LA TELECARDIOLOGIA NEL PROGETTO “MANTOVA EMERGENZA-CUORE”
Azienda Ospedaliera “Carlo Poma” Mantova
Dr. Giorgio Schiavone Direttore S.S.U.Em. 118 Provincia di Mantova,
Le cardiopatie ed in particolare la cardiopatia ischemica nelle sue varie manifestazioni cliniche
rappresentano la principale causa di mortalità nel mondo occidentale. Le proiezioni dell’OMS danno nel
2020 le cardiopatie ischemiche al 1° posto rispetto al 5° occupato nel 1990.
Annualmente in Italia circa 235.000 persone muoiono per malattie cardiovascolari, che rappresentano la
prima causa di morte nella popolazione. Il 20% di questi decessi è dovuto all'infarto miocardico con un tasso
di 187 morti ogni 100.000 abitanti.
Ogni anno circa 160.000 persone nella fascia di età compresa tra i 35 e 64 anni hanno un attacco cardiaco;
gli uomini sono più colpiti delle donne con un rapporto di 6 a 1.
In Italia una persona ogni 3-4 minuti ha un attacco di cuore: di queste, soltanto la metà giunge in ospedale in
tempo ( un quarto di queste arriva dopo 12 ore, quando la finestra temporale utile per le terapie che
ricanalizzano la coronaria trombizzata si è ormai esaurita), mentre l'altra metà muore entro un'ora dai primi
1
sintomi .
L'infarto miocardico acuto e la morte improvvisa, spesso tra loro collegate, sono le evenienze più gravi e
necessitano quindi di tempestivo ed adeguato trattamento.
La morte improvvisa è un problema molto importante che interessa più di 250.000 persone negli Stati Uniti e,
si stima, circa 40.000/anno in Italia. La variabilità dei dati di incidenza dell'arresto risente delle diverse
casistiche e della modalità di raccolta dei dati, essendo riportati valori compresi tra 0.36 e 1.28 per 1000
abitanti/anno. L'età media dei pazienti è di 65 anni, il sesso più colpito è quello maschile.
Un dato interessante è rappresentato dal fatto che in pazienti cardiopatici il 50% delle morti avviene
2-4
improvvisamente . Ciò rappresenta una sfida per il medico che, oltre a curare le patologie sottostanti, deve
adoperarsi con ogni mezzo al fine di stabilire il rischio e possibilmente prevenire un simile evento.
Per quanto riguarda l'infarto miocardico acuto l'istituzione delle UTIC negli anni '70 ed i progressi in campo
5
farmacologico ed interventistico hanno ridotto a 1/3 la mortalità all'interno dell'Ospedale anche se problemi
di ordine organizzativo e logistico rendono ancora non ottimali le potenzialità delle diverse strategie
terapeutiche;
ad
esempio
i
vantaggi
del
trattamento
dell'infarto
miocardico
acuto
mediante
rivascolarizzazione meccanica (PTCA) dell'arteria responsabile, che rappresenta la strategia terapeutica più
efficace, sono talvolta sfavorevolmente controbilanciati da ritardi nell'esecuzione della procedura. Tali ritardi
sono soprattutto intraospedalieri e sono legati ai tempi intercorrenti tra la diagnosi e l'inizio del trattamento.
La mortalità pre-ospedaliera, molto spesso improvvisa, è la componente principale della mortalità cardiaca
complessiva ed è rimasta invariata negli anni nonostante il potenziamento dei sistemi territoriali di soccorso
ed è evidente che la sua riduzione non potrà avvenire grazie ad un ulteriore sviluppo della "tecnologia
farmacologica"
disponibile
per
il
trattamento
degli
eventi
cardiovascolari,
ma
solo
attraverso
6-8
l'implementazione a livello di popolazione di strategie di prevenzione realmente efficaci . La causa
principale della morte improvvisa è la fibrillazione ventricolare ed i tempi utili per intervenire con la
defibrillazione elettrica non sono compatibili con quelli necessari a garantire l'arrivo di un'ambulanza
medicalizzata. Per ogni minuto che trascorre dopo l'arresto la possibilità di sopravvivenza del paziente
scende del 10%. I primi 10 minuti vengono pertanto considerati "d'oro" al fine di un soccorso efficace
9-13
.
Sono ora disponibili defibrillatori semiautomatici utilizzabili da volontari - soccorritori o da persone estranee
alle organizzazioni di soccorso che abbiano ricevuto un breve addestramento ("laici"); la distribuzione sul
territorio di tali defibrillatori è la base di sistemi organizzati d'intervento in caso d'arresto cardiaco già in atto
in alcuni Paesi quali Francia, Norvegia e negli Stati Uniti.
In Italia la prima esperienza di questo genere è iniziata nel giugno del '99 a Piacenza ed ha visto l'attivazione
di una rete capillare di 27 Defibrillatori Semiautomatici (AED), distribuiti in 12 postazioni "fisse" in città - nella
stazione, nella piazza centrale, in piazza del mercato, in alcuni centri commerciali, allo stadio e negli impianti
sportivi - e in 15 postazioni "mobili": forze dell'ordine, personale laico volontario addestrato in grado di
14
spostarsi nella città .
I risultati disponibili, che supportano l'utilità di un tempestivo intervento, sono incoraggianti nel senso che la
defibrillazione precoce cioè erogata entro 5' dall'arresto cardiaco è efficace nel 50% dei casi a fronte della
morte certa se l'intervento avviene oltre i 10' in assenza di complesse manovre rianimatorie.
Nell'infarto miocardico acuto è noto come il tempo sia un fattore aggiuntivo correlato alla prognosi, con un
gradiente di mortalità proporzionale al ritardo nel trattamento, sia esso farmacologico (trombolisi) o
meccanico (angioplastica coronarica). Nelle sindromi coronariche acute gli interventi mirati a ridurre il ritardo
evitabile (tempestiva trombolisi) e quelli volti a fronteggiare la morte improvvisa (catena della sopravvivenza)
15
rappresentano due facce della stessa medaglia .
La defibrillazione precoce, realizzabile con una distribuzione estesa di defibrillatori semiautomatici, è il primo
di una serie di interventi definito "catena della sopravvivenza" atto a garantire un soccorso tempestivo e
completo al paziente in preda ad attacco cardiaco che comprende:
-
telefonata al 118 - "sospetto arresto cardiaco", "sospetto infarto miocardico";
-
defibrillatore precoce (in caso di arresto cardiaco);
-
intervento di ambulanza medicalizzata e monitorizzazione dell'ecg;
-
invio con sistema GSM di ecg a 12 derivazioni all'UTIC di riferimento e consulto telefonico tra Medico
dell’Emergenza Territoriale e Cardiologo. La trasmissione dell'ecg a 12 derivazioni e la somministrazione
di terapia a basso rischio di complicanze (ASA - nitrato) potrà estendersi anche ad ambulanze BLS in
contatto telefonico con il Cardiologo dell'UTIC di destinazione;
-
somministrazione in ambulanza di terapie farmacologiche di base (ASA, betabloccante, antiaritmico,
ecc.);
-
partenza per l'UTIC più idonea alle necessità del paziente previa verifica della disponibilità del posto letto;
-
trattamento fibrinolitico durante il trasporto in UTIC o pretrattamento per PTCA primaria;
-
allertamento del Laboratorio di Emodinamica in caso di indicazione a PTCA;
-
accesso diretto dell'ambulanza all'UTIC o al Laboratorio di Emodinamica senza passaggio dal Pronto
Soccorso.
I percorsi sono schematizzati nell'allegato.
Gli obiettivi del Progetto Mantova Emergenza - Cuore si articolano in due sottoprogetti di cui il primo riguarda
la defibrillazione precoce attuata con defibrillatori semiautomatici situati in postazioni mobili e fisse mentre il
secondo si rivolge ad assicurare al paziente, nel più breve tempo possibile, gli interventi farmacologici e
meccanici più idonei al trattamento dell'infarto miocardico (trombolisi pre-ospedaliera - PTCA primaria).
I due sottoprogetti sono interdipendenti e complementari ed il fattore critico che li accomuna è la lotta contro
il tempo.
L'acquisto e la gestione dei defibrillatori è un impegno della collettività di tutta la provincia di Mantova ed il
grado di partecipazione dei cittadini e delle istituzioni anche alla raccolta dei fondi dipenderà dall'impatto
emotivo e dalla credibilità ottenuti in varie sedi con la presentazione del Progetto la cui riuscita dipende
quindi dalla sua popolarità.
E' necessario, per poter raccogliere offerte o finanziamenti, fondare un'associazione di volontariato ONLUS
allo scopo di promuovere la prevenzione della morte improvvisa.
Un ruolo importante nella riuscita delle iniziative può essere svolto dalle varie associazioni di volontariato
che lavorando insieme potrebbero perseguire l'obiettivo di reperire i fondi per l'acquisto dei defibrillatori e per
i corsi di formazione.
La rete per le emergenze cardiologiche comprende
1.
DAE:
•
POSTAZIONI MOBILI( AMBULANZE BLS 118 - AUTO POLIZIA - CARABINIERI - VIGILI URBANI - AUTO
GUARDIA
MEDICA - DISTRETTI ASL )
•
POSTAZIONI FISSE (STAZIONE FERROVIARIA - STADIO - IPERMERCATI - OSPEDALI - RICOVERI - ECC.).
2.
AMBULANZE ALS MEDICALIZZATE DOTATE DI CARDIODEFIBRILLATORI CON MONITOR MULTIPRARAMETRICI
3.
CENTRALE OPERATIVA 118 RETE TELEMATICA COMPRENDENTE AMBULANZE ALS - UTIC (3) - CENTRALE 118 +
COLLEGAMENTO TELEFONICO CON LE POSTAZIONI MOBILI E FISSE ATTREZZATE.
4. UTIC – CARDIOLOGIE dotate di stazioni riceventi
La rete per le emergenze cardiologiche rende di fatto attuabili due interventi ad elevato contenuto
tecnologico che sono la defibrillazione precoce e ciò che ne consegue e la trasmissione dell'ECG a 12
derivazioni e ciò che ne consegue.
Le esperienze internazionali ed italiane di defibrillazione precoce sono favorevoli nel senso che tutte hanno
portato ad un netto incremento della sopravvivenza dopo arresto cardiaco.
16
Le prime esperienze sugli aerei
di linea riportano percentuali di successo del 100% simili a quelle dell'aeroporto di Boston (80%).
Il fattore determinante e quindi il campo della sfida organizzativa è sempre il tempo di intervento. La
trasmissione dell'ECG a 12 derivazioni pre-ospedaliero nell'ambito di una rete cardiologica permette:
1) formulare una corretta diagnosi di sindrome coronarica acuta in paz. con dolore toracico già a domicilio;
2) registrare ecg in fase critica con modificazioni transitorie fondamentali per una corretta diagnosi e quindi
per una corretta destinazione e iter del paziente;
3) documentare aritmie parossistiche con eventuali implicazioni terapeutiche;
4) individuare l'UTIC della rete adatta alle condizioni del paziente;
5) ridurre sensibilmente il ritardo intraospedaliero evitando il passaggio al PS;
6) iniziare un primo trattamento farmacologico "di base" in ambulanze BLS o avanzato in ambulanze ALS;
7) evitare il passaggio dall'UTIC periferica in pazienti che necessitano di PTCA primaria;
8) evitare il ritardo intraospedaliero "door to balloon" della PTCA primaria avvisando con tempestività il
personale reperibile dell'Emodinamica.
TROMBOLISI E PTCA PRIMARIA
Il secondo sottoprogetto consiste nella ricanalizzazione precoce del vaso responsabile dell'infarto.
Da quando è stata dimostrata la relazione tra riperfusione precoce, normale flusso ed aumentata
sopravvivenza, il principale obiettivo terapeutico nell'infarto miocardico è quello di ripristinare, nel più breve
tempo possibile, un normale flusso nel territorio ischemico
17-19
.
I migliori risultati si sono ottenuti con la PTCA primaria in particolare negli infarti miocardici ad elevato
20-27
rischio
.
Non è peraltro semplice stabilire in modo definitivo quali siano gli infarti "ad alto rischio". E' ormai consolidato
che l'estensione dell'area di necrosi, l'età avanzata, la presenza di compromissione emodinamica, un
pregresso infarto miocardico, le controindicazioni alla fibrinolisi, siano tutti elementi sfavorevoli dal punto di
vista prognostico tali da indirizzare ad un trattamento invasivo.
Le recenti linee - guida americane (ACC / AHA) sulla terapia dell'infarto miocardico acuto collocano la PTCA
I° in classe uno con ampi margini di tempo dall'esordio dei sintomi (entro 12 ore; oltre 12 ore in caso di
persistenza di sintomi ischemici; entro 18 ore in caso di shock cardiogeno).
Viene peraltro raccomandato come accettabile un "reasonable time delay" di 90 + 30 minuti e questo tempo
è più difficile da rispettare qualora il paziente si presenti ad un centro periferico con trasferimento
all'ospedale di riferimento per la PTCA I°.
Per un ospedale periferico anche la PTCA di salvataggio può rivestire un ruolo importante.
Alcuni centri adottano una strategia combinata fibrinolisi è PTCA rescue pianificata trasferendo
immediatamente gli infarti estesi all'ospedale di riferimento dopo la trombolisi per eseguire coronarografia ed
eventuale PTCA di salvataggio in caso di insufficiente ricanalizzazione del vaso infarto-correlato. Il recente
studio PACT ha inoltre evidenziato che 50 mg. di rT-PA in bolo endovenoso non interferiscono con i risultati
della PTCA, permettendo ad un terzo dei pazienti di ottenere un'efficace riperfusione più precocemente
28
rispetto alla PTCA primaria .
PTCA RESCUE: requisiti
Efficacia dell'intervento
Precocità dell'intervento
Provvedimenti farmacologici protettivi.
Precocità del ricovero e della trombolisi.
Disponibilità di tecnologia avanzata.
Tempestività della diagnosi di non riperfusione.
Équipe di elevata esperienza.
Rapidità del trasferimento in emodinamica.
Disponibilità di cardiochirurgia.
Rapidità dell'intervento di rescue PTCA.
Anche l'impiego degli inibitori del recettore piastrinico IIB / IIIA risulta di particolare interesse. Nello studio
SPEED il pretrattamento con Abciximab + Reteplase a posologia ridotta, confrontato con il solo Abciximab,
ha dimostrato maggior capacità di ricanalizzazione efficace (flusso TIMI 3) pre - PTCA ed evoluzione clinica
29
particolarmente favorevole, con riduzione degli eventi ischemici senza incremento del rischio emorragico .
Anche nello studio TIMI 14 nei pazienti sottoposti a PTCA dopo trombolisi la riduzione del sopraslivellamento
del tratto ST passò dall'8% dei pazienti trattati con solo trombolitico al 49% dei pazienti trattati con Abciximab
30
+ trombolitico .
Un esempio di "rete ospedaliera" collaudata è quella olandese di Zwolle che comprende 15 ospedali distanti
fino a 70 Km.
La PTCA primaria viene considerata terapia di prima scelta e le abituali indicazioni al trasferimento dagli
ospedali periferici sono: infarti anteriori, classe Killip 3 o 4 (Edema polmonare, shock cardiogeno),
31
controindicazioni alla fibrinolisi .
Dopo queste sommarie considerazioni sulla PTCA I° e di salvataggio viene pertanto proposto il seguente
schema operativo che coinvolge il 118, tutti i presidi ospedalieri dell'azienda, le due UTIC, il laboratorio di
emodinamica e la cardiochirurgia.
SCHEMA OPERATIVO
0SPEDALE DI MANTOVA:
A
INFARTO A RISCHIO ALTO-INTERMEDIO
PTCA I
INFARTO A BASSO RISCHIO
TROMBOLISI
MANCATA RIPERFUSIONE
PTCA RESCUE
OSPEDALE DI PIEVE DI CORIANO, CASTIGLIONE STIVIERE, ASOLA E SUZZARA:
INFARTO A RISCHIO ALTO-INTERMEDIO
TROMBOLISI + TRASFERIMENTO
UTIC DI MANTOVA *
INFARTO A BASSO RISCHIO
TROMBOLISI
MANCATA RIPERFUSIONE*
PTCA RESCUE
AMBULANZA MEDICALIZZATA DEL 118
INFARTO A RISCHIO ALTO-INTERMEDIO
PTCA FACILITATA
INFARTO A BASSO RISCHIO
TROMBOLISI + UTIC
STEMI: QUALE POLICY?
‰
TERAPIA NON RIPERFUSIVA ADEGUATA PER FARMACI E POSOLOGIE + ASA 160 mg
‰
PAZIENTI IN SHOCK – PRE-SHOCK ,< 75 a. <36h ED ENTRO 18h DA START SHOCK:
PRONTO AVVIO A
PTCA, CONTROLLO EGA, ELETTROLITI, SEDAZIONE-INTUBAZIONE-ASSISTENZA RESPIRATORIA SE PO2<60 mm Hg
o SO2<85%, IABP, AMINE, LIQUIDI (?) .
TIME TO BALLOON > 60’➙ RTPA 50MG 60/’ (se entro 12h e < 75a) + ABCIXIMAB/12h + ep./48h
TIME TO BALLOON < 60’➙ ABICIXIMAB/12h + eparina/24h
‰
PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO <12H:
TIME TO BALLOON > 60’➙ RTPA 50MG/60’ + ABCIXIMAB/12h (se < 75a ) + eparina/48h
TIME TO BALLOON < 60’ o > 60’ con età > 75a ➙ ABICIXIMAB/12h + eparina/24h
‰
PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO <12H:
TROMBOLISI O PTCA CON
MODALITA’ DI TRATTAMENTO COME SOPRA.
VALUTAZIONE A 90’ SE TERAPIA MEDICA (PTCA di salvataggio?) .
EV. TROMBOLISI CLASSICA SE > 75a, RISCHIO EMORRAGICO O DI E. CEREBRALE.
‰
PAZIENTI A RISCHIO BASSO <12H:
TROMBOLISI CLASSICA (rTPA - SK)
PRONTO AVVIO A PTCA -
‰
PAZIENTI CON CONTROINDICAZIONE (assoluta o relativa) ALLA TROMBOLISI:
controindicata) PTCA + Abciximab + eparina
‰
PAZIENTI ANZIANI (>75a)
TROMBOLISI E PTCA APPLICABILI SOLO DOPO ATTENTA VALUTAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO / BENEFICIO
(Rischio di e. cerebrale: ipertensione, sesso femminile, peso basso. Rischio generale: comorbilità, stato mentale, stato di
nutrizione, tempi di intervento, estensione del IMA).
Evitare trombolitico + abciximab.
TIMI risk score – STEMI – mortalità a 30 gg . INTIME II:
Punti 1 x STE anteriore/BBS
Punti 1 x tempo > 4h
Anamnesi
Punti 3 x età > 75a
2 x età 65 - 74
1 x diabete, HTN o angina
Obiettività
Punti 3 x PAS < 100 mm Hg
N.B. b = rischio basso
2 x FC > 100 /min
i =
“
intermedio
2 x Killip > 1
a =
“
alto
1 x peso < 67 Kg
Risk score
Mortalità 30gg
STEMI
INTIME II (%)
Media = 6.7%
0
0.8 RR = 0.1
b
1
1.6
= 0.3
b
BASSO
2
2.2
= 0.4
b
3
4.4
= 0.7
i
4
7.3
= 1.2
a
INTERMEDIO
5
12
= 2.2
a
6
16
= 3.0
a
7
23
= 4.8
a
ALTO
8
27
= 5.8
a
>8
36
= 8.8
a
(terapia antiaggregante non
Il contesto utilizzato per elaborare il punteggio di rischio è quello del trial INTIME II con 15000 pazienti con
IMA ad esordio entro 6 ore ed idonei alla trombolisi in assenza di shock cardiogeno. Il TIMI risk score non è
utilizzabile per pazienti non conformi alla popolazione testata ed è valido solo per una prima valutazione in
assenza dei dati ecocardiografici o di dosaggio dei marker di necrosi.
Trattamento dell'infarto miocardico acuto
ASPETTI ORGANIZZATIVI (Mantova)
1
118
UTIC
2
3
4
EMODINAMICA
legenda:
1
trasmissione di ECG 12 derivazioni da ambulanza a UTIC e contatto telefonico tra medico del 118 e
cardiologo dell'UTIC
2
invio del paziente in UTIC
3
attivazione del cardiologo emodinamista reperibile
4
invio del paziente direttamente in Emodinamica
percorsi:
1–2
1-3-4
Trattamento dell'infarto miocardico acuto
ASPETTI ORGANIZZATIVI (Mantova e provincia)
1
UTIC perif.
2
118
4
3
UTIC Mn
6
5
EMODINAMICA
legenda:
1 trasmissione di ECG 12 derivazioni da ambulanza a UTIC e contatto
telefonico tra medico del 118 e cardiologo dell'UTIC periferica
2 invio del paziente in UTIC periferica
3 contatto telefonico tra cardiologo dell'UTIC perif. e cardiologo UTIC Mn
4 invio del paziente in UTIC Mn
5 attivazione del cardiologo emodinamista reperibile
6 invio del paziente direttamente in Emodinamica
percorsi
1-2
1-2-3-4
1-3-5-6
CONCLUSIONI
La telecardiologia inserita nel Progetto Mantova Emergenza Cuore è la vera punta di diamante dal
momento che la cardiopatia ischemica rappresenta la principale causa di mortalità nel mondo occidentale e,
mentre la mortalità intraospedaliera è drasticamente scesa a circa 1/3 dagli anni '60 ad oggi, la mortalità
preospedaliera è rimasta pressoché invariata.
Così, negli ultimi anni, è cresciuta l'esigenza di ripensare il modo di affrontare l'emergenza
cardiologica investendo maggiori risorse ed energie sul territorio e nei primissimi soccorsi tentando
necessariamente di coinvolgere tutti i cittadini.
Il nostro progetto si caratterizza per un duplice obiettivo:
1° quello di migliorare il primo soccorso a livello territoriale;
2° quello di ottimizzare la gestione del paziente all'interno dell'ospedale migliorando i percorsi, saltando i
tempi inutili e praticando le terapie più avanzate e più appropriate.
Affronta la terapia della morte elettrica improvvisa che a volte si verifica come esordio dell'infarto e la
ricanalizzazione precoce del vaso infartuato (terapia soprattutto ospedaliera) che migliora la sopravvivenza.
La fase intraospedaliera del progetto è già operativa dal Maggio 2001, la fase preospedaliera è
iniziata nel giugno del 2002. Naturalmente la completa realizzazione del progetto e soprattutto la delicata
fase della gestione dipenderà anche dal grado di interesse che sapremo suscitare nella società mantovana e
dal suo reale coinvolgimento.
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