QUESTIONARIO SANITARIO
da compilarsi qualora si richieda la garanzia Invalidità Permanente da Malattia
Nome e Cognome
Professione


I-1
I-2
Data di Nascita
Luogo di Nascita
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...................................................
.................................
.................................
Avete in corso polizze per lo stesso rischio, o le avete avute e sono state annullate?
Per quale motivo? ____________________________________________________
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
MALATTIE IN ATTO
è a conoscenza di essere affetto da malattie in atto o da difetti fisici?
In caso affermativo, di quale malattia soffre? O da quale difetto fisico è affetto?
Avete problemi di udito o di vista? In caso affermativo fornire i dettagli
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I-3
I-4
avete mai sofferto di ernia, mal di schiena, lesioni ai dischi intervertebrali o di problemi
fisici cronici o ricorrenti? In caso affermativo fornire i dettagli
avete mai sofferto di problemi cardiaci, ipertensione, vene varicose?
In caso affermativo fornire i dettagli
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I-5
avete problemi nervosi, depressione, alcolismo, tossicodipendenza, o altre malattie di
debolezza organica cronica o ricorrenti? In caso affermativo fornire i dettagli
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I-6
Indicazioni della sua salute: Altezza
I-7
Pressione arteriosa: minima:

I-8
/
Peso
massima:
/
MALATTIE E INFORTUNI SOFFERTI IN PASSATO
Avete mai sofferto in passato di malattie o infortuni? Siete mai stati ricoverati?
In caso affermativo fornire i dettagli
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I-9
avete mai subito interventi chirurgici o prevedete di averne? In caso affermativo fornire i
dettagli
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I - 10
Ci sono state malattie o infortuni che vi hanno impedito di lavorare per più di 15 giorni?
In caso affermativo fornire i dettagli
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
I - 11
TERAPIE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
State praticando trattamenti terapeutici? In caso affermativo di che tipo?
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I - 12
Negli ultimi due anni vi siete sottoposto ad accertamenti diagnostici, visite
specialistiche, esami immunologici, test HIV, ecc? Se si, di che tipo?
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I - 13
Sono stati registrati risultati fuori dai valori normali?
In caso affermativo allegare documentazione medica
Il sottoscritto dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero, ai sensi degli artt. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. Il
sottoscritto è consapevole che il presente modello forma parte integrante della polizza di cui sopra e che le notizie fornite con il presente questionario sono elementi fondamentali
per la valutazione del rischio e per la stipulazione della polizza medesima. Scioglie inoltre dal segreto professionale i medici che possono o potranno visitarlo e curarlo. La Compagnia
si impegna a far uso privato di tutte le informazioni contenute nel presente questionario.
Preso atto i diritti riconosciuti all’Interessato dall’art. 13 Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti, consapevole/i che l’esecuzione dei servizi
richiesti non può aver luogo senza la comunicazione dei dati personali per le finalità e nei limiti indicati dalla legge stessa.
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Data……………………………………………
Firma dell’Assicurando ……………………………………………………………
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