LINEE GUIDA
Linee guida per il trattamento delle cardiopatie
congenite dell’adulto (nuova versione 2010)
Task Force sul Trattamento delle Cardiopatie Congenite dell’Adulto
della Società Europea di Cardiologia (ESC)
sotto l’egida della
Association for European Paediatric Cardiology (AEPC)
Autori/Membri della Task Force
Helmut Baumgartner (Chairperson) (Germania), Philipp Bonhoeffer (UK),
Natasja M.S. De Groot (Olanda), Fokko de Haan (Germania), John Erik Deanfield (UK),
Nazzareno Galié (Italia), Michael A. Gatzoulis (UK), Christa Gohlke-Baerwolf (Germania),
Harald Kaemmerer (Germania), Philip Kilner (UK), Folkert Meijboom (Olanda),
Barbara J.M. Mulder (Olanda), Erwin Oechslin (Canada), José M. Oliver (Spagna),
Alain Serraf (Francia), Andras Szatmari (Ungheria), Erik Thaulow (Norvegia),
Pascal R. Vouhe (Francia), Edmond Walma (Olanda)
Commissione per le Linee Guida Pratiche dell’ESC
Alec Vahanian (Chairperson) (Francia), Angelo Auricchio (Svizzera), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia),
Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (UK),
Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (UK), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia),
Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos E. Vardas (Grecia),
Petr Widimsky (Repubblica Ceca)
Revisori del Documento
Theresa McDonagh (Coordinatore) (UK), Lorna Swan (Co-Coordinatore) (UK), Felicita Andreotti (Italia),
Maurice Beghetti (Svizzera), Martin Borggrefe (Germania), Andre Bozio (Francia), Stephen Brecker (UK), Werner Budts (Belgio),
John Hess (Germania), Rafael Hirsch (Israele), Guillaume Jondeau (Francia), Jorma Kokkonen (Finlandia), Mirta Kozelj (Slovenia),
Serdar Kucukoglu (Turchia), Mari Laan (Estonia), Christos Lionis (Grecia), Irakli Metreveli (Georgia), Philip Moons (Belgio),
Petronella G. Pieper (Olanda), Vladimir Pilossoff (Bulgaria), Jana Popelova (Repubblica Ceca), Susanna Price (UK),
Jolien Roos-Hesselink (Olanda), Miguel Sousa Uva (Portogallo), Pilar Tornos (Spagna), Pedro Trigo Trindade (Svizzera),
Heikki Ukkonen (Finlandia), Hamish Walker (UK), Gary D. Webb (USA), Jørgen Westby (Norvegia)
Altri organismi dell’ESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento
Associazioni: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),
European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), European Association of Echocardiography (EAE)
Comitati: Cardiology Practice, Council on Primary Care, Cardiovascular Imaging,
Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP)
Gruppi di Lavoro: Grown-up Congenital Heart Disease, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function,
Valvular Heart Disease, Cardiovascular Surgery, Thrombosis, Acute Cardiac Care
G Ital Cardiol 2011;12(7-8):505-550
Parole chiave. Cardiopatie congenite; Linee guida; Trattamento.
© 2010 ESC
Tradotto da: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). The Task Force on the Management of
Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2915-57.
Si ringraziano la dr.ssa Anna Monopoli e la dr.ssa Costanza F. Rosini per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione di questo
documento.
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
1. Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Background specifico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Considerazioni generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Prevalenza delle cardiopatie congenite dell’adulto
e organizzazione delle cure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2 Processo diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.1 Ecocardiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.2 Risonanza magnetica cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3 Tomografia computerizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.4 Test da sforzo cardiopolmonare . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.5 Cateterismo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3 Considerazioni terapeutiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.1 Scompenso cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.2 Aritmie e morte cardiaca improvvisa . . . . . . . . . . . . .
3.3.3 Trattamento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.4 Procedura di cateterismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.5 Endocardite infettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Questioni di natura non cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Polizze assicurative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2 Esercizio fisico e sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.3 Gravidanza, contraccezione e counseling genetico . . .
4. Problemi particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1 Difetti del setto interatriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2 Difetti del setto interventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3 Difetti del setto atrioventricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4 Dotto arterioso pervio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro . . . . .
4.5.1 Stenosi valvolare aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.2 Stenosi aortica sopravalvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5.3 Stenosi aortica sottovalvolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6 Coartazione aortica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7 Sindrome di Marfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.8 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro . . . . . .
4.9 Anomalia di Ebstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.10 Tetralogia di Fallot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.11 Atresia polmonare con difetto interventricolare . . . . . . . . .
4.12 Trasposizione dei grossi vasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.12.1 Switch atriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.12.2 Switch arterioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.12.3 Intervento di Rastelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.13 Trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi . . . .
4.14 Cuore univentricolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.15 Pazienti sottoposti ad intervento di Fontan . . . . . . . . . . . .
4.16 Condotto ventricolo destro-arteria polmonare . . . . . . . . . .
4.17 Sindrome di Eisenmenger e ipertensione arteriosa
polmonare severa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.18 Trattamento dei pazienti cianotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI
ACE
AP
AV
BNP
CAD
TCCGV
CHD
CoA
DCRV
DIA
DIV
ECG
EI
ESC
ETE
FE
FISH
GUCH
IAP
ICD
INR
IVS
LVOT
LVOTO
MAPCA
MCI
NYHA
PAP
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enzima di conversione dell’angiotensina
arteria polmonare
atrioventricolare
peptide natriuretico cerebrale
malattia coronarica
trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi
cardiopatia congenita
coartazione aortica
ventricolo destro a doppia camera
difetto del setto interatriale
difetto del setto interventricolare
elettrocardiogramma
endocardite infettiva
Società Europea di Cardiologia
ecocardiografia transesofagea
frazione di eiezione
ibridazione fluorescente in situ
cardiopatia congenita dell’adulto
ipertensione arteriosa polmonare
defibrillatore impiantabile
international normalized ratio
ipertrofia ventricolare sinistra
tratto di efflusso del ventricolo sinistro
ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro
collaterali sistemico-polmonari principali
morte cardiaca improvvisa
New York Heart Association
pressione arteriosa polmonare
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PDA
RMC
RVOT
RVOTO
RVP
SA
SEF
SP
TC
TCP
TF
TGV
TGF-β
TV
VCI
VCM
VCS
VD
Vmax
VS
dotto arterioso pervio
risonanza magnetica cardiaca
tratto di efflusso del ventricolo destro
ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro
resistenze vascolari polmonari
stenosi aortica
studio elettrofisiologico
stenosi valvolare polmonare
tomografia computerizzata
test da sforzo cardiopolmonare
tetralogia di Fallot
trasposizione dei grossi vasi
transforming growth factor-β
tachicardia ventricolare
vena cava inferiore
volume corpuscolare medio
vena cava superiore
ventricolare destro/a
velocità di picco al Doppler
ventricolare sinistro/a
1. PREFAZIONE
Le linee guida sintetizzano e valutano tutte le evidenze al momento disponibili in merito a una specifica materia con lo scopo di aiutare il medico nella scelta della migliore strategia terapeutica per quel dato paziente, affetto da una determinata patologia, tenendo conto dell’impatto sul risultato, come del rapporto rischio-beneficio di una particolare procedura diagnostica e terapeutica. Le linee guida non sono da intendersi sostitutive dei manuali e le loro implicazioni legali sono state discusse in precedenza. Le linee guida e le raccomandazioni dovrebbero aiutare il medico nella sua attività quotidiana, anche
se il giudizio finale in merito al trattamento più appropriato per
il paziente spetta comunque al o ai medici curanti.
Negli ultimi anni la Società Europea di Cardiologia (ESC),
così come diverse organizzazioni e società scientifiche hanno
emanato numerose linee guida. In considerazione del loro impatto sulla pratica clinica, sono stati definiti alcuni criteri di qualità per l’elaborazione delle linee guida affinché queste risultassero chiare a quanti ne usufruiscono. Le raccomandazioni
per la stesura e l’emissione delle linee guida ESC sono disponibili sul sito web dell’ESC (http://www.escardio.org/guidelinessurveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx).
I componenti di questa Task Force sono stati designati dall’ESC in rappresentanza di tutti i medici coinvolti nell’assistenza medica dei pazienti affetti da tale patologia. In breve, gli
esperti prescelti eseguono un’approfondita disamina delle evidenze disponibili in letteratura relative al trattamento e/o la prevenzione di una determinata patologia, valutando in maniera
critica le relative procedure terapeutiche e diagnostiche, nonché
il rapporto rischio-beneficio ad esse associato. Laddove i dati
siano disponibili, sono incluse anche le stime degli outcome attesi in popolazioni di ampie dimensioni. I livelli di evidenza e la
forza della raccomandazione a favore o contro un particolare
trattamento sono soppesati e classificati sulla base di scale predefinite, come riportato nelle Tabelle 1 e 2.
Gli esperti incaricati della stesura e della revisione hanno
fornito delle dichiarazioni su eventuali loro rapporti che potessero rappresentare un reale o potenziale conflitto di interesse.
Queste dichiarazioni sono contenute in un file consultabile sul
sito web dell’ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Qualsiasi variazione di conflitto di interesse che si sia verificato durante il periodo di stesura del documento è stato obbligatoriamente notificato all’ESC. Il report della Task Force è stato interamente finanziato dall’ESC, senza alcuna compartecipazione
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.
Classe della
raccomandazione
Definizione
Classe I
Evidenza e/o consenso generale che un
determinato trattamento o intervento sia
vantaggioso, utile ed efficace
Classe II
Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione
circa l’utilità/efficacia di un determinato
trattamento o intervento
Il peso dell’evidenza/opinione è a favore
dell’utilità/efficacia
L’utilità/efficacia risulta meno chiaramente
stabilita sulla base dell’evidenza/opinione
Classe IIa
Classe IIb
Classe III
Evidenza o consenso generale che un
determinato trattamento o intervento non sia
utile/efficace e che in taluni casi possa essere
dannoso
Tabella 2. Livelli di evidenza.
Livello di evidenza A
Dati derivati da diversi trial clinici randomizzati o
metanalisi
Livello di evidenza B
Dati derivati da un singolo trial clinico
randomizzato o da ampi studi non randomizzati
Livello di evidenza C
Consenso degli esperti e/o studi di piccole
dimensioni, studi retrospettivi e registri
dell’industria farmaceutica e delle case produttrici di strumentazione elettromedicale o chirurgica.
La Commissione ESC per le Linee Guida Pratiche (CPG) supervisiona e coordina la preparazione di nuove linee guida realizzate dalle Task Force, dai gruppi di esperti o di consenso. La
Commissione è altresì responsabile dell’intero processo di approvazione di queste linee guida. Una volta definito ed approvato da tutti gli esperti della Task Force, il documento è stato
sottoposto per revisione a specialisti esterni. Il documento è stato quindi revisionato e infine approvato dalla CPG e successivamente pubblicato sullo European Heart Journal.
Dopo la pubblicazione, è di estrema importanza diffonderne il contenuto e, in tal senso, risulta utile la realizzazione di versioni tascabili e scaricabili. Alcune indagini hanno dimostrato
che l’utente finale è spesso ignaro dell’esistenza delle linee guida o più semplicemente non le mette in pratica. I programmi di
attuazione, quindi, costituiscono una componente importante
della diffusione delle linee guida. Alcuni convegni organizzati
dall’ESC sono rivolti alle Società membri e agli opinion leader
europei. Incontri possono essere organizzati anche a livello nazionale, una volta che le linee guida siano state approvate dalle Società membri dell’ESC e tradotte in lingua madre. I programmi di attuazione sono necessari in quanto è stato dimostrato un miglioramento dell’outcome ogniqualvolta siano state applicate rigorosamente le raccomandazioni cliniche.
Pertanto, il compito di redigere linee guida prevede sia l’integrazione delle evidenze più recenti sia l’istituzione di mezzi formativi e di programmi di attuazione delle raccomandazioni. La
chiusura del cerchio composto dalla ricerca clinica, la stesura delle linee guida e la loro attuazione nella pratica clinica può ottenersi solo se siano organizzati studi e registri volti a verificare che
la reale pratica quotidiana sia conforme a quanto raccomandato dalle linee guida. Tali studi e registri consentono altresì di valutare l’impatto che determina l’attuazione delle linee guida sul-
l’outcome dei pazienti. Le linee guida comunque non sopperiscono alla responsabilità individuale dei professionisti sanitari nel
prendere una decisione appropriata nei confronti di ciascun paziente, sia in maniera autonoma sia dopo aver consultato il paziente stesso o, laddove necessario o indicato, il tutore o il curatore. È altresì responsabilità del professionista sanitario verificare quali siano le normative e le direttive vigenti inerenti ai farmaci e ai dispositivi al momento della loro prescrizione.
2. BACKGROUND SPECIFICO
La pubblicazione di questo aggiornamento delle precedenti linee guida ESC sul trattamento delle cardiopatie congenite dell’adulto (grown-up congenital heart disease, GUCH) è stata motivata dal riconoscimento dei progressi compiuti nella cura della
sempre più numerosa popolazione di adulti con malformazioni
cardiache congenite. L’ampia varietà di cardiopatie congenite
(congenital heart disease, CHD) con i relativi problemi specifici da
un lato, ed i limiti di spazio ristretti che caratterizzano le linee
guida pratiche dall’altro, hanno rappresentato un compito impegnativo per i gruppi incaricati della stesura di entrambi i documenti. Nell’ottica di adempiere a tale compito, la versione precedente prevedeva una sezione completa di considerazioni generali [tuttora rilevanti (http://www.escardio.org/ guidelines-survey/esc-guidelines/Pages/grown-up-congenital-heartdisease.aspx)], nella quale era stato necessario riassumere la parte dedicata a particolari difetti congeniti sotto forma di tabella.
Tale soluzione può spesso non soddisfare le esigenze del lettore
nel momento in cui le linee guida vengono consultate nella pratica clinica. Questa nuova versione si pone l’intento di fornire informazioni più dettagliate su specifici difetti e di conseguenza ha
dovuto ridurre al minimo le considerazioni generali, nonché i riferimenti bibliografici, al fine di rientrare nei limiti di spazio.
L’obiettivo delle linee guida pratiche è quello di basarsi sulle evidenze disponibili ma, nel caso di una specialità relativamente recente che comprende una varietà di patologie e casistiche di pazienti spesso poco numerose, si assiste alla mancanza di dati validi. È quindi difficile utilizzare le categorie di
forza per le raccomandazioni alla stregua di altri documenti di
linee guida. La maggior parte delle raccomandazioni deve purtroppo continuare a basarsi sul consenso degli esperti piuttosto
che su dati solidi (livello di evidenza C).
3. CONSIDERAZIONI GENERALI
3.1 Prevalenza delle cardiopatie congenite
dell’adulto e organizzazione delle cure
Non sono tuttora disponibili dati precisi sulle dimensioni e sulla composizione della popolazione GUCH che, presumibilmente, saranno soggette a continue variazioni. Il notevole miglioramento nella sopravvivenza dei pazienti con CHD ha portato
ad un numero sempre maggiore di pazienti GUCH, in particolare di quelli affetti da patologie più complesse. Inoltre, alcuni
difetti [ad es. il difetto del setto interatriale (DIA), la coartazione aortica (CoA), l’anomalia di Ebstein e la trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi (TCCGV)] possono essere
diagnosticati per la prima volta in età adulta. Secondo quanto
stimato nel report della 32a Conferenza di Bethesda del 20001,
vi sono circa 2800 adulti con CHD per milione di abitanti, dei
quali oltre la metà presenta difetti di moderata o elevata comG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
plessità, ed è proprio questo crescente numero di adulti con
CHD di moderata ed elevata complessità che richiede cure specialistiche. Per soddisfare le esigenze di questa particolare popolazione, occorrono una speciale organizzazione sanitaria e
dei programmi di formazione per quanti sono coinvolti nella
cura dei pazienti GUCH. È in corso di realizzazione una pubblicazione ESC di aggiornamento delle raccomandazioni per l’organizzazione delle cure e la formazione in materia di GUCH. Il
presente documento fa riferimento alle precedenti linee guida
ESC2 dove vengono esplicitate in maniera più dettagliata le raccomandazioni per il passaggio della cura dal paziente pediatrico al paziente adulto, per le infrastrutture e la rete dei centri
specialistici GUCH con indicazione di modelli di erogazione delle cure, dell’effettiva erogazione delle cure al paziente e dei requisiti per la formazione. Le precedenti linee guida prevedevano la stratificazione delle cure in tre livelli: (i) pazienti che necessitano di cure erogate esclusivamente da un centro specialistico, (ii) pazienti nei quali l’assistenza può essere erogata in
condivisione con i servizi competenti generali per le cardiopatie dell’adulto, e (iii) pazienti che possono essere gestiti in strutture “non specializzate” (con accesso alle cure specialistiche
quando necessario). In linea di massima, il presente documento non si è proposto di attribuire un determinato livello di assistenza semplicemente in base alla diagnosi. Anche se i difetti
complessi possono essere facilmente assegnati alle cure di alto
livello, in alcune circostanze persino i difetti semplici possono
necessitare di cure specialistiche [ad es. presenza di DIA in associazione ad ipertensione arteriosa polmonare (IAP)]. Pertanto, molti esperti ritengono che le migliori cure vengano erogate una volta che la maggior parte dei pazienti GUCH siano stati esaminati in un centro specializzato, in maniera tale che le
raccomandazioni possano essere formulate al momento delle
periodiche visite di follow-up e che il livello di cura sia attribuito su base individuale. È fondamentale che vi sia una rete efficiente di centri specialistici per l’assistenza generale del paziente adulto.
3.2 Processo diagnostico
Una valutazione clinica completa è di fondamentale importanza nel processo diagnostico dei pazienti GUCH. L’analisi anamnestica si prefigge di valutare la sintomatologia in atto e pregressa, nonché di ricercare possibili eventi concomitanti e qualsiasi modificazione della terapia medica. Il paziente deve essere interrogato in merito al suo stile di vita al fine di rilevare i
progressivi cambiamenti nelle sue attività quotidiane e di limitare così la componente soggettiva nell’analisi dei sintomi.
L’esame clinico ha un ruolo di grande rilevanza e comprende,
nel corso del follow-up, un’accurata valutazione di qualsiasi variazione nei reperti auscultatori o nei valori pressori o nella comparsa di segni di scompenso cardiaco. In concomitanza dell’esame clinico, vengono eseguiti di routine un elettrocardiogramma (ECG) e la pulsossimetria. La radiografia del torace,
pur non essendo ormai più effettuata di routine ad ogni visita
ma piuttosto solo quando indicata, resta comunque utile per il
follow-up a lungo termine, in quanto fornisce informazioni sulle modifiche delle dimensioni e configurazione delle camere
cardiache così come sulla vascolarizzazione polmonare.
Le strategie volte ad analizzare l’anatomia e la fisiologia delle CHD stanno cambiando rapidamente, passando dall’impiego di metodi invasivi a protocolli non invasivi che coinvolgono
non solo l’esame ecocardiografico ma, più recentemente, an-
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che la risonanza magnetica cardiaca (RMC) e la tomografia
computerizzata (TC). L’impiego di metodiche nucleari può essere necessario per particolari indicazioni.
La valutazione delle aritmie, in primo luogo nei pazienti sintomatici, può richiedere il monitoraggio Holter, l’uso dei registratori di eventi e talvolta lo studio elettrofisiologico (SEF) (vedi paragrafo 3.3.2). Il test da sforzo cardiopolmonare (TCP) ha
assunto un’importanza particolare nella valutazione e nel follow-up dei pazienti GUCH, svolgendo un ruolo rilevante nel determinare i tempi di intervento e di reintervento.
3.2.1 Ecocardiografia
L’ecocardiografia resta tuttora la metodica di indagine di prima
scelta e la sua continua evoluzione ha portato ad una più accurata valutazione funzionale grazie all’introduzione dell’ecocardiografia tridimensionale, del Doppler tissutale e delle tecniche da esso derivate, dell’ecocardiografia con mezzo di contrasto e dell’imaging di perfusione. L’ecocardiografia transesofagea (ETE) consente di ottenere immagini di qualità superiore
negli adulti rivelandosi vantaggiosa per alcune indicazioni, ma
è necessaria solo in una minoranza di casi; è ottimale per il monitoraggio cardiaco durante alcune procedure come la chiusura di un DIA, ma di solito richiede sedazione o anestesia generale. In alternativa può essere impiegata l’ecocardiografia intracardiaca, ma comporta costi più elevati.
Nella maggior parte dei casi l’ecocardiografia fornisce informazioni sull’anatomia cardiaca di base, ivi incluso l’orientamento e la posizione del cuore, il ritorno venoso, la connessione degli atri e dei ventricoli e l’origine dei grossi vasi, nonché
consente di valutare la morfologia delle cavità cardiache e la
funzione ventricolare, di individuare ed esaminare le lesioni da
shunt così come la morfologia e la funzione delle valvole cardiache. La valutazione del sovraccarico di volume ventricolare
(aumento del volume telediastolico e della gettata sistolica) e
del sovraccarico di pressione (ipertrofia, aumento della pressione ventricolare) riveste un ruolo di grande importanza. Le informazioni fornite dall’ecocardiografia Doppler comprendono
altresì una serie di dati emodinamici, quali il gradiente ostruttivo e la pressione ventricolare destra/pressione arteriosa polmonare (PAP) [ottenuta dalla velocità di rigurgito tricuspidale),
come pure calcoli di flussi ematici. Per quanto l’ecocardiografia sia in grado di fornire informazioni complete, è tuttavia altamente operatore-dipendente, richiedendo competenze specifiche nei pazienti GUCH; i suoi limiti devono quindi essere tenuti in considerazione. La valutazione della funzione e dei volumi ventricolari può essere resa complessa dalla geometria e
dalle alterazioni del sincronismo regionale, in particolar modo
nei casi di ventricolo destro sistemico e non sistemico o di cuore univentricolare. Talvolta, i gradienti Doppler possono essere
fuorvianti, specie in presenza di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro (right ventricular outflow tract obstruction, RVOTO), CoA e stenosi multiple. Il ritorno venoso ed
i grossi vasi possono essere difficili da visualizzare.
In ogni caso, l’ecocardiografia sarà lo strumento diagnostico di prima scelta. A seconda della qualità dell’ecocardiogramma e delle informazioni mancanti, saranno necessarie ulteriori
indagini mediante imaging non invasivo o di tipo invasivo per
la valutazione dello stato emodinamico.
3.2.2 Risonanza magnetica cardiaca
La RMC ha acquisito un ruolo sempre più importante nella valutazione dei pazienti GUCH e rappresenta uno strumento es-
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
senziale all’interno di un’unità specializzata. Tale metodica consente un’eccellente ricostruzione tridimensionale della struttura anatomica, indipendentemente dalla superficie corporea o
dalla finestra acustica, ed è dotata di una risoluzione spaziale e
temporale in rapido miglioramento. È particolarmente utile per
la misurazione dei volumi , la valutazione dei vasi e l’identificazione di fibrosi miocardica. Sono state recentemente pubblicate le raccomandazioni ESC per l’uso della RMC nei pazienti
GUCH3.
Vi sono diversi gruppi di indicazioni per la RMC in fase di valutazione degli adulti con CHD nella pratica clinica:
•
•
•
la RMC può essere effettuata in alternativa all’ecocardiografia, quando entrambe le tecniche siano in grado di fornire informazioni simili ma l’ecocardiografia non possa garantire una qualità sufficiente. La maggior parte delle informazioni descritte nel paragrafo 3.2.1 possono anche essere ottenute mediante RMC, sebbene l’ecocardiografia risulti superiore nella stima dei gradienti e della PAP e nell’identificazione di piccole strutture altamente mobili come
le vegetazioni;
la RMC può essere effettuata in seconda istanza, quando le
misurazioni ecocardiografiche risultino borderline o ambigue: i volumi del ventricolo sinistro e la frazione di eiezione
(FE) ventricolare sinistra (VS) possono essere critici nella gestione dei pazienti GUCH (in particolare nel contesto di sovraccarico di volume), così come la quantificazione del rigurgito valvolare. Quando i valori forniti dall’ecocardiografia Doppler sono borderline o ambigui, deve essere eseguita in seconda istanza la RMC al fine di confermare o smentire i rilievi ecocardiografici prima di prendere una decisione clinica;
indicazioni per le quali la RMC è considerata superiore all’ecocardiografia e deve essere utilizzata regolarmente
quando l’informazione sia essenziale ai fini della gestione
del paziente. Tali indicazioni comprendono:
– la quantificazione dei volumi del ventricolo destro e della FE ventricolare destra (VD) [tetralogia di Fallot (TF),
ventricolo destro sistemico],
– la valutazione del RVOTO e del condotto ventricolo destro-arteria polmonare (AP),
– la quantificazione del rigurgito polmonare,
– la valutazione delle AP (stenosi, aneurismi) e dell’aorta
(aneurisma, dissezione, coartazione),
– la valutazione delle vene polmonari e sistemiche (connessione anomala, ostruzione, ecc.),
– la presenza di collaterali e malformazioni artero-venose
(la TC è superiore),
– la presenza di anomalie coronariche e malattia coronarica (coronary artery disease, CAD) (la TC è superiore),
– la valutazione di masse intra- ed extracardiache (la TC è
superiore),
– la quantificazione della massa miocardica (ventricolo sinistro e destro),
– l’individuazione e la quantificazione di fibrosi/necrosi
miocardica (late enhancement del gadolinio),
– la caratterizzazione tissutale (fibrosi, grasso, ferro, ecc.).
Attualmente, i pazienti portatori di pacemaker o defibrillatore impiantabile (implantable cardioverter-defibrillator, ICD) non
devono in linea di massima essere sottoposti ad imaging con
RMC, ma in questi casi può essere utilizzata in alternativa la TC.
3.2.3 Tomografia computerizzata
La TC riveste un ruolo sempre maggiore nell’imaging dei pazienti GUCH, fornendo un’eccellente risoluzione spaziale con
tempi di acquisizione rapidi. È una metodica particolarmente
utile per la visualizzazione delle arterie coronarie epicardiche
e delle arterie collaterali e per la valutazione di patologie del
parenchima polmonare; consente inoltre di esaminare la funzione e le dimensioni ventricolari, anche se con una risoluzione temporale inferiore rispetto alla RMC. Il principale svantaggio della maggior parte degli odierni sistemi di TC risiede
nella dose elevata di radiazioni ionizzanti, che ne limita l’uso
seriato. La TC, essendo oggi piu’ facilmente disponibile della
RMC, viene utilizzata nello studio di situazioni acute. Inoltre,
i recenti sviluppi, come l’acquisizione ECG-triggered e le innovative tecniche rotazionali, hanno portato ad una notevole
riduzione della quantità di radiazioni, cosa che nell’arco dei
prossimi anni potrebbe rendere la TC un’alternativa più allettante alla RMC.
Tutte queste tecniche richiedono personale con esperienza
nelle CHD complesse così come nell’ambito dell’imaging, con
implicazioni in termini di formazione e di risorse.
3.2.4 Test da sforzo cardiopolmonare
Il test da sforzo convenzionale ricopre un ruolo importante nella popolazione GUCH, in cui la qualità di vita e la capacità funzionale costituiscono delle misure fondamentali del successo
dell’intervento. Il test da sforzo tradizionale utilizza dei protocolli che sono in gran parte elaborati per la stratificazione del
rischio di cardiopatia ischemica e spesso non sono adeguati per
i pazienti GUCH. Il TCP, che comprende l’analisi della capacità
oggettiva di esercizio (tempo, massimo consumo di ossigeno),
dell’efficienza ventilatoria (slope VE/VCO2), della risposta cronotropa e pressoria, nonché delle aritmie da sforzo, fornisce
una valutazione più ampia della funzione e della forma fisica ed
ha endpoint che ben si correlano con la morbilità e mortalità nei
pazienti GUCH4. L’esecuzione seriata del test da sforzo dovrebbe quindi essere parte integrante dei protocolli di followup a lungo termine e degli studi interventistici, in quanto svolge un ruolo rilevante nel determinare i tempi di intervento e di
reintervento.
3.2.5 Cateterismo cardiaco
Il cateterismo cardiaco è oggi riservato per la risoluzione di specifici problemi anatomici e fisiologici o per gli interventi. Le indicazioni ricorrenti comprendono la valutazione delle resistenze vascolari polmonari (RVP), della funzione diastolica del ventricolo sinistro e destro, dei gradienti pressori e la quantificazione dello shunt nei casi in cui gli esami non invasivi non siano stati dirimenti, nonché l’angiografia coronarica e la valutazione dei vasi extracardiaci come le arterie collaterali aorto-polmonari.
Nelle lesioni da shunt, in presenza di ipertensione polmonare documentata all’eco-Doppler (PAP >50% della pressione
sistemica), il cateterismo è essenziale ai fini delle misure terapeutiche da adottare. La stima delle RVP richiede una misurazione accurata del flusso polmonare che può rivelarsi difficile,
soprattutto nei pazienti con CHD complessa. Può essere necessario determinare, piuttosto che stimare, il consumo di ossigeno. Se l’IAP è di grado severo, può essere richiesto il test di
vasoreattività per decidere se intervenire (chiusura dello shunt).
Solitamente viene utilizzato l’ossigeno, ma può essere preferibile l’ossido nitrico5.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
509
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Prima dell’intervento chirurgico, devono essere sottoposti
ad angiografia coronarica gli uomini di età >40 anni, le donne
in postmenopausa ed i pazienti con segni di CAD o con fattori di rischio per CAD.
liti con chiarezza. Le attuali linee guida per la prevenzione della MCI9 riportano le seguenti raccomandazioni per i pazienti
con CHD:
•
3.3 Considerazioni terapeutiche
Con alcune eccezioni, il trattamento medico è in gran parte di
supporto (ad es. in caso di scompenso cardiaco, aritmie, ipertensione polmonare e sistemica, prevenzione degli eventi tromboembolici o endocardite) e le alterazioni strutturali significative richiedono di solito un trattamento interventistico.
•
•
3.3.1 Scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco è un problema di frequente riscontro
nella popolazione GUCH. In generale i medici curanti cercano
di attenersi alle attuali raccomandazioni per il trattamento dello scompenso cardiaco6. Tuttavia, in considerazione del fatto
che la fisiopatologia della disfunzione cardiorespiratoria è spesso molto diversa da un’alterazione della “normale” circolazione, l’estrapolazione dei risultati degli studi pubblicati ai pazienti
GUCH può essere difficile, specie in contesti come la trasposizione dei grossi vasi (TGV) con switch atriale (intervento secondo Mustard o Senning) o nella circolazione tipo Fontan. I
pochi dati disponibili sul trattamento dello scompenso cardiaco nei pazienti GUCH non sono conclusivi e derivano da casistiche poco numerose. Pertanto, in linea di massima, non possono essere formulate delle raccomandazioni specifiche per la
popolazione GUCH. La terapia di resincronizzazione cardiaca
ha suscitato un crescente interesse quale opzione terapeutica
da utilizzare nei pazienti GUCH affetti da scompenso cardiaco
congestizio, ma finora vi sono poche evidenze sulle quali poter
definire le indicazioni e l’outcome.
3.3.2 Aritmie e morte cardiaca improvvisa
Le aritmie rappresentano la principale causa di ospedalizzazione nei pazienti GUCH, oltre che, sempre più frequentemente,
di morbilità e mortalità7. La stratificazione del rischio, le indagini e la scelta del trattamento sono spesso diverse da quelle
adottate nel caso di cuori dallo sviluppo normale. Inoltre, l’insorgenza di aritmie può essere indicativa di compromissione
emodinamica e il rischio associato ad aritmie può venire amplificato in presenza di una frequente anomala circolazione sottostante. I cardiologi dell’adulto, e persino gli elettrofisiologi,
sono spesso ignari di questo aspetto. I risultati dell’ablazione
transcatetere sono generalmente peggiori nei pazienti GUCH rispetto ad altre categorie di pazienti, anche se in via di miglioramento grazie ai progressi tecnici. Sebbene necessiti di competenze specifiche, l’ablazione transcatetere deve essere presa
in considerazione quando occorra intervenire su tachiaritmie
sintomatiche e l’approccio interventistico sia fattibile. La terapia
farmacologica antiaritmica è spesso mal tollerata a causa degli
effetti inotropi negativi e di altri effetti collaterali ed esistono solamente pochi dati sulla sua sicurezza ed efficacia.
La morte cardiaca improvvisa (MCI) rappresenta un aspetto particolarmente preoccupante nei pazienti GUCH. I cinque
difetti con il maggior rischio documentato di MCI tardiva sono
la TF, la TGV, la TCCGV, la stenosi aortica (SA) e il cuore univentricolare8,9. Sono stati definiti diversi fattori di rischio (vedi
paragrafi 4.10 e 4.12). La sincope inspiegata è un evento allarmante. Gli algoritmi per la valutazione del rischio di MCI e le
indicazioni all’impianto di un ICD non sono stati ancora stabi-
510
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
•
•
l’impianto di ICD è indicato nei pazienti sopravvissuti ad un
arresto cardiaco dopo che siano state escluse eventuali cause reversibili (IB9);
i pazienti con tachicardia ventricolare (TV) sostenuta spontanea devono essere sottoposti a valutazione emodinamica
invasiva e a SEF. La terapia raccomandata comprende l’ablazione transcatetere o la resezione chirurgica per eliminare la
TV e, in caso di successo, l’impianto di ICD (IC9);
la valutazione emodinamica invasiva e la valutazione con
SEF sembrano un’opzione ragionevole nei pazienti con sincope inspiegata e disfunzione ventricolare. In assenza di
una causa definita e reversibile, è ragionevole l’impianto di
ICD (IIaB9);
il SEF può essere preso in considerazione nei pazienti con
coppie di extrasistoli ventricolari o TV non sostenuta per determinare il rischio di TV sostenuta (IIbC9);
la terapia antiaritmica a scopo profilattico non è indicata
nei pazienti asintomatici con battiti prematuri ventricolari
isolati (IIIC9).
3.3.3 Trattamento chirurgico
Molti pazienti GUCH dovranno essere sottoposti ad intervento
durante l’infanzia, ma la chirurgia in età adulta può essere necessaria in varie situazioni:
1. pazienti con pregressa correzione chirurgica e complicanze
emodinamiche residue o di nuova insorgenza;
2. pazienti che presentano condizioni non diagnosticate o non
considerate di gravità tale da richiedere un intervento chirurgico durante l’infanzia;
3. pazienti già sottoposti a trattamento palliativo.
La chirurgia nei pazienti GUCH (comprese l’anestesia e le
cure intensive) differisce sensibilmente dalla cardiochirurgia tradizionale nell’adulto, rappresentando un valido motivo per concentrare le risorse in unità specializzate sia per il trattamento
che per la formazione.
Occorre tenere conto del fatto che anche un intervento di
chirurgia non cardiaca di minore entità può comportare un rischio elevato; la consultazione con gli specialisti, un’attenta pianificazione preoperatoria e il monitoraggio intraoperatorio sono di vitale importanza per evitare lo sviluppo di complicanze.
Una delle questioni più dibattute circa la chirurgia nei pazienti GUCH riguarda il trapianto cardiaco e il trapianto cuorepolmone. La crescente complessità dei pazienti GUCH (pregressa toracotomia, presenza di collaterali aorto-polmonari,
ecc.) può avere delle ripercussioni sull’outcome e la situazione
sempre meno promettente dei donatori è tale che in molti paesi raramente i pazienti riceveranno un trapianto. Le alternative,
come l’impiego di un supporto meccanico a lungo termine e/o
lo xenotrapianto, costituiscono quindi delle importanti aree di
ricerca.
3.3.4 Procedura di cateterismo
Si è assistito ad un notevole incremento del numero e della
gamma di procedure interventistiche di cateterismo nella popolazione GUCH, che in alcuni casi consente di ovviare alla necessità dell’intervento chirurgico, mentre in altri, il trattamento
ottimale delle malformazioni cardiache congenite consiste in
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
un approccio collaborativo (“ibrido”) che prevede il cateterismo interventistico e la chirurgia. Le tecniche più recenti comprendono l’impianto di stent nei vasi sistemici o polmonari e
l’impianto percutaneo di valvole cardiache. La decisione di effettuare o meno un intervento deve comportare un processo
di revisione rigorosa e di discussione multidisciplinare, giacché
allo stato attuale esistono solo pochi dati per dimostrare la non
inferiorità di molti di questi approcci rispetto alla chirurgia.
Un programma interventistico è essenziale per l’unità specializzata GUCH e necessita di strutture adeguate e del supporto combinato medico e tecnico che, in futuro, è probabile
che includa l’imaging ibrido/il cateterismo/la sala operatoria.
narie, dermatologiche o dell’apparato muscolo-scheletrico a
meno che non vi sia un’infezione in atto.
Le raccomandazioni aggiornate apportano un cambiamento radicale nella pratica consolidata dei medici di medicina generale, dei cardiologi, dei dentisti e dei loro pazienti. I medici
per motivi etici, sono tenuti a discutere i potenziali benefici e
svantaggi della profilassi antibiotica con i loro pazienti prima di
prendere una decisione definitiva. In seguito alla revisione informata e alla discussione, alcuni pazienti (come pure alcuni
medici) possono decidere nel caso specifico di proseguire con
la profilassi di routine, e questa scelta deve essere rispettata.
3.4 Questioni di natura non cardiaca
3.3.5 Endocardite infettiva
Il rischio di endocardite nei pazienti GUCH è notevolmente più
elevato rispetto alla popolazione generale, con spiccate variazioni tra le diverse lesioni. Le linee guida ESC sulla prevenzione,
diagnosi e trattamento dell’endocardite infettiva (EI) sono state recentemente aggiornate e per informazioni più dettagliate
il presente documento fa riferimento ad esse (http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infectiveendocarditis.aspx). Occorre sottolineare che una buona igiene
orale e periodiche visite di controllo dentale hanno un ruolo essenziale nella ridurre il rischio di EI. È indispensabile adottare
misure asettiche durante la manipolazione dei cateteri venosi e
durante qualsiasi procedura invasiva al fine di ridurre l’incidenza di EI associata alle cure sanitarie. I pazienti GUCH devono
inoltre essere dissuasi dal farsi praticare piercing o tatuaggi.
L’approccio alla profilassi antibiotica dell’endocardite si è
modificato per diversi motivi. Brevemente, la batteriemia transitoria si verifica non solo dopo procedure odontoiatriche, ma
spesso nel contesto delle attività quotidiane di routine, come
l’uso dello spazzolino o del filo interdentale e la masticazione.
In ragione della mancanza di evidenze scientifiche a favore dell’efficacia della profilassi antibiotica, dello smisurato numero
stimato di pazienti che verosimilmente devono essere trattati
per prevenire un singolo caso di EI, del rischio seppur limitato
di anafilassi e del problema generale dell’insorgenza di microrganismi resistenti derivante dall’utilizzo esteso e spesso inopportuno degli antibiotici, è attualmente raccomandato dal consenso degli esperti di limitare la profilassi antibiotica ai pazienti a rischio più elevato di EI che devono essere sottoposti a procedure a più alto rischio (IIaC). Questa raccomandazione è da
applicare ai seguenti gruppi di pazienti:
•
•
•
pazienti con protesi valvolare o materiale protesico utilizzato per la riparazione delle valvole cardiache,
pazienti con pregressa EI,
pazienti con CHD:
– CHD cianogene, non sottoposte a correzione chirurgica o con difetti residui, shunt palliativi o condotti,
– CHD corrette con materiale protesico, sia chirurgicamente che per via percutanea, nei 6 mesi successivi all’intervento (fino all’endotelizzazione),
– in presenza di difetti residui nella sede di impianto di
materiale protesico o dispositivi dopo intervento cardiochirurgico o procedura percutanea.
La raccomandazione è circoscritta alle procedure odontoiatriche che comportano la manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti o la perforazione della mucosa orale. Gli antibiotici non sono raccomandati per le
procedure del tratto respiratorio, gastrointestinali, genito-uri-
I pazienti GUCH si trovano ad affrontare una serie di problemi
di natura non cardiaca, che comprendono la chirurgia non cardiaca, l’esercizio fisico e lo sport, la contraccezione e la gravidanza e le questioni sociali e psicologiche (questi aspetti non
possono essere esaminati in dettaglio in questo documento).
Inoltre, può essere difficile ottenere la stipula di polizze vita o
assicurazioni sanitarie. I medici GUCH devono essere consapevoli di tali difficoltà ed essere pronti ad aiutare i pazienti e le loro famiglie sulle numerose questioni psico-sociali, operando su
base multidisciplinare per fornire un sostegno psicologico. Molti di questi problemi devono essere discussi a partire dalla fase
di transizione tra l’assistenza pediatrica e quella dell’adulto.
3.4.1 Polizze assicurative
Nonostante le raccomandazioni da parte delle società di cardiologia, la disponibilità di polizze assicurative varia considerevolmente non solo tra un paese e l’altro, ma anche nell’ambito di una stessa nazione, con una discordanza stupefacente tra
politiche assicurative e dati di outcome disponibili. Le polizze sanitarie, in particolare, in alcuni paesi possono non prevedere il
trattamento di condizioni cardiache, con importanti ripercussioni sui sistemi medici basati sulle assicurazioni sanitarie. Allo
stato attuale, i pazienti hanno bisogno di guardarsi intorno, e
in tal senso le associazioni dei pazienti possono spesso essere
di aiuto. In futuro, se si vuole che le cure mediche non vengano compromesse da considerazioni di natura finanziaria, occorre che vengano sviluppate delle congruenti strategie assicurative nazionali. Un altro problema è rappresentato dal fatto
che le compagnie di assicurazione che predispongono le polizze vita spesso rifiutano giovani pazienti con cardiopatie sottostanti.
3.4.2 Esercizio fisico e sport
Le raccomandazioni per l’esercizio fisico e lo sport devono essere formulate sulla base delle capacità del paziente, degli effetti sulle condizioni emodinamiche e del rischio di scompenso
acuto e di aritmie. L’attività di counseling deve tenere in considerazione il tipo di sport e il livello di sforzo previsto. La verifica formale è estremamente preziosa e, in linea di massima, i
medici si sono dimostrati troppo restrittivi nei loro consigli. È
ampiamente riconosciuto che la partecipazione ad una regolare attività fisica incide favorevolmente sulla salute, sul benessere
psicologico e sulle interazioni sociali, oltre ad avere un effetto
positivo sul rischio futuro di malattia cardiaca acquisita. Come
raccomandazione generale, l’esercizio fisico dinamico è maggiormente indicato dell’esercizio statico. I pazienti con patologie cardiache note raramente vanno incontro a morte improvvisa durante esercizio fisico10. Le indicazioni dettagliate per la
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
partecipazione ad attività sportive di tipo agonistico esulano
dallo scopo di questo documento e sono state pubblicate in
precedenza11,12. Alcune lesioni sono incompatibili con la pratica dello sport agonistico, a causa della gravità/complessità della loro morfologia e una tendenza a sviluppare aritmie gravi,
quali la sindrome di Eisenmenger, IAP, cuore univentricolare,
anomalie coronariche, anomalia di Ebstein, e TCCGV e TGV dopo switch atriale o intervento di Rastelli13.
3.4.3 Gravidanza, contraccezione e counseling genetico
La maggior parte delle pazienti GUCH tollerano bene la gravidanza, ma l’assistenza specialistica trova la sua migliore modalità di erogazione quando viene fornita nel contesto di un team
multidisciplinare, al quale devono prendere parte i seguenti
esperti: cardiologo GUCH, ginecologo, anestesista, ematologo,
neonatologo e genetista. L’attività tempestiva di counseling deve costituire una componente essenziale del servizio prestato.
Il team deve essere coinvolto precocemente durante la gravidanza al fine di pianificare l’assistenza prenatale, compreso il
parto e il follow-up post-partum. Malgrado le terapie oggi disponibili, l’IAP severa (pazienti con sindrome di Eisenmenger
ed altre) rimane una condizione caratterizzata da un alto tasso
di mortalità materna (30-50%)14 e le donne devono essere dissuase dall’intraprendere una gravidanza. Altre condizioni associate ad elevato rischio di mortalità materna sono rappresentate
da: grave ostruzione del tratto di efflusso/afflusso del ventricolo sinistro, ridotta funzione ventricolare sistemica (FE <40%) e
dilatazione della radice aortica nella Marfan e sindromi affini
(Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz). La presenza di cianosi costituisce
un rischio significativo per il feto, con una bassa probabilità di
dar luogo ad una gravidanza con nato vivo (<12%) quando la
saturazione di ossigeno è <85%15. Per tutte le altre condizioni
GUCH, l’attività di counseling deve essere individualizzata ed
indirizzata al particolare tipo di lesione. Presto saranno pubblicate delle dettagliate linee guida ESC sulla gravidanza nelle pazienti affette da malattie cardiache. Nello stato di gravidanza va
tenuto conto del significativo aumento della gittata cardiaca e
della diminuzione delle resistenze vascolari periferiche con le
conseguenti ripercussioni emodinamiche per ciascuna lesione.
Lo stato funzionale antecedente alla gravidanza, nonché la storia di pregressi eventi cardiaci sono di particolare valore prognostico. Uno studio prospettico ha individuato quali fattori di
rischio una FE ventricolare sistemica <40%, una classe funzionale New York Heart Association (NYHA) >II in condizioni basali o la presenza di cianosi, ostruzione all’efflusso VS [area valvolare aortica <1.5 cm con gradiente >30 mmHg, area valvolare mitralica <2.0 cm2] e pregresso evento cardiaco (scompenso cardiaco, evento cerebrale o aritmia)16. Le pazienti prive
di tali riscontri (e che non presentano IAP, valvole cardiache
meccaniche o dilatazione dell’aorta) possono essere considerate a rischio particolarmente basso in corso di gravidanza.
A 16-18 settimane di gestazione deve essere raccomandata l’esecuzione di un’ecocardiografia fetale.
Occorre sempre tenere in considerazione gli effetti che i farmaci possono avere sul feto; in particolare, non devono essere
utilizzati gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina II e l’amiodarone.
Per quanto riguarda la contraccezione, i metodi di barriera
sono sicuri e conferiscono una protezione dalle malattie sessualmente trasmesse, anche se la loro elevata efficacia contraccettiva è subordinata ad una buona compliance. I tassi di insuccesso
512
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annuale che raggiungono anche il 10% stanno ad indicare che
devono essere usati in aggiunta ad un metodo più efficace.
I contraccettivi ormonali hanno un’efficacia molto elevata,
ma vi sono pochi dati sulla loro sicurezza nella popolazione
GUCH. La terapia contraccettiva orale combinata è estremamente efficace (99.9%), ma deve essere evitata nelle pazienti
con preesistente rischio trombotico (intervento di Fontan, pazienti cianotici o con ridotta funzione ventricolare sistemica),
soprattutto perché vi sono solo pochi dati che suggeriscono
che una concomitante terapia anticoagulante orale possa annullare tale rischio. Di contro, la sola terapia progestinica non
espone le pazienti a tale elevato rischio trombotico e le preparazioni di nuova generazione sia per via orale che per impianto intrauterino hanno un’elevata efficacia (>95%). Il rischio di
endocardite dopo l’inserimento di un dispositivo intrauterino
rivestito di gestagen è plausibilmente basso, però durante la
fase di inserimento o rimozione del dispositivo vi è il rischio di
reazioni vasovagali (5%). La sterilizzazione femminile o dei
partner maschili deve essere presa in considerazione solo dopo
un’approfondita discussione, con particolare riferimento alla
prognosi a lungo termine.
Deve essere fornita un’adeguata consulenza genetica. Il tasso di recidiva di CHD nella prole varia dal 2% al 50% ed è più
elevato quando il genitore affetto da CHD sia la madre rispetto al padre. I rischi più elevati di recidiva si riscontrano per le patologie trasmesse da un singolo gene e/o da anomalie cromosomiche come la sindrome di Marfan o Noonan, le sindromi da
delezione 22q11 e la sindrome di Holt-Oram. Negli altri casi il
tasso di recidiva oscilla mediamente tra il 2% e il 4%, potendo
raggiungere il 13-18% per le SA e il 6-10% per i difetti del setto interventricolare (DIV).
4. PROBLEMI PARTICOLARI
I consigli unanimi per il follow-up e la gestione delle comuni
condizioni individuali che i cardiologi dell’adulto possono incontrare con sempre maggior frequenza sono sintetizzati nei
paragrafi che seguono. Per quanto riguarda il background ed
il processo diagnostico, vengono messi in evidenza unicamente i riscontri determinanti, mentre per i dettagli si rimanda alla
consultazione dei manuali sulle CHD.
4.1 Difetti del setto interatriale
Introduzione e background
Non è raro che un DIA possa rimanere non diagnosticato fino
all’età adulta.
I tipi di DIA comprendono:
•
•
•
•
DIA tipo ostium secundum (80% dei DIA; localizzato nella
regione della fossa ovale e zona circostante);
DIA tipo ostium primum [15%, altrimenti definito difetto
parziale del setto atrioventricolare (AV), canale AV parziale;
localizzato in prossimità del piano AV, con tipica malformazione delle valvole AV condizionante insufficienza di grado
variabile; vedi paragrafo 4.3];
difetto tipo seno venoso superiore [5%, localizzato in prossimità dello sbocco della vena cava superiore (VCS), associato a connessione completa o parziale delle vene polmonari di destra con la VCS/atrio destro];
difetto tipo seno venoso inferiore [<1%, localizzato in prossimità dello sbocco della vena cava inferiore (VCI)];
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
•
difetto tipo seno coronarico [<1%, in cui la separazione dall’atrio sinistro può essere parzialmente o completamente
assente].
Le lesioni che si associano a tali difetti comprendono la connessione anomala delle vene polmonari, la persistenza della
VCS sinistra, la stenosi valvolare polmonare (SP) e il prolasso
della valvola mitrale. Il DIA tipo ostium secundum può essere
associato alla sindrome cuore-mano (ad es. sindrome di HoltOram, deformazioni a carico degli arti superiori).
L’entità dello shunt dipende dalla compliance di entrambi i
ventricoli, dall’ampiezza del difetto e dalla differenza di pressione fra atrio destro e sinistro. Un semplice DIA determina uno
shunt sinistro-destro come conseguenza di una maggiore compliance del ventricolo destro rispetto al ventricolo sinistro (uno
shunt rilevante si verifica generalmente con difetti di dimensioni ≥10 mm) e provoca un sovraccarico di volume del ventricolo destro ed iperafflusso polmonare. Una riduzione della
compliance VS o una qualunque condizione caratterizzata da
un aumento della pressione atriale sinistra (ipertensione, cardiopatia ischemica, cardiomiopatia, valvulopatia aortica e mitralica) determina un incremento dello shunt sinistro-destro.
Una riduzione della compliance VD (SP, IAP, o altre patologie
del ventricolo destro) o la presenza di una patologia della valvola tricuspide può comportare una diminuzione dello shunt sinistro-destro o eventualmente causare un’inversione dello
shunt, con conseguente cianosi.
Presentazione clinica e storia naturale
I pazienti rimangono spesso asintomatici fino all’età adulta, ma
nella maggior parte dei casi la sintomatologia si sviluppa dopo
la quarta decade di vita con una riduzione della capacità funzionale, dispnea da sforzo e palpitazioni (tachiaritmie sopraventricolari) e, meno frequentemente, infezioni polmonari e
scompenso cardiaco destro. L’aspettativa di vita è complessivamente ridotta, ma la sopravvivenza è di gran lunga superiore a
quanto precedentemente ipotizzato. La PAP può essere normale, ma mediamente aumenta con l’avanzare dell’età. Le patologie vascolari polmonari gravi sono comunque di raro riscontro
(<5%) e verosimilmente si verificano con il concorso di fattori
aggiuntivi, tra cui la predisposizione genetica (analogamente a
quanto avviene per l’IAP idiopatica). Con l’avanzare dell’età e
in concomitanza di un aumento della PAP si osserva più frequentemente la comparsa di tachiaritmie (flutter atriale, fibrillazione atriale)18. L’embolia sistemica può essere provocata da
un’embolia paradossa (in rari casi) o dalla fibrillazione atriale.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici tipici comprendono uno sdoppiamento fisso
del secondo tono cardiaco e la presenza di soffio sistolico polmonare. All’ECG si osserva tipicamente un blocco di branca destra incompleto con deviazione assiale destra (deviazione assiale sinistra nel caso di difetti parziali del setto AV). Alla radiografia del torace spesso possono sfuggire i segni di aumentata
vascolarizzazione polmonare.
L’ecocardiografia è la tecnica strumentale principale per la
diagnosi e la quantificazione. La presenza di sovraccarico di volume del ventricolo destro, che può essere il primo reperto inatteso in un paziente con DIA precedentemente non diagnosticato, costituisce il riscontro basilare che caratterizza al meglio
la rilevanza emodinamica del difetto (preferibile al rapporto del-
lo shunt). I difetti del seno venoso necessitano generalmente
dell’ETE per una diagnosi accurata, così come i difetti tipo
ostium secundum, per una valutazione precisa prima della chiusura col dispositivo, che dovrebbe includere il dimensionamento, l’esplorazione della morfologia del setto residua, il margine
tissutale e la qualità, l’esclusione di difetti aggiunti e la conferma di una normale connessione delle vene polmonari. Altre informazioni fondamentali da fornire riguardano la PAP e l’insufficienza tricuspidale.
La RMC e la TC possono essere utili come alternativa quando l’ecocardiografia non sia sufficiente, in particolare per la valutazione del sovraccarico di volume del ventricolo destro e della connessione venosa polmonare.
Il cateterismo cardiaco è necessario per la determinazione delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocardiografia (per maggiori dettagli vedi paragrafo 3.2.5).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 3)
Quando eseguita precocemente (nell’infanzia o nell’adolescenza) e in assenza di ipertensione polmonare, la correzione
chirurgica è associata ad una bassa mortalità (<1% nei pazienti senza importanti comorbilità) e ad un buon outcome a lungo termine (normale aspettativa di vita e bassa morbilità a lungo termine)19,20. Di contro, la mortalità può risultare più elevata nei pazienti anziani e in quelli con comorbilità.
La chiusura di difetti tipo ostium secundum mediante l’applicazione di un dispositivo occludente è divenuta l’opzione terapeutica di prima scelta in presenza di caratteristiche morfologiche favorevoli (diametro “stretched” <38 mm e un margine tissutale di almeno 5 mm, fatta eccezione di quello verso
l’aorta) e ciò si verifica in circa l’80% dei casi. Per quanto alcu-
Tabella 3. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto interatriale.
Classea
Livellob
I pazienti con shunt significativo (segni di
sovraccarico di volume del ventricolo destro)
e RVP <5 UW devono essere sottoposti
a chiusura del DIA indipendentemente
dalla sintomatologia.
I
B26
Quando sia fattibile, l’utilizzo di dispositivi
occludenti costituisce la modalità preferenziale
per la chiusura di DIA tipo ostium secundum.
I
C
Nei pazienti con sospetta embolia paradossa
(una volta esclusa la possibilità di altre cause),
qualsiasi DIA indipendentemente dalle sue
dimensioni deve essere preso in considerazione
per l’intervento.
IIa
C
L’opportunità dell’intervento può essere presa
in considerazione nei pazienti con RVP ≥5 UW
ma inferiori a 2/3 delle RVS o PAP inferiore a 2/3
della pressione sistemica (al basale o dopo test
di vasoreattività con vasodilatatori, preferibilmente
con ossido nitrico, o dopo terapia mirata per l’IAP)
ed evidenza di shunt sinistro-destro ben definito
(Qp/Qs >1.5).
IIb
C
La chiusura del DIA deve essere evitata nei pazienti
con fisiologia di Eisenmenger.
III
C
Indicazioni
DIA, difetto del setto interatriale; IAP, ipertensione arteriosa polmonare; PAP,
pressione arteriosa polmonare; Qp/Qs, rapporto tra portata polmonare e
sistemica; RVP, resistenze vascolari polmonari; RVS, resistenze vascolari
sistemiche; UW, unità Wood.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
513
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
ni recenti studi non abbiano riportato alcun caso di decesso, la
mortalità non può essere ritenuta pari a zero. Gravi complicanze sono state osservate in meno dell’1% dei pazienti21,22.
Le tachiaritmie atriali che si verificano subito dopo l’intervento
sono per lo più di natura transitoria; l’erosione della parete
atriale o dell’aorta così come gli eventi tromboembolici sembrano essere molto rari23,24. La terapia antipiastrinica deve essere somministrata per almeno 6 mesi (aspirina al dosaggio di
almeno 100 mg/die). La potenziale incidenza di aritmie tardive
o di eventi avversi richiede ulteriori ricerche. Alcuni studi di confronto tra il trattamento chirurgico e l’intervento transcatetere
hanno riportato analoghe percentuali di successo e mortalità,
ma una minore morbilità ed una degenza ospedaliera più breve con la procedura transcatetere21,25.
L’outcome è migliore quando la riparazione viene effettuata in età <25 anni19,20. La chiusura del DIA dopo i 40 anni non
sembra influenzare la frequenza di aritmie durante il followup26,27, ma indipendentemente dall’età i pazienti ne traggono
comunque un beneficio in termini di morbilità (capacità di esercizio, dispnea, scompenso cardiaco destro), soprattutto quando l’intervento può essere eseguito per via transcatetere26,27.
La presenza di una ridotta funzione VS (sia sistolica che diastolica) può causare una congestione polmonare dopo la chiusura del DIA e può quindi essere necessario eseguire un test preintervento (occlusione del palloncino con nuova valutazione dei
parametri emodinamici) e procedere al relativo trattamento.
Nei pazienti con flutter/fibrillazione atriale, al momento dell’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione l’opportunità di eseguire la crioablazione o l’ablazione con radiofrequenza (procedura di Maze modificata).
Nei pazienti di età avanzata con DIA dalla morfologia inadeguata per la chiusura mediante dispositivo, il rischio chirurgico individuale correlato alla presenza di comorbilità deve essere attentamente soppesato rispetto ai potenziali vantaggi derivanti dalla chiusura del DIA.
Raccomandazioni per il follow-up
Le indagini durante il follow-up devono comprendere la valutazione dello shunt residuo, della funzione e delle dimensioni
del ventricolo destro, la stima dell’insufficienza tricuspidale e
della PAP mediante esame ecocardiografico, nonché la valutazione delle aritmie tramite anamnesi, ECG e, solo quando indicato (non di routine), il monitoraggio Holter. I pazienti sottoposti ad intervento di riparazione prima dei 25 anni di età di
che non presentano sequele rilevanti (assenza di shunt residuo,
normale PAP, normale funzione VD, nessuna aritmia) non necessitano di regolare follow-up. Ciononostante, tanto il paziente quanto il medico curante devono essere informati della
possibile insorgenza tardiva di tachiaritmie.
I pazienti con shunt residuo, elevata PAP o aritmie (sia prima che dopo la riparazione) e quelli sottoposti a chiusura del difetto in età adulta (in particolare >40 anni) devono essere seguiti con regolarità, prevedendone la valutazione in centri specialistici GUCH (con periodicità variabile a seconda della gravità delle complicanze residue). Dopo la chiusura del difetto mediante dispositivo, è raccomandato un follow-up periodico durante i primi 2 anni e, sulla base dell’esito, ogni 2-4 anni successivamente.
Nei pazienti sottoposti a riparazione chirurgica avvenuta in
età <40 anni, le aritmie postoperatorie tardive sono più frequentemente rappresentate dalla tachicardia da rientro intraatriale e dal flutter atriale che possono essere trattate con suc-
514
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
cesso mediante ablazione con radiofrequenza. Nei casi in cui
non sia stato eseguito alcun tipo di riparazione o nei pazienti
operati dopo i 40 anni di età, la comparsa di fibrillazione atriale è più frequente e può richiedere la somministrazione di terapia antiaritmica (poco si sa circa gli effetti della terapia ablativa in questo contesto). Dopo la chiusura con dispositivo, l’accesso all’atrio sinistro può risultare limitato. I pazienti con fibrillazione atriale devono assumere la terapia anticoagulante
orale. Meno diffusa è l’evenienza di malattia del nodo del seno o l’arresto cardiaco.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: nei pazienti che risultino asintomatici prima o dopo l’intervento e che non presentano ipertensione polmonare, aritmie significative, o disfunzione VD non è
prevista alcuna restrizione; i pazienti con IAP devono limitarsi a
praticare sport amatoriali a bassa intensità (vedi paragrafo
3.4.2).
Gravidanza: nelle pazienti senza ipertensione polmonare il
rischio correlato alla gravidanza è basso. La chiusura del difetto
eseguita prima della gravidanza può prevenire l’embolia paradossa e il peggioramento delle condizioni cliniche. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con IAP grave o sindrome di Eisenmenger (vedi paragrafo 3.4.3). Il tasso di recidiva di CHD è
pari al 3-10% (ad eccezione dei casi di DIA familiare e sindromi
cuore-mano con trasmissione autosomica dominante).
Profilassi dell’EI: è raccomandata per 6 mesi dopo la chiusura con dispositivo (vedi paragrafo 3.3.5).
4.2 Difetti del setto interventricolare
Introduzione e background
Come lesione isolata, se si escludono i casi di bicuspidia aortica, i DIV rappresentano la malformazione cardiaca congenita
di più frequente riscontro alla nascita (30-40%). La maggior
parte delle volte vengono diagnosticati e – se indicato – trattati prima dell’età adulta e spesso vanno incontro a chiusura
spontanea. In base alla loro differente localizzazione lungo il
setto interventricolare, i DIV possono essere suddivisi in quattro gruppi (la nomenclatura varia e vengono riportati anche i
sinonimi)28:
•
•
•
•
difetti perimembranosi/paramembranosi/conoventricolari
[la forma più comune, ~80% dei DIV; situati nel setto membranoso con possibile estensione alla porzione di afflusso
(inlet), trabecolare o di efflusso (outlet); adiacenti alle valvole tricuspide e aortica; gli aneurismi del setto membranoso sono frequenti e possono portare alla chiusura parziale o totale];
difetti muscolari/trabecolari (fino al 15-20%; con bordi
completamente circondati da muscolo; a differente localizzazione; spesso multipli; con chiusura spontanea particolarmente frequente);
sopracristali a livello del setto outlet/sottoarteriosi/sottopolmonari/infundibolari/sopracristali/conali/iuxta-arteriosi a
doppia connessione (~5%, situati al di sotto delle valvole
semilunari a livello del setto conale o outlet; spesso associati
a progressiva insufficienza aortica dovuta a prolasso di una
cuspide aortica, di solito la destra);
difetti del setto inlet/del canale AV/del setto AV (situati nella porzione inlet del setto ventricolare immediatamente al
di sotto dell’apparato valvolare AV; si verificano di norma
nei soggetti con sindrome di Down).
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Spesso è presente un solo difetto, ma possono riscontrarsi
anche difetti multipli. I DIV costituiscono inoltre una componente comune di anomalie complesse, quali TF, TCCGV, ecc.
Possono andare incontro a chiusura spontanea, più frequentemente nel caso di difetti muscolari/trabecolari, ma anche perimembranosi; ciò avviene raramente invece nel caso di difetti
che interessano il setto outlet, e comunque principalmente durante l’infanzia29.
La direzione e l’entità dello shunt sono determinati dalle
RVP, dalle dimensioni del difetto, dalla funzione sistolica e diastolica VS/VD e dalla presenza di RVOTO.
Presentazione clinica e storia naturale
Le forme di presentazione clinica più diffuse negli adulti comprendono:
•
•
•
•
•
DIV operati nell’infanzia, in assenza di difetti residui;
DIV operati nell’infanzia, con DIV residui. Le dimensioni dello shunt residuo determinano l’insorgenza di sintomatologia e il grado di sovraccarico di volume VS;
piccoli DIV con shunt sinistro-destro irrilevante, in assenza
di sovraccarico di volume VS o ipertensione polmonare, che
non sono stati presi in considerazione per l’intervento di
correzione chirurgica nell’infanzia;
DIV associati a shunt sinistro-destro, ipertensione polmonare (di grado variabile) e sovraccarico di volume VS di grado variabile (raro);
sindrome di Eisenmenger: DIV di grandi dimensioni con
shunt sinistro-destro inizialmente ampio e sviluppo di grave malattia vascolare polmonare con conseguente possibile inversione dello shunt (shunt destro-sinistro, cianosi; vedi paragrafi 4.17 e 4.18).
Buona parte dei pazienti con un DIV che è stato chiuso
completamente durante l’infanzia, o i pazienti con un piccolo
DIV che non sono mai stati operati o con difetto residuo dopo
correzione chirurgica senza evidenza di sovraccarico di volume
VS all’esame ecocardiografico, solitamente rimangono asintomatici e non necessitano di essere sottoposti ad intervento chirurgico30. Tuttavia, una percentuale non ben identificata di pazienti con piccoli DIV residui sviluppano delle complicazioni in
una fase successiva della loro vita31,32.
Diverse complicanze possono verificarsi con l’avanzare dell’età:
•
•
•
•
•
•
endocardite, il cui riscontro è stato riportato fino a 2 per
1000 pazienti-anno (6 volte superiore rispetto alla popolazione normale);
un aumento della pressione sistolica e diastolica VS può
portare nel tempo ad un aumento dell’entità dello shunt sinistro-destro, con conseguente sovraccarico di volume VS e,
in ultimo, scompenso cardiaco. Questi pazienti sono candidati alla chiusura;
nel tempo può svilupparsi un ventricolo destro a doppia camera (double-chambered right ventricle, DCRV), quale possibile conseguenza di una lesione dell’endotelio del ventricolo destro per l’alta velocità di flusso originante dal DIV;
può svilupparsi stenosi discreta sottoaortica (raro);
nel caso di DIV a livello del setto outlet (sopracristali), più raramente perimembranosi, vi è un forte rischio di prolasso della cuspide coronarica destra (o non coronarica) della valvola
aortica, con conseguente progressiva insufficienza aortica;
possono verificarsi aritmie, anche se con minor frequenza rispetto ad altre forme di CHD33;
•
un blocco cardiaco completo non era infrequente nei primi
anni della chirurgia cardiaca; tale evento, ormai raro al giorno d’oggi, può verificarsi in particolar modo nei pazienti più
anziani, con necessità in genere di stimolazione permanente.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Il reperto clinico caratteristico è rappresentato da un soffio
olosistolico a livello del terzo-quarto spazio intercostale e talvolta un fremito precordiale.
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica più
importante, in quanto solitamente consente di porre la diagnosi
e di valutare la gravità della patologia. I principali rilievi ecocardiografici da ottenere riguardano la localizzazione, il numero e
le dimensioni dei difetti, la gravità del sovraccarico di volume VS
e la stima della PAP. Deve essere ricercata l’eventuale presenza
di insufficienza aortica da prolasso della cuspide aortica destra
o non coronarica, soprattutto nel caso di DIV localizzati a livello del setto outlet (sopracristali) e nei difetti della porzione più
alta del setto perimembranoso, nonché deve essere esclusa la
presenza di DCRV.
La RMC può essere utile come alternativa quando l’ecocardiografia non sia sufficiente, in particolare per la valutazione del sovraccarico di volume VS e per la quantificazione dello
shunt.
Il cateterismo cardiaco è necessario per la determinazione delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocardiografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 4)
La chiusura chirurgica (per lo più mediante patch pericardico),
che può essere eseguita con una bassa mortalità intraoperatoria (1-2%) e buoni risultati a lungo termine, rimane il trattamento di scelta34. La chiusura transcatetere può essere presa in
considerazione nei pazienti con elevati fattori di rischio chirurgico, o che abbiano subito in passato molteplici interventi cardiochirurgici, o con DIV difficilmente accessibili ai fini della chiusura chirurgica. In alternativa alla chiusura chirurgica, l’intervento transcatetere può essere preso in considerazione per la
correzione di DIV muscolari localizzati nella porzione centrale
del setto interventricolare e si è dimostrato fattibile nei DIV perimembranosi. Resta tuttora da definire quale rilevanza abbia
nell’adulto sia il rischio di blocco AV completo e di intrappolamento di tessuto della valvola tricuspide con conseguente insufficienza tricuspidale, sia il rischio di insufficienza aortica che
è stato osservato nei bambini.
Raccomandazioni per il follow-up
Lo sviluppo di insufficienza aortica o tricuspidale, il grado di
shunt (residuo) e la presenza di disfunzione VS, elevata PAP,
DCRV e stenosi discreta sottoaortica devono essere esclusi o,
quando riscontrati, valutati mediante esame ecocardiografico.
Particolare attenzione va rivolta alla possibile insorgenza di
blocco AV completo (i pazienti che manifestano blocco bifascicolare o blocco trifascicolare transitorio in seguito alla chiusura di un DIV sono a rischio di sviluppare successivamente blocco AV completo).
I pazienti con disfunzione VS, shunt residuo, IAP, insufficienza aortica, RVOTO od ostruzione del tratto di efflusso del
ventricolo sinistro (left ventricular outflow tract obstruction,
LVOTO) devono essere visitati annualmente con valutazione
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
515
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Tabella 4. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto interventricolare.
Classea
Livellob
I pazienti con sintomatologia dovuta a shunt
sinistro-destro attraverso il DIV (residuo) che
non presentano grave malattia vascolare
polmonare (vedi oltre) devono essere sottoposti
a chiusura chirurgica del DIV.
I
C
I pazienti asintomatici con evidenza di sovraccarico
di volume del ventricolo sinistro secondario
ad un DIV devono essere sottoposti a chiusura
chirurgica del DIV.
I
C
La chiusura chirurgica del DIV deve essere presa
in considerazione nei pazienti con storia di EI.
IIa
C
L’intervento chirurgico deve essere preso in
considerazione nei pazienti con DIV associato
a prolasso di una cuspide della valvola aortica
con conseguente progressiva insufficienza aortica.
IIa
C
L’intervento chirurgico deve essere preso in
considerazione nei pazienti con DIV e IAP quando
sia presente uno shunt sinistro-destro ben definito
(Qp/Qs >1.5) o quando i valori di PAP o RVP siano
inferiori a 2/3 della pressione sistemica
(al basale o dopo test di vasoreattività con
vasodilatatori, preferibilmente con ossido nitrico,
o dopo terapia mirata per l’IAP).
IIa
C
La chiusura chirurgica del DIV deve essere evitata
nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger
o con desaturazione da sforzo.
III
C
La chiusura chirurgica del DIV deve essere evitata
nei pazienti con DIV di piccole dimensioni,
non sottoarteriosi, non determinanti sovraccarico
di volume del ventricolo sinistro o ipertensione
polmonare, così come in assenza di storia di EI.
III
C
Indicazioni
DIV, difetto del setto interventricolare; EI, endocardite infettiva; IAP, ipertensione arteriosa polmonare; PAP, pressione arteriosa polmonare; Qp/Qs,
rapporto tra portata polmonare e sistemica; RVP, resistenze vascolari polmonari.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
presso centri specialistici GUCH. Nei pazienti con DIV di piccole dimensioni (nativo o residuo, normale funzione VS, normale
PAP, asintomatici) non associati ad altri tipi di lesioni, può essere accettabile un controllo ogni 3-5 anni. Dopo la chiusura del
difetto mediante dispositivo, è raccomandato un follow-up periodico durante i primi 2 anni e, sulla base dell’esito, ogni 2-4
anni successivamente. Quando dopo la chiusura chirurgica non
sussistano anomalie residue, può essere accettabile un controllo
ogni 5 anni.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: nei pazienti sottoposti a chiusura
del DIV o che presentino piccoli DIV in assenza di ipertensione
polmonare, aritmie significative, o disfunzione VS non è prevista alcuna restrizione; i pazienti con IAP devono limitarsi a praticare sport amatoriali a bassa intensità (vedi paragrafo 3.4.2).
Gravidanza: la gravidanza è controindicata nelle pazienti
con sindrome di Eisenmenger. Nelle pazienti asintomatiche con
normale funzione VS e senza IAP, il rischio correlato alla gravidanza è basso (vedi paragrafo 3.4.3). Il tasso di recidiva di CHD
è stato riportato essere del 6-10%17.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
516
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
4.3 Difetti del setto atrioventricolare
Introduzione e background
I difetti del setto AV (definiti anche canale AV o difetti dei
cuscinetti endocardici) sono caratterizzati da un orifizio AV
comune, formato da cinque lembi. Nelle forme parziali, i
lembi di connessione antero-posteriore risultano uniti centralmente dando origine ad un doppio orifizio, uno destro e
uno sinistro, mentre nei difetti completi del setto AV non si
verifica tale fusione centrale dei lembi valvolari ed è presente un singolo orifizio. Nelle forme parziali (DIA tipo ostium
primum, canale AV parziale), il difetto settale è localizzato
solo a livello atriale; nel difetto AV completo (canale AV totale) il difetto settale è a livello della giunzione AV e si estende fino al setto interatriale e interventricolare. Il nodo AV è
situato nella parte infero-posteriore del seno coronarico. Il
fascio di His e la branca sinistra sono dislocati posteriormente, comportando un’anomala sequenza di attivazione ventricolare.
I difetti del setto AV rappresentano circa il 3% di tutte le
malformazioni cardiache congenite.
Il 35% dei pazienti con difetto del setto AV sono affetti
da sindrome di Down. La maggior parte dei difetti completi
si verifica nei portatori di sindrome di Down (>75%), mentre
la maggior parte di quelli parziali si riscontra nei pazienti non
affetti da sindrome di Down (>90%). I difetti del setto AV
possono verificarsi in associazione a TF e ad altre forme di
CHD complesse. Sono molto frequenti nelle sindromi eterotassiche.
Poiché in passato il trattamento chirurgico veniva per lo
più evitato nei pazienti con sindrome di Down, ciò fa sì che
questi pazienti possano presentare difetti completi del setto AV
non corretti e sindrome di Eisenmenger.
Presentazione clinica e storia naturale
La presentazione clinica dipende fondamentalmente dalla presenza e dalle dimensioni del DIA e del DIV, nonché dalla capacità funzionale della valvola AV sinistra. I sintomi non sono specifici del difetto del setto AV e sono causati dallo shunt intracardiaco (sinistro-destro, destro-sinistro o bidirezionale), ipertensione polmonare, insufficienza valvolare AV, disfunzione
ventricolare o LVOTO. Si possono riscontrare intolleranza all’esercizio, dispnea, aritmie e cianosi, come può essere presente o svilupparsi nel tempo una stenosi sottoaortica.
La storia del difetto completo del setto AV non operato è
quella della sindrome di Eisenmenger, a meno che non si tratti di DIV di piccole dimensioni (vedi paragrafi 4.17 e 4.18).
La mancata correzione di un difetto parziale del setto AV
non è rara negli adulti. I sintomi clinici di esordio sono rappresentati da shunt sinistro-destro a livello atriale (vedi paragrafo
4.1) e/o da insufficienza della valvola AV sinistra (“cleft”, fissurazione). I pazienti possono restare asintomatici, ma con
l’avanzare dell’età i sintomi tendono ad aumentare. La maggior parte degli adulti diviene sintomatica a partire dai 40 anni di età.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2
I reperti clinici dipendono dalla variante individuale (vedi sopra). Il 50% dei pazienti mostra un prolungamento del tempo
di conduzione AV e praticamente in tutti i casi si osserva una
deviazione assiale sinistra, anche marcata, all’ECG.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica più
importante, in quanto consente di valutare ciascuna componente anatomica del difetto del setto AV, delle valvole AV e delle loro connessioni (straddling, overriding), nonché la severità e
l’esatto substrato dell’insufficienza valvolare AV, l’entità e la direzione dello shunt intracardiaco, la funzione VS e VD, la PAP
e la presenza/assenza di stenosi sottoaortica.
La RMC è indicata quando, ai fini decisionali, sia necessaria un’ulteriore quantificazione della funzione e delle dimensioni ventricolari e dello shunt intracardiaco.
Il cateterismo cardiaco è indicato per la determinazione
delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocardiografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 5)
La chiusura transcatetere dei difetti del setto AV non è fattibile e l’intervento è necessariamente di tipo chirurgico (chiusura
del difetto, riparazione valvolare). In caso di comunicazione interatriale o interventricolare residua, la stimolazione endocardica comporta un elevato rischio di embolia paradossa, cosa
che va tenuta in debita considerazione quando sia indicata tale modalità di stimolazione. Può essere necessaria la stimolazione epicardica.
Tabella 5. Indicazioni all’intervento nei pazienti con difetto del setto atrioventricolare.
Indicazioni
Difetto completo del setto AV
• La chirurgia cardiaca deve assolutamente essere
evitata nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger.
In casi dubbi, si raccomanda di valutare le RVP.
• Per le indicazioni all’intervento si rimanda
anche ai DIV (vedi paragrafo 4.2).
Difetto parziale del setto AV
• La chiusura chirurgica deve essere eseguita
in caso di significativo sovraccarico di volume
del ventricolo destro.
• Per ulteriori dettagli si rimanda ai DIA
(paragrafo 4.1).
Insufficienza valvolare AV
• I pazienti sintomatici con insufficienza valvolare
AV moderato-severa devono essere sottoposti
a chirurgia valvolare, preferibilmente ad
intervento di riparazione della valvola AV.
• I pazienti asintomatici con insufficienza della
valvola AV sinistra moderato-severa e DTSVS
>45 mm e/o ridotta funzione VS (FEVS <60%)
devono essere sottoposti a chirurgia valvolare
dopo che siano state escluse altre cause
di disfunzione VS.
• La correzione chirurgica deve essere presa
in considerazione nei pazienti asintomatici
con insufficienza della valvola AV sinistra
moderata o severa che mostrano segni di
sovraccarico di volume del ventricolo sinistro
ed un fondo di insufficienza tale da essere
considerata trattabile con riparazione chirurgica.
Stenosi sottoaortica
• Vedi paragrafo 4.5.3.
Classea
Livellob
III
C
I
C
I
C
I
B35
Raccomandazioni per il follow-up
In tutti i pazienti, operati o meno, con difetto del setto AV è
raccomandato un follow-up periodico per tutta la vita con valutazione in centri specialistici GUCH. Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di shunt residuo, malfunzionamento della valvola AV, dilatazione e disfunzione VS e VD, elevata PAP, stenosi sottoaortica e aritmie36. La frequenza delle visite ambulatoriali dipende dalla presenza e dalla severità delle
alterazioni residue. In caso di difetto del setto AV corretto chirurgicamente senza alterazioni residue significative, i controlli
devono essere eseguiti almeno ogni 2-3 anni, viceversa quando sussistano anomalie residue, i controlli devono essere più
ravvicinati.
Le indicazioni al reintervento per la correzione delle anomalie residue sono simili a quelle previste per la chirurgia primaria. Nei pazienti operati, il problema di più frequente riscontro è rappresentato dall’insufficienza della valvola AV sinistra37,38. In caso di sintomatologia dovuta a stenosi della valvola AV sinistra (il più delle volte conseguente ad un pregresso intervento di riparazione), il paziente deve essere sottoposto ad
intervento chirurgico (IC).
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: per la maggior parte dei pazienti
con difetto del setto AV non complicato o corretto non è prevista alcuna restrizione, anche se molti di loro ad una valutazione obiettiva presenteranno prestazioni fisiche al di sotto della norma. I pazienti con problemi residui rilevanti necessitano di
raccomandazioni individuali (vedi paragrafo 3.4.2).
Gravidanza: nelle pazienti con correzione completa del
difetto e senza lesioni residue significative, la gravidanza è
ben tollerata. I difetti parziali del setto AV non operati sono
associati ad un aumentato rischio di embolia paradossa. Prima della gravidanza deve essere presa in considerazione l’opportunità di procedere alla chiusura di qualsiasi DIA significativo. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con IAP
grave. Normalmente, le pazienti con insufficienza residua della valvola AV sinistra tollerano la gravidanza abbastanza bene, anche se può verificarsi l’insorgenza di aritmie o un peggioramento dell’insufficienza valvolare AV (vedi paragrafo
3.4.3). Il tasso di recidiva di CHD è piuttosto elevato, raggiungendo anche l’11%, ed è necessario un counseling genetico40.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.4 Dotto arterioso pervio
IIa
C
–
–
AV, atrioventricolare; DIA, difetto del setto interatriale; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare sinistro; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra;
RVP, resistenze vascolari polmonari; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
Introduzione e background
Per dotto arterioso pervio (patent ductus arteriosus, PDA) si intende la persistenza di una comunicazione tra la porzione prossimale dell’AP sinistra e l’aorta discendente distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra. Sebbene possa essere associato a diverse malformazioni congenite, negli adulti si presenta generalmente come reperto isolato.
Inizialmente il PDA determina shunt sinistro-destro e sovraccarico di volume VS. Nel caso di PDA medio-ampi, la pressione polmonare risulta elevata. I pazienti che raggiungono
l’età adulta con PDA di medie dimensioni è probabile che mostrino prevalentemente sovraccarico di volume VS o IAP (predisposizione genetica), mentre quelli con ampi PDA hanno generalmente sviluppato la fisiologia di Eisenmenger.
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Presentazione clinica e storia naturale
Le forme di presentazione clinica negli adulti comprendono:
•
•
•
•
dotto di piccole dimensioni in assenza di sovraccarico di volume VS (ventricolo sinistro normale) con PAP nella norma
(solitamente asintomatico);
PDA di medie dimensioni con prevalente sovraccarico di volume VS: il ventricolo sinistro è dilatato con funzione normale o ridotta (la manifestazione può essere lo scompenso
cardiaco sinistro);
PDA di medie dimensioni con prevalente IAP: è presente sovraccarico pressorio del ventricolo destro (può manifestarsi
con scompenso cardiaco destro);
PDA di ampie dimensioni: fisiologia di Eisenmenger con
ipossiemia e cianosi differenziale (cianosi che coinvolge gli
arti inferiori e talvolta anche il braccio sinistro); vedi paragrafi 4.17 e 4.18.
Seppur apparentemente basso, esiste un potenziale rischio
di endoarterite. La formazione di aneurisma del dotto rappresenta una rara complicanza, ma può persino arrivare a comprimere il tronco comune.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Il reperto clinico specifico comprende un soffio continuo
che tende a scomparire in seguito allo sviluppo della fisiologia
di Eisenmenger (per la cianosi differenziale vedi sopra).
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica più
importante, in quanto consente di porre la diagnosi (che può
essere difficile nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger) e di
valutare l’entità del sovraccarico di volume VS, la PAP, le dimensioni delle AP e le variazioni delle sezioni destre.
La RMC e la TC sono indicate quando sia necessaria un’ulteriore quantificazione dei volumi VS o una valutazione dell’anatomia dell’AP.
Il cateterismo cardiaco è indicato per la determinazione
delle RVP quando si riscontrino elevati valori di PAP all’ecocardiografia (vedi paragrafo 3.2.5 per i dettagli).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 6)
Nell’adulto la presenza di calcificazioni duttali può costituire un
problema ai fini della chiusura chirurgica. La chiusura mediante dispositivo rappresenta il metodo di scelta, anche quando vi
sia l’indicazione all’intervento cardiaco per altre lesioni concomitanti, potendo essere effettuata con successo nella stragrande maggioranza dei pazienti adulti con una incidenza di
complicanze molto bassa41-43. Il trattamento chirurgico è riservato solo per quei rari pazienti che presentino un dotto di dimensioni troppo ampie, tali da non consentire la chiusura mediante dispositivo, o un’anatomia sfavorevole come nel caso di
formazione aneurismatica.
Raccomandazioni per il follow-up
L’esame ecocardiografico deve comprendere la valutazione delle dimensioni e della funzione del ventricolo sinistro, della PAP,
dello shunt residuo e delle lesioni associate.
I pazienti senza shunt residui e con ventricolo sinistro e PAP
nella norma non necessitano di follow-up periodico dopo 6
mesi.
Ne pazienti con disfunzione VS e in quelli con IAP residua,
i controlli devono essere eseguiti ogni 1-3 anni a seconda della gravità, con valutazione in centri specialistici GUCH.
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Tabella 6. Indicazioni all’intervento nei pazienti con dotto arterioso pervio.
Classea
Livellob
Nei pazienti con segni si sovraccarico di volume
del ventricolo sinistro si deve procedere
alla chiusura del PDA.
I
C
Nei pazienti con IAP, ma con valori di PAP
inferiori a 2/3 della pressione sistemica
o di RVP inferiori a 2/3 delle RVS si deve
procedere alla chiusura del PDA.
I
C
Quando tecnicamente possibile, la chiusura
mediante dispositivo rappresenta il metodo
di scelta.
I
C
La chiusura del PDA deve essere presa in
considerazione nei pazienti con IAP e valori
di PAP superiori a 2/3 della pressione
sistemica o di RVP superiori a 2/3 delle
RVS ma con ancora shunt sinistro-destro
ben definito (Qp/Qs >1.5) o quando i test di
vasoreattività (preferibilmente con ossido nitrico)
o il trattamento documentino reattività
vascolare polmonare.
IIa
C
La chiusura del PDA deve essere presa in
considerazione nei pazienti con PDA di piccole
dimensioni nei quali sia stato riscontrato un soffio
continuo (ventricolo sinistro e PAP nella norma).
IIa
C
La chiusura del PDA deve essere evitata nel caso
di dotto silente (di piccolissime dimensioni,
assenza di soffio).
III
C
La chiusura del PDA deve essere evitata nei
pazienti con Eisenmenger da PDA o con
desaturazione da sforzo agli arti inferiori.
III
C
Indicazioni
IAP, ipertensione arteriosa polmonare; PAP, pressione arteriosa polmonare;
PDA, dotto arterioso pervio; Qp/Qs, rapporto tra portata polmonare e sistemica; RVP, resistenze vascolari polmonari; RVS, resistenze vascolari sistemiche.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: in assenza di ipertensione polmonare, per i pazienti asintomatici non è prevista alcuna restrizione sia prima che dopo l’intervento; i pazienti con IAP devono limitarsi a praticare sport a bassa intensità.
Gravidanza: in assenza di ipertensione polmonare, il rischio correlato alla gravidanza non è significativamente aumentato. La gravidanza è controindicata nelle pazienti con IAP
grave e sindrome di Eisenmenger (vedi paragrafo 3.4.3).
Profilassi dell’EI: è limitata ai pazienti ad alto rischio (vedi
paragrafo 3.3.5).
4.5 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo
sinistro
La LVOTO può verificarsi a livello valvolare, sottovalvolare o sopravalvolare e può presentarsi come forma isolata o a più livelli. L’ostruzione è localizzata più frequentemente a livello valvolare (75%).
4.5.1 Stenosi valvolare aortica
Introduzione e background
La causa più comune di SA congenita è determinata da una
valvola aortica bicuspide, la cui prevalenza nella popolazione
generale è stimata essere dell’1-2%. È stata descritta una correlazione tra mutazioni del gene NOTCH 1 e la bicuspidia aortica. Le anomalie della parete aortica che si riscontrano nei pazienti con valvola aortica bicuspide possono portare ad una pro-
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
gressiva dilatazione, formazione di aneurismi dell’aorta, rottura o dissezione. Per la gestione dei pazienti con insufficienza
aortica associata a bicuspidia aortica si rimanda alle linee guida per il trattamento delle valvulopatie35.
Presentazione clinica e storia naturale
Spesso i pazienti restano asintomatici per molti anni. La progressione della stenosi è variabile e dipende dalla gravità iniziale, dal grado di calcificazione, dall’età e dai fattori di rischio
per l’aterosclerosi. In presenza di valvola aortica bicuspide, la
stenosi si sviluppa più rapidamente nei pazienti che mostrano
una maggiore eccentricità della linea di chiusura ed una linea
di chiusura antero-posteriore.
Nei pazienti asintomatici con buona tolleranza all’esercizio,
anche in presenza di stenosi severa, la prognosi è favorevole e
raramente si verificano casi di morte improvvisa44. Qualora insorgano sintomi come angina pectoris, dispnea o sincope, la
prognosi peggiora repentinamente. Nei pazienti con valvola
aortica bicuspide è stata riportata una mortalità cardiaca dello
0.3% per paziente-anno di follow-up, una frequenza di dissezione aortica dello 0.1% e di endocardite dello 0.3%. La dilatazione a livello dei seni e/o dell’aorta ascendente è stata riscontrata nel 45% dei pazienti a 9 anni di follow-up45.
Processo diagnostico (Tabella 7)
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Il reperto clinico specifico comprende il tipico soffio sistolico eiettivo a livello della valvola aortica, che si irradia alle arterie carotidi, talvolta associato a fremito palpabile. All’ECG si
può rilevare ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) accompagnata
o meno da sovraccarico sistolico.
L’ecocardiografia rappresenta il gold standard per porre
diagnosi di SA e per valutare il grado di calcificazione, la funzione VS, l’IVS e le lesioni associate. All’eco-Doppler, il grado di
severità della SA è determinato sulla base della velocità di picco transvalvolare (Vmax), del gradiente medio e dell’equazione
di continuità per la stima dell’area effettiva dell’orifizio (AVA).
Per maggiori dettagli si rimanda alle recenti raccomandazioni
per la valutazione della stenosi valvolare46.
In alcuni casi, per la misurazione dell’AVA planimetrica in
assenza di calcificazioni può essere utile ricorrere all’ETE.
Nei pazienti asintomatici, specie in un contesto di SA severa, è consigliato il test da sforzo per confermare lo stato di asintomaticità e per valutare la tolleranza all’esercizio, la risposta
pressoria e l’insorgenza di aritmie ai fini della stratificazione del
rischio e del timing dell’intervento chirurgico.
L’eco-dobutamina a basse dosi può essere di ausilio nei casi di SA associata a disfunzione VS (SA a basso flusso, o a basso gradiente)35.
Tabella 7. Criteri diagnostici per la definizione del grado di severità della stenosi aortica (SA)35.
Graft
Vmax (m/s)a
Gradiente medio (mmHg)a
AVA (cm2)
AVAi (cm2/m2 BSA)
SA lieve
SA moderata
SA severa
2.0-2.9
<30
>1.5
≥1.0
3.0-3.9
30-49
1.0-1.5
0.6-0.9
≥4.0
≥50
<1.0
<0.6
AVA, area valvolare aortica; AVAi, AVA indicizzata; BSA, superficie corporea;
Vmax, velocità di picco al Doppler.
a
in condizioni di flusso transvalvolare normale.
La RMC e la TC, per quanto potenzialmente utili nella valutazione della SA, sono fondamentalmente necessarie utilizzate per identificare la presenza di dilatazione aortica che può
essere non rilevabile all’esame ecocardiografico, se distale alla
giunzione seno-tubulare.
Il cateterismo cardiaco si rende necessario solo quando
le indagini non invasive abbiano fornito risultati non dirimenti
e quando occorre valutare le arterie coronarie (vedi paragrafo
3.2.5).
Terapia medica
I pazienti sintomatici devono essere avviati a chirurgia d’urgenza. Il trattamento medico per lo scompenso cardiaco è riservato unicamente ai pazienti inoperabili. Né il trattamento
con statine né qualsiasi altra terapia medica si sono dimostrati
in grado di rallentare la progressione della SA47.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 8)
In adolescenti e giovani adulti selezionati con valvole non calcifiche può essere presa in considerazione la valvuloplastica
con palloncino, mentre in presenza di una valvola calcifica il
trattamento di scelta è rappresentato dalla sostituzione valvolare. Le valvole meccaniche hanno una durata superiore rispetto a quelle biologiche o alle valvole homograft, ma di contro si rende necessario il trattamento anticoagulante a vita.
L’intervento di Ross è stato suggerito per le pazienti in età fertile e per quei pazienti che desiderino evitare il trattamento
anticoagulante, ma trattasi di una procedura di gran lunga più
estesa (intervento bivalvolare), associata ad un tasso significativo di reinterventi dopo la prima decade48. L’impianto della
valvola per via percutanea è divenuto una tecnica alternativa
per il trattamento delle stenosi di valvole polmonari sostituite
(homograft). L’impianto transcatetere di valvola aortica non
trova attualmente alcuna indicazione per il trattamento di SA
congenite.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti devono essere sottoposti per tutta la vita a followup ad intervalli periodici sulla base del grado di severità della
stenosi. È altresì necessario un follow-up a cadenza annuale
dopo l’intervento di chirurgia valvolare.
È obbligatorio l’esame ecocardiografico per visualizzare la
valvola aortica e la radice aortica al fine di determinare la progressione della stenosi valvolare e della dilatazione aortica. È
raccomandata la RMC per lo studio dell’aorta sia nei pazienti
con valvola aortica bicuspide sia dopo l’intervento di chirurgia
valvolare.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: nei pazienti con SA severa sintomatica e asintomatica e in quelli con stenosi moderata dovuta
alla presenza di valvola bicuspide e dilatazione aortica devono
essere evitati gli esercizi strenui o isometrici, nonché le attività
sportive di tipo agonistico. In caso di SA lieve-moderata è consentito praticare attività sportiva. Si raccomanda di eseguire un
test da sforzo preliminare per il counseling.
Gravidanza: la gravidanza è controindicata nelle pazienti
con SA severa sintomatica. Il trattamento chirurgico o mediante valvulotomia con palloncino deve essere eseguito prima del
concepimento. Nelle pazienti asintomatiche con SA severa e
test da sforzo normale, la gravidanza può essere possibile in
casi selezionati, anche se la questione resta controversa. L’aorG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Tabella 8. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica35.
Indicazioni
a
b
Classe
Livello
I pazienti con SA severa e sintomi correlati
alla patologia valvolare (angina pectoris,
dispnea, sincope) devono essere sottoposti
a sostituzione valvolare.
I
B
I pazienti asintomatici con SA severa che
manifestano sintomi durante test da sforzo
devono essere sottoposti ad intervento chirurgico.
I
C
Indipendentemente dalla sintomatologia,
deve essere eseguito l’intervento chirurgico
nei pazienti con SA severa associata a disfunzione
sistolica VS (FEVS <50%), a meno che quest’ultima
non sia imputabile ad altre cause.
I
C
Indipendentemente dalla sintomatologia, deve
essere eseguito l’intervento chirurgico nei pazienti
con SA severa che devono essere sottoposti
a chirurgia dell’aorta ascendente o di altra
valvola cardiaca o a bypass aortocoronarico.
I
C
Indipendentemente dalla sintomatologia, deve
essere presa in considerazione la chirurgia aortica
nei pazienti con dilatazione dell’aorta ascendente
>50 mm (27.5 mm/m2 BSA) e senza altre
indicazioni all’intervento di chirurgia cardiaca.
IIa
C
L’intervento chirurgico deve essere preso in
considerazione nei pazienti asintomatici con
SA severa che presentano un calo pressorio
al di sotto dei valori basali in corso di test da sforzo.
IIa
C
L’intervento chirurgico deve essere preso in
considerazione nei pazienti asintomatici con
SA severa e calcificazioni moderate o severe
ed una progressione della velocità di picco
di ≥0.3 m/s/anno.
IIa
C
L’ulteriore intervento di sostituzione valvolare aortica
deve essere preso in considerazione nei pazienti
con SA moderata che devono essere sottoposti
a bypass aortocoronarico o a chirurgia dell’aorta
ascendente o di altra valvola cardiaca.
IIa
C
L’intervento chirurgico deve essere preso in
considerazione nei pazienti con SA severa a basso
gradiente (<40 mmHg) associata a disfunzione VS
in presenza di riserva contrattile.
IIa
C
L’intervento chirurgico può essere preso in
considerazione nei pazienti con SA severa a basso
gradiente (<40 mmHg) associata a disfunzione VS
in assenza di riserva contrattile.
IIb
C
L’intervento chirurgico può essere preso in
considerazione nei pazienti asintomatici con SA
severa e marcata ipertrofia VS (≥15 mm), a meno
che quest’ultima non sia secondaria ad ipertensione.
IIb
C
BSA, superficie corporea; FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; SA,
stenosi aortica; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
ta richiede un’attenzione particolare in quanto, in presenza di
bicuspidia aortica, può verificarsi una dilatazione dell’aorta che
può progredire nel corso della gravidanza, con rischio di dissezione (vedi paragrafo 3.43). Il tasso di recidiva di CHD è almeno del 5%, con percentuali anche superiori sulla base di alcuni report.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.5.2 Stenosi aortica sopravalvolare
Introduzione e background
Le SA sopravalvolari rappresentano meno del 7% di tutte le
forme fisse di LVOTO e la loro insorgenza è stata associata a
520
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
mutazione con perdita di funzione del gene dell’elastina sul
cromosoma 7q11.23, che determina arteriopatia ostruttiva di
gravità variabile, maggiormente accentuata a livello della giunzione seno-tubulare49. Possono presentarsi sia come un diaframma fibroso appena sopra l’ostio delle arterie coronarie o,
più frequentemente, come una deformità sporgente a forma di
clessidra con un corrispondente restringimento del lume aortico, o ancora come una stenosi diffusa dell’aorta ascendente.
Spesso la SA sopravalvolare si riscontra nel contesto di una sindrome di Williams-Beuren e può associarsi ad ipoplasia di tutta l’aorta, coinvolgimento degli osti coronarici o stenosi dei rami principali dell’aorta e dell’AP.
Presentazione clinica e storia naturale
I pazienti presentano sintomi sia di ostruzione al tratto di efflusso che di ischemia miocardica. Gli episodi di morte improvvisa sono rari, ma si verificano più frequentemente nei pazienti con SA sopraventricolare associata a sindrome di WilliamsBeuren, stenosi periferica diffusa dell’AP o CAD.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
In ragione di una tendenza del jet del flusso ematico a decorrere dalla SA sopravalvolare verso l’arteria brachiocefalica
destra (effetto Coanda), l’esame clinico può evidenziare un
marcato aumento della pressione sistolica al braccio destro rispetto al sinistro ed un fremito in corrispondenza dell’incisura
soprasternale.
L’ecocardiografia consente di formulare la diagnosi anatomica di SA sopravalvolare. L’eco-Doppler permette di misurare i gradienti pressori, anche se questi possono sovrastimare
la reale caduta pressoria attraverso l’ostruzione.
Per quanto riguarda il test da sforzo, si rimanda alla SA valvolare (paragrafo 4.5.1).
La RMC e la TC forniscono una definizione anatomica precisa della lesione e consentono di identificare ulteriori lesioni
dell’aorta e dei suoi rami (stenosi carotidea e renale) e delle AP.
Il cateterismo cardiaco può essere rischioso50, specie nel
contesto della sindrome di Williams-Beuren, ma si raccomanda
di procedere ad una valutazione emodinamica ogniqualvolta la
quantificazione non invasiva non abbia condotto ad una diagnosi definitiva. L’angiografia coronarica deve essere eseguita
in tutti i pazienti che devono essere sottoposti a resezione chirurgica. La TC può talvolta consentire di ovviare alla necessità
di un’angiografia invasiva.
Per porre diagnosi di sindrome di Williams-Beuren è consigliata l’analisi genetica mediante ibridazione fluorescente in
situ (fluorescent in situ hybridization, FISH).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 9)
La chirurgia rappresenta l’opzione terapeutica primaria. Nelle
SA sopravalvolari con morfologia a diaframma o a clessidra, la
mortalità intraoperatoria è <5%. Poiché le coronarie sono sottoposte ad elevati valori pressori, nei pazienti con stenosi sopravalvolare, la chirurgia è presa in considerazione più precocemente rispetto a quelli con SA valvolare, specie quando non
è richiesta la sostituzione valvolare. Successivamente alla riparazione chirurgica, sono stati riportati tassi di sopravvivenza
dell’85% a 15 anni51. In circa il 25% dei pazienti si può riscontrare insufficienza aortica, ma generalmente dopo trattamento
chirurgico della SA sopravalvolare generalmente non mostra
un andamento progressivo.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Tabella 9. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica sopravalvolare.
Indicazioni
I pazienti che sviluppano sintomi (spontanei o
al test da sforzo) e con un gradiente medio
≥50 mmHg al Doppler devono essere
sottoposti ad intervento chirurgico.
I pazienti con un gradiente medio <50 mmHg
all’analisi Doppler devono essere sottoposti
ad intervento chirurgico in presenza di:
• sintomi correlati all’ostruzione (dispnea da
sforzo, angina, sincope) e/o
• disfunzione sistolica VS (non imputabile
ad altre cause)
• severa IVS correlata all’ostruzione
(non attribuibile ad ipertensione)
• CAD significativa che richiede il trattamento
chirurgico.
Nei pazienti con un gradiente medio ≥50 mmHg
al DopplerC, in assenza di sintomatologia,
disfunzione sistolica VS, IVS o alterazioni al test
da sforzo, può essere presa in considerazione
l’opportunità dell’intervento di riparazione valvolare
quando il rischio chirurgico sia basso.
Classea
Livellob
I
C
I
C
I
C
I
C
I
C
IIb
C
CAD, malattia coronarica; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
i gradienti Doppler possono sovrastimare la severità dell’ostruzione, rendendo necessaria una conferma mediante cateterismo cardiaco.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti devono essere sottoposti per tutta la vita a periodico
follow-up, che preveda l’esecuzione di un esame ecocardiografico, al fine di definire l’eventuale progressione dell’ostruzione (casi rari), le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro e l’insorgenza di sintomatologia, così come dopo il trattamento chirurgico per individuare una restenosi tardiva, la formazione di aneurismi (RMC/TC) e l’insorgenza o progressione
di CAD. Il follow-up deve comprendere una valutazione in centri specialistici GUCH.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: si rimanda alla SA valvolare (paragrafo 4.5.1).
Gravidanza: si rimanda alla SA valvolare (paragrafo 4.5.1).
La prole è a rischio più elevato di recidiva di CHD (è raccomandato lo screening familiare).
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.5.3 Stenosi aortica sottovalvolare
Introduzione e background
La SA sottovalvolare può presentarsi come una lesione isolata,
ma più frequentemente si associa a difetto del setto AV o interventricolare o è parte del complesso di Shone, o può svilupparsi in seguito alla correzione di tali lesioni. Nella popolazione
GUCH è stata riportata una prevalenza del 6.5%52. La SA sottovalvolare è causata da una cresta fibrosa posta nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro (left ventricular outflow tract, LVOT)
in prossimità della valvola aortica oppure da restringimento fibromuscolare e deve essere differenziata dalla cardiomiopatia
ipertrofica.
Presentazione clinica e storia naturale
L’evoluzione clinica è estremamente variabile. In uno studio
condotto in pazienti adulti è stato riscontrato un aggravamento dell’ostruzione unicamente nei soggetti di età >50 anni52.
La comparsa di insufficienza aortica è frequente ma solo in rari casi è progressiva o emodinamicamente significativa.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Il reperto clinico comprende un soffio sistolico eiettivo auscultabile al margine sinistro dello sterno e all’apice senza irradiazione verso le arterie carotidi e senza click sistolico da eiezione. La presenza di un soffio diastolico è indicativo di insufficienza aortica.
L’ecocardiografia consente di visualizzare l’anatomia del
LVOT, concomitanti anomalie della valvola aortica, l’entità dell’insufficienza aortica, la funzione VS, la presenza di IVS e di lesioni associate. L’eco-Doppler permette di definire il grado di
severità dell’ostruzione sottovalvolare, ma i gradienti derivati
dal Doppler tendono a sovrastimare il grado di ostruzione e può
essere richiesta pertanto una conferma mediante cateterismo
cardiaco. In alcuni casi occorre eseguire un’ETE per documentare la membrana. Per meglio caratterizzare la complessa anatomia del LVOT può essere utile l’ETE tridimensionale.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 10)
Il trattamento chirurgico consiste nella resezione del cercine fibroso e parti della base muscolare lungo la superficie sinistra del
setto. Nel caso di SA sottovalvolari fibromuscolari o a tunnel è
necessario procedere ad una resezione chirurgica più estesa o
Tabella 10. Indicazioni all’intervento nei pazienti con stenosi aortica sottovalvolare.
Indicazioni
I pazienti che sviluppano sintomi (spontanei o
al test da sforzo) e con un gradiente medio
≥50 mmHg al Dopplerc o insufficienza
aortica severa devono essere sottoposti ad
intervento chirurgico.
Nei pazienti asintomatici, l’intervento chirurgico
deve essere preso in considerazione in presenza di:
• FEVS <50% (il gradiente può essere <50 mmHg
dovuto a basso flusso)
• insufficienza aortica severa e DTSVS >50 mm
(o 25 mm/m2 di BSA) e/o FEVS <50%d
• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc
e marcata IVS
• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc
e alterata risposta pressoria al test da sforzo.
Nei pazienti asintomatici, l’intervento chirurgico
può essere preso in considerazione in presenza di:
• gradiente medio ≥50 mmHg al Dopplerc,
normale funzione VS, normale test da sforzo
e rischio chirurgico basso
• documentata progressione dell’insufficienza
aortica che tende ad essere più che lieve
(al fine di prevenirne l’ulteriore progressione).
Classea
Livellob
I
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
IIa
C
IIb
C
IIb
C
BSA, superficie corporea; DTSVS, diametro telesistolico ventricolare sinistro;
FEVS, frazione di eiezione ventricolare sinistra; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
i gradienti Doppler possono sovrastimare la severità dell’ostruzione, rendendo necessaria una conferma mediante cateterismo cardiaco.
d
vedi le linee guida ESC per il trattamento delle valvulopatie35.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
eseguire l’intervento di Konno. Sebbene il trattamento chirurgico offra buoni risultati, alcuni pazienti possono andare incontro a restenosi. Nei pazienti con un rischio chirurgico basso
ed una morfologia favorevole per la riparazione, la soglia di intervento è più bassa rispetto ai casi di SA valvolare in quanto
non è necessario alcun impianto. In presenza di insufficienza
aortica moderato-severa, in fase di intervento bisogna procedere alla sostituzione della valvola aortica.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti non operati devono essere sottoposti per tutta la vita a periodico follow-up, che preveda l’esecuzione di un esame
ecocardiografico, al fine di definire l’eventuale progressione dell’ostruzione, il grado di insufficienza aortica, nonché le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro. Analogamente, è necessario un periodico follow-up postoperatorio per identificare
l’occorrenza di restenosi tardiva (piuttosto frequente, specie
nelle forme isolate e dopo trattamento chirurgico eseguito nell’infanzia), la progressione dell’insufficienza aortica e l’insorgenza di eventuali complicanze quali aritmie, arresto cardiaco
e DIV iatrogeno. Il follow-up deve comprendere una valutazione in centri specialistici GUCH.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: si rimanda alla SA valvolare (paragrafo 4.5.1).
Gravidanza: è controindicata unicamente nelle pazienti
con SA sottovalvolare sintomatica di grado severo, che devono
essere sottoposte a trattamento chirurgico prima della gravidanza (l’opportunità dell’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione anche in caso di SA sottovalvolare severa
asintomatica). Vedi paragrafo 3.4.3.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.6 Coartazione aortica
Introduzione e background
La CoA si colloca in un contesto di arteriopatia generalizzata e
non di semplice restringimento circoscritto all’aorta. Si manifesta come una stenosi discreta o come un lungo segmento aortico ipoplasico; è generalmente localizzata nella regione di inserzione del dotto arterioso e solo in rari casi si presenta in altre sedi (nell’aorta ascendente, discendente o addominale).
La CoA rappresenta il 5-8% di tutti i difetti congeniti cardiaci, con una prevalenza delle forme isolate di ~3 per 10 000
nati vivi.
Le lesioni associate comprendono la valvola aortica bicuspide (fino all’85% dei casi), la SA sottovalvolare, valvolare o
sopravalvolare, la stenosi mitralica (valvola mitrale a paracadute, un complesso denominato sindrome di Shone) o difetti cardiaci congeniti complessi. La CoA può associarsi alle sindromi
di Turner, Williams-Beuren, a sindromi da rosolia congenita, a
neurofibromatosi, aortite di Takayasu o trauma.
La CoA determina un significativo sovraccarico del ventricolo sinistro e, di conseguenza, un incremento dello stress di
parete, IVS compensatoria, disfunzione VS e sviluppo di circoli
collaterali.
Nell’aorta ascendente e discendente è stata riscontrata “necrosi cistica della media” accompagnata da frammentazione
precoce delle fibre elastiche e fibrosi, con conseguente aumento della rigidità aortica e carotidea53.
522
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Presentazione clinica e storia naturale
I segni ed i sintomi dipendono dal grado di severità della CoA;
nelle forme gravi sono presenti già in età infantile, mentre nei casi più lievi possono non rendersi manifesti fino all’adolescenza.
I sintomi tipici possono comprendere cefalea, epistassi, vertigini, tinnito, respiro affannoso, angina addominale, claudicatio, crampi alle gambe, pesantezza alle gambe dopo esercizio
fisico e piedi freddi.
Il decorso naturale può essere complicato da scompenso
cardiaco sinistro, emorragie intracraniche (per lo sviluppo di
aneurismi “a bacca”), EI, rottura/dissezione aortica, malattia
coronarica e cerebrovascolare prematura e dai difetti cardiaci
associati54,55.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici specifici comprendono ipertensione sistolica
nella parte superiore del corpo, ipotensione nella parte inferiore del corpo, la presenza di gradiente pressorio tra arti superiori ed inferiori (un valore >20 mmHg è indicativo di CoA significativa), ritardo dei polsi femorali rispetto a quelli radiali e
collaterali palpabili.
Altri rilievi comprendono un fremito soprasternale, un soffio vascolare dorsale o soffi continui (dovuti ai vasi collaterali).
La radiografia del torace può evidenziare incisure della terza e
quarta (fino all’ottava) costa dovuta alla presenza di circoli collaterali, ectasia dell’aorta ascendente, tortuosità o doppio contorno in aorta discendente (segno del “3”) e dilatazione dell’arteria succlavia sinistra.
L’ecocardiografia consente di ottenere informazioni relativamente a: sede, struttura ed estensione della CoA, funzione
del ventricolo sinistro e ipertrofia, anomalie cardiache associate e diametro dei vasi aortici e sopra-aortici. Tanto nella CoA nativa quanto in quella operata i gradienti Doppler non sono utili per la quantificazione. Il segno verosimilmente più affidabile
suggestivo di coartazione significativa è rappresentato dal fenomeno di “run-off” diastolico.
In presenza di estesi circoli collaterali, i gradienti non sono
attendibili. Dopo riparazione chirurgica può riscontrarsi un aumento della velocità del flusso sistolico, anche in assenza di restringimento significativo, come conseguenza della perdita della compliance aortica.
La RMC e la TC sono le metodiche non invasive preferenziali per valutare l’aorta nei pazienti adulti. Entrambe le tecniche consentono di visualizzare la sede, l’estensione e il grado di
restringimento aortico, l’arco artico, l’aorta pre e post-stenotica ed i circoli collaterali, ed entrambe sono in grado di identificare eventuali complicanze come la presenza di aneurismi, restenosi o stenosi residua (vedi paragrafi 3.2.2 e 3.2.3).
Il cateterismo cardiaco con manometria (in assenza di circoli collaterali ben sviluppati, un gradiente picco-picco >20
mmHg è indicativo di CoA emodinamicamente significativa) e
l’angiografia coronarica rappresentano in molti centri il gold
standard nella valutazione della CoA prima e dopo l’intervento
chirurgico o il trattamento interventistico (vedi paragrafo 3.2.5).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 11)
In molti centri, per i pazienti adulti con CoA nativa e anatomia
favorevole, l’impianto di stent è divenuto il trattamento di prima scelta. Resta ancora da stabilire se sia meglio l’impiego di
stent ricoperti o non, mentre sono in corso di sviluppo stent
biodegradabili.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Tabella 11. Indicazioni all’intervento nei pazienti con coartazione aortica.
Indicazioni
I pazienti che alla misurazione non invasiva
presentino una differenza pressoria tra
arti superiori e inferiori >20 mmHg,
indipendentemente dalla sintomatologia
ma con ipertensione alle estremità superiori
(>140/90 mmHg negli adulti), patologica
risposta pressoria sotto sforzo o IVS significativa,
devono essere sottoposti ad intervento.
Classea
Livellob
I
C
•
•
Indipendentemente dal gradiente pressorio,
nei pazienti ipertesi con un restringimento
aortico ≥50% rispetto al diametro aortico
a livello del diaframma (alla RMC, TC o
angiografia invasiva) deve essere presa in
considerazione l’opportunità dell’intervento.
IIa
Indipendentemente dal gradiente pressorio
e dalla presenza di ipertensione, nei pazienti
con un restringimento aortico ≥50% rispetto
al diametro aortico a livello del diaframma
(alla RMC, TC o angiografia invasiva) può essere
presa in considerazione l’opportunità dell’intervento.
IIb
C
•
C
IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; RMC, risonanza magnetica cardiaca; TC,
tomografia computerizzata.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
Nei pazienti adulti con recidiva di CoA o CoA residua, l’angioplastica con impianto di stent si è dimostrata efficace quando eseguita da operatori esperti56 e, in presenza di anatomia
favorevole, tendenzialmente l’impianto di stent è diventato anche il trattamento di prima scelta.
Le tecniche chirurgiche comprendono la resezione con successiva anastomosi termino-terminale, la resezione e anastomosi termino-terminale estesa, l’aortoplastica con patch protesico, l’aortoplastica con flap di succlavia, l’interposizione di
un graft o di un tubo protesico che oltrepassa la coartazione
(jump).
Nei pazienti adulti, la correzione delle recidive di CoA può
risultare difficoltosa e, in presenza di anatomia complessa, è
preferibile l’utilizzo di condotti aorta ascendente-discendente.
Sebbene il rischio chirurgico nei casi di CoA semplice sia minore dell’1%, questo aumenta in maniera significativa dopo i 3040 anni di età, comportando anche un rischio di danni midollari.
Dato che la coartazione non è una patologia circoscritta
dell’aorta, occorre tenere conto anche delle condizioni associate che possono necessitare di intervento:
•
•
•
•
stenosi o insufficienza aortica significative associate;
aneurismi dell’aorta ascendente con diametro >50 mm
(>27.5 mm/m2 di superficie corporea) o progressione rapida;
aneurismi nella sede di pregressa CoA;
aneurismi sintomatici o ampi aneurismi del circolo di Willis.
Il trattamento deve essere eseguito presso centri con vasta
esperienza nel trattamento delle CHD.
Raccomandazioni per il follow-up
I residuati, le sequele e le complicanze sono elencati qui di seguito:
• L’ipertensione arteriosa a riposo o sotto sforzo è di frequente riscontro, anche dopo trattamento coronato da successo, e costituisce un importante fattore di rischio di CAD
precoce, disfunzione ventricolare e rottura di aneurismi aor-
tici o cerebrali57. La geometria dell’arco aortico (gotica, merlata o normale) può influire sullo sviluppo di ipertensione.
Il significato dell’ipertensione isolata sotto sforzo è ancora
oggetto di dibattito.
La CoA recidivante o residua può provocare o aggravare
l’ipertensione sistemica e le sue conseguenze.
Gli aneurismi dell’aorta ascendente o localizzati nella sede
di intervento sono associati ad un rischio di morte da rottura58. La riparazione con patch (ad es. in Dacron) presenta un rischio particolare per la formazione di aneurismi nella zona riparata e deve periodicamente essere visualizzata.
È richiesta particolare attenzione in presenza di valvola aortica bicuspide, di patologia della valvola mitrale, di CAD precoce e aneurismi “a bacca” del circolo di Willis (allo stato
attuale, la maggior parte dei clinici non ritengono che vi sia
indicazione ad eseguire uno screening routinario nei pazienti asintomatici).
I pazienti con CoA devono essere sottoposti a follow-up periodico almeno ogni 2 anni, con valutazione in centri specialistici GUCH. L’imaging dell’aorta (preferibilmente con RMC) serve per documentare l’anatomia e le eventuali complicanze
post-riparazione o post-intervento (restenosi o formazione di
aneurismi). La periodicità del test di imaging dipende dalla patologia di base.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti senza ostruzione residua
con normali valori pressori a riposo e sotto sforzo possono generalmente continuare a svolgere una vita normalmente attiva
senza alcuna restrizione, fatta eccezione per gli sport statici a
livello agonistico. I pazienti ipertesi o con ostruzione residua o
altre complicanze devono astenersi dal praticare esercizi isometrici intensi in rapporto alla gravità dei loro problemi.
Gravidanza: dopo trattamento della CoA coronato da successo, molte donne tollerano la gravidanza senza particolari
problemi59. In particolare, le donne con CoA non corretta, così come quelle affette da ipertensione arteriosa, CoA residua o
aneurisma aortico sono a rischio più elevato di rottura dell’aorta
e di rottura di aneurismi cerebrali in corso di gravidanza e durante il parto. È stato riportato un eccesso di aborti e di disordini ipertensivi (vedi paragrafo 3.4.3).
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.7 Sindrome di Marfan
Introduzione e background
La sindrome di Marfan è un disordine autosomico dominante
che colpisce il tessuto connettivo, in cui possono essere presenti in grado variabile anomalie cardiovascolari, cutanee, muscolo-scheletriche, oculari e polmonari, nonché ectasia della
dura madre. La sua prevalenza è ~2-3 per 10 000, con circa il
25-30% dovuto a nuove mutazioni. La sindrome di Marfan è
causata da mutazioni del gene FBN1 localizzato sul cromosoma
15q21, che codifica per la fibrillina-1, una glicoproteina della
matrice extracellulare. La carenza di fibrillina può portare ad un
indebolimento dei tessuti di supporto e ad un’alterata regolazione dell’attivazione del transforming growth factor-β (TGFβ). Sono state identificate più di 1000 mutazioni, quasi tutte
differenti l’una dall’altra. Nel 10% dei pazienti con una diagnosi accertata di sindrome di Marfan, tuttora non è possibile
rilevare una mutazione del gene FBN1.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
523
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
524
Presentazione clinica e storia naturale
La prognosi è condizionata dalla progressiva dilatazione dell’aorta con conseguente dissezione o rottura, che costituiscono le principali cause di mortalità. La sopravvivenza media dei
pazienti non trattati è di 40 anni. Il 60-80% dei pazienti mostra dilatazione della radice aortica, la cui progressione resta
eterogenea e imprevedibile. Il rischio di dissezione aortica di tipo A chiaramente è tanto più elevato quanto più aumenta il
diametro della radice aortica, ma in alcuni casi può verificarsi
anche in pazienti con dilatazione aortica solo di lieve entità.
Anche altre parti dell’aorta possono risultare dilatate. I pazienti
con dilatazione aortica sono generalmente asintomatici; tuttavia, la presenza di significativa insufficienza aortica, tricuspidale o mitralica può determinare la comparsa di sintomi da
sovraccarico di volume ventricolare, anche se eventuali patologie a carico del ventricolo sinistro possono svilupparsi in maniera del tutto indipendente. La sindrome di Marfan può essere impropriamente confusa con altri disordini ereditari del
tessuto connettivo, con sintomi simili alla Marfan, come la sindrome di Loeys-Dietz, le forme familiari di aneurisma aortico,
la bicuspidia aortica associata a dilatazione dell’aorta, l’ectopia lentis familiare, il fenotipo MASS e la sindrome di EhlersDanlos, data la consistente sovrapposizione clinica tra le varie
sindromi.
Terapia medica
La terapia sia medica che chirurgica ha determinato un miglioramento consistente dell’aspettativa di vita fino ai 60-70 anni.
I betabloccanti possono attenuare la progressione della dilatazione aortica e migliorare la sopravvivenza, quanto meno nei
pazienti adulti63,64. È importante istituire una terapia antipertensiva rigorosa, volta al raggiungimento di valori di pressione
arteriosa sistolica <120 mmHg e di 110 mmHg nei pazienti con
dissezione aortica. Il losartan, un antagonista dei recettori AT1
dell’angiotensina II, è potenzialmente utile in quanto risulta efficace nel bloccare l’attività del TGF-β e sono attualmente in
corso trial clinici per valutarne gli effetti favorevoli. Nella maggior parte dei centri, la terapia betabloccante è comunque tuttora il trattamento standard per la prevenzione delle complicanze aortiche. La terapia medica deve essere proseguita anche
dopo la procedura chirurgica.
Processo diagnostico
Una tempestiva identificazione e formulazione della diagnosi è
fondamentale, in quanto la chirurgia profilattica consente di
prevenire la dissezione e la rottura dell’aorta e solo l’individuazione dei meccanismi molecolari alla base della sindrome di
Marfan permetterà di migliorare i test diagnostici. Per giungere alla diagnosi corretta è necessario il contributo di un team
multidisciplinare. Allo stato attuale, la diagnosi di sindrome di
Marfan si basa sostanzialmente sulle manifestazioni cliniche;
per porre la diagnosi è richiesta la presenza di due criteri maggiori in due differenti organi o apparati e il coinvolgimento di
un terzo organo o apparato (nosologia di Ghent)60. Questi criteri sono stati recentemente oggetto di revisione ed è probabile che nella futura pratica clinica verrà adottata la nuova nosologia61, in cui viene attribuita maggiore rilevanza alle due caratteristiche cardine della sindrome di Marfan, e cioè la presenza di aneurisma/dissezione della radice aortica e di ectopia
lentis, anche se un ruolo sempre più importante viene assegnato ai test di genetica molecolare.
La valutazione ecocardiografica della radice aortica, oltre
a determinarne il diametro massimo, deve comprendere le misurazioni a livello dell’anulus, dei seni di Valsalva, della giunzione seno-tubulare e dell’aorta ascendente distale. L’ecocardiografia fornisce una valutazione della funzione VS, della valvola aortica, dell’insufficienza aortica e del prolasso/insufficienza delle valvole mitrale e/o tricuspide. In caso di sospetta
dissezione aortica e in fase preoperatoria può essere utile l’ETE.
La RMC o la TC devono essere eseguite in tutti i pazienti per
visualizzare l’intera aorta, incluse le dimensioni al di là della radice aortica. L’elasticità dell’aorta toracica discendente, misurabile mediante RMC, sembrerebbe essere un fattore predittivo indipendente di dilatazione progressiva dell’aorta discendente62.
In ragione del fatto che la manipolazione dei cateteri può
comportare un certo rischio di dissezione per la fragilità della
parete aortica, è preferibile utilizzare l’angio-TC per escludere
la presenza di CAD prima della procedura chirurgica.
Tabella 12. Indicazioni all’intervento di chirurgia aortica nei pazienti con
sindrome di Marfan67.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Il monitoraggio Holter deve essere eseguito nei pazienti
sintomatici non appena si verificano episodi di aritmia ventricolare, disturbi della conduzione e MCI.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 12)
La sostituzione combinata della valvola aortica e dell’aorta
ascendente è divenuta un intervento a basso rischio e duraturo quando eseguito da operatori esperti (con una mortalità intraoperatoria dell’1.5% e dell’11.7% rispettivamente per le
procedure in elezione e in emergenza). Sono stati riportati tassi di sopravvivenza dell’84% e 75% rispettivamente a 5 e 10
anni65. Ciononostante, la sindrome di Marfan è risultata associata ad un rischio consistentemente più elevato di recidive di
dissezione aortica e aneurisma aortico rispetto ad altre patologie dell’aorta.
Nei pazienti con normale anatomia valvolare che presentano insufficienza aortica secondaria a dilatazione dell’anulus
o dissezione, sono attualmente privilegiate le procedure chirurgiche di preservazione della valvola nativa che prevedono
la sostituzione della radice aortica con una protesi in Dacron
e successivo reimpianto delle arterie coronarie sulla protesi
(tecnica di David) o il rimodellamento della radice aortica (tec-
Indicazioni
I pazienti devono essere sottoposti ad intervento
chirurgico quanto il diametro massimo
della radice aortica è:
• >50 mm
• 46-50 mm con
– anamnesi familiare di dissezione o
– dilatazione progressiva >2 mm/anno
confermata da ripetute misurazioni o
– severa insufficienza aortica o mitralica o
– desiderio di gravidanza.
• L’opportunità dell’intervento chirurgico
deve essere presa in considerazione quando
le dimensioni delle altre parti dell’aorta
superano i 50 mm o la dilatazione è progressiva.
a
Classea
Livellob
I
Cc
I
I
C
C
I
I
C
C
IIa
C
classe della raccomandazione.
livello di evidenza.
le linee guida ESC per il trattamento delle valvulopatie sono leggermente
più restrittive e raccomandano una unica dimensione di diametro aortico
(45 mm) indipendentemente dagli altri reperti.
b
C
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
nica di Yacoub). Tuttavia, l’insufficienza aortica rappresenta
una complicanza frequente, che comporta il reintervento nel
20% dei pazienti a distanza di 10 anni66. Non sono ancora
noti i risultati a lungo termine dell’intervento correttivo di sostituzione della radice aortica nei pazienti affetti da sindrome
di Marfan.
Nei pazienti di sesso femminile le dimensioni dell’aorta sono mediamente più piccole di 5 mm, in parte imputabile ad
una ridotta superficie corporea68. Nei soggetti di bassa statura,
ai fini decisionali di un intervento dovrà essere utilizzato verosimilmente un diametro indicizzato aggiustato per 2.75 cm/m2
di BSA69.
Se necessario, ciascuna parte dell’aorta può essere sostituita con una protesi.
Anche se alcuni lavori hanno documentato un successo a
breve termine del trattamento con protesi endovascolare dell’aorta toracica discendente, nei pazienti con sindrome di Marfan tale trattamento non è raccomandato, salvo che il rischio
associato alla correzione chirurgica convenzionale a cuore aperto non sia ritenuto proibitivo70.
Raccomandazioni per il follow-up
È necessario un follow-up periodico per tutta la vita, da effettuarsi nell’ambito di centri specialistici e nel quale siano coinvolti specialisti dotati di una vasta esperienza. L’esame ecocardiografico della radice aortica così come la visualizzazione dell’intera aorta mediante RMC (o, in caso di controindicazioni,
mediante TC) rivestono un ruolo fondamentale, in particolar
modo quando persista una dissezione aortica. L’insufficienza
valvolare e la funzionalità ventricolare possono essere monitorate mediante l’esame ecocardiografico.
I pazienti stabili devono essere sottoposti ad esame ecocardiografico con cadenza annuale, mentre la RMC deve essere eseguita in condizioni basali e ripetuta almeno una volta ogni
5 anni, quando le dimensioni dell’aorta al di sopra della radice
risultino nella norma. Nel caso di formazioni aneurismatiche al
di sopra della radice aortica, la RMC deve essere ripetuta per lo
meno ogni anno.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti devono essere invitati ad
astenersi dal praticare esercizi massimali e sport agonistici, di
contatto o isometrici.
Gravidanza: le madri affette da sindrome di Marfan hanno una probabilità del 50% di trasmettere la malattia alla prole (counseling genetico). Le donne con un diametro aortico
>45 mm, in ragione dell’elevato rischio di dissezione, vengono fermamente sconsigliate dall’intraprendere una gravidanza
senza essere state prima sottoposte ad intervento correttivo.
Un diametro aortico <40 mm generalmente non prefigura alcuna problematica, anche se non esiste di fatto un diametro
aortico che possa essere definito sicuro. In presenza di un diametro compreso tra i 40 e i 45 mm, la precedente velocità di
crescita dell’aorta e l’anamnesi familiare sono importanti ai fini di consigliare una gravidanza prima o dopo aver eseguito la
riparazione aortica71. Anche dopo intervento correttivo dell’aorta ascendente, le pazienti con sindrome di Marfan permangono a rischio di dissezione dell’aorta residua. Vedi paragrafo 3.4.3.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.8 Ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo
destro
Introduzione e background
L’RVOTO può verificarsi a livello sottoinfundibolare, infundibolare, valvolare o sopravalvolare.
La stenosi sottoinfundibolare o DCRV, spesso associata a
DIV, è provocata da un restringimento tra le bande o trabecole muscolari pronunciate ed ipertrofizzate che separano l’inlet
ipertrofizzato ad alta pressione e la porzione apicale dalla regione infundibolare a bassa pressione, non ipertrofizzata e non
ostruttiva del ventricolo destro72.
Generalmente, la stenosi infundibolare si verifica in associazione ad altre malformazioni, specie in concomitanza di DIV
e TF, o come conseguenza di una SP valvolare (ipertrofia miocardica reattiva). A livello infundibolare, e in una certa misura
anche a livello sottoinfundibolare, l’ostruzione tende ad essere dinamica, nel senso che durante la sistole l’orifizio si restringe.
La SP valvolare si presenta solitamente come lesione isolata, si riscontra in circa il 7-12% di tutti i difetti cardiaci congeniti ed è responsabile dell’80-90% dei casi di RVOTO. La trasmissione ereditaria varia dall’1.7% al 3.6%. Principalmente
per effetto di anomalie parietali intrinseche e indipendentemente dall’emodinamica, si può osservare dilatazione del tronco polmonare e del suo ramo sinistro, laddove l’AP destra viene generalmente meno colpita. Più frequentemente, la valvola
polmonare assume una tipica configurazione a cupola caratterizzata da un’apertura ristretta ma con mobilità della parte
prossimale della valvola conservata. Il riscontro di displasia della valvola polmonare con scarsa mobilità delle cuspidi ed ispessimento mixomatoso è più raro (15-20%, con percentuali anche inferiori negli adulti non trattati) e il più delle volte si inserisce nel contesto della sindrome di Noonan. Sono state riportate anche una deformità a clessidra della valvola polmonare,
con seni a forma di bottiglia e stenosi a livello dei lembi commissurali. Negli adulti, una valvola polmonare stenotica può tardivamente andare incontro a calcificazione.
La SP sopravalvolare o stenosi dell’AP è dovuta ad un restringimento del tronco polmonare principale o dei suoi rami o
a livello della biforcazione dell’AP. Raramente si presenta come
lesione isolata, ma può riscontrarsi in associazione a TF e alle
sindromi di Williams-Beuren, Noonan, Keutel, Alagille o rubeolica congenita. La stenosi può interessare i rami polmonari
principali o quelli più periferici; può essere discreta o diffusa
(ipoplasica) o mostrare una netta ostruzione, e può essere unica o possono coesistere più lesioni stenotiche. Si può verificare dopo bendaggio dell’AP o nella sede di shunt pregressi. Una
stenosi è considerata significativa quando raggiunge ≥50% del
diametro vasale e quando verosimilmente possa determinare
un gradiente pressorio con conseguente ipertensione nell’AP
prossimale.
Presentazione clinica e storia naturale
Sottoinfundibolare/infundibolare: i pazienti adulti con DCRV
non sottoposti a correzione chirurgica possono essere asintomatici o presentare angina, dispnea, vertigini o sincope. Il grado di ostruzione progredisce nel tempo73.
Valvolare: generalmente i pazienti con SP valvolare da lieve
a moderata sono asintomatici. Negli adulti non operati, di solito la SP lieve non è progressiva74, mentre la SP moderata può
presentare una progressione a livello valvolare (calcificazione)
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
525
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
o sottovalvolare come conseguenza dell’ipertrofia miocardica
reattiva. I pazienti con stenosi severa possono manifestare dispnea e una ridotta capacità di esercizio e in questi casi la prognosi è peggiore.
Sopravalvolare: i pazienti possono essere asintomatici o presentare dispnea e una ridotta capacità di esercizio. Generalmente, il riscontro avviene contestualmente alla presenza di alcune particolari sindromi o quando i pazienti vengono indirizzati a valutazione per sospetta ipertensione polmonare. La stenosi dei rami periferici dell’AP può essere progressiva.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Il reperto clinico comprende un soffio sistolico aspro lungo
l’ostruzione con ampio sdoppiamento del secondo tono cardiaco. Nei casi di SP periferica, il soffio sistolico è tipicamente
apprezzabile a livello dei campi polmonari. All’Rx torace si può
osservare calcificazione della valvola polmonare, dilatazione del
tronco polmonare e del suo ramo di sinistra e alterazioni da ingrandimento delle camere cardiache di destra.
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica di
prima scelta, in quanto consente di visualizzare la sede del
RVOTO, l’anatomia della valvola polmonare, nonché la presenza di ipertrofia ventricolare destra ed eventuali lesioni associate. Mediante ecocardiografia Doppler è possibile ottenere una stima del gradiente attraverso la stenosi, valutare la presenza e la severità dell’insufficienza polmonare e tricuspidale
e determinare la pressione sistolica VD. Occorre porre particolare attenzione nel differenziare il jet del flusso del DCRV da
quello che origina da un DIV o da una stenosi infundibolare o
valvolare. I valori di pressione sistolica di picco nel ventricolo
destro possono derivare dalla coesistenza di più ostruzioni a
vari livelli. Nei pazienti con stenosi tubulare o in quelli con stenosi sequenziali (sottovalvolare e valvolare), i gradienti Doppler possono rivelarsi inattendibili (nel senso di sovrastimati).
Nei pazienti con DCRV, il gradiente di picco può portare a sottostimare il grado della stenosi, in quanto il campionamento
delle velocità del flusso sanguigno può non essere assiale.
L’esame ecocardiografico ha una utilità ridotta nell’identificare le SP periferiche.
L’RVOTO viene classificato come lieve in presenza di un gradiente di picco a livello dell’ostruzione <36 mmHg (velocità di
picco <3 m/s), moderata tra 36 e 64 mmHg (velocità di picco
3-4 m/s) e severa >64 mmHg (velocità di picco >4 m/s). Tenuto conto del fatto che le misurazioni Doppler possono essere
inattendibili (vedi sopra), deve essere sempre utilizzata la velocità del rigurgito tricuspidale con la stima della pressione in ventricolo destro ai fini di una corretta valutazione della severità
dell’ostruzione.
Spesso la RMC e la TC forniscono importanti informazioni
aggiuntive, consentendo di identificare la/le sede/i dell’ostruzione, in particolar modo a livello sottoinfundibolare, del condotto o dei rami polmonari, e di valutare il ventricolo destro.
Rappresentano le metodiche di scelta per visualizzare la presenza di dilatazione polmonare e di SP periferiche.
Le tecniche nucleari possono evidenziare difetti di perfusione nei diversi segmenti polmonari nei pazienti con SP periferica (valutabili anche mediante RMC).
Il cateterismo cardiaco può essere necessario per confermare l’estensione, la gravità e il livello dell’ostruzione (ad es.
DCRV). Per l’angiografia coronarica si rimanda al paragrafo
3.2.5.
526
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 13)
L’intervento transcatetere è raccomandato nei pazienti con
SP valvolare non associata a displasia valvolare (valvulotomia
con palloncino) e in quelli con SP periferica (impianto di
stent)75.
Il trattamento chirurgico è raccomandato nei pazienti con
SP sottoinfundibolare o infundibolare ed ipoplasia dell’anulus
polmonare associata a displasia valvolare e in quelli con concomitanti lesioni che richiedono un approccio chirurgico, come
nel caso di insufficienza polmonare o tricuspidale severa. Il trattamento chirurgico può risultare necessario nei pazienti con SP
periferica con anatomia non suscettibile di trattamento percutaneo. L’approccio chirurgico per le stenosi sottoinfundibolari
associate a DIV può avvenire attraverso l’atrio destro, con conservazione della valvola polmonare e dell’infundibolo non colpito da ostruzione.
Sia l’intervento chirurgico che quello transcatetere devono
essere eseguiti unicamente in centri specialistici per le CHD.
I pazienti con SP sottovalvolare, valvolare e sopravalvolare
possono presentare una marcata dilatazione del tronco polmonare. La rottura di questi vasi caratterizzati da elevata elasticità e bassa pressione è un fenomeno estremamente raro e
in caso di aneurisma polmonare generalmente non è necessario procedere all’intervento76.
Per quanto riguarda il condotto ventricolo destro-AP si rimanda al paragrafo 4.16.
Tabella 13. Indicazioni all’intervento nei pazienti con ostruzione del tratto
di efflusso del ventricolo destro.
Classea
Livellob
In presenza al Doppler di un gradiente di picco
>64 mmHg (velocità di picco >4 m/s),
i pazienti con qualsiasi forma di RVOTO devono
essere sottoposti ad intervento di riparazione,
indipendentemente dalla sintomatologia,
a condizione che mostrino una normale funzione
VD e non sia necessaria la sostituzione valvolare.
I
C
Nei pazienti con SP, la valvulotomia con palloncino
deve rappresentare l’intervento di scelta.
I
C
Nei pazienti asintomatici nei quali la valvulotomia
con palloncino sia inefficace e l’intervento
chirurgico di sostituzione valvolare costituisca
la sola opzione terapeutica, la procedura deve
essere eseguita in presenza di una pressione
sistolica VD >80 mmHg (velocità di rigurgito
tricuspidale >4.3 m/s).
I
C
Nei pazienti con un gradiente <64 mmHg,
l’intervento deve essere preso in considerazione
in presenza di:
• sintomi correlati alla SP, o
• ridotta funzione VD, o
• DCRV (generalmente progressivo), o
• aritmie importanti, o
• shunt destro-sinistro attraverso un DIA o un DIV.
IIa
C
Nei pazienti con stenosi periferica l’intervento
di riparazione deve essere preso in considerazione,
indipendentemente dalla sintomatologia,
in presenza di un restringimento del diametro
>50% e pressione sistolica VD >50 mmHg e/o
difetti di perfusione polmonare.
IIa
C
Indicazioni
DCRV, ventricolo destro a doppia camera; DIA, difetto interatriale; DIV, difetto interventricolare; RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; SP, stenosi valvolare polmonare; VD, ventricolare destra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti con RVOTO devono essere sottoposti a regolare follow-up per tutta la vita comprensivo di esame ecocardiografico. La periodicità del follow-up dipende dalla severità della lesione, anche se nella maggioranza dei casi si rende necessario
un controllo annuale con valutazione in centri specialistici
GUCH. Nei pazienti con SP valvolare o residua di lieve entità le
visite di follow-up devono essere programmate solamente ogni
5 anni77.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: per i pazienti con SP lieve (residua)
non è prevista alcuna restrizione, mentre i pazienti con SP moderata devono astenersi dal praticare sport agonistici o statici e
quelli con SP severa devono limitarsi a praticare sport di bassa
intensità.
Gravidanza: la gravidanza è ben tollerata, ad eccezione
dei casi di RVOTO di grado particolarmente severo o quando la
presenza di scompenso cardiaco destro costituisca una problematica rilevante. Anche se raramente necessaria, in corso di
gravidanza può essere eseguita la valvulotomia percutanea con
palloncino (vedi paragrafo 3.4.3).
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.9 Anomalia di Ebstein
Introduzione e background
L’anomalia di Ebstein è una malformazione relativamente rara,
caratterizzata da un’anomala morfologia, con dislocazione apicale, dei lembi valvolari tricuspidali. L’apertura della valvola tricuspide risulta spostata rispetto all’anulus valvolare in direzione dell’apice o del RVOT. Il lembo anteriore, pur originando regolarmente dall’anulus valvolare, è più largo del normale e presenta un aspetto a “vela”, mentre i lembi settale e posteriore
sono dislocati verso l’apice del ventricolo destro e sono spesso
adesi all’endocardio.
La dislocazione apicale della valvola tricuspide comporta
che il cuore destro sia costituito da un atrio destro, da una porzione atrializzata del ventricolo destro e dalla restante porzione di ventricolo destro funzionale. Spesso la valvola tricuspide
presenta insufficienza.
Le anomalie associate più frequenti comprendono la presenza di uno shunt a livello atriale (DIA tipo ostium secundum
o forame ovale pervio) e di vie accessorie (sindrome di WolffParkinson-White). Possono riscontrarsi anche DIV, SP, atresia
polmonare, TF, CoA o anomalie della valvola mitrale. Un terzo
dei pazienti con TCCGV presenta malformazioni della valvola
tricuspide sistemica simili all’anomalia di Ebstein.
L’anomalia di Ebstein può verificarsi più facilmente quando
la madre abbia assunto litio o benzodiazepine durante la gravidanza.
Lo spettro delle modificazioni morfologiche ed emodinamiche è estremamente variabile. Le alterazioni emodinamiche
dipendono dal grado di disfunzione della valvola tricuspide e di
atrializzazione del ventricolo destro, nonché dalla restante capacità contrattile del ventricolo sistemico funzionale, dal tipo e
dalla gravità delle anomalie concomitanti e dalla presenza di
aritmie.
La fisiopatologia è caratterizzata da un rigurgito sistolico
del sangue dal ventricolo destro funzionale al ventricolo atrializzato o all’atrio destro, attraverso la valvola tricuspide, che
tendono a dilatarsi. Una comunicazione interatriale determina
uno shunt sinistro-destro o, specialmente durante esercizio fisico, uno shunt destro-sinistro. L’anomalia di Ebstein può comportare un quadro clinico cronico da bassa portata sistemica.
Presentazione clinica e storia naturale
La presentazione clinica varia dalla comparsa di sintomi quasi
trascurabili al quadro di un grave difetto cardiaco cianogeno.
I pazienti affetti da forme lievi possono rimanere asintomatici per decenni prima che venga formulata la diagnosi. Gli studi più datati, che spesso hanno incluso casi più severi, hanno dimostrato che in storia naturale il 50% dei pazienti muore prima dei 20 anni di età e l’80% prima dei 30 anni di età, mentre alcuni pazienti sopravvivono fin oltre i 90 anni.
Le complicanze tipiche comprendono grave insufficienza
tricuspidale, disfunzione VD, scompenso VD, ascessi cerebrali,
embolia paradossa, embolia polmonare, tachiaritmie, MCI e,
raramente, EI.
I sintomi principali sono rappresentati da aritmia, dispnea,
affaticabilità, scarsa tolleranza all’esercizio, dolore toracico e
cianosi periferica e/o centrale.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici possono comprendere cianosi ed epatomegalia. All’auscultazione si può rilevare un ampio sdoppiamento
del primo e del secondo tono cardiaco, ripetuti click, terzo e
quarto tono, triplette o quadriplette e un soffio sistolico da rigurgito tricuspidale. L’ECG può evidenziare ingrandimento
atriale destro, prolungati intervalli PR, blocco di branca destra
(spesso con un complesso QRS polifasico), onda Q profonda
nelle derivazioni II, III, F e V1-V4, sindrome da preeccitazione,
bassi voltaggi e aritmie sopraventricolari e ventricolari. L’Rx torace è utile per monitorare qualsiasi variazione delle dimensioni cardiache.
L’ecocardiografia rappresenta la principale tecnica diagnostica, in quanto fornisce informazioni sulle caratteristiche
anatomiche e funzionali della valvola tricuspide, la dislocazione apicale del lembo settale o posteriore (≥0.8 cm/m2 di BSA
negli adulti), le dimensioni del lembo anteriore, il tethering dei
lembi tricuspidali settale e posteriore a livello del setto o della
parete ventricolare, le dimensioni e funzionalità delle differenti sezioni cardiache (atrio destro, ventricolo atrializzato, restante ventricolo destro funzionale, ventricolo sinistro), l’RVOTO e
le lesioni associate.
La RMC è di ausilio nel valutare l’opportunità di procedere
all’intervento chirurgico, in quanto consente di visualizzare in
un numero illimitato di scansioni la dilatazione delle cavità cardiache destre, la funzione VD e la valvola tricuspide.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 14)
Il tipo di trattamento dipende dai sintomi clinici. Una terapia
conservativa è in grado di alleviare temporaneamente la sintomatologia, creando le condizioni favorevoli all’intervento chirurgico78. Nei pazienti con storia di embolia paradossa o fibrillazione atriale è raccomandata la terapia anticoagulante orale.
I disturbi del ritmo accompagnati da manifestazioni sintomatiche possono essere trattati con approccio conservativo o, meglio ancora, mediante trattamento elettrofisiologico79. In presenza di aumentato rischio tromboembolico o di shunt destrosinistro può essere presa in considerazione l’anticoagulazione
orale. In alcuni casi vi può essere l’indicazione all’intervento isoG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
527
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Tabella 14. Indicazioni all’intervento nei pazienti con anomalia di Ebstein.
Indicazioni
a
b
Classe
Livello
I
C
Indicazioni al trattamento chirurgico
La correzione chirurgica deve essere eseguita
nei pazienti con insufficienza tricuspidale più che
moderata accompagnata da sintomatologia
(classe NYHA >II o aritmie) o con una ridotta
capacità di esercizio al TCP.
Quando sussista anche l’indicazione alla chirurgia
della valvola tricuspide, la chiusura del DIA/FOP
deve essere eseguita chirurgicamente al momento
dell’intervento di riparazione valvolare.
I
C
Indipendentemente dalla sintomatologia,
l’intervento chirurgico di riparazione valvolare
deve essere preso in considerazione nei pazienti
con dilatazione progressiva delle cavità cardiache
destre o riduzione della funzione sistolica
del ventricolo destro e/o evidenza di cardiomegalia
progressiva all’Rx torace.
IIa
C
I
C
Nei pazienti con embolia sistemica documentata,
verosimilmente secondaria ad embolia paradossa,
deve essere preso in considerazione l’intervento
isolato di chiusura con dispositivo del DIA/FOP.
IIa
C
Quando il problema principale sia rappresentato
dalla presenza di cianosi (saturazione dell’ossigeno
a riposo <90%), può essere preso in considerazione
l’intervento isolato di chiusura con dispositivo del
DIA/FOP, ma non prima di un’accurata valutazione
pre-intervento (vedi testo).
IIb
C
Indicazioni all’intervento transcatetere
I pazienti con aritmie importanti devono essere
sottoposti a studio elettrofisiologico, seguito
quando possibile da procedura ablativa o,
nel caso di chirurgia cardiaca programmata,
da trattamento chirurgico dell’aritmia.
DIA, difetto interatriale; FOP, forame ovale pervio; NYHA, New York Heart
Association; TCP, test da sforzo cardiopolmonare.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
lato di chiusura della comunicazione interatriale, ma tale evenienza deve essere vagliata attentamente in quanto può portare ad un ulteriore elevazione delle pressioni cardiache destre
e ad una riduzione della portata cardiaca sistemica.
La riparazione chirurgica è sempre problematica e deve essere eseguita unicamente da chirurghi particolarmente esperti
in questo tipo di lesione. Quando sia possibile, è preferibile procedere alla riparazione, anziché alla sostituzione, della valvola
tricuspide (in associazione alla chiusura della comunicazione interatriale). La riparazione della valvola tricuspide mediante la
creazione di una “valvola monocuspide” può essere fattibile
quando il lembo anteriore tricuspidale presenti un’adeguata
mobilità e l’area del ventricolo destro funzionale sia pari ad oltre un terzo dell’intera superficie ventricolare destra80. Qualora
le dimensioni del ventricolo destro siano troppo piccole per consentire la riparazione o si sia sviluppata disfunzione VD, può essere necessario eseguire anche un’anastomosi cavo-polmonare bidirezionale. In caso di fallimento della procedura chirurgica di riparazione valvolare o in presenza di severa disfunzione
biventricolare, il trapianto cardiaco può rivelarsi l’unica opzione possibile.
In passato la mortalità intraoperatoria era molto alta
(>25%), ma nei centri specialistici è scesa attualmente al di sotto del 6%. Oltre il 90% dei pazienti operati da chirurghi esperti sopravvivono per più di 10 anni, di cui molti in classe fun-
528
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
zionale I o II. Gli eventi fatali tardivi sono verosimilmente dovuti
alla comparsa di aritmie. In una casistica di ampie dimensioni,
la sopravvivenza libera da successivo reintervento è stata
dell’86%, 74%, 62% e 46% a 5, 10, 15 e 20 anni, rispettivamente81.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti devono essere sottoposti a periodico follow-up (con
cadenza per lo meno annuale) presso centri specialistici GUCH.
Le tipiche anomalie residue postoperatorie da ricercare sono
rappresentate da insufficienza tricuspidale persistente o di nuova insorgenza, complicanza usuale dopo procedura di sostituzione valvolare, scompenso del ventricolo destro o sinistro,
shunt atriali residui, aritmie e gradi più avanzati di blocco AV.
Nel caso di insufficienza tricuspidale ricorrente o di disfunzione protesica, può essere necessario procedere a reintervento.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: di solito i pazienti che non presentano anomalie residue possono continuare tranquillamente a
condurre una vita attiva senza alcuna restrizione, ad eccezione
degli sport statici intensi a livello agonistico, mentre i pazienti
che mostrano insufficienza tricuspidale di grado più che lieve,
disfunzione ventricolare, shunt, aritmie o altre complicanze devono astenersi dal praticare esercizi isometrici intensi in rapporto alla gravità dei loro problemi.
Gravidanza: le pazienti asintomatiche che presentano una
buona funzionalità ventricolare possono tollerare bene la gravidanza. Esiste un certo rischio di insufficienza del ventricolo
destro, aritmie ed embolia paradossa. La gravidanza può essere connotata da un rischio più elevato in presenza di cianosi significativa, gravi aritmie e scompenso cardiaco destro (vedi paragrafo 3.4.3). Il rischio di CHD nella prole è di circa il 6%.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.10 Tetralogia di Fallot
Introduzione e background
La TF è la forma più frequente di CHD cianotica dopo l’anno di
vita, con un’incidenza prossima al 10% di tutte le forme di
CHD. Il difetto è dovuto dalla deviazione antero-cefalica del setto infundibolare che comporta le seguenti quattro anomalie:
un DIV non restrittivo, un cavalcamento aortico (<50%),
un’RVOTO che può essere infundibolare, valvolare o (di solito)
una combinazione di entrambi con o senza stenosi sopraventricolare o dei rami polmonari, e conseguente ipertrofia ventricolare destra. Le lesioni associate comprendono DIA, DIV muscolari aggiuntivi, arco aortico destroposto, anomalie dell’arteria discendente anteriore sinistra (può essere anche doppia)
(3%) con necessità talvolta dell’uso di condotti per l’intervento correttivo, e difetto settale AV completo (rara evenienza che
si riscontra per lo più in presenza di sindrome di Down). Circa
il 15% dei pazienti con TF ha una delezione del cromosoma
22q11 (in precedenza conosciuta come sindrome di Di George)
con conseguente trasmissione autosomica dominante e spesso
comparsa precoce di sintomi depressivi e disturbi psichiatrici82.
Presentazione clinica e storia naturale
Presentazione clinica precoce: nell’infanzia la presentazione clinica precoce è contraddistinta da un soffio cardiaco e da progressiva cianosi (da shunt destro-sinistro a livello ventricolare
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
dovuto ad RVOTO). La tetralogia non operata comporta una
prognosi sfavorevole (oltre il 95% dei pazienti erano soliti morire prima dei 40 anni di età). Il trattamento precoce può contemplare procedure palliative volte ad incrementare il flusso vascolare polmonare (shunt di Blalock-Taussig: classico o modificato – tra l’arteria succlavia e l’AP con una connessione termino-laterale o l’interposizione di un innesto rispettivamente;
shunt di Waterston: connessione tra l’aorta ascendente e l’AP
destra; shunt di Potts: connessione tra l’aorta discendente e
l’AP sinistra), seguite dall’intervento di riparazione. La chirurgia correttiva comporta la chiusura del DIV e la rimozione
dell’RVOTO (con resezione dell’infundibolo e valvulotomia polmonare; in molti pazienti è necessaria l’inserzione di un patch
a livello transanulare o del RVOT). Oggigiorno è divenuta pratica comune effettuare la correzione primaria del difetto tra i 6
e i 18 mesi di età, con una mortalità perioperatoria <1%83.
Presentazione clinica tardiva: dopo riparazione della tetralogia la sopravvivenza tardiva è eccellente, con percentuali di
circa l’85% a 35 anni84,85. In età adulta le complicanze più diffuse sono:
• Insufficienza polmonare: la presenza di insufficienza polmonare significativa viene quasi sempre riscontrata in seguito ad intervento correttivo con patch transanulare. È generalmente ben tollerata per anni; tuttavia una insufficienza polmonare cronica severa può determinare alla fine la
comparsa di sintomi di dilatazione e disfunzione VD86. La
severità dell’insufficienza polmonare e gli effetti deleteri a
lungo termine ad essa correlati possono risultare potenziati dalla concomitanza di stenosi distale dell’AP o IAP (quest’ultima rara).
• RVOTO residua: può verificarsi a livello infundibolare, della valvola polmonare e del tronco polmonare, nonché distalmente, oltre la biforcazione e occasionalmente a livello
dei rami polmonari di sinistra e di destra (nel secondo caso
con maggior frequenza come sequele di pregresso intervento chirurgico palliativo).
• Dilatazione e disfunzione VD: la dilatazione VD è generalmente dovuta a prolungata insufficienza polmonare in
associazione o meno a RVOTO. Come conseguenza della
dilatazione del ventricolo destro, può insorgere una significativa insufficienza tricuspidale, che ne favorisce l’ulteriore
dilatazione.
• DIV residuo: può essere dovuto sia al parziale distacco del
patch sia a mancata chiusura completa in fase di intervento chirurgico; può determinare sovraccarico di volume del
ventricolo sinistro.
• Dilatazione della radice aortica con insufficienza aortica: la dilatazione (progressiva) della radice aortica si riscontra in circa il 15% dei pazienti adulti molto tempo dopo l’intervento correttivo ed è correlata sia ad anomalie intrinseche dell’aorta (necrosi mediocistica) sia ad un aumento del flusso ematico (pazienti con atresia polmonare)87. Solitamente determina insufficienza aortica e, raramente, porta a dissezione aortica.
• Disfunzione VS: è dovuta a cianosi di lunga durata prima
dell’intervento correttivo e/o a protezione miocardica inadeguata nel corso di una precedente procedura di riparazione, a sovraccarico di volume del ventricolo sinistro conseguente ad una lunga permanenza di uno shunt arterioso
palliativo, alla presenza di DIV residui e/o ad insufficienza
aortica. Può essere anche il risultato di una interazione ventricolare avversa (insufficienza polmonare)88.
•
•
Tachicardia atriale/TV e MCI: sono correlate alla progressiva compromissione della funzione emodinamica e/o
alla cicatrice chirurgica e, di conseguenza, si osservano più
frequentemente con follow-up di lunga durata. L’incidenza
riportata di MCI varia dall’1% al 6% (nella maggior parte
dei casi dovuta a TV/fibrillazione ventricolare), rappresentando da un terzo a metà dei decessi tardivi89.
Endocardite: l’endocardite è rara.
Processo diagnostico nei pazienti sottoposti a
intervento correttivo
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici comprendono prevalentemente un ampio
sdoppiamento del secondo tono, laddove un soffio diastolico in
decrescendo a bassa intensità è suggestivo di grave insufficienza polmonare. La presenza di un soffio sistolico eiettivo intenso
e di lunga durata è indicativo di RVOTO, mentre un soffio diastolico ad alta intensità denota una concomitante insufficienza
aortica e un soffio pansistolico indica la presenza di DIV residuo.
In linea generale, all’ECG si osserva blocco di branca destra
completo, dove l’ampiezza del QRS riflette il grado di dilatazione VD. Un QRS >180 ms, specie in caso di allargamento progressivo, costituisce un fattore di rischio per TV e MCI86,89.
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di prima scelta, in quanto consente di determinare l’RVOTO residua,
il grado di insufficienza polmonare, il DIV residuo, le dimensioni e la funzione del ventricolo destro e sinistro, il grado di insufficienza tricuspidale, la pressione VD, il diametro della radice aortica e il grado di insufficienza aortica.
La RMC rappresenta la metodica di scelta per valutare il volume e la funzione del ventricolo destro, il grado di insufficienza polmonare, le dimensioni, l’anatomia e la dilatazione delle
AP, l’aorta ascendente e la posizione dei grossi vasi o condotti
rispetto allo sterno (nuova sternotomia). Per i dettagli si rimanda alle raccomandazioni per l’utilizzo della RMC nei pazienti
GUCH3. L’ipercaptazione del gadolinio consente di identificare
le aree di fibrosi, la cui estensione è correlata ad altri fattori di
rischio per TV e MCI91.
La TC può essere impiegata in alternativa alla RMC nei pazienti portatori di pacemaker/ICD, oltre ad essere in grado di
fornire informazioni sulle arterie coronarie, sul parenchima polmonare e sull’estensione delle calcificazioni dei condotti (fissaggio della valvola per via percutanea).
Il TCP è di ausilio nel determinare il timing del reintervento, oltre a fornire informazioni di tipo prognostico4.
Particolare attenzione deve essere posta alla valutazione
delle aritmie e del rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad alto rischio, con aritmia sospetta o clinica e/o sottoposti a valutazione per reintervento a livello del RVOT) occorre eseguire un
monitoraggio Holter, la registrazione degli eventi e il
SEF89,92,93. L’inducibilità di TV sostenuta assume un valore prognostico per TV clinica e MCI93.
Il cateterismo cardiaco deve essere limitato ai pazienti che
devono essere sottoposti ad interventi transcatetere (come nei
casi di stenosi distale dell’AP o di impianto valvolare per via percutanea) e quando le indagini non invasive abbiano fornito risultati non dirimenti.
Trattamento chirurgico tardivo/
intervento transcatetere (Tabella 15)
Nei pazienti senza scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare di grado avanzato, l’intervento di sostituzione della valG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Tabella 15. Indicazioni all’intervento dopo riparazione della tetralogia di
Fallot.
Classea
Livellob
I pazienti con insufficienza aortica severa e sintomi
o segni di disfunzione VS devono essere sottoposti
ad intervento di sostituzione della valvola aortica.
I
C
I pazienti sintomatici con insufficienza polmonare
e/o SP severa (pressione sistolica VD >60 mmHg,
velocità di rigurgito tricuspidale >3.5 m/s) devono
essere sottoposti ad intervento di sostituzione
della valvola polmonare.
I
C
Nei pazienti asintomatici con insufficienza
polmonare e/o SP severa deve essere preso
in considerazione l’intervento di sostituzione
della valvola polmonare in presenza di almeno
uno dei seguenti criteri:
• riduzione documentata della capacità di esercizio
• progressiva dilatazione VD
• progressiva disfunzione sistolica VD
• progressiva insufficienza tricuspidale
(di entità almeno moderata)
• RVOTO con pressione sistolica VD >80 mmHg
(velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s)
• aritmia atriale/ventricolare sostenuta
IIa
C
Nei pazienti con DIV residuo e significativo
sovraccarico di volume del ventricolo sinistro
o in quelli candidati a trattamento chirurgico
della valvola polmonare deve essere presa
in considerazione l’opportunità di procedere
alla chiusura del DIV.
IIa
Indicazioni
C
DIV, difetto del setto interventricolare; PS, stenosi valvolare polmonare;
RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; VD, ventricolare destra; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
vola polmonare e/o quello volto alla risoluzione dell’RVOTO sono associati ad una bassa mortalità (<1%). La presenza di insufficienza polmonare rappresenta la motivazione più frequente che porta a valutare l’opportunità della procedura chirurgica, anche se il timing ottimale resta difficile da definire. I dati
longitudinali hanno una maggiore rilevanza rispetto alle singole misurazioni ai fini della determinazione del timing per il reintervento. Non appena il volume telediastolico supera i 160
ml/m2 è improbabile che si verifichi una normalizzazione delle
dimensioni del ventricolo destro dopo il reintervento90. Stenosi
distali dell’AP devono essere risolte o nel corso della procedura chirurgica (che deve prevedere l’impianto di stent intraoperatorio) oppure mediante approccio percutaneo. La sostituzione della valvola polmonare con materiale biologico sembra avere una durata media di 10-15 anni; viceversa, l’esperienza con
valvole meccaniche in questo contesto è scarsa e sussistono
delle incertezze circa un’adeguata anticoagulazione. Al momento dell’intervento chirurgico si deve procedere anche alla
correzione di DIV residui e/o della dilatazione della radice aortica/insufficienza aortica.
Per l’impianto di protesi valvolari per via percutanea si rimanda al paragrafo 4.16.
Indicazioni all’esecuzione del SEF e all’impianto di ICD
Nei pazienti sintomatici con aritmia sospetta o accertata, sia essa atriale o ventricolare, deve essere presa in considerazione
l’opportunità di eseguire il SEF e/o la procedura ablativa93.
L’impianto di ICD deve essere effettuato in termini di prevenzione secondaria della MCI (pazienti andati incontro ad ar-
530
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
resto cardiaco o con TV sostenuta) (IC), mentre in prevenzione
primaria permangono elementi controversi e non esistono tuttora schemi ideali di stratificazione del rischio. Anche se in maniera non univoca, sono stati riportati i seguenti marker di rischio: disfunzione VD e/o VS, estesa fibrosi ventricolare (evidenziata alla RMC), QRS ≥180 ms, significativa insufficienza
polmonare, TV non sostenuta al monitoraggio Holter, TV inducibile al SEF, shunt palliativi di lunga durata ed età avanzata al
momento dell’intervento correttivo88,89,91-94. I pazienti con sincope inspiegata e disfunzione ventricolare devono essere sottoposti a valutazione emodinamica e SEF. In mancanza di una
causa identificabile e reversibile, deve essere preso in considerazione l’impianto di ICD (vedi paragrafo 3.3.2).
Raccomandazioni per il follow-up
Tutti i pazienti con TF devono essere sottoposti periodicamente a follow-up cardiaco presso centri specialistici GUCH, nella
maggior parte dei casi annualmente o ad intervalli più distanziati qualora il paziente mostri nella migliore delle ipotesi condizioni emodinamiche stabili o solo di poco alterate. La valutazione al follow-up, comprensiva ad ogni visita di esame ecocardiografico, deve mirare a rilevare le complicanze elencate in
precedenza (vedi “Presentazione clinica tardiva”). In tutti i pazienti deve essere effettuata una RMC e la frequenza con la
quale ripetere gli esami dipende dalla patologia riscontrata.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: nei pazienti asintomatici in buone
condizioni emodinamiche non è prevista alcuna restrizione, mentre i pazienti ad alto rischio per aritmie/MCI o con disfunzione
biventricolare avanzata o marcata patologia dell’aorta ascendente devono limitarsi a svolgere attività fisiche/sport a bassa intensità e devono astenersi dal praticare esercizi isometrici.
Gravidanza: nelle pazienti non sottoposte ad intervento
correttivo, la gravidanza comporta un rischio consistente di
complicanze materno-fetali e di morte, mentre in quelle sottoposte a chirurgia riparativa il rischio correlato alla gravidanza
dipende dalle condizioni emodinamiche (ed è basso in presenza di buon compenso emodinamico). Nelle pazienti con lesioni residue significative esiste un rischio di aritmie e di scompenso cardiaco destro e la gravidanza può determinare effetti
avversi a lungo termine sulla funzione cardiovascolare (vedi paragrafo 3.4.3). Il rischio di recidiva di CHD è ~3%, a meno che
non sussista una sindrome da microdelezione cromosomica
22q11 (nel qual caso il rischio sale al 50%).
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.11 Atresia polmonare con difetto interventricolare
Introduzione e background
L’atresia polmonare con DIV, anche nota come TF con atresia
polmonare, presenta un’anatomia intracardiaca simile a quella
della tetralogia ma è caratterizzata dall’assenza di una comunicazione diretta tra la cavità ventricolare destra e il tronco polmonare. I pazienti con connessioni cardiache discordanti e/o
con cuori a fisiologia univentricolare, nonché il relativo trattamento, saranno trattati in paragrafi dedicati. Se, da un lato, i
pazienti con atresia polmonare con DIV presentano delle discrete dimensioni del ventricolo destro, e da questo punto di vista sono candidabili all’intervento di riparazione biventricolare,
dall’altro si verificano spesso problematiche importanti a livel-
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
lo delle AP, determinando presentazioni cliniche e trattamenti
diversi (la complessità del letto vascolare polmonare può rendere l’intervento correttivo inopportuno o inattuabile). Esistono
tre tipologie di segmenti polmonari:
•
•
•
•
•
unifocale con AP confluenti di discrete dimensioni irrorate
da un PDA;
multifocale con AP confluenti ma ipoplasiche (con aspetto a
“gabbiano”) irrorate da multipli collaterali sistemico-polmonari principali (major aortic pulmonary collaterals, MAPCA);
multifocale con AP non confluenti irrorate da MAPCA.
L’atresia polmonare con DIV costituisce l’1-2% circa dei difetti congeniti ed è spesso associata a microdelezione cromosomica 22q11.2 (anomalie facciali, voce nasale, ritardo dello
sviluppo)82.
Presentazione clinica e storia naturale
La presentazione clinica precoce95,96 varia dalla cianosi (riscontrabile nei pazienti con flusso polmonare ridotto o compromesso), dal ritardo di crescita e/o dispnea da sforzo allo scompenso cardiaco (pazienti con flusso polmonare eccessivo attraverso MAPCA di grosso calibro che possono sviluppare nel tempo IAP segmentaria).
In condizioni di flusso polmonare dotto-dipendente, in concomitanza della chiusura del dotto si manifesta intensa cianosi e collasso cardiovascolare. I pazienti con tronco polmonare e
AP confluenti di discreto calibro (generalmente con atresia valvolare) sono candidabili all’intervento correttivo tipo Fallot con
inserzione di un patch transanulare. I pazienti con AP di discreto
calibro ma con tronco polmonare assente devono essere sottoposti a riparazione utilizzando un condotto tra il ventricolo
destro e l’AP. I pazienti con AP confluenti ma ipoplasiche necessitano spesso di shunt arteriosi o della ricostruzione del
RVOT (senza chiusura del DIV), potenzialmente in grado di stimolare la crescita delle AP con conseguente possibilità di rivalutare successivamente l’opportunità di procedere alla riparazione mediante condotto valvolato. I pazienti che sin dall’infanzia mostrano AP non confluenti ed un adeguato, ma non
eccessivo, flusso polmonare possono sopravvivere fino all’età
adulta senza bisogno di essere sottoposti a chirurgia. Per quest’ultima complessa categoria di bambini è stata proposta l’unifocalizzazione in più stadi con l’obiettivo ultimo di pervenire alla correzione con l’impianto di un condotto97,98.
La presentazione clinica tardiva dopo intervento correttivo
è simile a quella dei pazienti con TF (vedi paragrafi 4.10 e 4.16),
mentre i pazienti non operati manifestano dispnea da sforzo,
affaticabilità e cianosi cronica progressiva95, quest’ultima associata ad interessamento multiorgano (vedi paragrafo 4.18) e alla comparsa nel tempo di una serie di complicanze:
• l’emottisi può derivare dalla rottura solitamente di piccoli
vasi collaterali e/o da trombi di piccole dimensioni in AP;
• lo scompenso cardiaco cronico presenta generalmente
un’eziologia multifattoriale, potendo essere secondario a
cianosi cronica, eccessivo flusso polmonare in fase precoce,
aumentate RVP, disfunzione VD e insufficienza aortica, così come ad altre cause;
• può verificarsi dilatazione progressiva dell’aorta ascendente
con conseguente peggioramento dell’insufficienza aortica e
dissezione aortica (complicanza questa estremamente rara);
• la presenza di endocardite può avere serie ripercussioni nei
pazienti con ridotta riserva cardiovascolare o con cianosi significativa;
l’aumento della cianosi può essere provocato da una riduzione del flusso polmonare dovuta a stenosi dei rami collaterali, stenosi dell’AP, aumentate RVP o aumentate pressioni telediastoliche ventricolari;
le aritmie e la MCI sono abbastanza frequenti.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, i reperti clinici includono un sollevamento VD associato alle cicatrici da toracotomia e/o sternotomia mediana, mentre i pazienti non operati possono mostrare marcata cianosi anche in seguito al minimo sforzo. La presenza di soffi continui a livello dorsale è indicativa di MAPCA. All’ECG si può osservare deviazione assiale destra ed ipertrofia VD. L’Rx torace può evidenziare una “silhouette” cardiaca con tipico aspetto “a zoccolo” (“empty pulmonary artery bay”) che si accompagna ad alterata e ridotta
vascolarità polmonare (intervallata da aree di iperafflusso attraverso ampi MAPCA).
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di prima scelta, i cui rilievi variano a seconda del tipo di correzione
(vedi paragrafi 4.10 e 4.16). Nei pazienti non operati si può osservare l’assenza di flusso diretto fra ventricolo destro e AP, con
numerosi punti di flusso continuo attraverso i MAPCA rilevabili all’esame color Doppler.
La RMC, la TC e il cateterismo cardiaco sono necessari
per identificare fonti aggiuntive di flusso polmonare e le dimensioni delle AP, nonché per valutare l’IAP ed i MAPCA (in
quest’ultimo caso è necessario il cateterismo).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere
Per il follow-up e l’intervento dei pazienti sottoposti a correzione tipo Fallot con inserzione di patch transanulare si rimanda al paragrafo 4.10; per quelli sottoposti ad intervento correttivo con condotto valvolato ventricolo destro-AP si rimanda
al paragrafo 4.16.
I pazienti affetti da atresia polmonare con DIV sopravvissuti fino all’età adulta senza chirurgia o sottoposti ad interventi
palliativi99-102, considerati verosimilmente inoperabili in passato, possono oggi beneficiare delle moderne procedure chirurgiche e interventistiche, specie se presentano AP confluenti di
discreto calibro, ma in taluni casi anche se mostrano ampi
MAPCA con anatomia favorevole all’intervento di unifocalizzazione, a condizione che non abbiano sviluppato una grave
patologia vascolare polmonare come conseguenza degli effetti protettivi esplicati dalle stenosi sul circolo polmonare. In assenza di disfunzione VD o VS di grado avanzato, tale categoria
di pazienti può essere candidabile alla correzione99. Pertanto,
tutti i pazienti non corretti devono essere attentamente rivalutati presso centri specialistici, sebbene molti di essi potrebbero
risultare non rioperabili a causa principalmente della complessità della loro vascolarizzazione polmonare.
È importante sottolineare che se da un lato la chirurgia cardiaca può portare ad un miglioramento delle condizioni cliniche
o della prognosi (quest’ultima evenienza è puramente speculativa), dall’altro rappresenta una delle maggiori cause di mortalità. Malgrado le problematiche aggiuntive connesse con le alterazioni del letto vascolare polmonare, in casi selezionati caratterizzati da un discreto quadro emodinamico (chiusura completa del DIV, risoluzione dell’RVOTO, letto e resistenze vascolari polmonari pressoché normali), la sopravvivenza dei soggetti sottoposti ad intervento correttivo può arrivare ad essere siG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
531
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
mile a quella dei pazienti affetti da TF. I tassi di sopravvivenza
decrescono in maniera considerevole quanto maggiore è la
complessità delle malformazioni polmonari e quanto meno
soddisfacente è stato l’esito della correzione (per i pazienti sottoposti ad interventi palliativi è riportata una sopravvivenza del
61% a 20 anni di follow-up). Sempre in soggetti altamente selezionati, può essere preso in considerazione il trapianto cuorepolmoni, ma questa opzione che rimane comunque remota è
associata a grosse difficoltà tecniche, ad un elevato rischio intraoperatorio e ad un peggior outcome, oltre ad essere condizionata dall’attuale scarsa disponibilità di organi.
Al fine di aumentare il flusso sanguigno polmonare, l’intervento transcatetere può prevedere la dilatazione con pallone
dei vasi collaterali o l’impianto di stent103.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti affetti da atresia polmonare con DIV devono essere
sottoposti a follow-up periodico presso centri specialistici
GUCH (almeno una volta l’anno). Per il trattamento del coinvolgimento multiorgano secondario alla cianosi si rimanda al
paragrafo 4.18.
Anche se i dati disponibili sono limitati, i pazienti con IAP
segmentaria sono stati presi in considerazione per una terapia
mirata dell’IAP (vedi paragrafo 4.17).
Particolare attenzione deve essere rivolta ai sintomi, quali
dispnea, aumentata cianosi, modificazioni del soffio da shunt,
scompenso cardiaco e aritmie, il cui riscontro deve indurre ad
un tempestivo riesame nell’ottica di valutare l’opportunità di
procedere all’intervento.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti con eccellente quadro
emodinamico devono essere incoraggiati a svolgere regolarmente attività fisica, con la sola eccezione forse degli esercizi isometrici estremi, mentre la presenza di condizioni emodinamiche
subottimali imporrà maggiori limitazioni funzionali. Devono essere evitati gli sforzi estremi o gli sport agonistici di contatto, ma
deve essere incentivata la pratica di regolare attività fisica a bassa intensità (camminare, nuotare, o anche andare in bicicletta).
Gravidanza: nelle pazienti sottoposte ad intervento correttivo in buone condizioni emodinamiche e senza storia di aritmie,
il rischio correlato alla gravidanza è basso. Il rischio aumenta in
presenza di ipossiemia, IAP, disfunzione ventricolare, sintomi di
scompenso cardiaco e aritmie (vedi paragrafo 3.4.3). In virtù del
riscontro piuttosto frequente di microdelezione cromosomica
22q11 nelle portatrici di questo difetto, prima di intraprendere
una gravidanza le pazienti devono essere valutate in tal senso.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (compresi quelli non sottoposti a correzione; vedi paragrafo 3.3.5).
4.12 Trasposizione dei grossi vasi
Introduzione e background
La TGV, che rappresenta circa il 5% di tutte le CHD, è caratterizzata da una concordanza AV e da una discordanza ventricolo-arteriosa, cioè l’AP origina dal ventricolo sinistro e l’aorta origina dal ventricolo destro. Quando non si accompagna ad altri
difetti cardiaci significativi, viene definita “semplice”, mentre
quando si associa ad anomalie intracardiache come DIV (fino al
45% dei casi), LVOTO (~25%) e CoA (~5%), viene definita
“complessa”.
532
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
In linea di massima, non è ereditaria e non esiste alcuna associazione nota con nessuna sindrome, né con alterazioni cromosomiche. È più frequente nel sesso maschile con un rapporto maschi/femmine di 2:1.
Di solito i pazienti adulti vengono valutati dopo il trattamento chirurgico. In ragione delle sostanziali differenze che
contraddistinguono sia la presentazione sia il decorso clinico,
dovute alla patologia di base e al tipo di intervento al quale sono stati sottoposti i pazienti, il decorso postoperatorio sarà trattato separatamente.
Presentazione clinica e storia naturale
La maggior parte dei pazienti adulti con TGV semplice sarà stata già sottoposta ad intervento di switch atriale secondo Mustard o Senning. Gran parte dei pazienti presenta una ridotta
capacità di esercizio rispetto alla popolazione normale104. La
disfunzione del ventricolo destro, che funge da ventricolo sistemico, costituisce la più importante complicazione clinica105, la
cui prevalenza aumenta considerevolmente in maniera proporzionale con la durata del follow-up106,107. In seguito a dilatazione VD spesso si sviluppa insufficienza tricuspidale, che progredisce in concomitanza di un aggravamento dello scompenso
cardiaco108. La comparsa di tachiaritmie è frequente; tipicamente insorge flutter atriale, ma possono verificarsi anche fibrillazione atriale e tutti gli altri tipi di aritmie sopraventricolari109.
Sono state documentate TV e fibrillazione ventricolare, che si
associano a MCI110. Al follow-up di più lunga durata si osserva
compromissione della funzione del nodo del seno, così come è
frequente lo sviluppo di bradicardia dovuta a disfunzione del
nodo del seno, che necessita di trattamento mediante l’impianto di pacemaker111. I tunnel intra-atriali sono spesso chiamati
“baffle”. Questi possono distaccarsi determinando uno shunt sinistro-destro o destro-sinistro oppure provocare un’ostruzione al
drenaggio venoso sistemico e/o polmonare, potendo determinare nel secondo caso la comparsa di ipertensione polmonare.
La stenosi del baffle venoso sistemico, più frequentemente di
quello superiore, è stata riportata nel 25% dei pazienti sottoposti a riparazione secondo Mustard. L’ostruzione della VCS può
portare a congestione venosa della parte superiore del corpo,
con necessità di reintervento, mentre l’ostruzione del baffle venoso sistemico inferiore può determinare congestione venosa
della parte inferiore del corpo, nonché congestione e cirrosi epatica. Tuttavia, nella stenosi del baffle sia superiore che inferiore,
la sintomatologia può essere totalmente assente, per effetto dell’attivazione di efficaci circoli collaterali da parte delle vene azygos o hemiazygos. Quale conseguenza della deviazione a sinistra del setto interventricolare, si può verificare un restringimento del tratto di efflusso sottopolmonare, che può portare
ad un gradiente consistente, spesso ben tollerato dal ventricolo sinistro sottopolmonare, oltre ad esercitare teoricamente un
effetto protettivo a livello della funzione ventricolare sistemica
dovuto ad uno spostamento a destra del setto ventricolare. È
stata riportata anche la presenza di DIV residui o di IAP.
Molto probabilmente i pazienti adulti di giovane età saranno già stati sottoposti ad intervento di switch arterioso e buona parte di essi è asintomatica e in classe funzionale NYHA I. Le
complicanze a lungo termine comprendono: disfunzione VS e
aritmie (entrambe possono essere correlate a problematiche
connesse con le arterie coronarie reimpiantate sulla nuova aorta durante la procedura di switch arterioso), dilatazione della
porzione prossimale dell’aorta ascendente con conseguente
comparsa di insufficienza aortica112,113, SP sopravalvolare e ste-
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
nosi dei rami polmonari (sia unilaterale che bilaterale) a seguito della manovra di Lecompte che comporta il posizionamento della biforcazione polmonare davanti all’aorta ascendente.
I pazienti adulti con trasposizione complessa sottoposti a
procedura di Rastelli, mediante la quale il ventricolo anatomicamente sinistro viene collegato con un patch all’aorta attraverso il DIV e il ventricolo destro viene collegato con un condotto valvolato all’AP, possono essere totalmente asintomatici
ed avere una normale capacità di esercizio; tuttavia, si osservano spesso alterazioni residue – o problematiche che insorgono
anni dopo l’intervento. Le complicazioni più frequenti sono correlate al condotto valvolato tra il ventricolo destro e l’AP o riguardano i DIV residui. Si possono anche verificare aritmie, sia
ventricolari che sopraventricolari.
4.12.1 Switch atriale
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
La valutazione clinica deve comprendere la ricerca di segni di
congestione venosa nella parte superiore e/o inferiore del corpo.
La presenza di un soffio sistolico eiettivo depone per un’ostruzione del tratto di efflusso sottopolmonare, mentre un soffio sistolico da rigurgito è indicativo di insufficienza della valvola tricuspide sistemica. All’ECG si può osservare ipertrofia VD e, non di
rado, un ritmo di scappamento a QRS stretto. Spesso si riscontra
flutter atriale (ma anche altri tipi di aritmie sopraventricolari).
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di prima scelta, in quanto è in grado di fornire informazioni sulla
funzione e dimensioni del ventricolo sistemico e sottopolmonare, sull’ostruzione del tratto di efflusso sottopolmonare, sull’insufficienza tricuspidale, sul distacco od ostruzione dei baffle
atriali, consentendo inoltre di valutare il ritorno venoso polmonare. La presenza di stenosi della VCS può essere tuttavia difficilmente rilevabile mediante ecocardiografia transtoracica.
Quando vi sia il sospetto di distacco del baffle è indicata
l’ecocardiografia con mezzo di contrasto, particolarmente utile nell’identificare un’eventuale stenosi del baffle. Quando il
mezzo di contrasto iniettato attraverso una vena del braccio
raggiunge il cuore dalla parte inferiore può essere considerato
un segno attendibile di stenosi del baffle superiore (mentre
quando il mezzo di contrasto iniettato in una vena della gamba raggiunge il cuore dalla parte superiore è indicativo di stenosi del baffle inferiore). L’ETE è utile per valutare i baffle.
La RMC è indicata per analizzare la funzione del VD sistemico e la pervietà dei baffle atriali. In alternativa può essere utilizzata la TC, specie nei pazienti portatori di pacemaker o claustrofobici.
Il TCP può “smascherare” un distacco del baffle, che resta
asintomatico a riposo; è altresì utile per valutare le aritmie e
viene raccomandato di eseguirlo regolarmente.
Particolare attenzione deve essere posta alla valutazione
delle aritmie e del rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad alto rischio, con aritmia sospetta o clinica) sono necessari il monitoraggio Holter, la registrazione degli eventi e il SEF.
Il cateterismo cardiaco è indicato quando le indagini non
invasive abbiano fornito risultati non dirimenti e quando occorra valutare l’IAP (vedi paragrafo 3.2.5).
Terapia medica
Disfunzione del ventricolo destro sistemico: i diuretici e la digossina rappresentano la pietra miliare della terapia medica,
mentre l’uso degli ACE-inibitori114 e dei betabloccanti resta con-
troverso. L’impiego della terapia di resincronizzazione cardiaca
è da considerarsi sperimentale.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere
Vedi Tabella 16.
Tabella 16. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione dei grossi vasi dopo switch atriale.
Classea
Livellob
I
C
I pazienti con significativa disfunzione del
ventricolo sistemico, associata o meno ad
insufficienza tricuspidale, devono essere trattati
con approccio conservativo o eventualmente
devono essere sottoposti a trapianto cardiaco.
I
C
I pazienti con LVOTO associata a sintomi o con
deterioramento della funzione VS devono essere
sottoposti a trattamento chirurgico.
I
C
I pazienti con ostruzione venosa polmonare
associata a sintomi devono essere sottoposti
a correzione chirurgica (l’intervento transcatetere
è raramente fattibile).
I
C
I pazienti sintomatici con stenosi del baffle
non candidabili all’intervento transcatetere
devono essere sottoposti a trattamento chirurgico.
I
C
I pazienti sintomatici con distacco del baffle
non candidabili all’impianto di stent devono
essere sottoposti a trattamento chirurgico.
I
C
Nei pazienti con insufficienza severa asintomatica
della valvola AV sistemica (tricuspide) senza
disfunzione ventricolare significativa (FEVD ≥45%)
deve essere preso in considerazione l’intervento
di riparazione o sostituzione valvolare.
IIa
C
Nei pazienti adulti il bendaggio dell’arteria
polmonare ai fini dello spostamento del setto
o di preparazione del ventricolo sinistro al
successivo switch arterioso è attualmente
da considerarsi sperimentale e deve essere evitato.
III
C
I
C
I pazienti sintomatici con distacco del baffle
e importante cianosi a riposo o sotto sforzo devono
essere sottoposti ad impianto di stent (ricoperti)
o a chiusura mediante dispositivo.
I
C
I pazienti con distacco del baffle e sintomi dovuti
a shunt sinistro-destro devono essere sottoposti
ad impianto di stent (ricoperti) o a chiusura
mediante dispositivo.
I
C
Nei pazienti asintomatici con distacco del baffle
associato ad importante sovraccarico di volume
ventricolare dovuto a shunt sinistro-destro deve
essere preso in considerazione l’impianto di stent
(ricoperti) o la chiusura mediante dispositivo.
IIa
C
Nei pazienti asintomatici con stenosi del baffle
che necessitano di pacemaker deve essere preso
in considerazione l’impianto di stent.
IIa
C
In altri pazienti asintomatici con stenosi del baffle
può essere preso in considerazione
l’impianto di stent.
IIb
C
Indicazioni
Indicazioni al trattamento chirurgico
I pazienti con insufficienza severa sintomatica
della valvola AV sistemica (tricuspide) senza
disfunzione ventricolare significativa (FEVD ≥45%)
devono essere sottoposti ad intervento
di riparazione o sostituzione valvolare.
Indicazioni all’intervento transcatetere
I pazienti sintomatici con stenosi del baffle devono
essere sottoposti ad impianto di stent.
AV, atrioventricolare; FEVD, frazione di eiezione ventricolare destra; LVOTO,
ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro; VS, ventricolare sinistra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
533
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
SEF, ablazione e ICD
Queste procedure sono complicate dal fatto che gli atri non sono facilmente accessibili per i cateteri e le “normali” procedure elettrofisiologiche a causa del decorso dei buffle, e devono
pertanto essere eseguite solamente presso centri specialistici
dotati di operatori esperti.
I pazienti sono ad aumentato rischio di MCI. La presenza di
tachiaritmie atriali116 o di disfunzione del ventricolo destro sistemico, nonché una durata del QRS ≥140 ms117 sono stati riportati essere fattori di rischio. Non sono stati ancora chiaramente definiti specifici criteri per l’impianto di ICD in prevenzione primaria (vedi paragrafo 3.3.2 per le raccomandazioni generali).
4.12.2 Switch arterioso
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
Come reperti clinici si possono riscontrare insufficienza aortica o SP.
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica primaria, consentendo di ottenere informazioni sulla funzione VS
(globale e regionale), sulla presenza di stenosi a livello delle anastomosi arteriose e più comunemente sulla SP, sull’insufficienza della valvola neoaortica, le dimensioni dell’aorta ascendente118 e il kinking dell’arco aortico112. Il tronco polmonare, la biforcazione ed entrambi i rami polmonari devono essere esaminati al fine di evidenziare la presenza, la sede e la gravità della
stenosi. Deve essere valutata la funzione VD così come deve
essere stimata la pressione sistolica (velocità di rigurgito tricuspidale). Gli osti coronarici e il decorso del tratto prossimale
possono essere valutati mediante ETE.
L’ecocardiografia da stress può smascherare una disfunzione
VS ed identificare la presenza di ischemia miocardica inducibile.
La RMC può rendersi necessaria quando i dati ecocardiografici siano insufficienti, in particolare per quanto riguarda la
valutazione dell’aorta, della stenosi dei rami polmonari e della
distribuzione del flusso al polmone destro e sinistro.
La TC può essere impiegata per l’imaging non invasivo delle arterie coronarie, compresi gli osti coronarici, qualora sussista il sospetto di stenosi e come alternativa alla RMC.
Le tecniche nucleari possono essere applicate per valutare la perfusione miocardica nel caso di sospetta ischemia miocardica, mentre in presenza di stenosi dei rami polmonari è raccomandata la scintigrafia polmonare perfusionale volta a determinare la distribuzione del flusso tra il polmone destro e sinistro (in alternativa può essere eseguita la RMC).
Il cateterismo cardiaco, comprensivo di angiografia coronarica, è indicato in caso di disfunzione VS e sospetta ischemia
miocardica. Nei pazienti asintomatici può essere preso in considerazione un singolo esame invasivo per valutare la pervietà
del circolo coronarico. Il cateterismo cardiaco è indicato anche
in presenza di stenosi severa dei rami polmonari o qualora le informazioni ottenute mediante le indagini non invasive siano risultate non dirimenti.
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere
Vedi Tabella 17.
4.12.3 Intervento di Rastelli
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici possono rivelarsi suggestivi di stenosi del condotto, DIV residuo e insufficienza tricuspidale, mitralica o aortica.
534
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Tabella 17. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione dei grossi vasi dopo switch arterioso.
Classea
Livellob
In presenza di ischemia provocata da stenosi
coronarica, i pazienti devono essere sottoposti
ad impianto di stent o a trattamento chirurgico
(a seconda del substrato).
I
C
I pazienti sintomatici con pressione sistolica
VD >60 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale
>3.5 m/s) devono essere sottoposti a correzione
chirurgica dell’RVOTO.
I
C
Indipendentemente dalla sintomatologia, i pazienti
che sviluppano disfunzione VD (la pressione VD
può quindi essere più bassa) devono essere
sottoposti a correzione chirurgica dell’RVOTO.
I
C
Nei pazienti asintomatici con RVOTO e pressione
sistolica VD >80 mmHg (velocità di rigurgito
tricuspidale >4.3 m/s) deve essere presa
in considerazione la correzione chirurgica.
IIa
C
Nei pazienti adulti di statura media con radice
(neo)aortica >55 mm deve essere presa in
considerazione la chirurgia della radice aortica
(quanto alla sostituzione valvolare aortica
per insufficienza aortica severa si rimanda alle
linee guida per il trattamento delle valvulopatie35).
IIa
C
IIa
C
Indicazioni
Indipendentemente dalla sintomatologia,
nei pazienti con SP periferica deve essere valutata
l’opportunità di procedere ad impianto di stent
o a correzione chirurgica (a seconda del substrato)
in presenza di un restringimento del diametro
>50% e di pressione sistolica VD >50 mmHg
e/o difetti di perfusione polmonare.
RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; SP, stenosi
valvolare polmonare; VD, ventricolare destra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica di
prima scelta, consentendo di valutare la funzione VS e VD.
Deve essere visualizzata e valutata al Doppler sia la connessione tra il ventricolo sinistro posizionato posteriormente e la
valvola aortica posizionata anteriormente (a causa della TGV)
che la funzione del condotto tra il ventricolo destro e il tronco polmonare. I DIV residui risultano spesso difficili da valutare in ragione dell’insolito decorso del condotto o del patch
utilizzato per collegare il ventricolo sinistro alla valvola aortica. I gradienti Doppler attraverso il condotto possono essere
difficili da misurare, oltre ad essere potenzialmente inattendibili. Di conseguenza, la stima delle pressioni VD derivata dalla velocità di rigurgito tricuspidale è di estrema importanza ai
fini della valutazione della stenosi del condotto (vedi paragrafo 4.16).
La RMC può essere utilizzata per la valutazione non invasiva della funzione VS e VD; consente inoltre di valutare i condotti e le valvole semilunari così come la presenza di DIV residui, incluso il rapporto Qp/Qs.
Il cateterismo cardiaco può essere necessario per la valutazione emodinamica delle stenosi dei condotti. L’angiografia
può rivelarsi utile nel determinare il livello della stenosi e nell’evidenziare la presenza di stenosi periferica dell’AP (vedi paragrafo 3.2.5).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere
Per le indicazioni al trattamento della stenosi del condotto si rimanda al paragrafo 4.16.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
In presenza di una stenosi nella connessione tra il ventricolo sinistro e la valvola aortica con un gradiente medio >50
mmHg (o inferiore in caso di disfunzione VS o ridotta portata
cardiaca) deve essere presa in considerazione la correzione chirurgica (IIaC).
Nel caso di shunt sinistro-destro attraverso un DIV residuo
che determini sintomi o significativo sovraccarico di volume del
ventricolo sinistro, deve essere eseguito il trattamento chirurgico (IC).
Raccomandazioni per il follow-up
(indipendentemente dal tipo di correzione)
Tutti i pazienti con TGV, a prescindere dal tipo di intervento a
cui sono stati sottoposti, devono essere visitati almeno una volta l’anno presso centri specialistici GUCH, ponendo attenzione
agli aspetti specifici descritti in precedenza.
Considerazioni aggiuntive
(indipendentemente dal tipo di correzione)
Esercizio fisico/sport: i pazienti sintomatici o con storia di
aritmie devono ricevere un counseling accurato su base individuale data la possibilità di elevato rischio di aritmie associato all’attività fisica (è raccomandata l’esecuzione del test da
sforzo). I pazienti con eccellente quadro emodinamico devono
essere incoraggiati a svolgere regolarmente attività fisica, evitando unicamente gli esercizi estremi, mentre quelli con condizioni emodinamiche subottimali presenteranno una maggiore limitazione funzionale. Devono essere evitati gli esercizi
strenui o gli sport agonistici di contatto, ma deve essere incentivata la pratica di regolare attività fisica a bassa-media intensità.
Gravidanza: in presenza di compromissione emodinamica i rischi sono elevati in corso di gravidanza. Le pazienti con
TGV e switch atriale hanno un rischio più alto di sviluppare
aritmie minacciose per la vita o disfunzione VD, che può rivelarsi irreversibile119. A prescindere dal tipo di correzione chirurgica, le pazienti con TGV in buone condizioni cliniche hanno un’elevata probabilità di condurre una gravidanza normale, anche se il rischio di aborto, di ritardo di crescita fetale e di
parto prematuro è comunque più elevato rispetto alla popolazione normale120 (vedi paragrafo 3.4.3). Il rischio di recidiva di
TGV è basso.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.13 Trasposizione congenitamente corretta
dei grossi vasi
Introduzione e background
La TCCGV, o altrimenti definita come una discordanza AV e
ventricolo-arteriosa, è un difetto raro, che rappresenta meno
dell’1% di tutte le CHD. È caratterizzata da un’inversione dei
ventricoli, in cui l’aorta è localizzata anteriormente e a sinistra
ed origina dal ventricolo destro mentre l’AP è localizzata posteriormente e a destra ed origina dal ventricolo sinistro. Tale
anomala “doppia” discordanza si può osservare in cuori con
disposizione atriale regolare o “mirror image”. L’orientamento
delle camere cardiache o l’asse base-apice può comprendere
levocardia, destrocardia o mesocardia. È frequente il riscontro
di lesioni associate (80-90%), fra cui DIV (70%) e SP (40%), e
di anomalie della valvola tricuspide sistemica, che può mostrare tratti distintivi tipici della malformazione di Ebstein.
Il nodo AV e il fascio di His possono avere una localizzazione anomala che condiziona nel tempo la comparsa di disturbi
della conduzione.
Presentazione clinica e storia naturale
Generalmente, la storia naturale e la presentazione clinica dipendono dalle malformazioni cardiache associate108,121-123. Nei
pazienti con DIV di ampie dimensioni si può sviluppare scompenso cardiaco congestizio nell’infanzia, mentre i pazienti con
DIV e concomitante SP possono mostrare cianosi ingravescente.
Nell’infanzia e nella prima adolescenza le forme isolate di
TCCGV possono non accompagnarsi a complicanze emodinamiche; i pazienti sono spesso asintomatici e la diagnosi può essere posta in età adulta in seguito ad alterazioni osservate all’ECG o all’Rx torace (per lo più eseguiti nel contesto di una valutazione clinica routinaria). La disfunzione del ventricolo destro sistemico (sottoaortico) e/o l’insufficienza severa della valvola AV sistemica (in particolar modo in presenza di valvola tricuspide con aspetto tipo Ebstein) possono favorire la comparsa di dispnea e intolleranza all’esercizio durante la quarta o
quinta decade di vita. In questa fase, una malinterpretazione
dei reperti clinici può portare ad un’errata diagnosi di cardiomiopatia dilatativa. Un mismatch tra l’apporto di sangue al miocardio e il carico di lavoro del ventricolo sistemico (sottoaortico) può favorire l’insorgenza di scompenso cardiaco.
Si assiste ad una progressiva compromissione della conduzione AV (con una incidenza annuale di blocco cardiaco completo del 2%), con blocco AV riscontrabile più frequentemente dopo correzione di un DIV o dopo sostituzione della valvola
tricuspide. Nella quinta o sesta decade di vita possono insorgere palpitazioni dovute alla presenza di aritmie sopraventricolari. Le aritmie ventricolari possono essere associate ad alterazioni emodinamiche e/o disfunzione ventricolare.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici possono comprendere soffi correlati ad insufficienza tricuspidale, DIV e/o SP. All’ECG si può osservare un
allungamento dell’intervallo PR o blocco AV completo. Poiché
le branche sono invertite, si verifica una precoce attivazione settale da destra a sinistra che può comportare la comparsa di onde Q profonde nelle derivazioni II, III, aVF e V1-V3, determinando talvolta un’errata diagnosi di infarto miocardico. Si può
riscontrare anche un’inversione della normale progressione dell’onda R nelle derivazioni precordiali con morfologia QR in V1
e rS in V6. Il 2-4% dei pazienti presenta sindrome di Wolff-Parkinson-White.
L’Rx torace può evidenziare un profilo cardiaco sinistro insolitamente rettilineo, dovuto alla localizzazione anteriore e a sinistra dell’aorta ascendente, nonché destrocardia (20%) o mesocardia (relativamente frequente).
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica primaria in grado di documentare la doppia discordanza. (L’inversione dei due ventricoli nel contesto di una normale architettura
atriale può essere riconosciuta dalle sostanziali differenze morfologiche che li caratterizzano: il ventricolo morfologicamente
destro presenta una prominente trabecolatura, una banda moderatrice ed un’inserzione dei lembi valvolari tricuspidalici in
posizione più apicale. Si rileva una discontinuità tra la valvola
AV e quella arteriosa. Nel ventricolo sinistro la valvola mitrale risulta inserita più in alto, la parete muscolare è più liscia e le valvole mitrale e arteriosa sono in continuità.) È importante l’idenG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
535
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
tificazione di anomalie associate, in particolare anomalie AV
(malformazione di tipo Ebstein), insufficienza della valvola AV,
DIV, LVOTO e SP. L’ecocardiografia consente una valutazione
qualitativa della funzione sistolica del ventricolo sistemico (sottoaortico) e del grado di severità dell’insufficienza della valvola AV.
La RMC consente di ottenere informazioni sull’anatomia intracardiaca e dei grossi vasi ed è indicata per la quantificazione
dei volumi ventricolari, della massa e della FE124.
Particolare attenzione deve essere posta alla valutazione
delle aritmie, del blocco AV progressivo e della stratificazione
del rischio di MCI. In pazienti selezionati (ad alto rischio, con
aritmia sospetta o clinica) sono necessari il monitoraggio Holter, la registrazione degli eventi e il SEF.
Il cateterismo cardiaco è indicato quando le indagini non
invasive abbiano fornito risultati non dirimenti e quando occorra valutare l’IAP (vedi paragrafo 3.2.5).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 18)
L’intervento transcatetere può essere raccomandato nei pazienti con stenosi dell’AP o del condotto, in cui è possibile procedere alla dilatazione del restringimento e al posizionamento
di uno stent. Ciononostante, per effetto dello spostamento del
setto, la presenza di LVOTO residua può ripercuotersi favorevolmente sul ventricolo destro sistemico dilatato (sottoaortico)
e sull’insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide).
Nei bambini la chirurgia correttiva mediante doppio switch
(atriale e arterioso) o con switch atriale ed intervento di Rastelli (ridirezionamento intraventricolare associato ad impianto di
condotto) è risultata fattibile125-127. L’intervento ha lo scopo di
permettere al ventricolo sinistro di svolgere la funzione di ventricolo sistemico (sottoaortico). I risultati restano comunque incerti e l’esecuzione della procedura nel periodo infantile e adolescenziali è ritenuta controversa. Negli adulti la mortalità è elevata e, pertanto, tale intervento non è raccomandato. La presenza di insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide) costituisce il più delle volte una delle motivazioni centrali che inducono a prendere in considerazione il trattamento chirurgico,
ma nella maggior parte dei casi la riparazione non è fattibile a
causa delle alterazioni morfologiche che spesso caratterizzano
la valvola. L’intervento chirurgico per la correzione dell’insufficienza valvolare severa deve essere eseguito prima che la FE
ventricolare sistemica scenda al di sotto del 45%128. Un miglioramento del grado di insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide) può derivare dalla presenza di LVOTO residua
(sottopolmonare) per effetto dello spostamento del setto in direzione del ventricolo destro sistemico dilatato (sottoaortico).
È stato suggerito che il bendaggio dell’AP possa avere degli effetti favorevoli sul ventricolo destro sistemico dilatato (sottoaortico) e sull’insufficienza della valvola AV sistemica (tricuspide), anche se tale evenienza è tuttora controversa.
In caso di blocco AV progressivo, può essere necessaria la
stimolazione cardiaca, ma il fissaggio dell’elettrocatetere ventricolare nel ventricolo sinistro sottopolmonare dalle pareti poco trabecolate può rivelarsi difficoltoso e deve, pertanto, essere effettuato da operatori competenti.
In alcuni pazienti con compromissione della funzione ventricolare sistemica può essere di aiuto la stimolazione biventricolare, ma non esistono dati sufficienti che supportino tale opzione terapeutica.
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti con TCCGV devono essere sottoposti a follow-up per
tutta la vita, presso centri specialistici GUCH129 con periodicità
annuale, in ragione soprattutto dei disturbi di conduzione e
della disfunzione del ventricolo sistemico e della valvola AV sistemica. Per il trattamento o la prevenzione della disfunzione
VD sono stati utilizzati sempre più spesso gli ACE-inibitori, ma
i dati sulla loro efficacia derivanti da studi di piccole dimensioni non sono univoci. Per le aritmie si rimanda a quanto riportato in precedenza e al paragrafo 3.3.2.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti con TCCGV devono astenersi dal praticare sport agonistici e statici. In presenza di lesioni associate significative e/o di disfunzione del ventricolo destro sistemico, i pazienti devono limitarsi a praticare sport a bassa intensità (vedi paragrafo 3.4.2).
Gravidanza: il rischio correlato alla gravidanza dipende
dallo stato funzionale, dalla funzione ventricolare, dalla presenza di aritmie e di lesioni associate (vedi paragrafo 3.4.3). Il
rischio di recidiva di CHD sembra essere basso.
Profilassi dell’EI: è raccomandata solo nei pazienti ad alto rischio (vedi paragrafo 3.3.5).
4.14 Cuore univentricolare
Tabella 18. Indicazioni all’intervento nei pazienti con trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi.
Classea
Livellob
In presenza di insufficienza severa della valvola
AV sistemica (tricuspide), deve essere preso
in considerazione l’intervento chirurgico prima
che si verifichi un deterioramento della funzione
del ventricolo sistemico (sottoaortico)
(prima che la FEVD sia <45%).
IIa
C
Quando il ventricolo sinistro è in grado di sostenere
la pressione sistemica può essere preso
in considerazione l’intervento di correzione
anatomica (switch atriale + switch arterioso
o intervento di Rastelli quando fattibile
nel caso di DIV non restrittivo).
IIb
Indicazioni
C
Questa sezione tratta dei pazienti con cuore univentricolare non
sottoposti a chirurgia correttiva o nei quali sono state eseguite
procedure palliative. Per quanto riguarda i pazienti sottoposti
ad intervento di Fontan si rimanda al paragrafo 4.15.
Introduzione e background
L’espressione “cuore univentricolare” si riferisce ad uno spettro
di malformazioni caratterizzate dall’assenza di uno dei due ventricoli o, se presenti entrambi, dalla presenza di un ventricolo
ipoplasico, inadatto quindi alla correzione biventricolare, quali:
•
•
•
AV, atrioventricolare; DIV, difetto del setto interventricolare; FEVD, frazione
di eiezione ventricolare destra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
536
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
•
•
atresia della tricuspide
varianti della sindrome del cuore destro ipoplasico, ossia varianti dell’atresia polmonare a setto intatto
varianti della sindrome del cuore sinistro ipoplasico, inclusa
l’atresia della mitrale
ventricolo sinistro a doppia entrata
ventricolo destro a doppia entrata
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
•
•
forme estreme di canale AV completo sbilanciato
ventricolo unico con morfologia indeterminata.
Tali malformazioni sono sempre associate ad altre lesioni intracardiache e/o extracardiache, quali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIA, DIV, difetto del setto AV, PDA
stenosi aortica (valvolare, sottovalvolare)
anomalie dell’arco aortico: ipoplasia, interruzione, coartazione
SP (valvolare, sottovalvolare), atresia polmonare
anomalie dell’AP: stenosi periferica, ipoplasia, assenza unilaterale
connessioni discordanti, malposizione dei grossi vasi
stenosi, insufficienza, overriding e straddling della valvola
AV
isomerismo atriale destro o sinistro, connessione venosa sistemica o polmonare anomala
VCS sinistra, assenza di vena innominata, assenza di VCS
destra, assenza della VCI intraepatica con continuazione
della vena azygos o hemiazygos
collaterali aorto-polmonari
polisplenia o asplenia.
Una descrizione dettagliata delle caratteristiche anatomiche non rientra nelle finalità di queste linee guida e può essere ricercata nei manuali130. In ragione della scarsità dei dati disponibili, le raccomandazioni sono per lo più basate sul consenso degli esperti130-135.
Fondamentalmente si possono riscontrare due differenti
quadri emodinamici:
1. nessun ostacolo anatomico al flusso polmonare: quando il
circolo polmonare rimane inalterato (cioè in assenza di trattamento chirurgico), molti pazienti sono destinati a morire
in età infantile per l’insorgenza di scompenso cardiaco intrattabile, mentre quelli che riescono a sopravvivere in questa fase sviluppano una patologia vascolare polmonare severa, che influisce in maniera determinante sull’outcome a
lungo termine. Nel corso della prima infanzia molti di questi pazienti vengono sottoposti a bendaggio dell’AP allo scopo di limitare l’afflusso di sangue ai polmoni. Se l’intervento ha successo, può prevenire lo sviluppo di malattia vascolare polmonare e allo stesso tempo garantire una quantità di
flusso polmonare tale da contenere la severità della cianosi.
Quando il bendaggio è troppo lasso, si avrà un iperafflusso
polmonare e comparsa di malattia vascolare polmonare; viceversa quando è troppo stretto, il flusso polmonare sarà
estremamente ridotto determinando grave cianosi;
2. ostruzione al flusso polmonare (spesso SP valvolare e/o sottovalvolare o atresia): in alcuni casi l’entità dell’ostruzione è
tale da consentire il mantenimento di un adeguato circolo
polmonare (né eccessivo, e quindi evitando che si sviluppi
ipertensione polmonare, né troppo ridotto, e quindi senza
provocare cianosi intensa). Tale situazione di equilibrio, pur
rappresentando un’eccezione, fa sì che il bambino riesca a
raggiungere l’età adulta senza bisogno di essere sottoposto
ad intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti presenta un flusso polmonare molto limitato, richiedendo in
età infantile l’esecuzione di uno shunt sistemico-polmonare – più frequentemente shunt di Blalock-Taussig (anastomosi succlavio-polmonare), di rado shunt di Waterson o
Potts (anastomosi tra l’aorta ascendente o discendente, rispettivamente, e l’AP). Se lo shunt sistemico-polmonare è
troppo ampio, l’iperafflusso polmonare determinerà in età
adulta malattia vascolare polmonare; viceversa, se è troppo
piccolo, si svilupperà cianosi intensa. Superata l’età infantile, una possibilità è rappresentata dall’anastomosi VCS-AP,
secondo la procedura di Glenn classica con creazione di
un’anastomosi tra VCS e AP destra o tramite un’anastomosi termino-laterale con l’AP e confezionamento di
un’anastomosi cavo-polmonare bidirezionale. Uno shunt
adeguato porta ad una situazione di equilibrio (vedi quanto riportato precedentemente).
La maggior parte dei pazienti con queste condizioni che si
presentano all’osservazione da adulti, risultano già sottoposti
ad un qualche intervento palliativo, con uno dei vari tipi di
shunt sistemico-polmonare, connessione cavo-polmonare (procedura di Glenn) o intervento di Fontan o una delle sue successive modificazioni, la procedura attualmente preferita. Quest’ultimo tipo di intervento è discusso nel paragrafo 4.15.
Presentazione clinica e storia naturale
A seconda dell’entità del flusso polmonare, della presenza o
assenza di malattia vascolare polmonare e della funzionalità
ventricolare, i pazienti possono mostrare un grado variabile di
cianosi e di scompenso cardiaco congestizio. Mediamente, la
capacità di esercizio è piuttosto ridotta (salvo casi eccezionali)
e possono verificarsi blocco AV completo, aritmie (sopraventricolari ma anche ventricolari, MCI non inconsueta), ictus, ascesso cerebrale e tromboembolismo. In questa popolazione l’endocardite è relativamente frequente; per maggiori dettagli si rimanda ai paragrafi dedicati alla sindrome di Eisenmenger e ai
pazienti cianotici (4.17 e 4.18 rispettivamente).
I pazienti con cuore univentricolare non sottoposti ad intervento di Fontan presentano tipicamente cianosi. La saturazione
arteriosa di ossigeno è compresa generalmente tra 75% e 85%
ma, in quei casi eccezionali caratterizzati da una circolazione
idealmente bilanciata, può raggiungere anche valori >90%.
I pazienti possono manifestare una progressiva ostruzione
dell’aorta, con conseguente ipertrofia ventricolare e, in ultimo,
riduzione della portata cardiaca. La progressiva ostruzione delle AP si traduce in uno stato cianotico progressivo. Nei pazienti sottoposti a procedura secondo Glenn, il peggioramento della cianosi può essere dovuto anche allo sviluppo di malformazioni artero-venose polmonari o alla formazione di circoli collaterali dalla VCI alla VCS.
Tenuto conto che nel cuore univentricolare il ritorno venoso sia sistemico che polmonare confluisce in un solo ventricolo, il sovraccarico cronico di volume che ne deriva è facile che
possa determinare disfunzione ventricolare in età piuttosto precoce, come pure si può assistere alla comparsa, o alla progressione se già presente, di insufficienza della valvola AV. La capacità di esercizio, già di per sé limitata, si riduce ulteriormente. Infine, oltre alla cianosi, è possibile che si sviluppi scompenso cardiaco conclamato.
Nei rari casi che presentano una condizione emodinamica
ben bilanciata può non svilupparsi disfunzione ventricolare e, in
base ai dati riportati, i pazienti possono sopravvivere fino alla
quinta, sesta e addirittura settima decade di vita.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici comprendono cianosi centrale, ippocratismo
digitale e spesso asimmetria toracica con sollevamento del precordio in corrispondenza della posizione del cuore nel torace.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
537
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Un problema frequente è rappresentato dalla scoliosi. Il secondo tono è tipicamente singolo, mentre i restanti reperti auscultatori dipendono dalle anomalie associate. All’ECG si possono
osservare disturbi del ritmo e della conduzione, mentre è molto facile che possa sfuggire la presenza di tachicardia atriale da
rientro con blocco 2:1 e di tachicardie di entità solo modesta.
L’ecocardiografia rappresenta la tecnica diagnostica fondamentale, in grado di fornire informazioni sulle caratteristiche
anatomiche e di monitorare la funzionalità cardiaca durante il
follow-up. Per l’esame ecocardiografico è necessario adottare
un approccio di tipo segmentario, in quanto il cuore univentricolare è un difetto estremamente complesso e può presentare
un ampio spettro di alterazioni che interessano il situs, la posizione e le connessioni.
Ai fini diagnostici, sono fondamentali i seguenti aspetti:
•
•
•
•
il situs addominale e atriale
la posizione del cuore nel torace e la posizione dell’apice
del cuore
le connessioni viscero-atriali, AV e ventricolo-arteriose
devono essere ottenute informazioni sulle caratteristiche
morfologiche ed emodinamiche di tutto il cuore.
– Occorre valutare l’esatta anatomia e lo stato funzionale della connessione ventricolo-arteriosa, ponendo particolare attenzione nel rilevare la presenza di ostruzioni
dell’aorta o del letto vascolare polmonare
– Occorre valutare la funzionalità della valvola AV, ponendo particolare attenzione nel rilevare l’eventuale
presenza di insufficienza valvolare
– Funzione ventricolare/ipertrofia ventricolare
– Tipo di DIA/DIV, dimensioni, numero e localizzazione
– Aorta ascendente, arco aortico e aorta discendente;
identificare/escludere la presenza di CoA
– AP-tronco comune, rami e fonti di apporto di sangue
ai polmoni
– Visualizzazione degli shunt (Blalock-Taussig, Waterson,
ecc.).
Nel caso in cui le immagini ottenute all’esame eco-transtoracico non siano di qualità adeguata, può essere indicata l’ETE.
La RMC rappresenta la tecnica di imaging preferenziale per
la valutazione dell’anatomia extracardiaca, incluse le connessioni veno-atriali e ventricolo-arteriose (in alternativa può essere utilizzata la TC). Possono essere ottenute informazioni di tipo morfologico relative anche all’anatomia intracardiaca. La
RMC è altresì la metodica di scelta per la quantificazione dei
volumi ventricolari, della FE e della distribuzione relativa del
flusso sanguigno nei polmoni destro e sinistro.
Il cateterismo cardiaco si rende necessario quando occorra procedere alla valutazione dello stato emodinamico, con
particolare riferimento alla PAP e al gradiente transpolmonare
(in questo contesto le RVP sono difficilmente valutabili). L’esecuzione del cateterismo cardiaco è tassativa nel caso di pazienti
potenzialmente candidabili ad intervento di Fontan, mentre
può essere necessaria per valutare lo shunt sistemico-polmonare o di Glenn – e relative sequele (stenosi dei rami polmonari), nonché altre anomalie vascolari (vasi collaterali artero-venosi, fistole, ecc.).
Trattamento chirurgico/interventistico (Tabella 19)
Il trattamento interventistico, come la valvulotomia polmonare,
effettuato allo scopo di aumentare il flusso polmonare nei pazienti con SP severa, è oggetto di dibattito.
538
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Tabella 19. Considerazioni e indicazioni particolari all’intervento nei pazienti con cuore univentricolare.
Classea
Livellob
Per l’intervento di Fontan devono essere presi
in considerazione unicamente pazienti
altamente selezionati sottoposti ad accurata
valutazione (con basse RVP, adeguata funzione
della/e valvola/e AV, funzione ventricolare
preservata).
IIa
C
Nei pazienti con aumentato flusso polmonare,
a meno che non siano adulti, deve essere
presa in considerazione la procedura di
bendaggio dell’AP o l’opportunità di stringere
un pregresso bendaggio.
IIa
C
Nei pazienti con cianosi severa, ridotto flusso
polmonare non accompagnato da RVP elevate,
deve essere presa in considerazione l’esecuzione
di uno shunt di Glenn bidirezionale.
IIa
C
Nei pazienti in condizioni cliniche compromesse,
il trapianto cardiaco o cuore-polmoni deve essere
preso in considerazione quando nessuna delle altre
opzioni chirurgiche convenzionali sia percorribile.
IIa
C
Considerazioni e indicazioni particolari
AP, arteria polmonare; AV, atrioventricolare; RVP, resistenze vascolari polmonari.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
In condizioni cliniche stabili, il rischio (spesso elevato) connesso con una qualsiasi procedura chirurgica deve essere soppesato attentamente a fronte dei possibili benefici.
L’intervento di Fontan può essere preso in considerazione
unicamente in pazienti altamente selezionati (vedi paragrafo
4.15). In presenza di cianosi severa, ridotto flusso polmonare
non accompagnato da RVP elevate, lo shunt di Glenn bidirezionale (connessione VCS-AP) può costituire un’opzione. Qualora lo shunt di Glenn bidirezionale risulti insufficiente o la PAP
non sia adeguata per questo tipo di shunt e l’unica possibilità
percorribile sia data dall’esecuzione di uno shunt sistemico-polmonare (ad es. fistola artero-venosa axillo-ascellare o shunt-sistemico-pomonare), i benefici correlati all’incremento del flusso polmonare devono essere soppesati rispetto alle conseguenze derivanti dall’aumento del volume a carico del ventricolo sistemico.
Per quanto riguarda il trapianto, una pregressa sternotomia/toracotomia, la presenza di circoli collaterali aorto-polmonari e la natura multisistemica delle CHD cianotiche, sono tutti elementi che comportano problematiche tecniche e mediche
con un impatto negativo sull’outcome.
Trattamento conservativo
Per quanto concerne il trattamento delle alterazioni ematologiche e il ruolo della terapia mirata della patologia vascolare polmonare si rimanda ai paragrafi dedicati alla sindrome di Eisenmenger e ai pazienti cianotici (4.17 e 4.18 rispettivamente).
Raccomandazioni per il follow-up
È necessaria una valutazione periodica presso centri specialistici GUCH, la cui frequenza è personalizzata ma comunque almeno annuale, che comprenda l’esame obiettivo, la misurazione della saturazione di ossigeno, i controlli laboratoristici (indici ematologici, assetto ferrico, funzione renale, ecc.), ECG,
esame radiografico ed ecocardiografico (vedi anche paragrafo
4.18).
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
La RMC deve essere eseguita almeno una volta in età adulta e successivamente su indicazione.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: normalmente i pazienti non presentano un rischio elevato di morte durante esercizio fisico, ma
di fatto hanno una capacità di esercizio estremamente ridotta.
Gli sport amatoriali possono essere presi in considerazione a un
livello limitato dai sintomi.
Gravidanza: nelle pazienti con flusso polmonare severamente ridotto o malattia vascolare polmonare severa (sindrome
di Eisenmenger) o con disfunzione ventricolare, la gravidanza è
controindicata. La presenza di cianosi conferisce un rischio significativo al feto e a livelli di saturazione di ossigeno <85%15
le probabilità che il feto nasca vivo sono limitate (<12%) (vedi
paragrafo 3.4.3).
Per quanto riguarda i metodi contraccettivi, la pillola anticoncezionale combinata per via orale deve essere evitata in ragione del rischio trombogenico e tromboembolico. L’utilizzo di
pillole contraccettive a base di soli progestinici o di dispositivi intrauterini a rilascio di progestinici, così come gli impianti contraccettivi garantiscono un’efficace contraccezione a fronte di
un rischio cardiovascolare inferiore.
Profilassi dell’EI: è indicata in tutti i pazienti (vedi paragrafo 3.3.5).
4.15 Pazienti sottoposti ad intervento di Fontan
Introduzione e background
L’intervento di Fontan, descritto per la prima volta nel 1968, è
divenuto il trattamento definitivo per quei pazienti ritenuti candidabili che presentano una varietà di malformazioni cardiache
caratterizzate da un ventricolo unico funzionale (vedi paragrafo 4.14). La procedura chirurgica consiste nella separazione del
ritorno venoso polmonare e sistemico, in assenza di un ventricolo sottopolmonare, con ripristino della circolazione “in serie”.
Fin dalla sua introduzione, sono state apportate una serie di modifiche all’intervento originario, tutte volte a deviare il sangue
venoso sistemico nell’AP. Allo stato attuale, la connessione atriopolmonare (auricola atriale destra-AP) è stata sostituita dalla
connessione cavo-polmonare totale con l’interposizione di un
condotto intracardiaco o extracardiaco tra la VCI e l’AP, mediante la creazione in entrambi i casi di un’anastomosi fra la VCS
e l’AP (Glenn bidirezionale)136. La procedura per instaurare questo tipo di circolazione viene spesso eseguita in due stadi.
La storia naturale e l’outcome associati agli altri interventi
palliativi eseguiti nei pazienti con cuore univentricolare sono
sfavorevoli e, conseguentemente, l’intervento di Fontan viene
generalmente effettuato in tutti quei pazienti che presentano
adeguate condizioni emodinamiche. È ormai assodato che la
mortalità operatoria e il relativo outcome dipendono tanto dall’idoneità della circolazione quanto dalla conformità a determinati criteri. Una selezione rigorosa si traduce in migliori risultati sia nell’immediato che a più lungo termine, con una
mortalità operatoria <5% nelle casistiche recenti, e si basa sui
seguenti prerequisiti: basse RVP, PAP media <15 mmHg, funzione ventricolare conservata, AP di dimensioni adeguate, insufficienza della valvola AV di entità irrilevante e ritmo sinusale. In casi selezionati o anche in maniera sistematica, alcuni centri eseguono una “fenestrazione”137. Tenuto conto dello scarso outcome a lungo termine, l’intervento di Fontan non costituisce sempre la procedura palliativa di scelta.
Presentazione clinica e storia naturale
L’assenza di un ventricolo sottopolmonare determina l’insorgenza di ipertensione venosa sistemica cronica, marcate alterazioni dell’emodinamica polmonare ed un ventricolo cronicamente “privato del precarico”. Al follow-up a lungo termine
sono stati riportati numerosi problemi di una certa rilevanza.
Anche se la sopravvivenza a 10 anni può raggiungere quasi il
90%, va tenuto presente che inevitabilmente, persino nei pazienti più idonei operati di Fontan, ad un deterioramento prematuro della performance cardiovascolare consegue un peggioramento della sopravvivenza138. I fattori emodinamici importanti che contribuiscono ad un insuccesso tardivo dell’intervento di Fontan comprendono la compromissione progressiva della funzione ventricolare sistemica, l’insufficienza della
valvola AV, l’aumento delle RVP, un ingrandimento atriale,
l’ostruzione venosa polmonare, nonché gli effetti derivanti dalla presenza di ipertensione venosa sistemica cronica come congestione e disfunzione epatica139. Altre complicanze sono date
dalla formazione di trombi a livello atriale o dell’AP, dallo sviluppo di malformazioni artero-venose polmonari, da una connessione tra la circolazione sistemica arteriosa e quella polmonare venosa o arteriosa e dalla presenza di collaterali venosi sistemico-polmonari.
Successivamente all’intervento di Fontan, la maggior parte
dei pazienti non presenta problemi nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza, anche se la capacità di esercizio risulta comunque ridotta alla misurazione obiettiva. In seguito possono tuttavia svilupparsi delle complicanze cliniche, con una progressiva diminuzione della performance fisica e la comparsa di scompenso cardiaco, cianosi (specialmente in caso di fenestrazione),
insufficienza venosa cronica ed aritmie significative140. A distanza di 10 anni dall’intervento di Fontan, circa il 20% dei pazienti presenta tachiaritmie sopraventricolari (solitamente tachicardia da rientro intra-atriale e flutter atriale ma talvolta anche fibrillazione atriale e tachicardia atriale focale)141, con un’incidenza forse inferiore nei pazienti Fontan con una connessione cavo-polmonare totale rispetto a quella atrio-polmonare,
anche se questo resta da dimostrare142.
L’enteropatia proteino-disperdente è una complicanza importante, seppur rara, che determina edema periferico, versamento pleurico e ascite. Può essere diagnosticata mediante la
documentazione di ridotte concentrazioni di albumina sierica e
di elevati livelli di α1-antitripsina fecale143; risulta associata ad
una prognosi particolarmente sfavorevole (sopravvivenza a 5
anni <50%) ed i trattamenti disponibili hanno un’efficacia limitata143.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici comprendono generalmente una distensione modesta, non pulsatile delle vene giugulari, laddove il riscontro di una distensione significativa di tali vene e di epatomegalia depone per un’ostruzione del circuito di Fontan o per
un’insufficienza ventricolare. All’ECG si osservano frequentemente ritmo giunzionale o aritmie atriali. La presenza di versamento pericardico all’Rx torace pone il sospetto di enteropatia
proteino-disperdente.
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica di
prima scelta, in quanto consente di ottenere informazioni sulla funzione ventricolare e valvolare. Per la visualizzazione della
circolazione di Fontan è generalmente necessario eseguire
un’ETE o altri test di imaging.
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
539
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
Gli esami del sangue annuali devono comprendere la valutazione del quadro ematologico, dei livelli di albumina sierica e
della funzione epatica e renale. In caso di sospetta enteropatia
proteino-disperdente, deve essere calcolata la clearance fecale
dell’α1-antitripsina.
La RMC e la TC sono particolarmente utili per valutare il circuito di Fontan, i circoli collaterali, le vene polmonari (ad es. in
caso di ostruzione venosa polmonare destra dovuta a dilatazione dell’atrio destro) e il flusso polmonare differenziale.
È inoltre importante la valutazione della funzione epatica
con metodica ultrasonica (e TC) (per identificare fibrosi, cirrosi
e tumore).
Il cateterismo cardiaco deve essere eseguito a bassa soglia
qualora si riscontri edema di origine non determinata, una riduzione della capacità di esercizio, aritmie di nuova insorgenza, cianosi ed emottisi. Fornisce informazioni sulla funzione
ventricolare e valvolare, sullo stato emodinamico comprese le
RVP, sull’ostruzione della circolazione di Fontan e sulle connessioni vascolari anomale.
della funzione ventricolare e/o trombi atriali) occorre valutare
l’opportunità di procedere all’intervento chirurgico146. In mani
molto esperte, la conversione di una connessione atrio-polmonare a una più efficace connessione cavo-polmonare totale unitamente al trattamento chirurgico dell’aritmia ha determinato
nell’immediato dei buoni risultati, ma è risultata associata a mortalità chirurgica e morbilità, con conseguente necessità nella
maggior parte dei casi di terapia farmacologica continuativa e
impianto di pacemaker147. Quando la conversione viene eseguita tardivamente, è ancor meno probabile che possa assicurare un
outcome favorevole, rendendosi verosimilmente necessario il trapianto cardiaco. Malgrado ciò, il timing ottimale per effettuare
la conversione è ancora oggetto di dibattito. In alcuni pazienti
adulti selezionati, in presenza di cianosi significativa può essere
indicato prendere in considerazione la chiusura della fenestrazione mediante dispositivo, anche se questo può comunque
comportare un peggioramento delle condizioni del paziente. In
caso di ostruzione al flusso o di connessioni vascolari anomale
(vedi sopra) può essere necessario l’intervento transcatetere.
Terapia medica
Terapia anticoagulante: la presenza di stasi ematica in
atrio destro e di disturbi della coagulazione possono favorire la
formazione di trombi. La possibilità che si sviluppi embolia polmonare subclinica e ricorrente con conseguente aumento delle RVP ha portato qualcuno a raccomandare l’instaurazione a
vita della terapia anticoagulante144, ma di fatto non esistono
evidenze di un reale beneficio e la pratica varia da centro a centro. La terapia anticoagulante è assolutamente indicata nel caso di trombi atriali, aritmie atriali o eventi tromboembolici.
Terapia antiaritmica: la perdita del ritmo sinusale può
compromettere rapidamente le condizioni emodinamiche, e
l’insorgenza di aritmie sostenute deve essere ritenuta un’emergenza medica. Dato che in questi casi la terapia farmacologica
è generalmente inefficace, la cardioversione elettrica rappresenta il trattamento primario. L’amiodarone può rivelarsi efficace nel prevenire le recidive, ma di contro il suo impiego è associato a numerosi effetti collaterali a lungo termine. In alternativa può essere utilizzato il sotalolo. Per l’ablazione con radiofrequenza è necessario usare una soglia bassa, anche se
queste aritmie sono difficili da trattare nell’ambito del laboratorio di elettrofisiologia145. L’impianto di un pacemaker antitachicardico può essere di aiuto contro le tachiaritmie atriali. Nel
caso si renda necessaria la stimolazione AV, questa dovrà essere eseguita mediante approccio epicardico. La comparsa di aritmie deve indurre ad eseguire una valutazione dello stato emodinamico (vedi paragrafo 3.3.2).
Terapia medica dell’enteropatia proteino-disperdente: la terapia medica è tuttora problematica e sono stati suggeriti diversi trattamenti (dopo aver escluso la presenza di complicanze emodinamiche) che comprendono la restrizione sodica, una dieta altamente proteica, l’uso di diuretici, ACE-inibitori
(possono essere poco tollerati) o steroidi, l’infusione di albumina, la somministrazione cronica di eparina per via sottocutanea, la creazione di una fenestrazione (mediante cateterismo
interventistico) ed eventualmente il trapianto.
Vedi anche paragrafo 3.3.1.
Raccomandazioni per il follow-up
In ragione di tali molteplici e complessi aspetti, la cura dei pazienti Fontan rappresenta una delle più grandi sfide per gli specialisti GUCH e il follow-up deve essere effettuato almeno una
volta l’anno presso centri specialistici GUCH, comprendendo
l’esame ecocardiografico, l’ECG, gli esami ematici e il test da
sforzo. La periodicità con la quale eseguire la RMC e la valutazione della funzione epatica con ultrasuoni (e TC) deve essere
definita su base individuale. Nei pazienti che manifestano una
circolazione di Fontan “deficitaria” è tassativo eseguire una valutazione globale, volta in particolare ad escludere la presenza
di ostruzione anche di minima entità al flusso cavo-polmonare
e al ritorno venoso polmonare, per le serie ripercussioni che
questa può avere sulle condizioni emodinamiche.
Trattamento chirurgico/interventistico
Nei pazienti con “failure” della circolazione tipo Fontan (nei quali coesistono aritmie intrattabili, dilatazione atriale destra, aggravamento dell’insufficienza della valvola AV, deterioramento
540
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti sottoposti ad intervento
di Fontan presentano una significativa riduzione della capacità
di esercizio proprio per il tipo di “circolazione” e devono quindi essere informati di limitarsi a praticare solamente sport amatoriali.
Gravidanza: in casi selezionati la gravidanza può essere
portata a termine con successo, ma le pazienti devono essere
sottoposte a monitoraggio intensivo, anche dopo il parto. Qualora il circuito di Fontan sia subottimale, il rischio materno è più
elevato, così come risulta più elevata l’incidenza di aborto, specie in presenza di cianosi. La somministrazione di ACE-inibitori
deve essere interrotta, mentre il trattamento anticoagulante resta dibattuto.
Profilassi dell’EI: è raccomandata unicamente nei pazienti sottoposti in tempi recenti a reintervento di Fontan (<6 mesi) o che presentino cianosi, protesi valvolare, distacco residuo
del patch o pregressa endocardite.
4.16 Condotto ventricolo destro-arteria polmonare
Introduzione e background
I condotti consentono di stabilire una continuità tra il ventricolo destro e l’AP nei pazienti con difetti complessi, nei quali il tratto di efflusso nativo non può essere ricostruito, come nei casi di
atresia polmonare, tronco arterioso comune, TF, assenza della
valvola polmonare, procedura di Rastelli e intervento di Ross.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
I condotti possono essere valvolati [homograft polmonare o
aortico, bioprotesi valvolare, condotto costituito da vena giugulare bovina (Contegra)] oppure non valvolati.
Non esiste un condotto ideale. La limitata durata comporta la necessità a breve termine di reintervento. I fattori predittivi di deterioramento del condotto sono rappresentati dal procedimento di sterilizzazione/conservazione, dalle dimensioni ridotte del condotto, dal tipo di condotto, dalla giovane età al
momento dell’impianto, dalla stenosi dell’AP e dalla diagnosi di
trasposizione dei grossi vasi101,148,149. La libertà da reintervento
per insuccesso del condotto a 20 anni è stata riportata essere
tra il 32% e il 40%101,148.
Le complicanze comprendono la comparsa di mismatch tra
calibro del condotto e taglia raggiunta dal paziente, l’ostruzione progressiva associata o meno ad insufficienza, l’endocardite e la formazione di aneurismi o pseudoaneurismi.
La presentazione clinica può includere dispnea da sforzo,
palpitazioni, sincope e MCI.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2.
I reperti clinici possono comprendere fremito precordiale,
onda A prominente nelle vene giugulari e soffio sistolico. L’Rx
torace può evidenziare la presenza di calcificazioni del condotto.
L’ecocardiografia rappresenta la metodica diagnostica di
prima scelta, in quanto fornisce informazioni sulla funzione e
dimensioni di entrambi i ventricoli, sull’insufficienza polmonare o tricuspidale e sulle lesioni associate. La rilevazione dei gradienti attraverso il condotto può rivelarsi difficoltosa ed inattendibile. Per valutare una stenosi del condotto deve essere utilizzata la pressione VD derivata dalla velocità di rigurgito tricuspidale.
La RMC e la TC possono rendersi necessarie per visualizzare il condotto (livello della stenosi), l’AP e l’anatomia coronarica, nonché per valutare il ventricolo destro e la severità dell’insufficienza polmonare. Prima di reintervento per via sternotomica, occorre valutare il rapporto del condotto con la struttura
VD e lo strato interno dello sterno.
Il cateterismo ai fini della valutazione emodinamica è sempre necessario in previsione di un intervento. L’esame angiografico consente di ottenere informazioni sul livello della stenosi, sulle stenosi periferiche dell’AP e sull’anatomia coronarica (anomalie/decorso anomalo).
Trattamento chirurgico/intervento transcatetere (Tabella 20)
La dilatazione con palloncino/l’impianto di stent possono essere eseguiti con sicurezza e possono prolungare la durata dei dispositivi150,151. L’impianto di valvola polmonare per via percutanea rappresenta l’ultima innovazione per il trattamento di condotti disfunzionanti152-155. Dati di outcome a medio-lungo termine non sono ancora disponibili. Gli attuali criteri di esclusione all’impianto percutaneo della valvola polmonare comprendono la presenza di occlusione delle vene centrali, infezione attiva, tratto di efflusso di tessuto nativo o con morfologia sfavorevole (diametro >22 mm) o condotto <16 mm ed anatomia
coronarica sfavorevole (per compressione dei vasi coronarici
successiva all’impianto). Il trattamento chirurgico è da prediligere quando sono presi in considerazione anche altri tipi di intervento (anuloplastica tricuspidale). I dati longitudinali hanno
una maggiore rilevanza rispetto alle singole misurazioni nel determinare il timing del reintervento.
Tabella 20. Indicazioni all’intervento nei pazienti con condotto ventricolo
destro-arteria polmonare.
Classea
Livellob
I pazienti asintomatici con pressione sistolica
VD >60 mmHg (velocità di rigurgito tricuspidale
>3.5 m/s o inferiore in caso di flusso ridotto)
e/o insufficienza polmonare moderato/severa
devono essere sottoposti a trattamento chirurgico.
I
C
I pazienti asintomatici con RVOTO severa e/o
insufficienza polmonare severa devono essere
presi in considerazione per il trattamento
chirurgico in presenza di almeno uno
dei seguenti criteri:
• riduzione della capacità di esercizio (TCP)
• dilatazione progressiva del ventricolo destro
• disfunzione sistolica progressiva del ventricolo
destro
• insufficienza tricuspidale progressiva
(di entità almeno moderata)
• pressione sistolica VD >80 mmHg
(velocità di rigurgito tricuspidale >4.3 m/s)
• aritmia sostenuta atriale/ventricolare
IIa
C
Indicazioni
RVOTO, ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo destro; TCP, test da
sforzo cardiopolmonare; VD, ventricolare destra.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
Raccomandazioni per il follow-up
È raccomandato un follow-up periodico almeno una volta l’anno presso centri specialistici GUCH. In particolar modo, l’attenzione deve essere rivolta a valutare la capacità di esercizio
(TCP), la pressione sistolica VD (gradiente attraverso il condotto), la funzione VD, il rigurgito tricuspidale e l’eventuale presenza di aritmie.
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: per i pazienti asintomatici che presentano un’ostruzione di lieve entità non è prevista alcuna restrizione, mentre quelli ad alto rischio con elevate pressioni VD
devono limitarsi a praticare attività fisica/sport a bassa intensità, evitando gli esercizi di tipo isometrico. I restanti pazienti devono limitarsi nell’attività fisica in rapporto alla sintomatologia.
Gravidanza: i rischi per la madre e per il feto sono determinati dalla CHD sottostante, dalla severità dell’RVOTO e dalla presenza di aritmie e scompenso cardiaco (vedi paragrafo
3.4.3).
Profilassi dell’EI: è raccomandata in tutti i pazienti (vedi
paragrafo 3.3.5).
4.17 Sindrome di Eisenmenger e
ipertensione arteriosa polmonare severa
Introduzione e background
Se non trattati, buona parte dei pazienti con CHD, in particolare quelli che presentano importante shunt sistemico-polmonare, sviluppano IAP. La sindrome di Eisenmenger è definita come un difetto cardiaco congenito che causa inizialmente un
ampio shunt sistemico-polmonare responsabile dell’insorgenza di severa vasculopatia polmonare e IAP, con conseguente inversione della direzione dello shunt e cianosi centrale156. Nel registro Euro Heart Survey relativo a soggetti adulti con CHD, nell’ambito dei 1877 pazienti che presentavano DIA, DIV o difetti
cardiaci cianotici associati ad altre patologie sottostanti, il 28%
mostrava ipertensione polmonare e il 12% era affetto da sinG ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
541
TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
drome di Eisenmenger. In una indagine più recente157 che ha incluso 1824 cardiopatici congeniti adulti con difetti settali, la
prevalenza di IAP (definita in base alla misurazione delle RVP
all’esame ecocardiografico) è risultata del 6.1% e il 3.5% era
affetto da sindrome di Eisenmenger.
Le lesioni patologiche e le alterazioni biopatologiche della
vascolatura polmonare che si osservano nei pazienti con IAP associata a shunt sistemico-polmonare congenito sono di fatto
molto simili a quelle riscontrabili nelle altre forme di IAP158, anche se la proliferazione monoclonale delle cellule endoteliali
che accompagna l’IAP idiopatica non è stata confermata negli
altri tipi di IAP, lasciando intendere che sussistano delle differenze nei meccanismi di alterazione della crescita cellulare. La
disfunzione endoteliale che caratterizza i pazienti affetti da sindrome di Eisenmenger può avere delle ripercussioni anche sulla circolazione sistemica159. Fra i processi iniziali che possono
contribuire alla comparsa di disfunzione endoteliale vi sono lo
shear stress e lo stress circonferenziale esercitato sull’endotelio
polmonare secondario ad aumentato flusso e pressione polmonare. In teoria, le alterazioni morfologiche iniziali (ipertrofia
della media e proliferazione dell’intima) sono reversibili, ma negli stati più avanzati della malattia le alterazioni patologiche divengono più complesse (lesioni plessiformi e arterite) ed appaiono irreversibili (solitamente ciò avviene in età adulta).
La classificazione delle CHD che causano IAP è stata recentemente rivista, tenendo in considerazione gli aspetti non solo
anatomo-fisiopatologici ma anche clinici160. Dal punto di vista
clinico si distinguono: 1) la sindrome di Eisenmenger; 2) lesioni con shunt moderato-ampio associato a IAP severa ma senza
inversione dello shunt (cianosi assente); 3) difetti di piccole dimensioni associati a IAP (con quadro clinico analogo a quello di
IAP idiopatica); e 4) IAP post-correzione del difetto cardiaco
congenito (persistente o recidivante). La classificazione anatomo-fisiopatologica, che è stata mantenuta allo scopo di contemplare l’eterogeneità emodinamica e fisiopatologica tipica di
queste condizioni, comprende quei fattori maggiori in grado di
fornire importanti informazioni di natura diagnostica, prognostica e terapeutica, quali la tipologia del difetto con le relative
dimensioni, la direzione dello shunt, le anomalie extracardiache associate e lo stato di correzione160.
Presentazione clinica e storia naturale
La sindrome di Eisenmenger è un disordine multiorgano che
peggiora progressivamente nel tempo (vedi paragrafo 4.18). La
presentazione clinica comprende cianosi centrale, dispnea, affaticabilità, emottisi, sincope e, negli stadi più avanzati, scompenso cardiaco destro. In ragione del fatto che i pazienti con ridotta saturazione arteriosa di ossigeno presentano disturbi dell’emostasi, inclusa trombocitopenia, sono altresì a rischio di
eventi emorragici e trombotici. In particolare, fino nel 20% dei
casi si può riscontrare trombosi parietale delle AP prossimali dilatate, con possibile embolizzazione periferica ed infarto polmonare, associandosi inoltre a disfunzione biventricolare e velocità di flusso polmonare ridotte161.
Rispetto alla popolazione generale, i soggetti affetti da sindrome di Eisenmenger hanno un tasso di sopravvivenza inferiore162, anche se molti di essi raggiungono la terza-quarta decade
di vita se non addirittura, in alcuni casi, i 70 anni163. A parità di
classe funzionale, la sopravvivenza sembra comunque essere
nettamente migliore rispetto ai pazienti con IAP idiopatica. Lo
scompenso cardiaco destro e la progressiva riduzione della capacità di esercizio sono considerati fattori prognostici negativi.
542
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
Terapia (Tabella 21)
Per le misure di ordine generale si rimanda al paragrafo 4.18.
L’impiego degli anticoagulanti orali e degli agenti antipiastrinici rimane controverso e deve essere pertanto motivato sulla base della storia anamnestica individuale e del rischio emorragico. Ad esempio, la terapia anticoagulante orale deve essere presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione atriale
e può esserne valutata l’opportunità nei pazienti che presentano trombi in AP e basso rischio emorragico.
Non esistono dati univoci a supporto dell’utilizzo dei calcioantagonisti.
Di recente, per il trattamento dell’IAP sono state approvate tre classi di farmaci che agiscono sulla disfunzione endoteliale, e cioè i prostanoidi, gli antagonisti recettoriali dell’endotelina e gli inibitori della fosfodiesterasi-5, la cui efficacia e sicurezza sono state dimostrate per lo più in studi non controllati condotti in pazienti con IAP associata a CHD o con sindrome di Eisenmenger.
I risultati degli studi non controllati hanno trovato conferma
in un unico trial randomizzato controllato, che ha incluso 54
pazienti, nel quale il trattamento con bosentan, un duplice antagonista recettoriale orale dell’endotelina, ha determinato effetti favorevoli sulla capacità di esercizio e sull’emodinamica nei
pazienti affetti da sindrome di Eisenmenger164. Una recente
analisi retrospettiva sulla terapia in fase avanzata (nella maggior parte dei casi con bosentan) in pazienti con sindrome di Eisenmenger ha riportato un beneficio anche in termini di sopravvivenza165.
Uno studio di piccole dimensioni166 ha dimostrato effetti favorevoli del sildenafil, un inibitore della fosfodiesterasi-5, sui
parametri funzionali ed emodinamici in 10 pazienti con sin-
Tabella 21. Raccomandazioni per la terapia mirata dell’ipertensione arteriosa polmonare nei pazienti con cardiopatia congenita.
Classea
Livellob
La terapia mirata dell’IAP in pazienti con CHD
deve essere intrapresa unicamente presso
centro specialistici.
I
C
Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti
da sindrome di Eisenmenger deve essere
iniziato il trattamento con l’antagonista
recettoriale dell’endotelina bosentan.
I
B
Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti
da sindrome di Eisenmenger devono essere
presi in considerazione altri antagonisti recettoriali
dell’endotelina, gli inibitori della fosfodiesterasi-5
ed i prostanoidi.
IIa
C
Nei pazienti in classe funzionale OMS IIIc affetti
da sindrome di Eisenmenger può essere presa
in considerazione la terapia d’associazione.
IIb
C
Nei pazienti affetti da sindrome di Eisenmenger
deve essere evitato l’uso di calcioantagonisti.
III
C
Raccomandazioni
CHD, cardiopatia congenita; IAP, ipertensione arteriosa polmonare; OMS,
Organizzazione Mondiale della Sanità.
a
classe della raccomandazione.
b
livello di evidenza.
c
per quanto alcuni dati recenti supportino l’impiego degli antagonisti recettoriali dell’endotelina, come il bosentan, anche in pazienti in classe funzionale OMS II affetti da IAP idiopatica e IAP associata a connettivopatie,
allo stato attuale non vi sono analoghi riscontri per i pazienti con sindrome
di Eisenmenger. In ragione delle differenze sostanziali tra questi gruppi in relazione alla storia naturale, i risultati non possono essere estesi tout court ai
pazienti con CHD e sono necessari ulteriori studi prima di poter formulare
delle raccomandazioni.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
drome di Eisenmenger. Risultati analoghi sono stati osservati
sia in casistiche non controllate, sia in 16 pazienti con sindrome di Eisenmenger trattati con tadalafil, un altro inibitore della fosfodiesterasi-5167.
In studi condotti in aperto, la somministrazione continua
per via endovenosa di epoprostenolo ha determinato effetti positivi sull’emodinamica e sulla capacità di esercizio, paragonabili a quelli osservati nei pazienti con IAP idiopatica168,169. Tuttavia, la presenza di un catetere venoso centrale comporta un
aumentato rischio di embolia paradossa e di infezione.
In uno studio multicentrico randomizzato170, che ha arruolato un gruppo di 109 pazienti con IAP associata a CHD, gli effetti favorevoli sulla capacità di esercizio esercitati dal trattamento con treprostinil per via sottocutanea non sono risultati
differenti da quelli osservati nei pazienti con IAP idiopatica.
Il trapianto di polmone con concomitante correzione del difetto congenito o il trapianto combinato cuore-polmoni costituiscono l’ultima opzione per quei pazienti con sindrome di Eisenmenger che mostrano marker di prognosi infausta, quali un
peggioramento dello stato funzionale, episodi di scompenso
cardiaco destro, marcato deterioramento delle condizioni emodinamiche, in particolare ridotta funzione ventricolare ed elevati
livelli di peptide natriuretico cerebrale (brain natriuretic peptide,
BNP). Identificare l’esatto timing per porre il paziente in lista
d’attesa è tuttora complesso.
4.18 Trattamento dei pazienti cianotici
Introduzione e background
La cianosi è causata da uno shunt bidirezionale o dall’inversione
dello shunt conseguente ad una comunicazione anatomica tra
la circolazione sistemica e quella polmonare a livello atriale, ventricolare o arterioso. I pazienti cianotici presentano un gruppo
eterogeneo di lesioni con differente anatomia e fisiopatologia di
base: flusso polmonare normale o ridotto in presenza di
un’ostruzione del tratto di efflusso polmonare o flusso polmonare aumentato in assenza di tale ostruzione con conseguente
sviluppo di IAP e talvolta di sindrome di Eisenmenger (vedi paragrafi 4.14 e 4.17). In alcuni casi, tali pazienti sono stati già sottoposti ad interventi palliativi. I pazienti cianotici, per la loro complessità, devono essere seguiti da un medico specialista GUCH.
Meccanismi adattativi
La cianosi è accompagnata dall’innesco di meccanismi adattativi volti a migliorare la capacità di trasporto e rilascio di ossigeno ai tessuti: eritrocitosi secondaria, spostamento a destra
della curva di dissociazione ossiemoglobinica e aumento della
portata cardiaca171,172. L’eritrocitosi che consegue ad un’aumentata produzione di eritropoietina costituisce la risposta fisiologica ad una condizione di ipossiemia cronica. La cosiddetta eritrocitosi compensata riflette uno stato di equilibrio (con
valori stabili di emoglobina e normali depositi di ferro), mentre
l’eritrocitosi scompensata è indicativa di un mancato equilibrio
(elevati livelli di ematocrito).
Disordine multisistemico
La cianosi e l’eritrocitosi secondaria hanno delle profonde ripercussioni sull’intero organismo:
•
•
la viscosità ematica risulta aumentata ed è direttamente
correlata al numero dei globuli rossi173;
i disturbi dell’emostasi, frequenti e complessi, sono imputabili ad alterazioni delle piastrine (trombocitopenia e trom-
•
•
•
boastenia), dei processi di coagulazione e di altri meccanismi coagulativi. I fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (II, VII, IX e X) e il fattore V risultano ridotti, l’attività fibrinolitica è aumentata e mancano i grossi multimeri
del fattore von Willebrand;
l’aumentato turnover dei globuli rossi/dell’emoglobina e le
alterazioni della filtrazione dell’acido urico determinano
iperuricemia174. L’aumentata concentrazione di bilirubina
non coniugata fa sì che i pazienti cianotici siano a rischio più
elevato di calcoli biliari di bilirubinato di calcio;
la presenza di severa disfunzione endoteliale è resa evidente da una vasodilatazione endotelio-dipendente marcatamente alterata159;
l’ipossiemia cronica, l’aumentata viscosità ematica e la disfunzione endoteliale si ripercuotono negativamente sul microcircolo e sulla funzione sia miocardica che di altri organi.
Presentazione clinica e storia naturale
La presentazione clinica comprende cianosi centrale, dovuta ad
un eccesso di emoglobina ridotta nel sangue (>5 g/100 ml), ippocratismo digitale e spesso scoliosi. I reperti cardiaci variano a
seconda dell’anatomia/fisiopatologia sottostante.
La presenza di cianosi è associata ad una mortalità significativamente più elevata175. L’outcome è in funzione dell’anatomia sottostante, della fisiopatologia, degli interventi palliativi, delle complicanze correlate alla cianosi e delle misure preventive. Una bassa conta piastrinica, la presenza di ipossia severa, cardiomegalia ed elevati valori di ematocrito nel corso dell’infanzia costituiscono tutti parametri utili nel predire la morte
prematura o l’occorrenza di eventi avversi nei pazienti sia con
che senza malattia vascolare polmonare176.
Complicanze tardive
•
•
I sintomi da iperviscosità comprendono cefalea, debolezza,
vertigini, affaticabilità, acufeni, disturbi del visus, parestesie
delle dita e delle labbra, mialgie e stanchezza (classificati
come moderati quando impediscono lo svolgimento di alcune attività e come severi quando interferiscono sulla
maggior parte delle attività)171,172. È poco probabile che i
sintomi da iperviscosità insorgano in pazienti con normali
depositi di ferro e valori di ematocrito <65%.
Si verificano emorragie e diatesi trombotica ed entrambi
rappresentano un problema dal punto di vista terapeutico,
giacché i pazienti sono a rischio di eventi emorragici e trombotici. I sanguinamenti spontanei sono generalmente di lieve entità ed autolimitanti (sanguinamento gengivale, epistassi, facilità alle ecchimosi e menorragie). L’emottisi costituisce l’evento emorragico maggiore più frequente ed è
considerata la manifestazione esterna di un’emorragia intrapolmonare che non riflette l’entità dell’emorragia parenchimale (è riportata fino nel 100% dei pazienti con sindrome di Eisenmenger)163,177. La trombosi è dovuta a disordini della coagulazione, stasi ematica per effetto della dilatazione delle camere e dei vasi, aterosclerosi e/o disfunzione endoteliale, presenza di materiale trombogenico (ad es.
i condotti) e aritmie. Le alterazioni dell’emostasi non contribuiscono a prevenire le complicanze trombotiche. È frequente la formazione di trombi organizzati nelle AP dilatate, parzialmente calcifiche e aneurismatiche (fino nel 30%
dei casi)178-180. Come fattori di rischio sono stati identificati
il sesso femminile, una ridotta saturazione di ossigeno, l’età
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
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TASK FORCE SUL TRATTAMENTO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO DELL’ESC
•
•
•
•
•
•
•
•
avanzata, la presenza di disfunzione biventricolare e la dilatazione delle AP161,180.
Gli accidenti cerebrovascolari possono essere provocati da
eventi tromboembolici (embolia paradossa), da fattori reologici (microcitosi), dalla presenza di disfunzione endoteliale e dai fattori di rischio aterosclerotici “tradizionali”. La severità dell’eritrocitosi secondaria non costituisce di per sé
un fattore di rischio181; la microcitosi da carenza di ferro,
quest’ultima susseguente a flebotomie inappropriate, è stata riportata essere il maggiore fattore predittivo indipendente di eventi cerebrovascolari182.
L’embolia paradossa può essere causata da aritmie sopraventricolari o da elettrodi o cateteri transvenosi.
La carenza di ferro è spesso dovuta a flebotomie inappropriate.
Aritmie sia sopraventricolari che ventricolari.
Le complicanze infettive comprendono l’endocardite,
l’ascesso cerebrale e la polmonite. La presenza di uno stato febbrile associato a cefalea di nuova insorgenza o di diversa tipologia deve indurre a sospettare un ascesso cerebrale.
L’insufficienza renale è frequente ed è dovuta ad anomalie
strutturali e funzionali dei reni.
La colelitiasi è frequente. I calcoli biliari di bilirubinato di calcio possono essere complicati da colecistite/coledocolitiasi.
Le complicanze di interesse reumatologico comprendono
l’artrite gottosa, l’osteoartropatia ipertrofica e la cifoscoliosi.
Processo diagnostico
Per i principi generali si rimanda al paragrafo 3.2
Per i difetti cardiaci sottostanti si rimanda al paragrafo 4.14
e ai paragrafi sulle specifiche lesioni.
Un’attenzione particolare deve essere rivolta ai sintomi da
iperviscosità e alle complicanze emorragiche/ischemiche. La saturazione di ossigeno deve essere rilevata a riposo per almeno
5 min mediante l’uso di un pulsossimetro, così come la capacità di esercizio deve essere valutata periodicamente, preferibilmente al test del cammino dei 6 min.
Gli esami ematici dovrebbero comprendere la misurazione
dei seguenti parametri: conta cellulare completa del sangue,
volume corpuscolare medio (VCM), ferritina sierica (per
un’identificazione precoce della carenza di ferro può essere necessaria la misurazione delle concentrazioni sieriche di ferro e
transferrina e della saturazione della transferrina), creatinina,
acido urico sierico, profilo coagulativo, BNP o pro-BNP, acido
folico e vitamina B12 in presenza di valori elevati o normali di
VCM e di bassi valori di ferritina sierica.
Indicazioni all’intervento
Devono essere attentamente soppesati i rischi ed i benefici da
parte di chi ne abbia adeguata competenza. I pazienti cianotici senza IAP/sindrome di Eisenmenger devono essere sottoposti a valutazione periodica nell’ottica di esaminare l’opportunità di eseguire una procedura che possa determinare un miglioramento della qualità di vita e una riduzione della morbilità o nell’ottica di essere candidabili a correzione fisiologica (vedi paragrafo 4.14).
Terapia medica
Per il trattamento specifico dell’IAP si rimanda al paragrafo
4.17.
•
•
•
•
•
•
•
Precauzioni di laboratorio
•
•
•
544
Parametri coagulativi: l’eritrocitosi secondaria determina
una riduzione del volume plasmatico; la quantità di citrato
di sodio deve essere aggiustata in base ai valori di ematocrito quando questo sia >55%.
La misurazione dell’ematocrito deve essere effettuata mediante conta elettronica automatica delle particelle (con
l’uso della centrifuga per microematocrito i valori risultano
falsamente aumentati per effetto dell’intrappolamento nel
plasma).
La glicemia può essere ridotta (aumentata glicolisi in vitro
correlata all’incremento numerico dei globuli rossi).
G ITAL CARDIOL | VOL 12 | LUGLIO-AGOSTO 2011
•
•
Aritmie: ogniqualvolta possibile deve essere mantenuto
il ritmo sinusale. La terapia antiaritmica deve essere personalizzata (farmaci, ablazione, pacemaker epicardico/ICD), anche se in questa categoria di pazienti è estremamente problematica; l’inizio di una terapia farmacologica deve avvenire sotto stretto monitoraggio, generalmente in ambito ospedaliero. Evitare l’uso di elettrodi
transvenosi.
La flebotomia terapeutica deve essere effettuata unicamente in presenza di sintomi da iperviscosità moderato-severi dovuti ad eritrocitosi secondaria (ematocrito >65%) e
in assenza di disidratazione e carenza di ferro. Deve essere
intrapresa la sostituzione isovolumetrica di liquidi (7501000 ml di soluzione salina isotonica ogni 400-500 ml di
sangue rimosso).
La trasfusione di sangue può essere necessaria in presenza
di anemia non sideropenica (la concentrazione di emoglobina è tale da determinare una inadeguata saturazione di
ossigeno).
Si dovrebbe procedere ad una supplementazione di ferro
in presenza di ridotta sideremia (VCM <80 fl), che deve essere monitorata attentamente (effetto rebound).
Uso routinario di terapia anticoagulante/aspirina: i dati attualmente disponibili non ne indicano alcun beneficio nei
pazienti cianotici in termini di prevenzione delle complicanze tromboemboliche; è presente comunque un aumentato rischio emorragico.
Indicazioni alla terapia anticoagulante: flutter/fibrillazione
atriale [international normalized ratio (INR) target 2-2.5, o
più elevato nei portatori di protesi valvolare meccanica].
Emottisi: è necessario eseguire un’Rx torace seguita da TC
del torace nel caso si riscontri la presenza di infiltrato. La
broncoscopia comporta un rischio per il paziente e raramente fornisce informazioni utili. La terapia prevede la sospensione di aspirina, di farmaci antinfiammatori non steroidei e di anticoagulanti orali; il trattamento dell’ipovolemia e dell’anemia; la riduzione dell’attività fisica; e la soppressione della tosse secca. Nel caso di emorragia/emottisi
intrapolmonare refrattaria può essere necessaria l’embolizzazione selettiva delle arterie bronchiali.
Iperuricemia: non esistono indicazioni al trattamento dell’iperuricemia asintomatica.
L’artrite gottosa acuta è trattata con colchicina per via orale o endovenosa, probenecid e farmaci antinfiammatori,
ponendo attenzione al rischio di insufficienza renale e di
eventi emorragici. I farmaci uricosurici (come il probenecid)
o uricostatici (come l’allopurinolo) consentono di prevenire
le recidive.
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTNO DELLE CARDIOPATIE CONGENITE DELL’ADULTO
Raccomandazioni per il follow-up
I pazienti cianotici devono essere sottoposti a follow-up ogni
6-12 mesi per tutta la vita, con valutazione presso centri specialistici GUCH in stretta collaborazione con il medico di famiglia che comprenda:
•
•
•
valutazione completa e verifica sistematica delle potenziali
complicanze,
esami ematici (vedi sopra),
intervento educativo circa le strategie di riduzione del rischio (Tabella 22).
Considerazioni aggiuntive
Esercizio fisico/sport: i pazienti devono astenersi dal praticare esercizi strenui moderati o intensi.
Viaggio in aereo: il viaggio su voli commerciali è ben tollerato183,184. Le strategie di riduzione del rischio sono volte ad
evitare gli stati di stress, siano essi correlati o meno al viaggio,
la disidratazione e l’assunzione di bevande alcoliche, nonché
ad adottare misure preventive contro l’insorgenza di trombosi
venosa profonda.
Esposizione all’alta quota: l’esposizione improvvisa all’alta quota (>2500 m) deve essere evitata. L’ascesa graduale
(ad es. in funivia) fino ai 2500 m può essere tollerata.
Gravidanza: nelle pazienti cianotiche non affette da ipertensione polmonare, la gravidanza comporta significative complicanze materne e fetali. La saturazione di ossigeno (>85%)
ed i valori di emoglobina (<200 g/l) antecedenti la gravidanza
sono risultati i maggiori fattori predittivi di nati vivi15. La gravi-
Tabella 22. Strategie di riduzione del rischio nei pazienti con cardiopatia
congenita cianotica.
Le misure profilattiche costituiscono il cardine delle cure al fine di
evitare le complicanze. Le seguenti esposizioni/attività devono
essere evitate:
• Gravidanza
• Carenza di ferro e anemia (non effettuare flebotomie inappropriate e
di routine al solo scopo di mantenere valori predefiniti di emoglobina)
• Disidratazione
• Malattie infettive: vaccinazione antinfluenzale ogni anno, pneumovax
(ogni 5 anni)
• Fumo di sigaretta, abuso di droghe ricreazionali, compresa
l’assunzione di alcool
• Elettrodi transvenosi per pacemaker/ICD
• Esercizi strenui
• Esposizione acuta al calore (sauna, bagno/doccia caldi)
Altre strategie di riduzione del rischio comprendono:
• Usare filtri d’aria nelle linee intravenose per prevenire la comparsa di
embolia gassosa
• Consultare un cardiologo esperto in GUCH prima di assumere qualsiasi
farmaco o di sottoporsi a qualsiasi procedura chirurgica/interventistica
• Istituire prontamente il trattamento delle infezioni del tratto
respiratorio superiore
• Utilizzare con cautela o evitare agenti che possono danneggiare la
funzione renale
• Consulenza contraccettiva
GUCH, cardiopatia congenita dell’adulto; ICD, defibrillatore impiantabile.
danza è controindicata nelle pazienti con sindrome di Eisenmenger.
Profilassi dell’EI: è raccomandata in tutti i pazienti (vedi
paragrafo 3.3.5)
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