ISTITUTO IPERBARICO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
INTEGRATA DI VERONA
IPOACUSIA IMPROVVISA E OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:
ATTUALITA’ E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Presidente del corso: Dott. Franco Barbieri
Istituto Iperbarico – Villafranca (VR) – 09 marzo 2013
Valutazione del paziente iperbarico. Elementi di normativa - L. Cucci
L’ accettazione del Paziente per ossigenoterapia iperbarica e il suo inserimento nella
camera iperbarica nell’Istituto Iperbarico di Villafranca avviene attraverso una serie
di passi che si possono così sintetizzare:
1. Contatto personale o telefonico del Paziente con la segreteria (SE)
dell’Istituto per la richiesta di prenotazione
2. Comunicazione da parte della SE al paziente della procedura di accettazione
che prevede la effettuazione di un ECG e una RX del torace e la compilazione
della ricetta rossa da parte di un Medico specialista dipendete del SSN,
contenete la prescrizione del numero di cicli ritenuti idonei per la patologia
diagnosticata
3. Perché la ricetta sia accettata ogni ciclo ( da 10 trattamenti) deve essere
seguito dal codice della OTI (93.95.1) e la diagnosi deve corrispondere ad una
delle indicazioni autorizzate dalla Regione Veneto ( DGR Veneto n. 852 / 5
marzo 1996), che costituiscono una griglia di patologie trattabili al momento
non modificabile.
4. Poiché il controllo avviene sulle ricette , la compilazione da parte del Medico
prescrittore deve essere accurata, riportando esattamente la dizione della
patologia riportata nel DDG sopracitato ed evitando abbreviazioni o sigle (
tipo AOAI, NATF, ecc.)
5. La ricetta viene poi controllata dal Medico iperbarico dell’Istituto (ME) che
autorizza la accettazione del Paziente.
6. Viene quindi stabilita e comunicata al Paziente la data della prima visita e
dell’inizio terapia
7. La prima visita viene effettuata dal ME con la collaborazione di una
Infermiera (IN) ha lo scopo di dare al Paziente una informazione completa
sull’ambiente iperbarico, sulla durata e caratteristiche della terapia, sui
possibili disturbi che possono essere avvertiti e sul modo di evitarli (
compensazione) , sugli abiti da indossare e gli oggetti da evitare. Viene
fornito un camice ignifugo e zoccoli antistatici da indossare durante la terapia
. Viene quindi effettuata la visita medica del Paziente con analisi di tutti gli
elementi clinico strumentali utili per la sua valutazione e della sua idoneità
alla OTI.
8. Accertata la idoneità del Paziente il ME compila il Piano terapeutico che
costituisce la autorizzazione ad iniziare la terapia iperbarica.
9. Durante il trattamento in camera il paziente viene sempre seguito da in
Medico interno (MI), che assicura il controllo dei parametri clinici essenziali e
che può intervenire in caso di eventuali situazioni di disagio avvertite dal
Paziente .-
Basi fisiopatologiche dell’ossigenoterapia iperbarica - B. Farina
L’Ossigenoterapia Iperbarica (OTI), è una terapia attuata mediante la respirazione di
ossigeno puro in un ambiente pressurizzato a pressione superiore rispetto a quella
atmosferica (camera iperbarica).Il principio fondamentale di questa metodica, è
quello di aumentare la quota di ossigeno disciolto nel plasma di 12-15 volte rispetto
a quella normale e permettere la sua diffusione nei liquidi e tessuti del corpo. A tale
concentrazione, l’ossigenazione è garantita per differenza di pressione e quindi per
diffusione anche in condizioni di alterato trasporto dell’ossigeno legato
all’emoglobina nei globuli rossi. L’Ossigenoterapia Iperbarica può essere
determinante per risolvere patologie acute, migliorando la prognosi sia per quanto
riguarda la sopravvivenza che l’entità delle conseguenze. Nelle patologie croniche
l’OTI assume un ruolo determinante o adiuvante per ottimizzare il miglioramento o
la risoluzione delle patologie che riconoscono l’ipossia o l’infezione come quadro
principale della malattia. Per Ossigenoterapia Iperbarica si intende la respirazione di
ossigeno a pressioni superiori a 1,4 atmosfere assolute (ATA).
Nella relazione si stabilisce quale sia il razionale dell’ossigeno somministrato ad
aumentata pressione ,delle sue indicazioni cliniche e si espongono le malattie che
ne traggono beneficio.
Un primo gruppo in cui le indicazioni sono mandatarie e assolute, costituite da:
intossicazione da monossido di carbonio, patologie da decompressione, embolia
gassosa, gangrena gassosa.
Un secondo gruppo, con indicazioni per le quali l’ ossigenoterapia iperbarica è
fortemente raccomandata nell’ ambito di un protocollo integrato multidisciplinare, e
che comprendono: la fascite settica necrotizzante, il piede diabetico, l’ osteomielite
cronica, le sindromi da schiacciamento, le lesioni radionecrotiche, le ferite
problematiche ,la necrosi asettica della testa del femore,distrofie post-traumatiche
e algodistrofie simpaticoriflesse( Sudeck), innesti cutanei e ossei, fratture
malconsolidanti ,sordità improvvisa.
Le Linee guida SIMSI, licenziate nel 2007, illustrano che nel trattamento con OTI dell’
ipoacusia improvvisa e trauma acustico i criteri di inclusione riguardano una
sintomatologia intercorsa da non oltre 30 giorni con audiometria positiva per
impegno percettivo nel range compreso tra i 200 ed i 2000 Hertz.
I criteri di applicazione sono una pressione di 2.2 – 2.5 ATA per una durata di
almeno 60' di 02 totali in quota
per 10-15 trattamenti con una verifica dei risultati in corso di terapia dopo la 10-15a
seduta con esame specialistico (audiometria, ecc.).L’esito possibile della terapia
sarà:
• guarito: completa restitutio ad integrum,sospensione alla 10-15a seduta
• migliorato (miglioramento secondo controllo audiometrico): continuazione del
ciclo fino ad un massimo di ulteriori 10 trattamenti con seduta quotidiana
• invariato : se assenza di risultati, sospendere O.T.I.
Si sottolinea il concetto che l’ ossigenoterapia iperbarica risulta utile in un protocollo
integrato multidisciplinare.
Linee guida del trattamento della ipoacusia improvvisa - F. Barbieri
Linee guida del management della sordità neurosensoriale improvvisa idiopatica
(ISSNHL)
La sordità neurosensoriale improvvisa è un sintomo preoccupante per il paziente,
che lo spinge spesso ad un consulto urgente dal Medico. L'incidenza va da 5 a 20 casi
per 100.000 persone, l'eziologia è usualmente sconosciuta e, per questo motivo, il
trattamento è empirico e si avvale per lo più di corticosteroidi per via generale e,
spesso, anche intratimpanica.
L'American Academy of Otolaryngology ha recentemente (Novembre 2011)
pubblicato sulla Rivista “Otolaryngology Head Neck Surgery” una serie di
raccomandazioni “evidence based” per la diagnosi ed il management del paziente
con ISSNHL. Fondamentalmente il panel di esperti raccomanda di effettuare una
accurata valutazione anamnestica e strumentale per differenziare la sordità fra
forme trasmissive, cocleari e retrococleari passando in rassegna passo passo le
procedure diagnostiche inutili, inizialmente sconsigliate e quelle raccomandate e
suggerendo la terapia iniziale che si avvale prevalentemente di cortisonici. Sta
acquistando consenso ed entrando nel novero dei trattamenti raccomandati anche
l'Ossigenoterapia Iperbarica (OTI) che va eseguita precocemente, al massimo entro i
tre mesi dall'insorgenza della sordità improvvisa. Per i pazienti che non recuperano
o recuperano solo parzialmente o comunque con un residuo uditivo inefficace ai fini
sociali vanno prese in considerazione le tecnologie di supporto come protesi
acustiche e l'impianto cocleare.
L’ossigenoterapia iperbarica nel trattamento della ipoacusia improvvisa - F. Fiorino
L’ipoacusia neuro-sensoriale si definisce improvvisa quando si manifesta con un
deficit uditivo > 30 dB su tre frequenze contigue in un arco di tempo di 72 ore.
E’ un’entità nosologica eterogena, multifattoriale, con eziopatogenesi diverse. Le
cause possono essere di natura vascolare, virale, autoimmuni o da lesioni
membranose .
L’orecchio interno presenta una vascolarizzazione terminale e una elevata richiesta
energetica, per cui è particolarmente suscettibile agli insulti vascolari. Il danno
ischemico è in grado di provocare l’attivazione patologica dei meccanismi di stress
cellulare, con produzione di citochine e altre proteine stress-correlate.
L’ossigeno-terapia iperbarica (OTI) si propone di indurre un aumento della
concentrazione perilinfatica di O2 e di attenuare l’espressione del fattori in grado di
causare apoptosi cellulare e infiammazione. E’ stata introdotta nel trattamento
della ipoacusia improvvisa alla fine degli anni ‘60 in Germania e Francia . Viene
utilizzata come trattamento primario, ma solitamente come terapia combinata,
soprattutto con i farmaci steroidei, ovvero come trattamento di “salvataggio” dopo
un insuccesso della terapia medica.
L’OTI è un promettente mezzo terapeutico nell’ipoacusia improvvisa, ma il suo
impiego è tuttora oggetto di dibattito per una molteplicità di cause, tra cui la
limitata conoscenza dei meccanismi patogenetici. E’ auspicabile che nuovi studi
possano meglio definire le indicazioni e la tempistica dell’OTI e la sua associazione
con altri trattamenti medici.
Criteri di selezione dei pazienti e controindicazioni audiologiche al trattamento con
OTI - L. De Campora
Criteri di selezione e controindicazioni audiologiche al trattamento con OTI
Per quanto l’I.I. venne per la prima volta descritta da J.J Rousseau, e la prima
relazione medica venne redatta da Prosper Merime', è soltanto nel 1906 con Cornet
ed Escat che viene realmente identificato il quadro sintomatologico.
In seguito è stata più volte ridefinita, a partire da Martin, che la identificò come: “
sordità o aggravamento di sordità da orecchio interno, insorta bruscamente senza
che sia chiara la causa o il meccanismo patogenetico“.
Quindi anche Debain, nel 1957, fornì la sua interpretazione di I.I.: "sordita'
dell'orecchio interno, importante o totale che appare all'improvviso o molto
rapidamente a ciel sereno, senza segni di accompagnamento, senza causa evidente
e senza alcuna tendenza alla regressione spontanea".
Oggi la definizione più comunemente accettata è la seguente: “perdita di almeno
30db in 3 frequenze vicine e che insorge entro tre giorni” (Ludman 1988 & Ferrero
1996)
Per quanto tale definizione risulti incompleta per diversi Autori (sono difatti
accettati periodi di tempo sia più brevi (12h), che più lunghi per perdite più
significative, e taluni identificano l’ipoacusia manifestatasi al risveglio come
caratteristica più peculiare dell’ipoacusia improvvisa), attualmente la definizione
fornita pocanzi è quella universalmente accettata.
Dal punto vista epidemiologico, l’I.I. è una malattia sostanzialmente rara, che si
presenta il più spesso in forma monolaterale (a questo proposito risultano
equamente colpiti sia l’orecchio destro che il sinistro), rappresentando quella
bilaterale meno del 2% di tutti i pazienti portatori di SSHL (Sudden Sensorineural
Hearing Loss)
In Italia l’incidenza dell’I.I è di 9 casi per 100.000 persone per anno.
Non vi sono sostanziali differenze tra i due sessi: lievemente più interessato è il
maschile rispetto al femminile (53,4% ♂ Vs. 46,6% ♀- Fettermann; HEC 1996), il
range d’età più a rischio (in ambo i sessi) è compreso tra 30 e 60aa, con 3 spikes: il
primo a 35, il secondo a 46, ed il terzo a 55 anni (Bosatra De Stephani).
Non vi sono particolari categorie professionali esposte, se non proprio quella medica
(Simmons, 1968), che tuttavia dimostra anche la più alta percentuale di guarigione
(80%).
Da un punto di vista audiologico il tipo di danno, distribuito per frequenza, risulta
così composto: pantonale nel 40% - 50% dei casi, per i toni gravi nel 20%, per gli
acuti nel 20-30%, ed infine l’anacusia (A.I.I.) nel 13% dei casi.
Più complesso è l’aspetto classificativo: negli anni sono state proposte numerose
classificazioni ispirate ai vari aspetti dell’I.I., nessuna di queste si è peraltro
dimostrata esaustiva e, quindi, è stata universalmente accettata.
Le I.I. infatti, sono state più volte classificate prendendo in esame, di volta in volta
l’entità ed il tipo di danno audiologico, l’agente etiologico (batterico, virale
traumatico, ematico ecc), o la genesi congenita od acquisita.
La classificazione dell’I.I. in base al tipo di deficit uditivo nasce con Rubin e Sheehy
nella seconda metà del secolo scorso.
Attualmente la classificazione più accettata è quella in base al tipo di danno
audiologico (lieve, moderata, grave, profonda, anacusia)
Questo tipo di classificazione, che adotta il metro audiologico di valutazione del
danno, è molto utile e semplice, tuttavia non tiene conto di alcune importanti
variabili: la rapidità d’insorgenza dell’ipoacusia, l’eventuale presenza di segni o
sintomi vestibolari che costituiscono motivo di aggravamento prognostico.
La terapia si avvale sia di supporto medico/farmacologico che della terapia con
ossigeno in ambiente iperbarico.
La selezione dei pazienti prevede l’anamnesi (sordità mono-bilaterale, l’insorgenza
improvvisa/differita, la presenza di malattie concomitanti (LES, Sjogren ecc), la
presenza di altri sintomi: fulness-acufeni-vertigini), eventuali barotraumi,
esposizione
a traumi acustici, traumi cranici, correlazione con interventi chirurgici
o terapia farmacologica antineoplastiche ecc.
Dal punto di vista strumentale sono indispensabili gli esami strumentali quali
l’audiometria, l’impedenzometria, potenziali evocati uditivi.
Qualora il paziente sia effettivamente colpito da ipoacusia improvvisa, viene
immediatamente avviata la terapia corticosteroidea e la richiesta di sottoporlo al
medico/iperbarico per il ciclo di terapia.
Le controindicazioni più immediate sono essenzialmente riferibili a diagnosi di
“deep” acustici su una o due frequenze di lieve entità, all’ipotesi di fistola linfatica,
dibattuta l’ipotesi dell’ipoacusia da immunocomplessi, la presenza di baro trauma
dell’orecchio medio/interno in fase acuta.
Nel corso della prima settimana, vengono completati i test per escludere patologie
specifiche dell’orecchio quali l’idrope e la malattia di Meniere. Inoltre qualora il
grado dell’ipoacusia lo permettesse, vengono eseguiti i potenziali evocati e le
fotoemissioni.
La terapia corticosteroidea in associazione con l’HBO durante almeno 2 settimane,
qualora i sintomi risultassero in continuo miglioramento, si prosegue per altre 2
settimane, altrimenti viene interrotta.
In conclusione, la definizione che credo definisca ancor oggi meglio l’entità clinica
Ipoacusia improvvisa sia quella fornita da Simmons nel lontano 1973: "un sintomo
alla ricerca della diagnosi".
Ruolo dell’ossigenoterapia iperbarica nell’ipoacusia: casistica clinica - R.Miglioranzi
La sordità improvvisa è una patologia dell’orecchio interno la cui eziologia (virale?,
vascolare?, immunologica?...?) nella quasi totalità dei casi non è determinabile con
certezza. Da qui consegue la variabilita’ delle terapie proposte.
Da diversi anni la Ossigenoterapia Iperbarica ha acquisito un suo ruolo nella
terapia della sordità improvvisa.
Presentiamo quindi la casistica relativa ai pazienti trattati presso l’Istituto Iperbarico
di Villafranca negli anni 2009, 2010, 2011.
Si tratta di un gruppo di 56 pazienti inviati con diagnosi di ipoacusia improvvisa
dopo valutazione dello specialista ORL. In quasi tutti i casi i pazienti sono stati
inviati dopo che non si erano ottenuti miglioramenti a seguito della tradizionale
terapia farmacologica.
I risultati sono stati valutati confrontando gli esami audiometrici eseguiti prima e
dopo il trattamento, con l’apparecchio in dotazione all’Istituto.
La funzione uditiva è stata valutata confrontando le variazioni delle soglie uditive
a 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz.
Abbiamo valutato il risultato come variazione (dopo la terapia) della soglia uditiva
dell’orecchio ipoacusico, sia rispetto alla soglia iniziale, sia rispetto alla soglia dell’
orecchio controlaterale valutato come parametro di controllo.
Da una prima valutazione dei risultati, il parametro meglio correlato con un risultato
positivo della terapia è la brevità dell’ intervallo di tempo intercorso tra l’inizio dei
sintomi e l’inizio della terapia.
Abbiamo inoltre ricontattato i pazienti per una valutazione a distanza di tempo
(follow up) della funzione uditiva tramite audiometria. In questo gruppo di pazienti
(gruppo ridotto per la risposta) non si sono registrate significative variazioni della
funzione uditiva rispetto a quanto rilevato al termine della OTI.
OTI e sordità improvvisa: studio clinico multicentrico AOOI-SIMSI - D. Cuda
Sinossi
DEFINIZIONE
Perdita uditiva neurosensoriale ad insorgenza improvvisa
(almeno 30 dB @ 3 frequenze contigue in 3 giorni
INCIDENZA
5-20 soggetti / 100.000 persone / anno
LATO
Nella quasi totalità dei casi monolaterale
SINTOMI ASSOCIATI
Vertigine 30-40%
Acufene >80%
Indagini cliniche (compresa RMN fossa cranica posteriore):
No cause specifiche nella maggior parte dei casi
Sordità improvvisa 䇾idiopatica䇿
Elevato tasso di recupero spontaneo
Relativa frequenza
Severità del quadro
䇺Babele䇻 di protocolli terapeutici
Limitate prove di efficacia
Apprensione del paziente
Contesto
Natura indipendente dello studio
Struttura multicentrica con ampio target di campionamento
Assicurazione di elevato standard qualitativo
Contesto cooperativo fra società scientifiche nazionali ed enti di
ricerca no-profit
AOOI (CoFA)
SIMSI
DAN Europe Foundation
UO ORL
satelliti
Centri Iperbarici
distribuiti territorio nazionale
Criteri di inclusione
䐟 ipoacusia neurosensoriale (30 dB @ 3 frequenze
audiometriche re: 0.28-8 KHz)
- riferimento: orecchio controlaterale
䐠 insorta improvvisamente (max 72 ore)
䐡 intervallo massimo dall’esordio: 1 settimana
䐢 età >18
䐣 firma consenso informato
Criteri di esclusione
䐟patologia orecchio medio (otoscopia, timpanogramma, gap trasmissivo)
䐠precedenti anamnestici di SI (forme recidivanti)
䐡chiara diagnosi eziologica (m. di Meniere, virosi evidente [parotite,
h.zoster], trauma acustico, ototossici, trauma cranico, sclerosi multipla)
䐢concomitanza di chiara patologia aterosclerotica tromboembolica (attacchi
ischemici transitori, ictus cerebri, ischemia coronarica acuta, malattia
valvolare emboligena)
䐣controindicazioni all’OTI: pnemotorace spontaneo, gravi infezioni del tratto
respiratorio superiore, epilessia non trattata o non sufficientemente trattata
farmacologicamente, concomitante trattamento con chemioterapici, malattia
psicotica
䐤Diabete
䐥ulcera gastrica
䐦stato gravidico
䐧rifiuto di firmare il consenso
Outcome primario
dimezzamento della perdita uditiva entro un mese
dall’esordio dei sintomi
Definizione:
recupero della perdita audiometrica superiore al 50% rispetto ai valori basali
Re: PTA (0.5-4KHz)
Re: PTA orecchio controlaterale
Outcomes secondari
1.recupero uditivo totale: recupero 100%
2.recupero uditivo parziale: recupero fra 25 e 50%
3.disabilità uditiva residuale: questionario SHQ (al controllo finale)
4.recupero di disabilità uditiva: differenza punteggi SHQ post-pre
5.disabilità acufene residuale: questionario ITHQ (al controllo finale)
6.recupero disabilità acufene: differenza punteggi ITHQ post-pre
7.loudness acufene residuale: VAS finale
8.recupero loudness acufene: differenza VAS post-pre
9.disabilità vertiginosa residuale: questionario DHI (al controllo finale)
10recupero di disabilità vertiginosa: differenza punteggi DHI (post-pre)
11complicanze lievi (no interruzione cura)
12complicanze gravi (interruzione cura)
RANDOMIZZAZIONE
TF
Protocollo farmacologico
(integra approcci attuali dei
centri ORL coinvolti)
䐟 Prednisone 1 mg/Kg/die
(max 60 mg/die; 10 gg)
OTI
15 trattamenti
2.5 ATA
70 minuti
䐠 Flunarizina 5 mg, 1 cp la
sera per un mese
TF
䐡 IPP
䐢 Ev. vestibuloplegici
Protocollo farmacologico
randomizzazione
rapporto di 1:1, con procedura biased-coin minimizzato
fattori di stratificazione
Øetà (18-55 vs >55)
Øseverità dell’ipoacusia (PTA <=60 vs >60 dBHL)
Øsesso
Sistema random automatico accessibile 24 ore / die per 7
giorni / settimana.
Numerosità campione: 250
Centri ORL coinvolti
Claudio pianura
simone boccuzzi
luca bruschini
capuano luigi
michele barbara
matteo richichi
domenico cuda
francesco panu
carlo antonio leone
giuseppe panetti
339 2737205
347 7311969
347 3558587
328 8925599
338 3638505
339 4332129
347 8555980
336 511603
337 270218
360 416416
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected]
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected];
Ospedale S.Camillo - Roma
Ospedale Grosseto
Ospedale S. Chiara - Pisa
Ospedale Salerno
Ospedale Bari
Ospedale Fatebenefratelli - Milano
Ospedale G da Saliceto - Piacenza
Ospedale - Cagliari
Ospedale Monaldi - Napoli
Ospedale Ascalesi - Napoli
- Esame audiometrico tonale
- Impedenzometria
-Otoscopia
- Questionario SHQ di valutazione disabilità uditiva [Appendice 2]
- Questionario ITHQ di valutazione dell’acufene [Appendice 3]
- Scala analogico visiva (VAS) per la valutazione dell’acufene [Appendice 4]
- Questionario DHI per la valutazione del disequilibrio [Appendice 5]
- Scheda raccolta dati per controllo qualità trattamento ed eventuali
complicanze [Appendice 6]
Il problema assicurativo
condizioni
Gerling
Lloyd’s
durata
31 mesi
31 mesi
Num assicurati
240
240
massimale
1.000.000 per pz
1.000.000 pr pz
postuma
24 e 36 mesi
36 mesi
franchigia
2.600 per pz
a) 2.500 per pz
b) nessuna
premio
20.171
8.500 (opz.a)
9.200 (opz.b)
validità
Dicembre 2012
Dicembre 2012
AOOI
Co-Coordinamento scientifico (1 referente CoFA)
- individuazione # reparti ORL distribuiti sul territorio
nazionale in prossimità di centri di OTI
- arruolamento casi
- valutazioni cliniche iniziali e finali
- immissione dei dati nel database centrlizzato
- proprietà dei dati
SIMSI
Co-Coordinamento scientifico (1 referente)
- individuazione # centri di OTI sul territorio nazionale
- gestione del trattamento
DAN Europe Foundation
- Implementazione database centralizzato /accesso web
- Randomizzazione /via web
- Monitoraggio
- Analisi finale dati
Considerazioni conclusive
Pariteticità (AOOI/SIMSI) di visibilità nel report finale (1 referente /
centro)
ØProblema del finanziamento
Tempistica
- Maggio 2013: comitato etico centro coordinatore
- Settembre 2013: comitati etici centri di arruolamento
- Ottobre 2013: inizio arruolamento
- Ottobre 2014: completamento arruolamento
La camera iperbarica: trattamento di routine e sistemi di sicurezza M.Cabianca
CAMERA IPERBARICA
“E’ un ambiente pressurizzabile, generalmente costituito da un
recipiente in acciaio di forma cilindrica ad asse orizzontale e costruito per sopportare pressioni
superiori a quella atmosferica in relazione a quanto stabilito dalle norme vigenti.”
“Dalle linee guida del Veneto”
Nella camera iperbarica
LA PRESSURIZZAZIONE VIENE EFFETTUATA CON ARIA E L’OSSIGENO VIENE NORMALMENTE
RESPIRATO DAL PAZIENTE ATTRAVERSO MASCHERE ORONASALI
ESISTONO PRESIDI DI RESPIRAZIONE ALTERNATIVI:
VA E VIENI:
CHE PERMETTE REPIRAZIONE SPONTANEA A FLUSSO CONTINUO
VENTILATORE AUTOMATICO:
ADATTO AD AMBIENTE IPERBARICO PER PAZIENTI CHE NECESSITANO DI VENTILAZIONE
MECCANICA INVASIVA
GENERALMENTE LE CAMERE SONO DOTATE DI:
•
CAMERA PRINCIPALE:
che permette la stazione eretta ed una comoda assistenza ai pazienti
CAMERA DI EQUILIBRIO:
che consente il trasferimento di persone all’interno e all’esterno della camera principale senza
interrompere la fase di pressurizzazione o la terapia
Nella camera iperbarica
I portelli d’accesso sono disposti alle due estremità della camera.
L’apertura principale può avvenire verso l’interno, dove la tenuta è garantita dalla pressione
stessa, o verso l’esterno, dove la tenuta è garantita da una ghiera meccanica
Le camere inoltre sono dotate di:
• Passaoggetti attraverso il quale è possibile passare farmaci e oggetti utili all’assistenza
•Passaggi a scafo che permettono l’innesto delle tubazioni per i gas e per i sistemi di monitoraggio
(ECG)
•Ogni IMPIANTO IPERBARICO, secondo le linee guida ISPESL, deve essere dotato di un QUADRO DI
MANOVRA E DI CONTROLLO munito di:
•Sistemi di comunicazione e controllo visivo
•Sistemi di controllo del microclima
•Ossimetri e valvole di intercettazione ossigeno
•Valvole di pressurizzazione e depressurizzazione camere
•Sistema di controllo antincendio
UN INCENDIO SI VERIFICA QUANDO SUSSISTONO 3 ELEMENTI:
1) UN EVENTO CHE INNESCHI IL PROCESSO (scintilla - fiamma)
2) UN COMBUSTIBILE (indumento o qualsiasi materiale infiammabile)
3) UN COMBURENTE (ossigeno)
La NFPA (National Fire Protection Association) definisce una “atmosfera arricchita di ossigeno”,
per le camere iperbariche, la concentrazione di ossigeno superiore al 23.5% sul volume totale di
aria
UN’ATMOSFERA ARRICCHITA D’OSSIGENO CONDIZIONA MOLTO L’EVOLUZIONEDI UN
INCENDIO
La combustione non avviene se la percentuale di ossigeno è inferiore a 6%, ma diviene più
probabile se questa sale oltre il 12%. Le velocità di combustione aumenta infatti quanto più
l’atmosfera è arricchita di ossigeno
•LA PROBABILITA’ DELL’INNESCO E LA PRESENZA DI COMBUSTIBILE IN CAMERA POSSONO ESSERE
ELIMINATE GRAZIE AL:
•MANTENIMENTO DELL’UMIDITA’ RELATIVA SU VALORI ELEVATI (>70%)
•COLLEGAMENTO A TERRA DI TUTTE LE PARTI METALLICHE PRESENTI
•INFORMAZIONI E ATTENTO CONTROLLO DEI PAZIENTI CHE SI APPRESTANO AD ENTRARE IN
CAMERA
•UTILIZZO DI MATERIALI ANTISTATICI ED IGNIFUGHI
•LA PRESENZA DI OSSIGENO IN CAMERA (COMBURENTE) NON può ESSERE ELIMINATA, PER LA
DISPERSIONE DAGLI EROGATORI O DAI FLUSSIMETRI IN USO
E DIVENTA QUINDI ASSOLUTAMENTE NECESSARIO MANTENERE, PREVIO COSTANTE
MONITORAGGIO, IL SUO VALORE IN CAMERA
ENTRO IL LIMITE DI SICUREZZA DEL 23.5%
L’INQUINAMENTO DA O2 IN CAMERA DEVE ESSERE IMPEDITO PERCHE’ PUO’ ESSERE CAUSA DI
INCENDIO!!
L’ATMOSFERA ARRICCHITA DI OSSIGENO RICHIEDE UNA MINORE ENERGIA PER SCATENARE UN
INCENDIO
LA VELOCITA’ DI DIFFUSIONE DELLE FIAMME E LA TEMPERATURA IN CAMERA AUMENTANO
AUMENTA LA PRESSIONE IN CAMERA CHE RENDE ANCORA più DIFFICOLTOSA L’APERTURA DELLO
SPORTELLO E LA POSSIBILITA’DI UN PRONTO INTERVENTO
MISURE PREVENTIVE
PREVENZIONE PASSIVA CON:
•CONTROLLO DEI MATERIALI INTRODOTTI IN CAMERA AL FINE DI LIMITARE LA PRESENZA DI
MATERIALE COMBUSTIBILE
•SISTEMI CHE IMPEDISCONO LA GENERAZIONE DI ELETTRICITA’ DI TIPO STATICO NELLA CAMERA
PREVENZIONE ATTIVA CON:
• PROCEDURE D’USO E PIANO DI EMERGENZA
•PRESENZA DI UN MEDICO NELLA CAMERA DURANTE LA TERAPIA
•ATTENTA E SCRUPOLOSA GESTIONE DELLA SEDUTA DA PARTE DI UN OPERATORE
TECNICO
PREPARATO DAL QUADRO COMANDI
•FORMAZIONE ATTIVA DEL PERSONALE INFERMIERISTICO E MEDICO E PRECISA INFORMAZIONE AI
PAZIENTI
•EFFICIENTE IMPIANTO IPERBARICO
PROCEDURE DI PREVENZIONE
•APRIRE SOLO LE VALVOLE DEGLI EROGATORI IN USO E CHIUDERE LE VALVOLE
DURANTE LE
PAUSE IN ARIA ED AL TERMINE DELLA TERAPIA
•FAR INDOSSARE LA MASCHERA AI PAZIENTI IN MODO ADERENTE SFRUTTANDO
TUTTI I CINGHIOLI E PRESTARE LA MASSIMA ATTENZIONE SULLE CONNESSIONI DEL CIRCUITO A
FLUSSO CONTINUO (CIRCUITO VA E VIENI)
•IN CASO DI SEGNALAZIONE DEL TECNICO VERIFICARE L’INTEGRITA’ DEL CIRCUITO VENTILATORIO
•REGOLARE IL VOLANTINO DELL’EROGATORE PRIMA E DURANTE LA FASE DI DECOMPRESSIONE E
QUALORA IN QUOTA SI RISCONTRASSE FLUSSO CONTINUO
•IMPEDIRE AI PAZIENTI DI MANOMETTERE I CIRCUITI VENTILATORI IN QUALSIASI PARTE ED
ESEGUIRE CONTROLLI DURANTE LA TERAPIA
•MANTENERSI IN UNO STATO DI PRE-ALLERTA POTENDO COSI’ INTERVENIRE
IN CASO DI EROGAZIONI CONTINUE IMPROVVISE
PROCEDURE DI EMERGENZA
L’INCENDIO E’ L’EMERGENZA
PIU’ GRAVE CHE POSSA ACCADERE IN CAMERA IPERBARICA
NEL CASO ACCADA SI DEVE:
•AVVERTIRE IL PERSONALE TECNICO DI QUANTO ACCADE DA QUALSIASI POSIZIONE
DELLA CAMERA
•ATTIVARE L’IMPIANTO ANTINCENDIO A PIOGGIA PREMENDO L’APPOSITO
ALL’INTERNO
PULSANTE OPPURTUNAMENTE SEGNALATO
•INDOSSARE IMMEDIATAMENTE LA MASCHERA, AUTOMATICAMENTE ALIMENTATA DA ARIA E
MANTENERLA FINO ALLA APERTURA DELLA CAMERA, EVITANDO COSI’ INTOSSICAZIONI CAUSATE
DA FUMI TOSSICI DI COMBUSTIONE
•AFFERRARE LA MANICHETTA ED APRIRE LA VALVOLA
INDIRIZZANDO IL GETTO D’ACQUA VERSO LA BASE DEL FUOCO
•IL MEDICO ASSISTENTE DEVE EVITARE DI TRASMETTERE IL PANICO AI PAZIENTI
•NEL LIMITE DEL POSSIBILE, INVITARE I PAZIENTI A RIMANERE SEDUTI
AI PROPRI POSTI
•ATTENDERE IL TERMINE DELLA DECOMPRESSIONE RAPIDA (CIRCA UN MINUTO)
E L’APERTURA DEL PORTELLONE EFFETTUATA DAL PERSONALE ADDETTO
IL SISTEMA ANTINCENDIO INTERNO ALLA CAMERA INCLUDE:
•SISTEMA ESTINGUENTE MANUALE
AZIONABILE DALL’ASSISTENTE
•IMPIANTO DI SPRUZZAMENTO A PIOGGIA (SPRINKLER), AZIONABILE SIA DALL’INTERNO CHE
DALL’ESTERNO.
•PER L’EVACUAZIONE OCCORRE POTER DECOMPRIMERE RAPIDAMENTE LA CAMERA TRAMITE
UNA VALVOLA DI DECOMPRESSIONE RAPIDA
•OGNI CAMERA IPERBARICA DEVE ESSERE MUNITA DI UN SISTEMA ANTINCENDIO AD ACQUA DEL
TIPO SPRINKLER CHE FUNZIONI ALLA MASSIMA PRESSIONE DI ESERCIZIO, ALIMENTATO DA UNA
FONTE INDIPENDENTE DI PRESSIONE
LA QUANTITA’ D’ACQUA EROGABILE DEVE ESSERE NON MINORE A 50L/min/m2
(NEL NOSTRO CENTRO LA QUANTITA’ D’ACQUA EROGABILE E’ DI 80L/min/m2)
IN OGNI CAMERA DEVE ESSERCI INOLTRE UN IMPIANTO ANTINCENDIO A MANICHETTA CON TUBO
D’ALIMENTAZIONE INDIPENDENTE DAL SISTEMA A PIOGGIA
CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE
Il rischio d’incendio è la maggiore preoccupazione e un problema reale in ambiente iperbarico
Il rischio potenziale d’innesco accidentale d’incendio è amplificato dall’ambiente iperbarico, in cui
la presenza dell’ossigeno (comburente) ha un ruolo fondamentale.
Quindi vanno pianificate le procedure antincendio e d’evacuazione, informando e formando gli
addetti anche con esercitazioni pratiche.