Dipartimento Immagini e Terapia Radiante Dipartimento Neuroscienze SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICO ANAMNESTICA
PER PROCEDURE DIAGNOSTICHE/TERAPEUTICHE CHE PREVEDONO L’UTILIZZO DI MEZZO DI CONTRASTO ORGANOIODATO PER VIA ENDOVASALE La compilazione della presente scheda è finalizzata all’accertamento di patologie o fattori di rischio che controindicano la somministrazione di mezzo di contrasto organoiodato per via iniettiva o impongono particolari controlli e cautele nel suo utilizzo. DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE nome, cognome, data di nascita oppure etichetta di ricovero __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Precedenti allergie o manifestazioni di intolleranza a mezzi di contrasto iodati  No  Sì In caso affermativo indicare quali: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Altre manifestazioni allergiche note ( asma, rinite allergica, allergie a farmaci)  No  Sì In caso affermativo indicare il tipo di manifestazione allergica e possibilmente la sua gravità: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________  No Presenza di cardiopatia  Sì In caso affermativo indicare il tipo di cardiopatia e se questa è tendente allo scompenso e/o con gravi aritmie: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Presenza di insufficienza renale  No  Sì In caso affermativo indicare il grado della stessa: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Rev.02 – giugno 2013 Pag. 1 a 3 Via dell’Eremo 9/11 , 23900 Lecco ‐ Tel. 848.884422 ‐ C. F. / P. I. 02166640132 www.ospedali.lecco.it
Presenza di diabete scompensato  No  Sì In caso affermativo indicare il grado di gravità: __________________________________________________________________________________________________ Presenza di nefropatia diabetica  No  Sì In caso affermativo indicare il grado di gravità: __________________________________________________________________________________________________ Presenza di epatopatia con grave insufficienza epatica  No  Sì In caso affermativo indicare possibilmente la sua gravità: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Presenza di ipertireosi grave  No  Sì Presenza di ipertensione grave  No  Sì Mieloma  No  Sì Malattia di Waldenström  No  Sì FANS  No  Sì ß‐bloccanti  No  Sì Biguanidi  No  Sì Interleuchine  No  Sì Aminoglicosidici  No  Sì  No  Sì ANAMNESI FARMACOLOGICA (trattamenti attualmente in corso) Assunzione di altri farmaci ad azione nefrotossica In caso affermativo indicare i farmaci: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Presenza di altri fattori di rischio  No  Sì In caso affermativo indicare il tipo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sulla scorta di quanto sopra evidenziato, si è ritenuto opportuno eseguire i seguenti esami di laboratorio: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Rev. 02 ‐ giugno 2013
Pag. 2 di 3 DATI ANAMNESTICI RELATIVI AI CATETERI VENOSI CENTRALI Paziente portatore di Catetere Venoso Centrale (compresi Broviac, Groshong, PICC, Porth o altri)  No  Sì In caso affermativo indicare se il catetere venoso è idoneo per l’iniezione di mezzo di contrasto:  No  Sì Il sottoscritto Dott. _________________________________________________________, dopo valutazione clinico‐anamnestica, preliminare alla somministrazione di mezzo di contrasto iodato per via iniettiva e dopo aver esaurientemente informato il suddetto paziente sulla possibilità di effetti collaterali ad esso connessi, indipendentemente dalla presenza di fattori predisponenti, attesto che non ho rilevato fattori di rischio di cui sopra e confermo pertanto la richiesta dell’indagine contrastografica per via iniettiva. IL MEDICO RICHIEDENTE L’INDAGINE Timbro e firma Data _______________________________ _________________________ Il sottoscritto Dott. _________________________________________________________, dopo valutazione clinico‐anamnestica, preliminare alla somministrazione di mezzo di contrasto iodato per via iniettiva e dopo aver esaurientemente informato il suddetto paziente sulla possibilità di effetti collaterali ad esso connessi, dichiaro che esistono i seguenti fattori di rischio: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Non costituenti, a mio giudizio, controindicazione assoluta, data l’indispensabilità dell’esame medesimo.
IL MEDICO RICHIEDENTE L’INDAGINE Timbro e firma Data _______________________________ ________________________ Rev. 02 ‐ giugno 2013
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