MANAGEMENT IN ANATOMIA
PATOLOGICA:
QUALE RISCHIO ?
Roma 22-24 Ottobre 2009
La responsabilità colposa del singolo
medico, dell’ equipe e della struttura
sanitaria.
Avv. Vania Cirese
[email protected]
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Sbagliano tutti
Tutti i medici possono sbagliare, anche
nel nostro Paese. Quanto sbagliano e
perché, è ancora poco chiaro.
… soprattutto in Italia !
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Sbagliano tutti
Nel nostro Paese, ogni anno, sono
circa 8 milioni le persone che vengono
ricoverate. Di queste, 320 mila (il 4%
circa) escono dall’Ospedale riportando
danni e malattie dovute ad errori nelle
cure o a disservizi ospedalieri.
Le morti oscillano tra 50 mila e 14
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Sbagliano tutti
La
cattiva gestione dei rischi determina
oltre 12 mila cause pendenti.
Richieste di risarcimento pari a 2,5 miliardi
di euro.
Costi di polizze assicurative da 1 milione a
4 milioni oltre le polizze personali dei medici
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Negligenza,imprudenza,
imperizia.
 Inosservanza della regola
cautelare.
Pericolosità della situazione
concreta.
 Riconoscibilità ed evitabilità
del pericolo.
Colpa specifica e colpa
generica.
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Colpa professionale.
 Evento preveduto ma non
voluto
 Negligenza, imprudenza,
imperizia
 Inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline.
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La responsabilità dei componenti
d’equipe.
In ambito medico pur riconoscendosi
l’importanza del singolo operatore, si
valorizza sempre più, per il
raggiungimento di un risultato
favorevole per il paziente, l’attività di
una intera equipe spesso di tipo
pluridisciplinare.
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La responsabilità dell’equipe.
La materia è regolata dal principio
dell’affidamento (ciascun componente del team
di lavoro risponde nell’ambito della propria
specifica mansione,e confida nel
comportamento adeguato del collega).
Permane l’obbligo dei vari componenti
dell’equipe di attivarsi per integrare o
correggere l’operato altrui in caso di necessità
per errata condotta altrui.
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La responsabilità dell’equipe.
Se i componenti dell’equipe fanno capo a
discipline diverse, godono di una propria
totale autonomia, invece, se sono della
stessa specialità ma di diverso livello
gerarchico, il capo equipe conserva
l’obbligo della sorveglianza su di loro
(responsabilità per culpa in vigilando o
eligendo)
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La responsabilità dell’equipe.
La regola dell’affidamento rappresenta un
principio cardine.
L’affidamento non esime dall’obbligo di un
comportamento accorto da parte di chi,
nell’ambito di un’equipe, ritiene di poter
confidare sulla condotta diligente e perita
degli altri componenti dello stesso gruppo
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di lavoro.
Cassazione Penale. Sez. IV, 1999
La Suprema Corte ha ribadito tale indirizzo con
preciso riferimento all’osservanza di doverosi
modelli di comportamento dei singoli.
Il fatto di agire per direttive impartite da un medico
anche gerarchicamente più elevato non esclude la
responsabilità del sanitario che pur non riveste una
posizione autonoma in seno alla struttura, in capo
al quale permane l’obbligo, non soltanto di
assolvere nel migliore dei modi le disposizioni a lui
impartite dai superiori, ma anche di procedere con
la massima diligenza e prudenza per il comune fine
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di tutela della salute del paziente.
Fattori incidenti sugli eventi
avversi.
L’evento
avverso in sanità oltre che da
cause legate al fattore umano e alla
qualità tecnica della prestazione, può
anche dipendere da altri fattori inerenti
l’organizzazione dei sistemi aziendali e i
percorsi di diagnosi, cura ed assistenza.
Quindi, il soggetto che cagiona il danno
spesso non è il vero responsabile, né da
solo, né in equipe.
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Una diversa concezione dell’evento
avverso.
Sotto il profilo giuridico e sociale numerosi
studi sulla colpa e sull’errore in sanità
hanno focalizzato l’attenzione non più sulla
sola componente umana bensì sulla
relazione uomo-ambiente.
L’evento avverso cessa di essere un fatto
esclusivamente individuale per essere
inquadrato in un’ottica organizzativa che
concerne cioè l’assetto organizzativo della
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struttura.
Di chi è colpa ?
Non
a caso il giusto equilibrio fra
l’attenzione agli individui e l’attenzione
ai sistemi è considerato il primo passo
per ridurre i danni ed elevare la qualità
e sicurezza del servizio sanitario.
Le carenze del sistema sono la
principale causa degli eventi avversi.
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Tipologie dell’errore medico.
Per definire l’errore si parla di
errore, violazione, quasi errore,
incidenti dovuti a cause
organizzative.
È più adeguato riferirsi ad EVENTI
AVVERSI.
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Sbaglia il medico o la struttura ?
Secondo analisi recenti, negli episodi di “mala
sanità”, il 48% è dovuto ad errore umano, il
33% dipende dalle strutture, il resto dipende da
altri fattori.

Per altre statistiche l’85% dei problemi
dipende da difetti organizzativi dei sistemi e
non da incompetenza degli operatori sanitari e il
5,4% dai ritardi nei soccorsi.
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Perché si sbaglia
Molti eventi avversi sono spesso cagionati da
forme
di
organizzazione
del
lavoro
inadeguate: turni troppo faticosi, carico del
lavoro eccessivo tecnologie e attrezzature
inadeguate o non standardizzate, assenza di
controlli, coordinamento e comunicazione
inadeguata tra operatori sanitari medici e il
personale sanitario non medico, ambiente di
lavoro stressante, logistica edilizia inadeguata.
A volte le cause sono drammaticamente
semplici: sono proprio questi i nodi su cui si
esercita la funzione del risk management, la
riduzione del rischio clinico.

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Eventi avversi: analisi.
Il principale problema resta quello di attribuire con
certezza le responsabilità di quegli eventi avversi
che, purtroppo, troppe volte sono risultati fatali.
Le risposte dei direttori sanitari, dei direttori
generali e degli Hospital risk-manager hanno
puntato il dito sulla mancanza di procedure
adeguate, sulla scarsa attenzione del medico o di
altri operatori, ma soprattutto sulla cattiva
organizzazione del lavoro.
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La cultura della sicurezza.
L’analisi
degli incidenti e le valutazioni
dei rischi consente di mantenere un
elevato livello di allerta sul sistema e di
organizzare i servizi in modo da tutelare
il paziente nelle varie fasi del percorso
assistenziale e di evitare che il medico
(singolo o in equipe) sia l’unico chiamato a
rispondere dei danni (specie in sede
penale).
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Responsabilità
Quali sono(attualmente) le responsabilità
per i danni da cattiva organizzazione ?
Chi risponde ?
Dove si risponde ?
- sede civile
- sede penale
-sede
disciplinare/amministrativa
- sede contabile
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Danni subiti dal paziente per
disorganizzazione delle Strutture.
La
Cassazione (Civile) con varie
pronunce (Sez. III, n. 2750/98; n. 6118/00;
n.6318/00) nel considerare i danni subiti
dal paziente per disorganizzazione delle
strutture ospedaliere ne attribuisce al
medico la responsabilità per omessa
informazione
al
paziente
sulla
inadeguatezza o disorganizzazione delle
strutture.
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Danni subiti dal paziente per
disorganizzazione delle Strutture.
La Corte di Cassazione stabilisce che
il medico (affidatario) deve adottare le
misure idonee a superare le carenze
organizzative.
Il primario deve disporre e controllare
che siano adottati gli accorgimenti
idonei a ovviare le deficienze
ospedaliere e informare il paziente del
maggior rischio connesso alla
mancanza di presidi/strumenti.
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Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere.
 La Sent. n. 6318/2000, Cass Civ., Sez. III
confermando la responsabilità del
medico (condannandolo in solido con
l’ente al risarcimento) per i danni a un
neonato ha tenuto conto:
1. del rapporto che lo lega alla paziente e
il dovere d’informarla della eventuale,
anche
solo
contingente,
inadeguatezza della struttura
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Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere.
2.Della responsabilità del malato ex art. 7
DPR 128/69 che impone al primario la
conoscenza delle situazioni cliniche
dei degenti e dei possibili e non del
tutto imprevedibili eventi che
intervengono durante la degenza (es.
omesso/insufficiente controllo o
assistenza per carenze di presidi,
strutturali, organizzative).
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Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere.
3.dell’obbligo,
in presenza di mancanza di
apparecchiature, presidi necessari, di adottare
e controllare che siano presi i possibili
accorgimenti sostitutivi, e informare la
paziente del maggior rischio, ciò anche in
assenza nella legislazione nazionale di uno
standard di riferimento degli strumenti di cui
una struttura sanitaria pubblica deve
necessariamente disporre.
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Doveri e responsabilità.
In ambito penale:
Il
preciso dovere di informare anche
sull’organizzazione
della
struttura
(personale,presidi,strumentazione)
si
riflette sul valido consenso alle cure,
prestato dal paziente e le conseguenti
responsabilità del sanitario per consenso
viziato.
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Doveri e responsabilità.
Il medico non è responsabile per
le disfunzioni e carenze dell’Ospedale, ma:
- non può esimersi dal dovere di informare
il paziente sull’inadeguatezza della struttura
per indisponibilità (anche temporanea) di
strumenti essenziali per una corretta terapia
o prevenzione di possibili complicanze.
- ha l’obbligo di adoperarsi per provocare in
ambito decisionale i provvedimenti richiesti
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per le esigenze terapeutiche.
Doveri e responsabilità.
Il medico:
se è venuto a conoscenza delle
carenze nella struttura, in un
momento in cui il paziente non può
essere ricoverato altrove, deve
adoperarsi per ovviare / contenere
omissioni
diagnostiche
e
terapeutiche, documentando la
situazione.
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Doveri e responsabilità.
Il
medico che, rilevate le carenze
organizzative non informi il paziente, lo
espone (imprudenza /dolo eventuale) al
rischio di possibili complicanze.
La figura apicale che oltre a non
informare il paziente non provochi in
ambito decisionale i provvedimenti
necessari a ovviare alle carenze, potrebbe
essere chiamato a rispondere anche
indipendentemente dal danno.
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La
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente.
responsabilità della struttura è ormai
pacificamente ammessa in ambito civilistico:
si è, infatti, riconosciuta l’importanza della
valutazione dell’operato del medico anche in
funzione dell’organizzazione sanitaria.
Dall’altra parte, la natura di lavoratori
subordinati degli operatori del S.S.N.,
comporta il fatto che la P.A. risponda dei
danni da essi causati, fatti salvi i casi di dolo
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o colpa grave.
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente.
Se la condotta del dipendente o del terzo
viene posta in essere con la violazione di
obblighi e di doveri e cagiona danni agli
utenti, l’ente è chiamato a rispondere in
sede civile per il risarcimento.
Ma a chi incombe l’obbligo di osservare il
precetto penale che non può far capo
all’ente, ma solo ad una persona fisica ?
(la responsabilità penale è personale).
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Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente
Si deve accertare, secondo la
normativa che disciplina
l’organizzazione dell’ente, e
non sulla base della mera effettività
di distribuzione delle funzioni, quale
soggetto abbia il potere giuridico di
provvedere agli adempimenti
prescritti dalla legge.
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I
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente.
principi
generali
in
tema
di
responsabilità valgono sia che si tratti di
strutture pubbliche che private.
Poiché il datore di lavoro, nella P.A., è il
dirigente al quale spetta il potere di
gestire, per le Aziende sanitarie è il
direttore generale, o il funzionario che
sia preposto ad ufficio avente autonomia
gestionale.
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Responsabilità concorrente
Nell’attuale sistema sanitario nazionale e delle
USL quali aziende dotate di personalità
giuridica pubblica e di autonomia organizzativa,
patrimoniale, contabile e tecnica,si può
individuare, quale responsabile dell’azienda,
dotato di notevole autonomia, il direttore
generale, coadiuvato dal direttore sanitario e
dal direttore amministrativo.
L’individuazione di questi 3 soggetti può
permettere di attribuire responsabilità anche
nel caso in cui, in presenza di danni ai pazienti,
(indipendentemente
dalla
correttezza
comportamentale dei medici e degli infermieri)
vi siano state carenze strutturali od
organizzative.
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Responsabilità degli
amministratori dell’ente.
La Corte di Cassazione (n. 10093/1995,
Sez. IV)
ha
sancito
la
penale
responsabilità del direttore amministrativo
della struttura ospedaliera per morte della
paziente in seguito ad intervento
chirurgico per non aver predisposto
un’organizzazione almeno sufficiente a
garantire un minimo di assistenza notturna
post-operatoria.
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Responsabilità penale di
equipe
Il concetto di responsabilità professionale
include la responsabilità del singolo
medico nei confronti del paziente, la
responsabilità penale dell’equipe sanitaria
e quindi della struttura sanitaria, sia essa
pubblica o privata, costituita da personale
medico, sanitario-infermieristico, ma
occorre tener presente l’organizzazione
sanitaria.
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Chi risponde effettivamente ?
In
linea generale, esiste la possibilità di
ammettere una responsabilità penale della
struttura con conseguente ovvia ricerca dei
singoli amministratori a cui addebitare i singoli
comportamenti colposi e dolosi.
La responsabilità penale dell’Azienda può
chiamare in causa il direttore generale, il
direttore sanitario, i funzionari (se a capo di
uffici dotati di autonomia gestionale) , il direttore
amministrativo.
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ATTUALMENTE NON VI E’ UNA DISCIPLINA
.
Responsabilità differenziate
Vanno considerati diversi fattori:
- responsabilità della figura apicale di un
reparto (organizzazione dei turni lavorativi,
disposizioni interne per il personale,
carenze organizzative e di personale).
Questa è essenzialmente la responsabilità
del dirigente di struttura complessa
(dell’ex primario).
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Livelli di responsabilità.
- Insufficienza, inefficienza e difetti delle
strutture o attrezzature sanitarie (attrezzature
obsolete, non idonee, deficit di manutenzione,
ecc.): responsabilità del manager, direttore
sanitario, direttore generale.
- La mancanza nel territorio di presidi sanitari
adeguati (ad es. servizi per l’emergenza,
assistenza domiciliare): responsabilità delle
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singole Regioni.
IN ITALIA
In Italia, a differenza di altri Paesi
europei, dove esiste una
regolamentazione più definita, non
sono stabiliti per legge i confini della
responsabilità del medico
distinguendola dalla responsabilità
autonoma per fatto proprio dell’ ente
per carenze strutturali, in persona del
legale rappresentante.
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Oggi ci sono le condizioni per un
intervento normativo in favore
di:
 una nuova (e più rispondente)
politica sanitaria;
un consolidamento della tutela
della professione medica e dei
diritti del paziente
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Le alternative valide per salvare il SSN
sono:
federalismo fiscale.
 controllo sulla sicurezza e appropriatezza
delle cure.
 responsabilità non solo dei medici ma anche
degli amministratori degli enti e delle regioni.
un sistema di gestione del rischio clinico
(obbligo normativo sanzionato).
 la copertura assicurativa obbligatoria.
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È indispensabile un modello di
“governace” che garantisca il
sostegno al SSN attraverso più adeguati
livelli di tutela e la differenziazione
delle responsabilità dei soggetti
coinvolti.
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 La struttura sanitaria risponde
dell’illecito commesso dai propri
dipendenti nell’esecuzione delle
prestazioni sanitarie effettuate a
favore del paziente. Ma i danni ai
pazienti sono sempre e solo
cagionati dalle condotte del
personale sanitario?
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 L’analisi della mutata realtà
socio–sanitaria mostra come
luogo privilegiato per il
verificarsi di episodi “medical
malpractice” una struttura
organizzata dove l’attività
sanitaria viene tradotta in
servizio.
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 Raramente,nella ricostruzione
giudiziaria della vicenda, viene preso
in esame un disservizio o una
disfunzione organizzativa della struttura
sanitaria, indagandosi, invece, sempre
sulla colpa personale dell’operatore
sanitario (o dell’equipe), anche in quei
casi in cui sia ravvisabile un disservizio
o una carenza dell’organizzazione.
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È necessario prevedere la responsabilità
della struttura sanitaria, autonoma
rispetto
alla
responsabilità
del
sanitario. Ossia “responsabilità da
carenza strutturale o da inefficienza
organizzativa”.
DOPPIO BINARIO di
RESPONSABILITA’
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 In Francia, già da tempo la legge
“Kouchner” n. 303/02 ed il “Code
de Santè Pubblique” hanno
configurato “la faute du service”
autonoma e diversa dalla condotta
colposa del medico, ossia
responsabilità per “mauvaise
organisation”o “fonctionnement
défectueux”, cioè distinta dalla
“faute professionale”.
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Solo un sistema sanitario che contempli
diversi profili di responsabilità
(doppio binario), che includa la
gestione del rischio clinico e preveda
precisi obblighi e sanzioni in caso di
inadempimento, consentirà più ampie
garanzie di sicurezza per i pazienti e
tranquillità di lavoro per i medici.
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Grazie per la gentile attenzione !
Avv. Vania Cirese
[email protected]
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