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PROTOCOLLO AZIENDALE
PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA
IN CHIRURGIA
Rev
data
Causale della
modifica
Redatta da
Condivisa / Valutata da
Dr.ssa Francesca Parrinello
00.00
01/12/2012.
Stesura
Dr.ssa Anna Silvestro
Direttore Medico di Presidio
Dr. Gaetano Ferlazzo
firmato
Resp. U.O. Qualità
Valutata da
Dr. Gaetano Ferlazzo
firmato
Direttore Sanitario
Approvata da
Data
28/12/2012
Dr. Francesca Parrinello
Atto Formale
Prot. N° 3952/CS
firmato
Approvazione Aziendale
Il Cmmissario
Straordinario
Dr. Armando Caruso
firmato
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INDICE
1. Generalità
2. Obiettivo del protocollo
3. Ambito di applicazione
4. Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e indicazioni all’antibiotico-profilassi
Malattie concomitanti
5.Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica
6. Scelta dell'antibiotico
Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine
7. Via di somministrazione, tempi e durata
8. Applicazione del Protocollo
Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo
Prescrizione e somministrazione dell’antibiotico
9. Valutazione dell’applicazione del Protocollo
10. Successive revisioni del protocollo
PROTOCOLLO OPERATIVO
Chirurgia Generale
Chirurgia Urologica
Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento dell’intervento
ORL
Ortopedia e Traumatologia
Oculistica
Ostetricia e Ginecologia
Chirurgia Cardiaca
Neurochirurgia
PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)
BIBLIOGRAFIA
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2. Generalità
Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici
secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne
l’insorgenza e la successiva diffusione. L’uso dell’antibiotico in questo caso non ha finalità
terapeutiche ma solo preventive.
In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è utilizzata a
scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla tossicità,
all’insorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche.
In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si
verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di
un’infezione del sito chirurgico.
La profilassi non ha lo scopo di “sterilizzare” i tessuti, ma quello di ridurre la carica
microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire controllato dalle difese
dell’ospite.
Una corretta profilassi può ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico, cioè infezioni
superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi).
È importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre
punti fondamentali:
1. quale antibiotico usare
2. quando e come somministrarlo
3. in quali interventi chirurgici è efficace
È necessario quindi che ogni ospedale elabori un protocollo riguardante l’uso degli
antibiotici nella profilassi chirurgica, al fine di razionalizzarne ed ottimizzarne l’uso, per
prevenire le infezioni riducendo nel contempo i rischi di effetti collaterali, di insorgenza di
resistenze ed i costi.
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3. Obiettivo del protocollo
Il protocollo è stato elaborato allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi:
1. razionalizzare l’uso degli antibiotici in profilassi chirurgica, sulla base delle evidenze
scientifiche
2. ridurre l’incidenza delle infezioni della ferita chirurgica
3. ridurre il tasso di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche
4. minimizzare i costi dell’intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella profilassi
antibiotica.
Le raccomandazioni che verranno riportate nelle pagine seguenti, sono classificate, sulla
base dei dati scientifici esistenti, il razionale teorico e l’applicabilità, nelle seguenti
categorie:
IA: fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi sperimentali,
clinici o epidemiologici ben condotti
IB: fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da alcuni studi
sperimentali, clinici o epidemiologici e forte razionale teorico
II: suggerite per l’implementazione e supportate da alcuni studi clinici o epidemiologici
suggestivi o razionale teorico
III: nessuna raccomandazione;quesito irrisolto. Pratiche sulla cui efficacia non esiste
sufficiente evidenza o consenso
4. Ambito di applicazione
Il presente protocollo deve essere applicato a tutti i pazienti candidati ad intervento
chirurgico presso i due ospedali dell’Azienda.
5. Fattori di rischio nelle infezioni del sito chirurgico e
indicazioni all’antibiotico-profilassi
I fattori che influenzano l’incidenza di infezione del sito chirurgico sono numerosi, quelli
che correlano in modo indipendente sono rappresentati da:
• classe di intervento;
• impianto di materiale protesico;
• durata della degenza prima dell’intervento;
• durata dell’intervento;
• malattie concomitanti.
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Classe di intervento
Gli interventi possono essere suddivisi in 4 classi (riportate nella tabella sottostante) a
seconda del grado di contaminazione batterica e della conseguente incidenza di infezioni
postoperatorie.
Classificazione degli interventi in base al grado di contaminazione batterica
Classe
Puliti
Puliti contaminati
Contaminati
Sporchi
Definizione
Interventi nel corso dei quali non si riscontra alcun
processo flogistico, in cui la continuità della mucosa
respiratoria, intestinale o genito-urinaria non viene
violata e in cui non si verifica alcuna violazione delle
regole di asepsi in sala operatoria
Interventi nei quali la continuità della mucosa
respiratoria, intestinale o genito-urinaria viene
violata, ma senza perdite di materiale verso l’esterno
Interventi in cui sono presenti segni di flogosi acuta
(senza pus), o dove vi sia una visibile
contaminazione della ferita, come per esempio
perdite copiose di materiale da un viscere cavo
durante l’intervento o ferite composte/aperte
(verificatesi meno di 4 ore prima dell’intervento)
Interventi effettuati in presenza di pus o su un viscere
cavo precedentemente perforato o su ferite
composte/aperte
(verificatesi
oltre
4
ore
dall’intervento)
Per gli interventi di elezione la profilassi antibiotica è raccomandata nella chirurgia pulita
(per le sole condizioni in cui l’eventuale complicanza postoperatoria mette a rischio la vita
del paziente) e nella chirurgia pulita-contaminata.
Nel caso della chirurgia contaminata la scelta di eseguire una profilassi piuttosto che una
terapia andrà valutata separatamente per ogni tipologia di intervento o situazione sulla base
delle prove disponibili.
Per quanto riguarda la chirurgia sporca viene raccomandato di iniziare da subito una terapia.
Per gli interventi eseguiti in urgenza le raccomandazioni contenute in questa linea guida
sono limitate alla chirurgia pulita (per esempio: intervento per un aneurisma dell’aorta
addominale o riduzione a cielo aperto di frattura chiusa) e al taglio cesareo, intervento che,
qualora avvenga a travaglio in atto e/o dopo rottura delle membrane, dovrebbe essere
considerato di tipo pulito-contaminato.
Gli interventi eseguiti in urgenza e classificati come contaminati o sporchi richiedono una
terapia antibiotica piuttosto che una profilassi e quindi esulano dallo scopo di questo
documento.
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Impianto di materiale protesico
L’impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del
sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell’ospite. In presenza di materiale protesico è
infatti sufficiente una carica batterica bassa per causare l’infezione. Solitamente è
raccomandata una profilassi antibiotica quando l’intervento comporta l’impianto di
materiale protesico.
Durata della degenza prima dell’intervento
Nelle 48 ore successive all’ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene
somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente
colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti
agli antibiotici e possono essere causa di contaminazione nel corso dell’intervento. Ciò
favorisce l’insorgenza di infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e può
quindi essere causa di allungamento della degenza postoperatoria.
Per tale ragione è importante limitare i tempi di degenza preoperatoria e nel caso di
interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà tener conto di ciò nella scelta
dell’antibiotico da utilizzare in profilassi.
Durata dell’intervento
La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della
ferita e questo rischio si somma a quello della classe di intervento.
Malattie concomitanti
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio
preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell’intervento
chirurgico (vedi tabella sottostante). La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un
aumentato rischio di infezione della ferita e tale rischio si somma a quello della classe di
intervento e della sua durata.
Classificazione dell’American Society of Anesthesiologists (ASA)
Punteggio ASA
1
Condizione fisica
paziente sano
2
paziente con lieve malattia sistemica
3
paziente con grave malattia sistemica che ne limita le
attività, ma non è invalidante
4
paziente con malattia sistemica invalidante che causa
continua minaccia di morte
5
paziente moribondo con attesa di vita inferiore alle
24 ore con o senza l’intervento
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6. Principali misure di prevenzione delle infezioni della
ferita chirurgica
È importante sottolineare il fatto che la profilassi antibiotica aiuta ma non sostituisce una
buona tecnica chirurgica, e che la prevenzione rappresenta una delle componenti essenziali
di una politica efficace per il controllo delle infezioni acquisite in ospedale (nosocomiali).
MISURE PREOPERATORIE
PREPARAZIONE DEL
PAZIENTE
PREPARAZIONE
DELL’ÉQUIPE
CHIRURGICA
GESTIONE DEL
PERSONALE
SANITARIO
COLONIZZATO O
INFETTO
identificare e trattare tutte le infezioni prima degli interventi elettivi e
posticipare l’intervento fino alla risoluzione dell’infezione
evitare la tricotomia a meno che i peli nell’area di incisione non
interferiscano con l’intervento
se la tricotomia è necessaria eseguirla immediatamente prima dell’intervento e
preferibilmente utilizzando rasoi elettrici
controllare la glicemia in tutti i pazienti diabetici ed evitare iperglicemia nel
periodo perioperatorio
incoraggiare la cessazione del fumo o almeno l’astinenza nei 30 giorni
precedenti l’intervento
somministrare ai pazienti chirurgici gli emoderivati ove indicato; il loro
uso non aumenta il rischio di ISC
far eseguire al paziente una doccia o un bagno con antisettico o sapone
detergente almeno la notte prima dell’intervento
lavare e pulire accuratamente l’area dell’incisione per rimuovere le
macrocontaminazioni prima della disinfezione del campo operatorio
utilizzare un’appropriata preparazione antisettica per la cute
tenere le unghie corte ed evitare l’uso di unghie artificiali
effettuare il lavaggio chirurgico con antisettico per 2- 5 minuti e lavare
mani e avambracci fino ai gomiti
dopo essersi lavati tenere braccia e mani in alto e lontane dal corpo in modo
da far scolare l’acqua dalle dita verso i gomiti, asciugare con un telo sterile e
indossare guanti e camice sterili

istruire e incoraggiare il personale della sala operatoria che presenti segni di
malattie trasmissibili a segnalarlo prontamente
mettere a punto protocolli specifici per l’allontanamento o la riammissione dal
lavoro in caso di infezioni trasmissibili del personale di sala operatoria
a scopo precauzionale, allontanare dal lavoro il personale con lesioni
cutanee essudative e ottenere colture appropriate della lesione
non escludere dal lavoro personale colonizzato con Staphylococcus aureus
o Streptococco di gruppo A, a meno che non sia stata dimostrata una relazione
epidemiologica con casi di infezione nei pazienti

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SISTEMI DI
VENTILAZIONE
PULIZIA E
DISINFEZIONE
DELL’AMBIENTE
CAMPIONAMENTO
MICROBIOLOGICO
AMBIENTALE
STERILIZZAZIONE
DEGLI STRUMENTI
CHIRURGICI
INDUMENTI E TELI
CHIRURGICI
ASEPSI E TECNICHE
CHIRURGICHE
MEDICAZIONE
DELLA FERITA
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MISURE INTRAOPERATORIE
nella sala operatoria mantenere aria a pressione positiva rispetto ai
locali adiacenti
garantire almeno 15 ricambi l’ora di cui 3 di aria fresca
filtrare tutta l’aria, ricircolante e fresca, con filtri appropriati
far entrare l’aria dal soffitto e farla uscire dal pavimento
non usare raggi ultravioletti in sala operatoria per prevenire ISC
tenere le porte della sala operatoria chiuse
in caso di contaminazione visibile del pavimento, di superfici o
attrezzature con sangue o altri liquidi biologici pulire prima del
successivo intervento utilizzando un disinfettante approvato
dall’apposita commissione locale
non effettuare interventi speciali di pulizia o chiusura della sala dopo
interventi contaminati o sporchi
non usare tappetini adesivi all’ingresso dell’area operatoria
non effettuare campionamento di routine, ma ottenere campioni
ambientali dell’aria e delle superfici della sala operatoria solo nel contesto
di specifiche indagini epidemiologiche
sterilizzare tutti gli strumenti chirurgici secondo protocolli approvati
ricorrere alla sterilizzazione «flash» solo per gli strumenti da riutilizzare
immediatamente
all’ingresso della sala operatoria indossare una mascherina che copra
adeguatamente bocca e naso, una cuffia o copricapo per coprire capelli e
barba
l’uso di soprascarpe non modifica l’incidenza di ISC
indossare i guanti sterili e farlo dopo aver indossato un camice sterile
usare camici e teli che mantengano efficacia di barriera anche quando
bagnati
cambiare l’abbigliamento chirurgico se visibilmente sporco o
contaminato con sangue o altro materiale
Rispettare le norme di asepsi quando si posizionano un catetere
vascolare/epidurale/vescicale, anestesia subaracnoidea o quando si
somministrano farmaci per via endovenosa
manipolare i tessuti con cura, eseguire una buona emostasi, rimuovere
i tessuti devitalizzati e i corpi estranei dal sito chirurgico
posticipare la chiusura della ferita o lasciare l’incisione aperta, per
portarla a guarigione «per seconda intenzione» quando il sito
chirurgico è pesantemente contaminato
laddove sia necessario un drenaggio, utilizzare un drenaggio chiuso,
posizionarlo attraverso una incisione separata e distante dalla incisione
chirurgica e rimuovere il drenaggio appena possibile
proteggere le ferite chirurgiche per 24-48 ore con medicazioni sterili
lavarsi le mani prima e dopo aver effettuato la medicazione o aver
toccato il sito chirurgico
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7. Scelta dell'antibiotico
Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un’infezione da germi
contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più
probabili microrganismi infettanti presenti nella sede dell’intervento (e non diretto ad
eradicare tutti i potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA).
E’ importante scegliere un antibiotico che:
_non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di
antibiotico-resistenze;
_raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo;
_abbia un’azione battericida piuttosto che batteriostatica;
_abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa d’infezione, ma
non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad ampio spettro”;
_a parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.
La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro d’azione,
farmacocinetica, possibili effetti collaterali e costo.
Annualmente verrà anche valutata l’epidemiologia locale dei germi responsabili delle
complicanze infettive post-operatorie e lo spettro di sensibilità agli antibiotici.
Alla luce di tali considerazioni ed in base ai dati della letteratura, per la maggior parte degli
interventi è indicato l’uso della cefazolina,, cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro
d’azione contro molti Gram-positivi (Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis,
eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi)
e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). E’ un farmaco con
emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco
libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di effetti collaterali e basso costo.
Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad
esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la
cefoxitina, cefalosporina di 2^ generazione con spettro d’azione che comprende gli stessi
microrganismi di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi
(Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus
influenzae, non su Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in
particolare).
La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che
corrisponda alla più alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori
alle MIC dei batteri presenti.
A causa della scarsità degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state
estrapolate dai dati sugli adulti e dall’equivalenza farmacocinetica. Il dosaggio consigliato è
di 20-30 mg/kg per la cefazolina e di 1 g. (pediatrico) per la cefoxitina. In generale
comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la dose massima raccomandata per gli
adulti; per bambini di peso superiore ai 50 Kg vanno usati dosaggi per adulti.
Per ulteriori informazioni sui farmaci da utilizzare in profilassi si rimanda al par. 8.
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Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché:
o hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi
è sfavorevole per l’induzione di resistenze e l’impossibilità del successivo uso in terapia;
o hanno scarsa attività contro gli stafilococchi;
o lo spettro d’azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una
maggiore attività in profilassi;
o sono costose;
o c’è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi.
Teicoplanina e Vancomicina in chirurgia ortopedica non devono essere usate di
routine. (evidenza scientifica: categoria IA)
I glicopeptidi sono farmaci attivi solo sui gram-positivi; il loro uso estensivo può causare un
incremento di enterococchi vancomicino-resistenti (VRE). Essi quindi vanno utilizzati in
profilassi solo se la prevalenza di stafilococchi meticillino resistenti è elevata (tuttavia non
esistono a tutt’oggi studi che abbiano dimostrato quale debba essere il tasso limite).
Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora
intestinale non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico
rispetto ai farmaci sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi
in pazienti a rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o
genitourinario (allegato 1).
Farmaci da utilizzare nei pz allergici alle cefalosporine
In caso di intolleranza alle betalattamine andranno utilizzate le molecole alternative indicate
nella terza colonna delle tabelle relative ai singoli interventi chirurgici.
8. Via di somministrazione, tempi e durata
Dai dati riportati in letteratura emerge che nella maggior parte degli interventi è sufficiente
una sola somministrazione di antibiotico (profilassi “extra-short term”).
E’ importante che l’antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello
della sede di intervento al momento dell’incisione; i livelli terapeutici devono essere
mantenuti per tutta la durata dell’intervento.
Per essere efficace quindi l’antibiotico deve venire somministrato per via endovenosa
immediatamente prima delle manovre anestesiologiche e comunque nei 30-60 minuti che
precedono l’incisione della cute (evidenza scientifica: categoria IIA).
In caso di interventi di lunga durata, la maggior parte delle linee guida suggerisce di
somministrare una seconda dose intraoperatoria se l’operazione è ancora in corso dopo
un tempo dall’inizio dell’intervento pari al doppio dell’emivita del farmaco impiegato.
La somministrazione di una dose aggiuntiva intraoperatoria di antibiotico (da eseguire
successivamente alla reintegrazione di liquidi) è indicata nell’adulto se nel corso
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dell’intervento si verifica una perdita di sangue superiore ai 1.500 millilitri o se è stata
eseguita un’emodiluizione oltre i 15 millilitri per chilogrammo.
La somministrazione deve essere fatta per via endovenosa per permettere al farmaco di
raggiungere concentrazioni efficaci in breve tempo.
Per tagli cesarei la somministrazione dell’antibiotico è ritardata fino al momento del
clampaggio del cordone ombelicale (evidenza scientifica: categoria IA).
L’uso di antibiotici per via locale (lavaggi) non è giustificato dai dati della letteratura, con
l’unica eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.
CEFAZOLINA: modalità di somministrazione e posologia
La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti,
oppure anche flebo 100 ml in 30 minuti.
La dose usuale per adulti è di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio
deve essere dimezzato (1 gr).
Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine
plasmatiche dell’ 85% circa, un’escrezione urinaria in forma immodificata; mantiene
concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore. In caso di insufficienza renale la posologia va
ridotta in funzione del grado di compromissione.
CEFOXITINA: modalità di somministrazione e posologia
La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di
soluzione fisiologica in 10-15 minuti.
La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg è di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore,
al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata.
Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del 6070%, l’eliminazione prevalentemente renale, fa sì che in caso di insufficienza renale la
posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione.
Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev.
La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici.
E’ controindicato in caso di gravidanza e di allattamento.
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CLINDAMICINA: modalità di somministrazione e posologia
La clindamicina va somministrata per via ev lenta; la dose usuale per adulti è di 900 mg
in 50 – 100 ml di soluzione fisiologica infusi in 30 minuti. Per soggetti con peso < 50 kg è di
600 mg in 50 ml in 20 minuti.
Il farmaco ha un’emivita plasmatica di circa 3 ore con un legame alle proteine plasmatiche del
90%. L’eliminazione è in parte renale e in parte, dopo metabolismo epatico, biliare.
METRONIDAZOLO: modalità di somministrazione e posologia
Il metronidazolo va somministrato per via ev lenta: 500mg in 100ml di soluzione in 20
minuti. La dose per adulti e bambini al di sopra dei 12 anni è di 500mg, mentre per i
bambini al di sotto dei 12 anni è di 7,5mg/kg.
L’emivita plasmatica è di circa 8 ore, mentre il legame con le proteine plasmatiche è intorno
al 20%.
L’escrezione avviene prevalentemente per via urinaria in circa 12 ore.
GENTAMICINA: modalità di somministrazione e posologia
La gentamicina deve essere somministrata per via ev lenta alla dose, per gli adulti, di
1,5mg/kg in 100 – 200ml di soluzione fisiologica in 60 minuti. Per quanto riguarda i
bambini la dose è di 2 - 2,5mg/kg.
L’emivita è di circa 2 ore e il legame con le proteine plasmatiche è di circa il 5%.
L’escrezione è per via renale per il 70 – 100% in forma immodificata.
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9. Applicazione del Protocollo
Figure professionali coinvolte nella implementazione del protocollo
Anestesista: prescrizione e somministrazione dell’antibiotico
Responsabile Dipartimento Chirurgico
Caposala addetta al Controllo delle Infezioni Ospedaliere
Caposala Blocco Operatorio
Chirurgo: implementazione del protocollo condiviso
Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di
interventi e dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi
Medico Direzione Sanitaria: coordinamento, valutazione dell’applicazione del
protocollo, corsi di formazione
Microbiologo: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei microrganismi isolati e delle
antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi meticillinoresistenti)
Prescrizione e somministrazione dell’antibiotico
PRESCRIZIONE
Il medico anestesista, attenendosi al protocollo, prescrive l'antibiotico per la profilassi al
momento della visita pre-operatoria, sulla cartella anestesiologica.
Per gli interventi in anestesia locale, la prescrizione va effettuata dal Chirurgo al momento
della visita ambulatoriale.
SOMMINISTRAZIONE
L’antibiotico utilizzato in profilassi viene somministrato dall’anestesista nei modi e tempi
indicati nel paragrafo “Via di somministrazione, tempi e durata”.
Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella anestesiologica, la tipologia di
molecola somministrata (specificando il dosaggio), l’ora dell’avvenuta somministrazione
(anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di inserire l’antibiotico usato
in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci utilizzati per l’anestesia.
FORNITURA DEI FARMACI
I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi antibiotica vengono forniti solo al Blocco
operatorio e non ai reparti di degenza o agli ambulatori.
Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in profilassi,
devono essere motivate per iscritto su apposito modulo.
I Medici Ospedalieri, gli Specialisti Ambulatoriali non devono utilizzare in terapia i
farmaci usati per la profilassi chirurgica.
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10. Valutazione dell’applicazione del Protocollo
Scheda 1: MONITORAGGIO
PERIODICITA’
FLUSSO
INFORMATIVO:
TRIMESTRALE
LE SCHEDE DI MONITORAGGIO, DEBITAMENTE COMPILATE, DOVRANNO ESSERE
CONSEGNATE CON FREQUENZA TRIMESTRALE (LA STESSA FREQUENZA DELLA
RILEVAZIONE) AL PERSONALE SANITARIO REFERENTE PRESSO LA DIREZIONE SANITARIA
I REFERENTI ANALIZZERANNO LE SCHEDE E PROVVEDERANNO A TRASMETTERLE AL CIO.
IL CIO NEL CORSO DELLE RIUNIONI PERIODICHE ANALIZZA LE SCHEDE E PROVVEDE A
PIANIFICARE EVENTUALI INTERVENTI PRESCRITTIVI.
STRUMENTO:
SCHEDA DI MONITORAGGIO ADESIONE AL PROTOCOLLO MEDICO CHE INDICA LA TERAPIA
ANTIBIOTICA DA SOMMINISTRARE AL PAZIENTE
RESPONSABILITÀ:
LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA DI MONITORAGGIO È A CURA DEL PERSONALE
INDICATORI DI
PROCESSO:
NUMERO DI SCHEDE DI MONITORAGGIO PERVENUTE AL PERSONALE SANITARIO
REFERENTE PER P.O. PRESSO LA DIREZIONE SANITARIA. QUALITÀ DELLA
COMPILAZIONE DELLE SCHEDE DI MONITORAGGIO
INDICATORI DI
ESITO:
CONFORMITÀ AL PROTOCOLLO
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Scheda 1a
Scheda di rilevazione dell'adesione ai protocolli di antibiotico profilassi
specifica adottati per singola procedura chirurgica
Oggetto
Adesione ai protocolli di antibiotico profilassi
Perché
Prevenire l’insorgenza di infezioni
Chi
Quando
Medici e chirurghi addetti all’assistenza del paziente chirurgico
Nel giorno indice con frequenza trimestrale
DATA
Procedura
chirurgica
Adesione
SI
NOTE
SE NO ADESIONE
FIRMA DEL PERSONALE MEDICO
NO
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L’adesione al protocollo va valutata a distanza di alcuni mesi dall’introduzione; sono
possibili diverse modalità di valutazione di seguito elencate:
1. studio retrospettivo
su scheda monitoraggio, cartelle cliniche e schede anestesiologiche (verifica della
prescrizione e della effettiva somministrazione degli antibiotici relativamente a molecola
utilizzata, dosaggio, tempo di somministrazione);
consultazione del registro operatorio per individuare gli interventi di interesse specifico;
campionamento fatto sulla base delle cartelle PRUO, di tutti gli interventi di un
determinato periodo (ad es. 1 mese), campionamento random o sugli interventi sottoposti a
sorveglianza regionale delle infezioni della ferita chirurgica
2. consumi di farmacia
consumi semestrali (dato grezzo);
confronto tra numero di dosi di farmaci prescritti e interventi effettivamente eseguiti (da
eseguire preferibilmente nel periodo di tempo corrispondente allo studio retrospettivo, per
valutare anche la congruità della durata di somministrazione degli antibiotici)
11. Successive revisioni del protocollo
Le revisioni del protocollo sono previste almeno ogni tre anni, o a seguito di cambiamenti
dell’assetto delle resistenze antibiotiche locali, in particolare per quanto riguarda la
prevalenza di MRSA (sorveglianza continua delle infezioni ospedaliere da dati di
laboratorio) o di ulteriori aggiornamenti delle linee guida di riferimento.
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PROTOCOLLO OPERATIVO
Prima di consultare questa sezione è fondamentale aver compreso quanto riportato nei
paragrafi precedenti relativi alle indicazioni, scelta dell’antibiotico, vie di somministrazione,
tempi e durata.
Nelle tabelle che seguono sono riportati gli interventi chirurgici che sono effettuati nei due
ospedali dell’Azienda. In relazione ad ulteriori tipologie di intervento chirurgico o ad
interventi relativi a branche specialistiche non presenti in Azienda, si rimanda alle Linee
guida riportate in bibliografia.
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Chirurgia Generale
TIPO DI INTERVENTO
ESOFAGO
Chirurgia esofagea con
ricostruzione gastrica\\\
Chirurgia esofagea con
ricostruzione colica
ANTIBIOTICO E POSOLOGIA
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
Cefazolina 2 g
Clindamicina (600 mg)
Cefoxitina 2 g
aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg
(NB: la dose non va ripetuta) in
associazione con clindamicina 600
mg o metronidazolo 500 mg]
Chirurgia dello stomaco di
Elezione
Chirurgia del duodeno, del tenue,
di elezione
FEGATO/VIE BILIARI
Cefazolina 2 g
Clindamicina (600 mg)
Colecistectomia laparoscopica
non complicata

Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se il punteggio ASA è ≥ 3 o si
utilizza materiale protesico
somministrare: Cefazolina 2 g
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
clindamicina (600 mg)
Chirurgia colorettale
Appendicectomia
Ricanalizzazione intestinale

MAMMELLA
Nodulectomia
Chirurgia oncologica
Mammoplastica riduttiva

Cefoxitina 2 g
aminoglicoside [gentamicina 3 mg/Kg
(NB: la dose non va ripetuta) in
associazione con clindamicina 600
mg o metronidazolo 500 mg]
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
clindamicina (600 mg)
Mammoplastica additiva
Impianto di espansore/protesi
Cefazolina 2 g
Clindamicina (600 mg)
STOMACO/INTESTINO TENUE
Colecistectomia per via
laparotomica
Calcolosi della via biliare
Principale
Colecistectomia laparoscopica
complicata (da colecistite, ittero,
pancreatite, immunodeficienza,
presenza di protesi biliari ecc.)
Chirurgia biliare aperta
Chirurgia epatica resettiva
Chirurgia pancreatica
COLON
Clindamicina (600 mg)
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PARETE ADDOMINALE
ERNIE
Riparazione di ernia inguinale con
o senza utilizzo di materiale
protesico
Chirurgia laparoscopica dell’ernia
con o senza utilizzo di materiale
protesico

LAPAROCELE: riduzione
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
Cefazolina 2 g
Clindamicina (600 mg)
ALTRI INTERVENTI
Laparoscopia diagnostica e/o lisi di
aderenze
Biopsia escissionale di struttura
linfatica superficiale
Chirurgia laparoscopica per
reflusso gastroesofageo
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
Resezione polmonare
Interventi sul mediastino
Interventi sulla pleura

CHIRURGIA VASCOLARE
Cefazolina 2 g
Clindamicina (600 mg)
Varici
Interventi su carotide senza
materiale protesico
Disostruzione arteriosa (Fogarty)

Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA
è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
Amputazione di arto inferiore (in
assenza di infezione in atto)

La scelta della strategia di profilassi
(tipo di antibiotico, durata) dovrà
essere decisa caso per caso
in rapporto alla storia clinica
CHIRURGIA TORACICA
Toracotomia esplorativa

19
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Chirurgia Urologica
20
Valutazione e trattamento di una eventuale batteriuria al momento
dell’intervento
Per gli interventi di chirurgia endoscopica delle alte e basse vie urinarie, prostatectomia radicale e adenomectomia
transvescicale o retropubica effettuare un’urinocoltura nei giorni precedenti l’intervento: se questa risulta positiva
(conta batterica maggiore di 100.000 batteri/ml), va impostata una terapia antibiotica; se negativa, vanno seguite le
indicazioni alla profilassi chirurgica.
Nel caso un paziente arrivi all’intervento senza i risultati dell’urinocoltura (interventi in urgenza, paziente proveniente
da altre strutture, ecc.), effettuare un campionamento per urinocoltura prima di iniziare una profilassi antibiotica, a 24
ore verificare il risultato della coltura e sospendere l’antibiotico se questa risulta negativa (profilassi) o proseguirlo se
positiva (terapia).
TIPO DI INTERVENTO
ANTIBIOTICO E POSOLOGIA
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se: si prevede che l’intervento sia di
lunga durata Oppure il punteggio
ASA è ≥ 3, somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Clindamicina (600 mg)
INTERVENTI SUL TESTICOLO
Idrocele
Varicocele
Orchidopessi
Orchiectomia
ALTRI INTERVENTI
Cisti dell’epididimo
Fimosi
INTERVENTI SUL RENE
Cefazolina 2 g
Nefrotomia
Nefrostomia
Nefrectomia
INTERVENTI PER CALCOLOSI
Cefazolina 2 g
Litotrissia con onde d’urto
INTERVENTI SULLA PROSTATA
Cefoxitina 2 g
Agobiopsia prostatica transrettale

Resezione trans uretrale di
prostata (TUR-P)
Adenomectomia trans vescicale
(ATV)
Prostatectomia radicale

(cefoxitina 2 g) se l’urinocoltura è
negativa
NB: Escludere sempre, prima
dell’intervento, l’eventuale presenza
di colonizzazione/infezione e in caso
positivo eradicare l’infezione prima
di eseguire l’intervento
Clindamicina (600 mg)
Clindamicina (600 mg)
• clindamicina (600 mg)
± gentamicina 3 mg/Kg
NB: la dose di gentamicina non va
Ripetuta
• clindamicina (600 mg)
± gentamicina 3 mg/Kg
NB: la dose di gentamicina non
va ripetuta
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Data
Documento Organizzativo
INTERVENTI SULL’URETERE, URETRA
21
(cefoxitina 2 g,) se l’urinocoltura è
negativa
NB: Escludere sempre, prima
dell’intervento, l’eventuale presenza
di colonizzazione/infezione e in caso
positivo eradicare l’infezione prima
di eseguire l’intervento
• clindamicina (600 mg)
± gentamicina 3 mg/Kg
NB: la dose di gentamicina non
va ripetuta
Resezione transuretrale di tumori
vescicali
Altri interventi sulla vescica

(cefoxitina 2 g) se l’urinocoltura è
negativa
NB: Escludere sempre, prima
dell’intervento, l’eventuale presenza
di colonizzazione/infezione e in caso
positivo eradicare l’infezione prima
di eseguire l’intervento
• clindamicina (600 mg)
± gentamicina 3 mg/Kg
NB: la dose di gentamicina non
va ripetuta
Cistectomia con apertura
dell’intestino

1) Preparazione intestinale
2) Somministrare:
• un aminoglicoside [gentamicina
3 mg/Kg (NB: la dose non va
ripetuta)] in associazione con
clindamicina 600 mg o metronidazolo
500 mg
Interventi sulla via escretrice
superiore
Pieloplastiche
Uretrotomia endoscopica

INTERVENTI SULLA VESCICA
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Data
Documento Organizzativo
ORL
TIPO DI INTERVENTO
CHIRURGIA DELL’ORECCHIO
Chirurgia dell’orecchio pulita:
Miringoplastica
Timpanoplastica
Chirurgia dell’orecchio, pulita
contaminata
o contaminata
Otoneurochirurgia
Timpanoplastiche
Chirurgia dell’otosclerosi
22
ANTIBIOTICO E POSOLOGIA
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
clindamicina (600 mg)
Somministrare:
• una cefalosporina di 2° gen.
(cefuroxima 2 g)
in associazione con clindamicina
600 mg o metronidazolo 500 mg
come 2° scelta
• una aminopenicillina associata
ad un inibitore delle beta lattamasi
[amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g
(1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere
in 30 minuti]°
un aminoglicoside (gentamicina
3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg
o metronidazolo 500 mg
CHIRURGIA DI NASO, SENI NASALI, PARANASALI
Di norma: nessuna profilassi
Settoplastiche/rinosettoplastiche
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Intervento contaminato in
endoscopia attraverso naso, seni
paranasali, orofaringe

Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Clindamicina (600 mg)
Somministrare:
• una cefalosporina di 2° gen.
(cefuroxima 2 g)
in associazione con clindamicina
600 mg o metronidazolo 500 mg
come 2° scelta
• una aminopenicillina associata
ad un inibitore delle beta lattamasi
[amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g
(1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere
in 30 minuti]
un aminoglicoside (gentamicina
3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg
o metronidazolo 500 mg
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥3,
somministrare:
Clindamicina (600 mg)
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
CHIRURGIA DELLE TONSILLE
Adenotonsillectomia

CHIRURGIA DI TESTA E COLLO
Chirurgia di testa e collo pulita
Tiroidectomia totale/parziale
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Paratiroidectomia
Linfoadenectomie
Svuotamenti laterocervicali
sottomascellari elettivi
Chirurgia della testa e del collo, pulita
contaminata e contaminata
Chirurgia oncologica del massiccio
facciale
Lembi
Fistole rinoliquorali
Data
Documento Organizzativo
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Clindamicina (600 mg)
Somministrare:
• una cefalosporina di 2° gen.
(cefuroxima 2 g)
in associazione con clindamicina
600 mg o metronidazolo 500 mg
come 2° scelta
• una aminopenicillina associata
ad un inibitore delle beta lattamasi
[amoxicillina/ac. clavulanico 2,2 g
(1,2 g se peso < 50 Kg) da infondere
in 30 minuti]°
un aminoglicoside (gentamicina
3 mg/Kg) + clindamicina 600 mg
o metronidazolo 500 mg
23
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Data
Documento Organizzativo
Ortopedia e Traumatologia
TIPO DI INTERVENTO
ANTIBIOTICO E MODALITA’
DI SOMMINISTRAZIONE
24
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
CHIRURGIA ORTOPEDICA SENZA PROTESI (ELETTIVA)
Asportazione/sutura/incisione
di
lesione di muscoli, tendini e fasce
della mano, altra asportazione o
demolizione locale di lesione o tessuto
cutaneo/ sottocutaneo
Altri interventi di riparazione,
sezione o plastica su muscoli, tendini
e fasce
Meniscectomia artroscopica
Sinoviectomia artroscopica
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se, il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Clindamicina (600 mg)
CHIRURGIA ORTOPEDICA CHE COINVOLGA UNA O PIÙ ARTICOLAZIONI
CHIRURGIA DEL RACHIDE
Chirurgia osteoarticolare non
protesica (osteotomie, esostosi,
cisti ossee)
Ricostruzione di LCA ginocchio
Sinoviectomia con artrotomia
Artrodesi del piede o della
caviglia

ARTROPROTESI
Cefazolina 2 g
NB: Se l’intervento prevede
l’applicazione di un laccio,
l’antibiotico dovrà essere
somministrato prima della sua
applicazione.
Clindamicina (600 mg)
Cefazolina 2 g
Anca
Ginocchio
Altre protesi

FISSAZIONE DI FRATTURA CHIUSA
Vancomicina (1 g da infondere in 1
ora)
Cefazolina 2 g
Gesso e sintesi percutanea
Applicazione di mezzi di sintesi
Applicazione di fissatore esterno
Fratture esposte di grado 1, 2
gestite entro 6 ore dal trauma
Artrodesi del piede o della caviglia
Rimozione di mezzi di sintesi

CHIRURGIA SU POLITRAUMATIZZATI già trattati con antibiotici
Clindamicina (600 mg)
Qualsiasi tipo di sintesi o di frattura su
politraumatizzati provenienti dalla
rianimazione già trattati con
antibiotici, ma senza infezione in atto
Vancomicina 1 g da infondere in 1
ora
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Data
Documento Organizzativo
Oculistica
TIPO DI INTERVENTO
Cataratta
Glaucoma , trapianto di cornea
Chirurgia delle vie lacrimali
Traumi penetranti dell’occhio
25
ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE
Chinolonico topico dal giorno prima
l’intervento e per i 7 giorni successivi
Chinolonico topico dal giorno prima
l’intervento e per i 7 giorni successivi
Chinolonico per os: dal giorno prima
l’intervento e per i 4 giorni successivi
Immediatamente Chinolonico topico e
Chinolonico per os per 5 giorni finché
non è disponibile l’antibiogramma*
per una terapia mirata
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
* Il prelievo per l’esame colturale va fatto prima della somministrazione della 1° dose di antibiotico
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Documento Organizzativo
Ostetricia e Ginecologia
TIPO DI INTERVENTO
26
ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
Di norma: nessuna profilassi
Antibiotica
Se il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Cefazolina 2 g
Di norma: nessuna profilassi
antibiotica
Se il punteggio ASA è ≥ 3,
somministrare:
Clindamicina (600 mg)
Cefoxitina 2 g
Clindamicina (600 mg) ±
Gentamicina 3 mg/Kg
Cefazolina 2 g
dopo il clampaggio del cordone
ombelicale:
Clindamicina (600 mg)
• Parto cesareo non elettivo
(con travaglio in atto e/o rottura
di membrane più di 6 ore prima
dell’intervento)
Cefoxitina 2 g
dopo il clampaggio del cordone
ombelicale:
Clindamicina (600 mg)
± Gentamicina 3 mg/Kg
NB: la dose di gentamicina non va
ripetuta
• Aborto indotto entro 90 gg
• Aborto indotto dopo 90 gg
Somministrare per os 2 ore prima
dell’intervento:
• una tetraciclina (Doxiciclina 200
mg)
oppure
• un macrolide (Eritromicina 900 mg)
CHIRURGIA GINECOLOGICA
• Laparoscopia diagnostica
• Interventi ginecologici minori
• Conizzazione della cervice
• Isteroscopia diagnostica/operativa
• Interventi sugli annessi
• Miomectomie
• Isterectomia laparoscopica
• Isterectomia vaginale
• Isterectomia addominale
• Isterectomia addominale radicale
• Interventi laparotomici
uroginecologici
• Vulvectomia semplice
• Vulvectomia radicale
CHIRURGIA OSTETRICA
• Parto cesareo elettivo
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CHIRURGIA CARDIACA
TIPO DI INTERVENTO
ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
tutti quelli che
includono la sternotomia,
Cefazolina 2g
Oppure
Vancomicina * 1g
Vancomicina * 1g
By pass aorto coronarico
Cefazolina 2g
Oppure
Vancomicina * 1g +
Gentamicina 3mg/7kg in dose
unica giornaliera
( se si usa vena da arto
inferiore )
Vancomicina * 1g +
Gentamicina 3mg/7kg in dose
unica giornaliera
Impianto di
pacemaker, defibrillatori,
cateteri venosi
impiantabili
Cefazolina 2g
Oppure
Vancomicina * 1g
Vancomicina * 1g
Protesi valvolare
* solo se percentuale di MRSA/MRSE > 50%, calcolata sugli isolati da ferite infette; in infusione
e.v. lenta ≥ 1 ora
N.B.: In alternativa alla vancomicina si può utilizzare la teicoplanina alla dose di 400 mg e.v..
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NEUROCHIRURGIA
TIPO DI INTERVENTO
ANTIBIOTICO E MODALITA’ DI
SOMMINISTRAZIONE
Di norma: nessuna
profilassi
antibiotica
Se
- punteggio ASA è ≥ 3
- durata dell’intervento >3 ore
- innesto nervoso autologo
somministrare:
Cefazolina 2g ev
NEI PAZIENTI ALLERGICI AI
BETALATTAMICI
Vancomicina^ 15mg/Kg (dose
massima 1g)
Chirurgia Del Cranio e Chirurgia
Spinale Senza Protesi
Cefazolina 2g ev
In presenza di drenaggio:
Ampicillina ± Sulbactam 3g ev
Vancomicina^ 15mg/Kg (dose
massima 1g)
Chirurgia del Cranio e Chirurgia
Spinale con Protesi
Vancomicina^ 15mg/Kg (dose
massima 1g)
In presenza di drenaggio
Vancomicina^ 15mg/Kg (dose
massima 1g)
Chirurgia Dei Nervi Periferici
DERIVAZIONE DEL LIQUIDO
CEREBROSPINALE
– Shunt ventricolo-peritoneale
e shunt ventricolo-atriale
DERIVAZIONE DEL LIQUIDO
CEREBROSPINALE
- Shunt esterno
Ampicillina ± Sulbactam 3g ev
+
Vancomicina^1g ev
Clindamicina^ 600mg ev
+
Gentamicina^3mg/kg/ ev
CHIRURGIA DEL CRANIO:
intervento contaminato attraverso,
naso, seni paranasali, orofaringe
Ampicillina ± Sulbactam 3g ev
+
Metronidazolo 500 mg ev
Clindamicina^ 600mg ev
+
Gentamicina^3mg/kg/ ev
^ = Farmaco che non presenta in scheda tecnica l‘indicazione profilassi antibiotica in chirurgia
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29
PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE INFETTIVA (EI)
I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare
un’endocardite in seguito all’esecuzione di alcune procedure in grado di determinare una
transitoria batteriemia.
Tra queste procedure si possono annoverare alcuni interventi chirurgici che coinvolgono le
vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario
Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato l’uso di
antibiotici per la profilassi dell’endocardite.
Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che
hanno portato ad una radicale proposta di rinnovamento delle raccomandazioni
nell’aggiornamento pubblicato dall’AHA nell’agosto del 2007 e in quello pubblicato
dall’ESC nel 2009:
 l’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato
dell’esposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla
batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto
gastroenterico o l’apparato genitourinario;
 la profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di
endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul
cavo orale, sul tratto gastroenterico o l’apparato genitourinario;
 il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica
è superiore ai benefici della profilassi stessa;
Di seguito vengono presentate le nuove raccomandazioni per la profilassi antibiotica
dell’endocardite batterica.
CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO
PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI
o tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf)
o pregressa endocardite infettiva
o cardiopatie congenite limitatamente a
o cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es.
ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot)
o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico > solo nei sei
mesi successivi alla procedura;
o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con
materiale protesico
o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato
PER TUTTE LE ALTRE CARDIOPATIE NON E’ RACCOMANDATA LA
PROFILASSI
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PROCEDURE A RISCHIO ELEVATO
PER LE QUALI VA ESEGUITA LA PROFILASSI
PROCEDURE DEL TRATTO RESPIRATORIO
Procedure che richiedono l’incisione della mucosa (tonsillectomia, adenoidectomia) o
Biopsia
PER TUTTE LE ALTRE PROCEDURE ( DEL TRATTO RESPIRATORIO
GASTROINTESTINALE, UROGENITALE, DELLA CUTE E DEI TESSUTI
MOLLI) NON E’ RACCOMADATA LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PER
ENDOCARDITE INFETTIVA ANDRA’ INVECE SOMMINISTRATA LA
PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA PER IL TIPO DI INTERVENTO
DA EFFETTUARE
ZONA DI GRIGIO
Nei pazienti con importanti co-patologie (es. diabetici, immunodepressi, anziani,
dializzati) considerare la profilassi anche in caso di:
Cardiopatie a rischio moderato:
o la maggior parte delle cardiopatie congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA
ostium secundum o dopo 12 mesi da intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza
reliquati)
o valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica)
o miocardiopatia ipertrofica
o prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti
Profilassi non raccomandata
In assenza di infezione nota non è raccomandata la profilassi in caso di
Intubazione endotracheale o transnasale
Broncoscopia o laringoscopia
gastroscopia
Ecocardiografia transesofagea
Colonscopia
Cistoscopia
IN CASO DI INFEZIONE NOTA IL PAZIENTE DOVRÀ ESSERE SOTTOPOSTO
A TERAPIA ANTIBIOTICA PRIMA DELL’INTERVENTO.
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COME ESEGUIRE LA PROFILASSI
o I pazienti che per qualche motivo stiano assumendo antibiotici nel periodo
preprocedurale devono eseguire la profilassi con uno degli antibiotici consigliati ma di
classe differente da quello assunto.
I pazienti in trattamento mensile con Diaminopenicillina im devono assumere:
 clindamicina, azitromicina o claritromicina
o La dose totale per un bambino non deve MAI superare quella degli adulti
o Unica somministrazione 30-60 minuti prima della procedura o all’induzione
dell’anestesia
La sintesi delle raccomandazioni sul tema della profilassi dell’endocardite infettiva è
riportata nella flow chart sottostante.
CARDIOPATIA A RISCHIO ELEVATO*
EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)
L’ INTERVENTO È A RISCHIO ** ?
SI
PROFILASSI PER
ENDOCARDITE INFETTIVA
NO
SOLO PROFILASSI
ANTIBIOTICA SPECIFICA PER
L’INTERVENTO
(se indicata)
CARDIOPATIA A RISCHIO MODERATO***
EDUCARE IL PAZIENTE (riconoscimento precoce dei sintomi, igiene orale)
IL PAZIENTE PRESENTA IMPORTANTI CO-PATOLOGIE
(es. diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati)?
SI
CONSIDERARE
PROFILASSI PER ENDOCARDITE
INFETTIVA
(solo in caso di interventi a rischio**)
NO
SOLO PROFILASSI
ANTIBIOTICA SPECIFICA PER
L’INTERVENTO
(se indicata)
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* SONO CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO: tutte le protesi valvolari cardiache (incluse
bioprotesi, homograft e allograf), pregressa endocardite infettiva, cardiopatie congenite
limitatamente a cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi
(es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot), con riparazione chirurgica o
transcutanea completa con materiale protesico solo nei sei mesi successivi alla procedura, con
riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale
protesico, valvulopatie acquisite in cuore trapiantato
** SONO INTERVENTI A RISCHIO:
Procedure del tratto respiratorio che richiedono l’incisione della mucosa (tonsillectomia,
adenoidectomia) o biopsia
*** SONO CARDIOPATIE A RISCHIO MODERATO: la maggior parte delle cardiopatie
congenite non citate nel rischio elevato (escluso DIA ostium secundum o dopo 12 mesi da
intervento di correzione di DIA, DIV o Botallo senza reliquati), le valvulopatie acquisite (es.
malattia reumatica), la miocardiopatia ipertrofica, il prolasso valvolare mitralico con insufficienza
e/o lembi ispessiti
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