Foglio di
informazione
professionale
Nr. 209
dicembre 2010
Russamento nel soggetto adulto: semplice disturbo o sintomo
sentinella delle apnee ostruttive nel sonno (OSA)?
Il russamento è solo un disturbo per il partner o può essere dannoso per la salute? Il russamento è innanzitutto un
disturbo del sonno, si ritiene opportuna quindi una brevissima introduzione sul sonno ed i suoi meccanismi.
Il sonno è un fenomeno ciclico, circadiano. Durante la notte si succedono 4-5 cicli di sonno (Non-REM e REM).
La qualità del sonno può essere compromessa per ridotta quantità, per alterato ritmo sonno veglia (orari di sonno
irregolari, per es. soggetti turnisti) e per frammentazione del sonno, cioè presenza di numerosi micro-risvegli
(risvegli della durata di 3-5 secondi). Anche il russamento può determinare una frammentazione del sonno: lo
sforzo respiratorio risulta così importante (fino a -50 cm H2O di pressione negativa all’interno del torace!) da
indurre, come risposta protettiva, dei piccoli micro-risvegli, i quali risolvendo l’ostruzione riducono la fatica
respiratoria, con interruzione del sonno. Anche le apnee ostruttive frammentano il sonno: l’ostruzione completa
delle vie aeree, in presenza di sforzo respiratorio, determina una ipossiemia ed una ipercapnia che a loro volta
provocano un micro-risveglio con riapertura delle vie aeree.
Fisiopatologia. Il russamento è un disturbo che si sviluppa a livello delle prime vie aeree, nel sonno. In
condizioni di veglia le vie aeree sono pervie: le forze antagoniste che controllano la pervietà delle prime vie
respiratorie sono in equilibrio. In un soggetto normale, all’addormentamento, il tono muscolare di veglia si
riduce e le vie aeree vanno incontro ad una lieve ostruzione, senza alcuna conseguenza sulla ventilazione. Nel
russatore invece l’ostruzione è tale da produrre un flusso di aria turbolento che a sua volta fa vibrare i tessuti del
palato molle, del faringe e dell’ipofaringe, da cui il rumore del russamento. Le forze che possono ridurre il lume
delle vie aeree sono: l’aumento della pressione negativa nelle vie aeree durante l’inspirazione (es. in presenza di
ostruzione nasale), la riduzione del lume dell’ipofaringe (ipertrofia tonsillare, macroglossia o retrognatia),
l’aumento della pressione positiva esercitata dall’esterno sulle vie aeree (es. deposito di adipe). Le forze che
tendono a mantenere la pervietà delle vie aeree sono: il tono del muscolo genioglosso (ridotto per es. dai farmaci
miorilassanti o dagli ipnotici o dall’alcol), e la trazione longitudinale sulle strutture faringee ed ipofaringee
esercitate dal sistema tracheo-bronchiale (ridotta per esempio in presenza di obesità, minore il volume
polmonare minore la trazione esercitata verso il basso).
Epidemiologia. La prima indagine epidemiologica sul russamento a livello mondiale è stata eseguita da
ricercatori italiani su tutta la popolazione della Repubblica di San Marino (Maschi 24,1%, Femmine 13,8%).1 In
altri studi internazionali si ritrovano percentuali più elevate: Maschi 35-45%, Femmine 15-28%. Il russamento
può essere semplice o complicato o presentarsi come sintomo prodromico di apnee ostruttive nel sonno; si
elencano qui di seguito le diverse definizioni:
ƒ russamento semplice non complicato, senza sintomi (Femmine 10-20%, e Maschi 30-50%, fra i 30 ed i 60
anni);
ƒ russamento complicato da sintomi, ma senza apnee nel sonno, con difficoltà di addormentamento, insonnia
della prima parte della notte, frammentazione del sonno, sonnolenza/stanchezza diurna, cefalea al risveglio
(Sindrome da aumentate resistenze delle vie aeree superiori, acronimo UARS)2;
ƒ russamento complicato da apnee ostruttive nel sonno (5-15 eventi/h), senza sintomatologia diurna (“Apnee
ostruttive nel sonno” o OSA);
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ƒ russamento complicato da apnee ostruttive nel sonno (>5 eventi /h) con sintomatologia: risvegli notturni con
sensazione di soffocamento, sonno non ristoratore, attacchi di sonno improvvisi, sonnolenza/stanchezza diurna
(Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, acronimo OSAS, Maschi 4%, Femmine 2%3 nella popolazione
fra i 35 ed i 65 anni, con significativa, indipendente, associazione fra OSAS ed ipertensione, cardiopatia
ischemica, aritmie nel sonno, fibrillazione atriale recidivante, scompenso cardiaco, TIA e ictus).
Il russamento quindi caratterizza una patologia che si presenta come un continuum di gravità dal russamento
semplice alla OSAS conclamata; la diagnosi di russamento semplice è dunque una diagnosi di esclusione: non
deve essere accompagnato da sintomi diurni, né da apnee o ipopnee ostruttive (con un indice/h ≥5), né da microrisvegli correlati all’aumento delle resistenze delle vie aeree; per inquadrare il problema sono sufficienti poche
domande:
1. frequenza e durata: quante notti/settimana, da quanto tempo?
2. posizione nel sonno: solo in posizione supina?
3. gravità del disturbo: quante volte/settimana il sonno del/della partner è disturbato e/o quante volte i partner
dormono separati?
4. vi sono apnee osservate nel sonno?
5. Il sonno risulta non ristoratore e/o vi è sonnolenza/stanchezza diurna non altrimenti spiegata?
Dalle risposte 1-2-3 si può ricavare se il russamento è occasionale (es. rinite acuta), stagionale (es. rinite
allergica) o se è persistente ed ingravescente da molti anni (es. aumento di peso, menopausa). Dalle risposte 4-5
si può ricavare se il russamento è “semplice” o “complicato” e se quindi il paziente sia da indirizzare o meno ad
un Centro del Sonno o in alternativa allo specialista ORL. In caso di russamento semplice, prima di fornire
risposte operative è utile raccogliere informazioni su: sovrappeso/obesità, ostruzione nasale
all’addormentamento o al risveglio (acuta, cronica, stagionale), fauci secche al risveglio (indice indiretto di
respirazione orale e/o ostruzione nasale), assunzione di farmaci sedativi (rilassamento della muscolatura),
assunzione di alcol nelle ore serali (rilassamento la muscolatura); fumo (edema della mucosa rinofaringea con
conseguente ostruzione).
Proposte di trattamento. Il trattamento si avvale della combinazione di metodiche diverse:
- Stili di vita: calo ponderale; evitare l’alcol nelle ore serali; ridurre il fumo nelle ore serali, rispettare una buona
igiene del sonno (regolarità nella durata e negli orari di sonno: un arretrato di sonno comporta una maggiore
riduzione del tono muscolare nella notte successiva).
- Comportamentali: posizione laterale nel sonno; applicazione di una palla da tennis su un pigiama ben
aderente, in regione interscapolare. Non è nota la compliance nel tempo. Possono verificarsi problemi articolari
all’anca o alla spalla (si possono prevenire con materassi più cedevoli in tali sedi).4 Utilizzo di cuscini con
disegno ad U o triangolari che aiutano a mantenere la posizione laterale obbligando ad abbracciare,
letteralmente, il cuscino, in modo che il braccio che poggia sul materasso si infili sotto il cuscino stesso; nel
caso di russamento condizionato dalla posizione supina possono risultare efficaci.5 Nessun cuscino antirussamento, che condizioni in varia misura l’estensione o l’innalzamento del capo, e che permetta nel
contempo di mantenere la posizione supina, è risultato efficace.6
- Farmacologici: farmaci che possano migliorare la pervietà nasale: vasocostrittori, se non controindicati,
antistaminici in caso di allergia (evitare quelli di 1° generazione, che provocano sedazione, anche se in
combinazione con vasocostrittori); farmaci da banco specifici per il russamento.7 Sono proposti vari mix di
composti, per via orale e per via nasale; per via orale si tende a ridurre l’attrito da viscosità delle parti molli
con lubrificanti, idratanti osmolari, tensioattivi (Oli aromatici, decongestionanti naturali, idratanti osmotici e
lubrificanti); per via nasale si cercano di ottenere effetti decongestionanti e nello stesso tempo far pervenire alla
faccia posteriore del palato molle ed al rinofaringe le stesse sostanze lubrificanti utilizzate per via orale. Uno
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studio non ha fornito prove di efficacia: miglioramento riferito nel 30% dei soggetti.6 Anche altri studi non
hanno riscontrato miglioramenti significativi.8 Lavaggi nasali.
- Non farmacologici. Cerotti nasali che agendo sulle cartilagini alari tendono a migliorare la pervietà della
valvola nasale Gli studi negano una reale efficacia del dispositivo in caso di valvola nasale normale, pur
evidenziando che alcuni individui ne hanno tratto un beneficio evidente.9-11 Si può quindi affermare che è
corretto un tentativo di almeno 10 giorni per verificarne l’efficacia sul singolo paziente. In fatto di tollerabilità
c’è anche da considerare la possibilità di allergia al cerotto e le eventuali abrasioni nelle zone di ripetuta
applicazione.
Dilatatori (stent) nasali. Sono disponibili sul mercato anche dilatatori, tipo stent, che applicati all’interno delle
narici tendono a migliorarne la pervietà. Anche per questi presidi è corretto un tentativo di breve durata per
verificarne sul singolo l’efficacia.12-13 Tappi per le orecchie per il partner.14
- Ortodontici: apparecchi ortodontici automodellanti o personalizzati dall’ortodontista denominati avanzatori
mandibolari. Questo è il più diffuso approccio al russamento nei paesi anglosassoni, non ancora affermato in
Italia: l’anteriorizzazione della base lingua che si ottiene con questo meccanismo migliora la pervietà a livello
del rino-faringe-ipofaringe riducendo le resistenze al flusso aereo in tali sedi, riducendo di conseguenza il
russamento. Vi sono vari tipi di apparecchi dai più semplificati (es. Dr. Russ twin bite) che il paziente applica
da solo, agli strumenti più complessi applicati dall’ortodontista, con differenze di prezzo, stabilità, tolleranza,
adattabilità, ma non in termini di efficacia. L’avanzamento che viene considerato efficace è intorno al 75% del
massimo avanzamento mandibolare, oppure un avanzamento di 4-6 mm. Uno studio ha dimostrato che in
pazienti con OSA di grado lieve con AHI* di 10, si è ottenuta una riduzione del rumore di circa 50 db ed una
riduzione del numero di eventi di russamento da 8 a 6 per minuto.15
Gli effetti collaterali includono eccessiva salivazione, fauci secche, dolore all’articolazione temporomandibolare, dolori ai denti, modificazioni nella occlusione. Uno o più di questi effetti ricorrono nel 50-80%
dei soggetti.16-17 L’adattamento si ottiene entro 4 settimane ma la compliance nel tempo si aggira sul 50-75%.16
NB: Indicati per un uso saltuario. Per un uso continuativo è imperativa una visita ortodontica per la verifica
della situazione dentaria e parodontale.
- Chirurgia ORL: chirurgia del rinofaringe e dell’osso joide. Gli Interventi chirurgici ORL agiscono sulle
strutture del rinofaringe rimodellandone le componenti per ottenere un aumento del tono e/o del calibro delle
vie aeree, sia nasali che del rino-oro-faringe; essi possono rimuovere una ostruzione, oppure possono
intervenire per ridare tono, tensione ai muscoli dilatatori del rinofaringe.
Percorso operativo. Nei casi più semplici, di breve durata e di recente insorgenza si potranno indicare in ordine
di importanza e di efficacia: terapie per migliorare la pervietà nasale come vasocostrittori (se non controindicati
per aritmie o ipertensione arteriosa), cortisonici locali, antistaminici di 2° generazione in caso di allergia
(es. fexofenadina Telfast e levocetirizina Xyzal), lavaggi nasali con soluzione isotonica, la posizione laterale nel
sonno.
Nei casi di più lunga durata e disturbo per il partner, aggiungere a quanto sopra l’indicazione al calo ponderale
ed al miglioramento della igiene del sonno.
NB: Diverse combinazioni fra i trattamenti sopra elencati potrebbero dare beneficio in differenti sottogruppi di
soggetti. Non vi è alcun elemento predittore circa il risultato delle singole terapie. I suggerimenti di cui sopra
possono dare risultati in un gran numero di soggetti ma occorre dare la precisa indicazione ad un riscontro sul
risultato a breve (2 settimane). Se i sintomi persistono il paziente va indirizzato ad un Centro del Sonno od allo
specialista ORL nel sospetto di una OSA. Non si dimentichi che vi sono molti soggetti con russamento ed apnee
ostruttive nel sonno senza sintomi diurni riferiti (14-25% della popolazione adulta3) e che una quota di questi
avrà una evoluzione verso l’OSA conclamata; utile quindi ripetere al paziente di tenere la situazione sotto
controllo ed in caso di recidiva e/o di aggravamento dei sintomi (sonno non ristoratore, sonnolenza/stanchezza
diurna) o di comparsa di apnee nel sonno rivolgersi al proprio MMG.
* Per graduare la severità delle apnee nel sonno, si utilizza un indice che esprime il numero di eventi per ora di sonno, definito “indice apnea-ipopnea”
(apnea-hypopnea index, AHI). Un AHI < 5 eventi/ora è considerato normale, tra 5 e 15 è lieve, tra 15 e 30 è moderato, oltre 30 è severo.
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Conclusioni. Il farmacista si pone come attore front-line anche nel riconoscimento e nel trattamento dei disturbi
respiratori nel sonno, dai più semplici ai più diffusi e gravi. I ripetuti interventi di educazione sanitaria possono
direttamente influenzare la cultura generale sulle problematiche sonno correlate, in particolare sui rapporti che
intercorrono fra alcool, fumo, sovrappeso-obesità, ostruzione nasale e russamento; nonché sulle conseguenze,
anche gravi nel tempo, dei disturbi respiratori nel sonno quando compaiano apnee nel sonno e sintomi diurni
(OSA conclamata).
A cura del dott. Alessandro Salvaterra – Pneumologo, Esperto del sonno AIMS (Associazione Italiana
Medicina del Sonno), Responsabile del Centro Disturbi Respiratori nel Sonno della UO Pneumologia - Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari del Trentino - Ospedale “Alto Garda e Ledro” - ARCO (TN)
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