per l’assistenza domiciliare o il ricovero. La scelta per
il paziente dovrebbe dipendere dalle risorse disponibili e l'assenza di fattori determinanti una
prognosi peggiore, come l’acidosi.
1.3.4.4 Dovrebbe essere considerata la preferenza del paziente per il trattamento a casa o in ospedale.
1.3.5 La gestione dei farmaci
L'aumento della dispnea è una caratteristica comune di una riacutizzazione di COPD. Piò’ essere
conrollata con l’uso di crescenti dosi di broncodilatori short-acting, queste medicine di solito si
possono somministrare usando schemi terapeutici diversi.
Schemi terapeutici per la terapia inalatoria durante le riacutizzazioni
1.3.5.1 Sia i nebulizzatori che i distanziatori possono essere usati per gestire la terapia inalatoria
durante riacutizzazioni di COPD.
1.3.5.2 La scelta di schemi terapeutici dovrebbe riflettere la dose di farmaco necessaria, l'abilità del
paziente ad usare l'apparecchiatura e le risorse disponibili messe a disposizione dagli Organi
Amministrativi.
1.3.5.3 Per garantire una precoce dimissione dall’ospedale, i pazienti dovrebbero passare all’inalatore
portatile non appena le loro condizioni si sono stabilizzate.
1.3.5.4 Se un paziente è ipercapnico o in acidosi il nebulizzatore dovrebbe funzionare ad aria
compressa, non con ossigeno (potrebbe peggiorare l’ipercapnia). Se c’è necessità di ossigeno,
questo dovrebbe essere somministrato simultaneamente con cannula nasale.
1.3.5.5 Nella prescrizione dovrebbe essere sempre specificato il gas principale per la terapia
nebulizzata.
Corticosteroidi sistemici
1.3.5.6 In tutti i pazienti ricoverati in ospedale per un esacerbamento di COPD, dovrebbero essere usati
corticosteroidi orali insieme con altre terapie, in assenza di controindicazioni significative.
1.3.5.7 Nei pazienti gestiti nella comunità che hanno una riacutizzazione con un aumento significativo
dell’affanno che interferisce con l’attività quotidiana, dovrebbero essere usati corticosteroidi
orali in assenza di controindicazioni significative.
1.3.5.8 I pazienti che hanno bisogno di terapia con corticosteroidi dovrebbero essere incoraggiati a
usarla precocemente per ottenere il massimo beneficio (vedi raccomandazioni 1.2.17.24-27).
1.3.5.9 Dovrebbe essere prescritto Prednisolone per os al dosaggio giornaliero di 30 mg per un periodo
da 7 a 14 giorni.
1.3.5.10 Il trattamento di corticosteroidi non dovrebbe prolungarsi oltre i 14 giorni perchè non c’è
vantaggio con la terapia prolungata.
1.3.5.11 Per le raccomandazioni di interruzione della terapia con corticosteroidi orale i clinici possono
far riferimento al Formulario Nazionale Britannico sezioni 6.3.2.
1.3.5.12 Nei pazienti che richiedono periodi frequenti di corticosteroidi orale dovrebbe essere presa in
considerazione la profilassi dell’osteoporosi.
1.3.5.13 I pazienti dovrebbero essere informati della durata ottimale di trattamento e degli effetti
avversi della terapia prolungata.
1.3.5.14 Ai pazienti, particolarmente quelli dimessi dall’ospedale, dovrebbero essere date istruzioni
chiare circa il perché, quando e come sia necessario interrompere il trattamento con
corticosteroidi.
Antibiotici
1.3.5.15 Gli antibiotici dovrebbero essere usati per trattare riacutizzazioni di COPD associate a una
anamnesi di espettorato purulento.
1.3.5.16 I pazienti con riacutizzazioni senza espettorato purulento non hanno bisogno di terapia
antibiotica a meno che non ci sia addensamento in Rx del torace o segni clinici di polmonite.
1.3.5.17 L’iniziale trattamento empirico dovrebbe essere effettuato con aminopenicillina, macrolide, o
una tetraciclina. Quando si inizia un trattamento antibiotico empirico il prescrittore dovrebbe
prendere sempre in considerazione le guide pubblicate dai microbiologi locali.
1.3.5.18 Quando l’espettorato è stato inviato per la coltura, l'appropriatezza di trattamento antibiotico
dovrebbe essere effettuata in funzione dei risultati della coltura di laboratorio.
Teofillina e altre metilxantine
1.3.5.19 La teofillina endovena dovrebbe essere usata solamente come aggiunta alla gestione di
esacerbamenti di COPD e se c'è una risposta inadeguata a broncodilatori nebulizzati.
1.3.5.20 Se il paziente è stato trattato con teofillina orale bisogna fare attenzione all’uso di teofillina
endovena a causa di interazioni potenzialmente tossiche con gli altri farmaci.
1.3.5.21 I livelli di teofillina dovrebbero essere esaminati dopo 24 ore dall’ inizio del trattamento e poi
frequentemente in funzione delle circostanze cliniche.
Eccitanti respiratori
1.3.5.22 L’ uso del doxapram è consigliato solamente quando la ventilazione non invasiva o non è
disponibile o è considerata inappropriata.
1.3.6La terapia di ossigeno durante le riacutizzazioni di COPD
1.3.6.1 Ai pazienti con una riacutizzazioni di COPD, se fosse complicato eseguire una emogas arteriosa
dovrebbe essere misurata la saturazione di ossigeno.
1.3.6.2 Se necessario, l’ ossigeno dovrebbe essere dato per mantenere la SaO2 al di sopra del 90%.
1.3.6.3 Gli ossimetri periferici dovrebbero essere disponibili in tutte le strutture di cura che ospitano
pazienti affetti da esacerbamenti di COPD e il personale dovrebbe essere addestrati al loro uso.
I medici dovrebbero sapere che gli ossimetri non danno informazioni sul PCO2 o pH.
1.3.6.4 L’ ossigeno dovrebbe essere dato a tutti i pazienti con un esacerbamento di COPD che abbiano
affanno, anche se non si conoscono le saturazioni di ossigeno, per un periodo provvisorio finché
non vengano resi disponibili gli ossimetri.
1.3.6.5 Durante il trasferimento in ospedale dovrebbero essere considerati i seguenti punti:
• Non è consigliabile eccedere oltre 93% di saturazione di ossigeno. La terapia di Ossigeno
dovrebbe essere iniziata approssimativamente al 40% e progressivamente aumentata se la
saturazione scende sotto il 90%, diminuita se il paziente diviene soporoso o se la
saturazione eccede oltre il 93-94%.
• I pazienti noti per insufficienza respiratoria di tipo II necessitano di cure speciali, soprattutto
se sottoposti a un lungo viaggio in ambulanza o se a loro è stato somministrato ossigeno a
casa per un prolungato periodo prima dell’ arrivo dell'ambulanza.
1.3.6.6 Quando il paziente arriva in ospedale dovrebbe essere eseguita un emogas arteriosa e valutata la
concentrazione di ossigeno in tutti i pazienti con esacerbazioni di COPD. Dovrebbero essere
ripetute regolarmente emogas arteriose in funzione della risposta al trattamento.
1.3.6.7 Lo scopo della terapia di ossigeno supplementare nelle riacutizzazioni di COPD è mantenere
livelli adeguati di ossigenazione (SaO2 superiore al 90%), senza precipitare in acidosi
respiratoria o peggio in ipercapnia. I pazienti con pH inferiore a 7.35 dovrebbero essere presi in
considerazione per un supporto ventilatorio.
1.3.7 La ventilazione non invasiva (NIV)e le riacutizzazioni di COPD
1.3.7.1 Nella persistente insufficienza ventilatoria indotta da riacutizzazioni la NIV dovrebbe essere
usata come il trattamento di scelta nonostante una ottimale terapia medica.
1.3.7.2 E’ bene che la NIV sia eseguita in una struttura dedicata con personale addestrato e con
esperienza al suo uso e consapevole delle sue limitazioni.
1.3.7.3 Quando i pazienti vengono avviati alla NIV si dovrebbe prevedere un chiaro piano di
emergenza su cosa fare in caso di peggioramento e si dovrebbe concordare un tetto massimo
della terapia.
1.3.8 Ventilazione invasiva e la terapia intensiva
1.3.8.1 I pazienti con riacutizzazioni di COPD dovrebbero ricevere trattamenti in unità di terapia
intensiva, inclusa la ventilazione invasiva quando si ritenga necessario.
1.3.8.2 Nelle riacutizzazioni di COPD dovrebbero essere considerati, lo stato funzionale, il BMI,
requisiti per l’ossigeno quando il paziente è stabile; la comorbidità ed ricoveri precedenti in
unità di terapia intensiva, oltre all’ età e al FEV1, quando si valuta l’appropriatezza per
l’intubazione e la ventilazione. Né l’età né il FEV1 dovrebbe essere usati singolarmente quando
si valuta appropriatezza.
1.3.8.3 La NIV dovrebbe essere considerata per quei pazienti che rispondono lentamente
svezzamento dalla ventilazione invasiva.
allo
1.3.9 Fisioterapia respiratoria e riacutizzazioni
1.3.9.1 Per favorire l’espettorazione, la fisioterapia con l’uso di maschere a pressione espiratorie
positive dovrebbe essere considerata per pazienti selezionati con riacutizzazioni di COPD,.
1.3.10 Monitorare il recupero da una riacutizzazione
1.3.10.1 Il recupero di pazienti dovrebbe essere esaminato tramite una regolare osservazione clinica
dei loro sintomi e della loro capacità funzionale.
1.3.10.2 Dovrebbero essere usati ossimetri per valutare il recupero di pazienti affetti da insufficienza
respiratoria senza ipercapnia e senza acidosi.
1.3.10.3 Dovrebbero essere usate emogas arteriose ricorrenti per valutare il recupero di pazienti con
insufficienza respiratoria ipercapnica o con acidosi, finché non diventino stabili.
1.3.10.4 L’analisi quotidiana di PEF o FEV1 non dovrebbe essere compiuta di solito per esaminare il
recupero di una riacutizzazione, perché il grado di variazione è piccolo rispetto alla variabilità
della misurazione.
1.3.11 Pianificazione di dimissione
1.3.11.1 La spirometria dovrebbe essere effettuata ad ogni paziente prima di essere dimesso.
1.3.11.2 I pazienti prima di essere dimessi dovrebbero essere ricondotti alla loro ottimale terapia di
mantenimento con broncodilatatori
1.3.11.3 Per pazienti che hanno avuto un episodio di insufficienza respiratoria dovrebbe essere
disponibile una soddisfacente ossimetria o un risultato all’emogas arteriosa prima della
dimissione
1.3.11.4 Dovrebbero essere stimati tutti gli aspetti della terapia di routine che i pazienti ricevono
(inclusa l’appropriatezza e il rischio degli effetti collaterali) prima che siano dimessi.
1.3.11.5 Ai pazienti (o ai familiari), prima di essere dimessi, dovrebbero essere fornite adatte
informazioni per aiutarli a capire pienamente l'uso corretto della terapia, incluso l’ossigeno.
1.3.11.6 Prima sella dimissione dovrebbero essere fornite istruzioni per il follow up ed il trattamento a
domicilio (come la visita degli infermieri, la consegna dell’ossigeno, le raccomandazioni per
altri supporti).
1.3.11.7Prima che il paziente sia dimesso, il paziente, la famiglia e il medico dovrebbero essere
convinti che si può gestire con successo. Quando rimane qualche dubbio puo essere utile
una valutazione formale delle attività della vita quotidiana.
2 Note sullo scopo della guida
Tutti le linee guida NICE sono sviluppate in concordanza con un documento finalizzato a definire la
volontà di orientamento.
Lo scopo di questo orientamento fu stabilito all'inizio dello sviluppo di queste linee guida, seguito da
un periodo di consultazione; disponibile nella pagina web www.nice.org.uk/article.asp?a=32649.
Le linee guida offrono il miglior consiglio di pratica clinica sulla cura di adulti affetti da COPD incluso
bronchite cronica, enfisema, e cronica limitazione/ostruzione del flusso d'aria.
Le linee guida sono rilevanti per il personale sanitario di cure primarie e secondarie che hanno contatto
diretto con pazienti affetti da COPD, e che prende decisioni per le loro cure. Le linee guida
comprendono criteri diagnostici e la diagnosi precoce di malattia.
Le linee guida propongono inoltre, raccomandazioni sulla gestione di pazienti stabili, esacerbamenti e
come prevenenire la progressione della malattia. Le linee guida non coprono la gestione di persone con
asma, displasia broncopolmonare, e bronchiettasie, non riguarda i bambini.
Appendice A - Schema di Grading
Lo schema di classificazione e la gerarchia delle evidenze usate in queste linee guida sono mostrate nella tabella seguente.
Livello
Gerarchia delle evidenze
Tipo di Evidenza
Grado
Ia
Evidenze da revisioni sistematiche o da
meta-analisi ostudi randomizzati controllati
Ib
Evidenze
da
almeno
randomizzato controllato
IIa
Evidenze da almeno uno studio controllato
senza randomizzazione
uno
studio
IIb
Evidenze da almeno altri tipi di studi quasi
sperimentali
III
Evidenze
descritte
da studi nonsperimentali, come studi comparativi e di
studi di correlazione caso-controlli
Evidenze da rapporti di un comitato
competente e/o di opinioni basate
sull’esperienza clinica di stimate autorità
Evidenze basate sulle linee guida NICE o su
programmi Health Technology Appraisal
Evidenze da circolari del Servizio Sanitario
IV
NICE
HSC
Grado di raccomandazioni
Evidenze
A
Basate su gerarchia di evidenze di I livello
B
Basate su gerarchie di evidenze di II livello o
estrapolate da quelle di I
C
Basate su gerarchie di evidenze di III livello
o estrapolate da quelle di I e II
D
Basate su gerarchie di evidenze di IV livello
o estrapolate da quelle di I, II e III livello
NICE
HSC
Evidenze basate sulle linee guida NICE o su
programmi Health Technology Appraisal
Evidenze da circolari del Servizio Sanitario