TOGHE IN CORSIA
Corso di cultura gestionale per medici dirigenti e giuristi
Edizione 2008
ASMD
ASSOCIAZIONE SINDACALE
MEDICI DIRIGENTI
aderente CONFEDIR
A.GI.FOR.
Associazione Giovanile Forense
www.agifor.it
Società per la promozione dell’educazione medica
ASMD
ASSOCIAZIONE SINDACALE
MEDICI DIRIGENTI
Penal Legal Aid
Ufficio Nazionale di Tutela Legale Penale CIMO-ASMD
Studio Legale Cirese - Avv. Vania Cirese
[email protected]
TOGHE IN CORSIA
Corso di cultura gestionale per medici dirigenti e giuristi
I Sessione:
La responsabilità colposa del singolo medico,
del medico in equipe e della struttura
sanitaria.
2
Sbagliano tutti

Tutti i medici possono sbagliare, anche nel
nostro Paese. Quanto sbagliano e perché,
è ancora poco chiaro.
… soprattutto in Italia !
3
Sbagliano tutti


Nel nostro Paese, ogni anno, sono circa 8
milioni le persone che vengono
ricoverate. Di queste, 320 mila (il 4%
circa) escono dall’Ospedale riportando
danni e malattie dovute ad errori nelle
cure o a disservizi ospedalieri.
Le morti oscillano tra 50 mila e 14 mila.
4
Sbagliano tutti



La cattiva gestione dei rischi determina oltre 12
mila cause pendenti.
Richieste di risarcimento pari a 2,5 miliardi di
euro.
Costi di polizze assicurative da 1 milione a 4
milioni oltre le polizze personali dei medici
5
Le censure del medico
Condotta (omissiva) che consiste nel non
garantire alla paziente la doverosa e
assidua sorveglianza
6
imprudenza


La condotta del sanitario deve essere improntata
alla massima attenzione per diagnosticare
precocemente eventuali malformazioni fetali
Spesso ciò non è possibile per:
- personale inadeguato o non sufficientemente
specializzato;
- strumentazione inadeguata.
7
imperizia

Inosservanza
di
regole,
tecniche
professionali espresse dal livello medio
della categoria di appartenenza
8
La responsabilità dei componenti d’equipe
In ambito medico sempre pur riconoscendosi
l’opera ed il valore del singolo operatore, si
valorizza sempre più, per il raggiungimento
di un risultato favorevole per il paziente,
l’attività di una intera equipe spesso di tipo
pluridisciplinare
9
La responsabilità dell’equipe
La materia è regolata dal principio
(ciascun componente del team di
nell’ambito della propria specifica
consociato può confidare sul
adeguato del collega).
dell’affidamento
lavoro risponde
mansione, ogni
comportamento
Permane l’obbligo dei vari componenti dell’equipe di
attivarsi per integrare o correggere l’operato altrui
in caso di necessità per carente o errata condotta
altrui.
10
La responsabilità dell’equipe
I componenti dell’equipe se fanno capo a
discipline diverse, godono di una propria
autonomia, invece, se i vari componenti di
una equipe della stessa specialità sono di
diverso livello gerarchico, il capo equipe
conserva
l’obbligo
della
sorveglianza
(responsabilità per culpa in vigilando o
eligendo)
11
La responsabilità dell’equipe
La regola dell’affidamento rappresenta un principio
cardine.
L’affidamento non esime dall’obbligo di un
comportamento accorto da parte di chi, nell’ambito
di un’equipe, ritiene di poter confidare sul
comportamento corretto degli altri componenti
dello stesso gruppo di lavoro.
12
Cass. Pen. Sez. IV, 1999
La Suprema Corte ha ribadito tale indirizzo con preciso
riferimento
all’osservanza
di
doverosi
modelli
di
comportamento dei singoli.
Il fatto di agire per direttive impartite da un medico anche
gerarchicamente più elevato non esclude la responsabilità del
sanitario che pur non riveste una posizione autonoma in
seno alla struttura, in capo al quale permane l’obbligo, non
soltanto di assolvere nel migliore dei modi le disposizioni a lui
impartite dai superiori, ma anche di procedere con la
massima diligenza e prudenza per il comune fine di tutela
della salute del paziente.
13
Altri fattori incidenti sull’errore

L’errore in sanità oltre che da cause legate al
fattore umano e alla qualità tecnica della
prestazione, può anche essere causato da
altri fattori inerenti l’organizzazione dei
sistemi aziendali e i percorsi di diagnosi, cura
ed assistenza. Quindi, il soggetto che
effettivamente commette l’errore (medico)
non è detto che ne sia il maggior
responsabile, né da solo, né in equipe.
14
Una diversa concezione dell’errore


Sotto il profilo giuridico e sociale numerosi studi
sulla colpa e sull’errore in sanità hanno focalizzato
l’attenzione non più sulla sola componente umana
bensì sulla relazione uomo-ambiente
L’errore cessa di essere un fatto esclusivamente
individuale per essere inquadrato in un’ottica
organizzativa
che
concerne
cioè
l’assetto
organizzativo della struttura
15
Di chi è colpa ?


Non a caso il giusto equilibrio fra
l’attenzione agli individui e l’attenzione ai
sistemi è considerato il primo passo per
ridurre l’errore ed elevare la qualità del
servizio sanitario.
La negligenza del sistema è alla radice
dell’errore medico
16
Tipologie dell’errore medico

Per definire l’errore si parla di errore,
violazione, quasi errore, incidenti dovuti a
cause organizzative.
17
Sbaglia il medico o la struttura ?


Secondo analisi recenti, negli episodi di
“mala sanità”, il 48 % è dovuto ad errore
umano, il 33% dipende dalle strutture, il
resto dipende da altri fattori.
Per altre
dipende
sistemi
operatori
soccorsi.
statistiche l’85% dei problemi
da difetti organizzativi dei
e non da incompetenza degli
sanitari e il 5,4% dai ritardi nei
18
Perché si sbaglia


Molti errori sono spesso scatenati da forme di
organizzazione del lavoro inadeguate: turni
troppo faticosi, carico del lavoro eccessivo
tecnologie e attrezzature inadeguate o non
standardizzate, assenza di controlli, coordinamento
e comunicazione inadeguata tra operatori sanitari
medici e il personale sanitario non medico,
ambiente di lavoro stressante, logistica edilizia
inadeguata.
A volte le cause sono drammaticamente semplici:
sono proprio questi i nodi su cui si esercita la
funzione del risk management, la riduzione del
rischio.
19
Errori in Ospedale: analisi


Il grosso problema rimane quello di attribuire con certezza
le responsabilità di quegli errori che, purtroppo, troppe
volte sono risultati fatali.
Le risposte dei direttori sanitari, dei direttori generali e
degli Hospital risk-manager hanno puntato il dito sulla
mancanza di procedure adeguate, sulla scarsa attenzione
del medico o di altri operatori, ma soprattutto sulla
cattiva organizzazione del lavoro.
20
La cultura della sicurezza

L’analisi degli incidenti e le valutazioni dei
rischi consente di mantenere un elevato
livello di allerta sul sistema e di
organizzare i servizi in modo da
tutelare il paziente nelle varie fasi del
percorso assistenziale e di evitare che il
medico (singolo o in equipe) sia l’unico
chiamato a rispondere dei danni (specie in
sede penale).
21
Responsabilità



Quali sono (attualmente) le responsabilità per i
danni da cattiva organizzazione ?
Chi risponde ?
Dove si risponde ?
- sede civile
- sede penale
- sede disciplinare /amministrativa
- sede contabile
22
Danni subiti dal paziente per
disorganizzazione delle Strutture

La Cassazione (Civile) con varie pronunce
(Sez. III, n. 2750/98; n. 6118/00;
n.6318/00) nel considerare i danni subiti dal
paziente
per
disorganizzazione
delle
strutture ospedaliere ne attribuisce al
medico la responsabilità per omessa
informazione
al
paziente
sulla
inadeguatezza o disorganizzazione delle
strutture.
23
Danni subiti dal paziente per
disorganizzazione delle Strutture


La Corte di Cassazione stabilisce che il
medico (affidatario) deve adottare le misure
idonee a superare le carenze organizzative.
Il primario deve disporre e controllare che
siano adottati gli accorgimenti idonei a
ovviare le deficienze ospedaliere e
informare il paziente del maggior rischio
connesso
alla
mancanza
di
presidi/strumenti.
24
Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere

La Sent. n. 6318/2000, Cass Civ., Sez. III
confermando la responsabilità del medico
(condannandolo in solido con l’ente al
risarcimento) per i danni a un neonato ha
tenuto conto:
1. del rapporto che lo lega alla paziente e il
dovere d’informarla della eventuale,
anche solo contingente, inadeguatezza
della struttura
25
Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere
2.
Della responsabilità del malato ex art. 7
DPR 128/69 che impone al primario la
conoscenza delle situazioni cliniche dei
degenti e dei possibili e non del tutto
imprevedibili eventi che intervengono
durante
la
degenza
(es.
omesso/insufficiente
controllo
o
assistenza per carenze di presidi,
strutturali, organizzative).
26
Mancata informazione delle
“carenze” ospedaliere
3.
dell’obbligo, in presenza di mancanza di
apparecchiature, presidi necessari, di
adottare e controllare che siano presi i
possibili accorgimenti sostitutivi, e
informare la paziente del maggior
rischio, ciò anche in assenza nella
legislazione nazionale di uno standard di
riferimento degli strumenti di cui una
struttura
sanitaria
pubblica
deve
necessariamente disporre.
27
Doveri e responsabilità

In ambito penale:
Il preciso dovere di informare anche sullo
stato organizzativo (personale, presidi,
strumentazione) si riflette sul valido
consenso alle cure, prestato dal paziente
e le conseguenti responsabilità del
sanitario per consenso viziato.
28
Doveri e responsabilità

Il medico non è responsabile per le disfunzioni e
carenze dell’Ospedale, ma:
- non può esimersi dal dovere di informare
il paziente sulla inadeguatezza della struttura per
indisponibilità (anche temporanea) di strumenti
essenziali per una corretta terapia o prevenzione
di possibili complicanze.
- ha l’obbligo di adoperarsi per provocare
in ambito decisionale i provvedimenti richiesti
per le esigenze terapeutiche.
29
Doveri e responsabilità
Il medico:
se è venuto a conoscenza delle carenze
nella struttura, in un momento in cui il
paziente non può essere ricoverato
altrove, deve adoperarsi per ovviare /
contenere omissioni diagnostiche e
terapeutiche,
documentando
la
situazione.
30
Doveri e responsabilità


Il medico che, rilevate le carenze
organizzative non informi il paziente, lo
espone (imprudenza /dolo eventuale) al
rischio di possibili complicanze.
La figura apicale che oltre a non informare
il paziente non provochi in ambito
decisionale i provvedimenti necessari a
avviare le carenze, potrebbe essere
chiamato
a
rispondere
anche
indipendentemente dal danno.
31
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente


La responsabilità della struttura è ormai
pacificamente ammessa in ambito civilistico: si
è, infatti, riconosciuta l’importanza della
valutazione dell’operato del medico anche in
funzione dell’organizzazione sanitaria.
Dall’altra parte, la natura di lavoratori
subordinati degli operatori del S.S.N., comporta
il fatto che la P.A. risponda dei danni da essi
causati, fatti salvi i casi di dolo o colpa grave.
32
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente
Se la condotta viene posta in essere con la
violazione di obblighi e di doveri e cagiona
danni agli utenti, l’ente deve rispondere
direttamente (secondo principi generali in
materia di responsabilità penale di un ente
pubblico).
 A chi incombe l’obbligo di osservare il
precetto penale che non può far capo
all’ente, ma solo ad una persona fisica ?
(la responsabilità penale è personale).
33
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente


Si deve accertare, secondo la normativa che
disciplina l’organizzazione dell’ente, e non sulla
base della mera effettività di distribuzione delle
funzioni, quale persona fisica abbia il potere
giuridico di provvedere agli adempimenti
prescritti dalla legge.
Il criterio dell’effettività delle funzioni esercitate
non consente di esimere l’organo di vertice
dell’amministrazione, dalla responsabilità penale,
specie se si tratti di adempimenti imposti in via
esclusiva e quindi non delegabili.
34
Struttura e sanitario:
responsabilità concorrente


I principi generali in tema di responsabilità
penale valgono sia che si tratti di strutture
pubbliche che private. Di regola destinatario del
precetto penale è il Direttore Generale (salvo
l’ammissibilità della delega ai responsabili di
singoli servizi).
Poiché il datore di lavoro, nella P.A., è il dirigente
al quale spetta il potere di gestire, per le
Aziende sanitarie è il direttore generale, o il
funzionario che sia preposto ad ufficio avente
autonomia gestionale.
35
Responsabilità concorrente


Con la riforma del sistema sanitario nazionale e la
trasformazione delle USL in aziende dotate di
personalità giuridica pubblica e di autonomia
organizzativa, patrimoniale, contabile e tecnica si può
individuare, quale responsabile dell’azienda, dotato di
notevole autonomia, il direttore generale, coadiuvato
dal
direttore
sanitario
e
dal
direttore
amministrativo: tre figure con cui si istaura un
contratto di natura privatistica.
L’individuazione di questi 3 soggetti può permettere di
attribuire responsabilità penali anche nel caso in cui,
in presenza di danni ai pazienti, (indipendentemente
dalla correttezza comportamentale dei medici e degli
infermieri) vi siano state carenze strutturali od
organizzative chiaramente attribuibili a queste figure,
al cui operato sembrerebbero applicabili i criteri della
responsabilità d’equipe.
36
Responsabilità penale di equipe
Interessante la pronuncia della Corte di
Cassazione
penale (n. 10093/1995,
Sez. IV) sulla penale responsabilità del
direttore amministrativo della struttura
ospedaliera per morte della paziente in
seguito ad intervento chirurgico per non
aver
predisposto
un’organizzazione
almeno sufficiente a garantire un minimo
di assistenza notturna post-operatoria.
37
Responsabilità penale di equipe


La previsione di responsabilità del gestore della
struttura, non escludente quella del dirigente
sanitario, configura una responsabilità penale
che investe gli organi apicali della struttura
sanitaria per le eventuali carenze organizzative
dell’ente.
Emerge chiaramente che solo in casi estremi si
potrà ravvisare la penale responsabilità degli
amministratori centrali, per gli amministratori
dell’azienda occorrerà valutare la loro autonomia
decisionale.
38
Responsabilità penale di equipe


Per la mancanza di mezzi terapeutici più
complessi (es. risonanza magnetica) ovvero per
la carenza di personale a causa della mancata
autorizzazione all’assunzione dovranno essere
valutate
anche
le
responsabilità
degli
amministratori regionali.
Per l’assenza di presidi terapeutici (farmaci,
strumenti operatori, ecc.) ovvero carenze
organizzative, si può configurare la correità del
direttore sanitario e amministrativo.
39
Responsabilità penale di equipe

Il concetto di responsabilità professionale
è quindi passato dalla responsabilità del
singolo medico nei confronti del paziente,
alla responsabilità penale dell’equipe
sanitaria e quindi della struttura sanitaria,
sia essa pubblica o privata, costituita sì da
personale
medico,
paramedico
ed
infermieristico, ma:
anche dall’organizzazione sanitaria.
40
Chi risponde effettivamente ?

Spesso i medici sono imputati per errori
riconducibili a carenze strumentali, strutturali,
organizzative, non direttamente addebitabili al
proprio operato. Infatti, se un libero
professionista è responsabile del corretto
funzionamento dell’apparecchiatura presente nel
proprio ambulatorio, non altrettanto può dirsi
per
il
medico
dipendente
ospedaliero
relativamente alla presenza ed al corretto
funzionamento delle apparecchiature d’uso, della
sterilità dei ferri e della sala operatoria, ecc.
41
Chi risponde effettivamente ?
In linea generale, esiste la possibilità di ammettere
una responsabilità penale della struttura con
conseguente
ovvia
ricerca
dei
singoli
amministratori a cui addebitare i singoli
comportamenti colposi e dolosi.
La responsabilità penale dell’Azienda può chiamare
in causa il direttore generale, il direttore
sanitario, i funzionari (se a capo di uffici dotati di
autonomia
gestionale)
,
il
direttore
amministrativo.
42
In pratica

Vanno considerati diversi fattori:
- responsabilità della figura apicale di un
reparto (organizzazione dei turni lavorativi,
disposizioni interne per il personale,
carenze organizzative e di personale).
Questa è essenzialmente la responsabilità
del dirigente di struttura complessa
(dell’ex primario).
43
In pratica
- Insufficienza, inefficienza e difetti delle
strutture o attrezzature sanitarie (attrezzature
obsolete, non idonee, deficit di manutenzione,
ecc.): responsabilità del manager, direttore
sanitario, direttore generale.
- La mancanza nel territorio di presidi sanitari
adeguati (ad es. servizi per l’emergenza,
assistenza domiciliare): responsabilità delle
singole Regioni.
44
In pratica

In Italia, a differenza di altri Paesi
europei, dove esiste una regolamentazione
più definita, non sono stabiliti per legge i
confini dell’attività terapeutica del medico
dirigente e, di conseguenza, neanche i
limiti ed i confini della sua responsabilità.
45
Grazie per la gentile attenzione !
Avv. Vania Cirese
Ufficio Nazionale di Tutela Legale Penale CIMO-ASMD
[email protected]
46