QUESTIONARIO BIOMASSA
Agenzia/Rete Broker:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Divisione:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cod. _ _ _ _ _
DATI GENERALI
CONTRAENTE
ASSICURATO (SE DIVERSO)
DENOM. / RAG. SOCIALE
COD. FISC. / PART. IVA
INDIRIZZO (UBICAZIONE DEL RISCHIO SE DIFFERENTE DALL’INDIRIZZO)
ATTIVITÀ’
CI SONO POLIZZE GIÀ IN CORSO SULL’IMPIANTO (ES. EAR – ALOP)
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, precisare: Società Assicuratrice – Copertura – somme assicurate – garanzie prestate:
ALTRE POLIZZE IN CORSO CON IL NOSTRO GRUPPO
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, precisare:
SI SONO VERIFICATI SINISTRI DURANTE LA FASE DI
REALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO DA ASSICURARE O DOPO (NEGLI
ULTIMI 5 ANNI)
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, indicare la data del sinistro, l’ammontare del danno, la natura dell’evento e gli
interventi effettuati per la riparazione e per evitare la ripetizione dell’evento.
CARATTERISTICHE IMPIANTO
[ ]
COGENERAZIONE CON MOTORI A COMBUSTIONE INTERNA
[ ]
COGENERAZIONE CON GRUPPI COMBINATI GAS - VAPORE
[ ]
COGENERAZIONE CON TURBINE A GAS
[ ]
COGENERAZIONE CON TURBINE A VAPORE A CONTROPRESSIONE A DERIVAZIONE
L’IMPIANTO E’ COLLEGATO AD UNA RETE DI TELERISCALDAMENTO?
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, precisare lunghezza e portata
DATI TECNICI
ANNO DI COSTRUZIONE
DATA DI INIZIO ESERCIZIO
TIPO DI MATERIA PRIMA UTILIZZATA
1/5
PROCESSO (fasi principali di lavorazione)
PRINCIPALI MACCHINARI CHE
COSTITUISCONO L’IMPIANTO
POTENZA ELETTRICA INSTALLATA
kWe
POTENZA NOMINALE TERMICA
kWth
(se prevista)
PRODUZIONE ANNUA PREVISTA
kWe/anno
PREZZO DI VENDITA AL GESTORE
€./kWe
ORE ANNUE DI ESERCIZIO
h.
SOMME ASSICURATE GENERALI
TIPOLOGIA
VALORE A NUOVO
FABBRICATI
€.
IMPIANTO COGENERAZIONE
€.
VASCHE
€.
MERCI
€.
FABBRICATI – IMPIANTO
FORNO / CALDAIA
€.
TURBINA O MOTORE
€.
MOTORI A SUPPORTO
€.
ALTERNATORE
€.
TRASFORMATORE
€.
SOTTOSTAZIONE ELETTRICA
€.
BALANCE OF PLANT
€.
TOTALE
€.
PER CIASCUNO DEI PRINCIPALI COMPONENTI DELL’IMPIANTO INDICARE:
FORNO / CALDAIA
ANNO DI COSTRUZIONE
NUMERO
COSTRUTTORE / MODELLO
PORTATA DI VAPORE
PRESSIONE
TURBINA A VAPORE
ANNO DI COSTRUZIONE
NUMERO
COSTRUTTORE / MODELLO
POTENZA
NUMERO GIRI
2
MOTORE ENDOTERMICO
ANNO DI COSTRUZIONE
NUMERO
COSTRUTTORE / MODELLO
POTENZA
NUMERO GIRI
CILINDRATA
NUMERO CILINDRI
ALTERNATORE
ANNO DI COSTRUZIONE
NUMERO
COSTRUTTORE / MODELLO
POTENZA
NUMERO GIRI
TRASFORMATORE
ANNO DI COSTRUZIONE
NUMERO
COSTRUTTORE / MODELLO
POTENZA
TIPO (OLIO O A SECCO)
MISURE DI PROTEZIONE E SORVEGLIANZA
Area recintata
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, precisare altezza della recinzione m.
Caratteristiche costruttive della recinzione
Caratteristiche costruttive porte e cancelli sulla recinzione
Rilevatori di apertura e/o di effrazione su tutte le porte e cancelli
[ ] SI
[ ] NO
IMPIANTO DI ALLARME DI ANTIFURTO
DITTA INSTALLATRICE
…………………………………………………………………………….
Certificata IMQ
[ ] SI
Impianto realizzato nell’anno
[ ] NO
A norma CEI
Livello
[ ] I
Ultima revisione completa nell’anno
[ ] II
[ ] SI
[ ] NO
[ ] III
………………………………………...
Collegamento con
Centrale di telesorveglianza
[ ] SI [ ] NO Nome ………......................................
Polizia / CC
[ ] SI [ ] NO
Altro
[ ] SI [ ] NO Nome ...………………………..………..
3
SORVEGLIANZA
Ronde
[ ] SI
[ ] NO
Televisione a circuito chiuso
[ ] SI
[ ] NO
Esistono sistemi di protezione
contro la fulminazione?
[ ] SI
[ ] NO
SOMME ASSICURATE E INFORMAZIONI RELATIVE AI DANNI DA INTERRUZIONE DI
ESERCIZIO
1) QUANTITA’ DI ENERGIA ELETTRICA
MEDIA PRODOTTA ANNUALMENTE
kWe
2) PREZZO DI VENDITA AL GESTORE
(inclusi eventuali incentivi di legge)
€./kWe
SOMMA ASSICURATA = 1) X 2)
€.
MANUTENZIONE – RICAMBI
SCADENZA DELLA GARANZIA DI FORNITURA
ESISTE UN CONTRATTO DI ASSISTENZA E/O MANUTENZIONE CON
SOCIETA’ SPECIALIZZATA?
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, indicare le principali caratteristiche del contratto (tipo di manutenzione eseguita, frequenza degli interventi, tempo di
intervento in caso emergenza, esistenza di pezzi di ricambio per i componenti principali,…)
ESISTE UN MAGAZZINO CO N PARTI DI RICAMBIO
[ ] SI
[ ] NO
In caso affermativo, indicare i principali pezzi di ricambio:
POSSIBILITA’ DI RIDURRE IL
DANNO INDIRETTO CON:
NOLEGGIO DI ALTRE MACCHINE
[ ] SI
[ ] NO
USO DI MACCHINE DI RISERVA
[ ] SI
[ ] NO
UTILIZZO DI SISTEMI PACKAGE
[ ] SI
[ ] NO
TEMPO PREVISTO PER IL COMPLETO
RIMPIAZZO DEI MACCHINARI PRINCIPALI
LA MANUTENZIONE È AFFIDATA A PERSONALE INTERNO O ESTERNO ?
[ ] PERSONALE INTERNO
SOSTITUZIONE OLIO MOTORE
[ ] PERSONALE ESTERNO
h
4
FREQUENZA DI MANUTENZIONE ORDINARIA
h
OBBLIGO DI FERMO DELL’IMPIANTO
h
REGISTRAZIONE VALVOLE
h
TEMPO DI INTERVENTO IN CASO DI EMERGENZA
h
SOMME ASSICURATE PER SEZIONE C – RICORSO TERZI
MASSIMALE PER SINISTRO E PER ANNO
GARANZIE /SEZIONI RICHIESTE
SI
€.
NO
(oltre alla Sezione A Danni Diretti)
FURTO
GUASTI MACCHINE
DANNI DA INTERRUZIONE DI ESERCIZIO
RICORSO TERZI
DOCUMENTI DA ALLEGARE AL PRESENTE QUESTIONARIO





Copia dei Certificati di Collaudo (in bianco ed in esercizio) con esito positivo e senza riserve;
Copia del Certificato di fine lavori;
Schema Generale dell’impianto;
Planimetria Generale dell’Impianto;
Documenti per il calcolo della Somma Assicurata per il Danno da Interruzione di Esercizio.
Il Proponente dichiara, ai sensi degli artt. 1892, 1893 c.c. che le dichiarazioni rese nel presente questionario
sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza capaci di influire sulla valutazione del rischio
sono stati taciuti. Il Proponente consente che il questionario costituisca la base e formi parte integrante del
contratto di assicurazione.
Data
Il Proponente
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