Radiol med (2008) 113:000–000
DOI 10.1007/s11547-000-0000-0
ABDOMINAL RADIOLOGY
RADIOLOGIA ADDOMINALE
Routine ultrasound-guided liver biopsy versus echo-assisted procedure
in viral chronic hepatitis
Biopsia epatica eco-guidata versus eco-assistita nella stadiazione delle
epatiti virali croniche
R. Chiavaroli • P. Grima • P. Calabrese • P. Grima
Unità Operativa Malattie Infettive- Ospedale di Galatina, Lecce, Italy
Infectious Diseases Unit-Galatina Hospital, Lecce, Italy, Via Roma, 73100 Galatina (LE), Tel.: +39-083-6529753, Fax: +39-0836529693, e-mail: [email protected]
Received: 19 December 2007 / Accepted: 13 February 2008
Abstract
Purpose. Ultrasound (US)-assisted liver biopsy is the most
widespread practice for the staging of chronic hepatitis, but
there are no data about a comparison with the US-guided
procedure in terms of safety and diagnostic yield. The aim
of this study was a retrospective analysis about 357
biopsies performed by using both these techniques.
Materials and methods. We analysed 176 US-guided
biopsies and and 181 US-assisted liver biopsies performed
in the same unit in patients with chronic viral hepatitis. We
recorded the number of passes, sample fragmentation and
sample size, number of portal spaces and degree of
fibrosis. Mortality and morbidity were also assessed.
Differences between the two groups of needle biopsies
were analysed statistically by the Welch test, with
significance at p<0.05.
Results. Mortality and major complication rate was zero in
our series. Both groups of liver biopsies were comparable
with respects to number of passes and sample
fragmentation. Specimens obtained by US-guided liver
biopsy were 27 mm long (range 25–28.9 mm) versus 13
mm mean value (range 12.2–13.9 mm, p<0.0001) of
samples from US-assisted liver biopsies and contained
15.7 portal tracts (range 14.7–16.7) versus 11 mean value
(range 10–11.9, p<0.0001) of specimens obtained by echoassisted needle biopsy.
Conclusions. Both methods showed overlapping security.
The diagnostic yield seems to be greater if liver biopsy is
performed by the echo-guided technique.
Riassunto
Obiettivo. La biopsia epatica percutanea eco-assistita è
attualmente la pratica più diffusa per la stadiazione delle
epatiti croniche ma mancano studi di confronto diretto con
la procedura eco-guidata quanto a sicurezza ed efficacia.
Scopo dello studio è stato analizzare retrospettivamente i
dati di 357 biopsie eseguite con entrambe le tecniche.
Materiali e metodi. Abbiamo analizzato comparativamente
176 biopsie eco-guidate e 181 biopsie eco-assistite
eseguite nello stesso centro in pazienti affetti da epatiti
virali croniche. Sono stati registrati il numero di passaggi,
la lunghezza e la frammentazione del frustolo, il numero
degli spazi portali e il grado di fibrosi. Sono state inoltre
valutate la mortalità e la morbilità maggiore. Le differenze
tra i risultati sono state analizzate statisticamente con
Welch Test con significatività per p minore di 0,05.
Risultati. Le biopsie eseguite con tecnica eco-guidata
hanno dato esito a frustoli lunghi in media 27 mm, (range
25–28,9 mm) e con una media 15,7 spazi portali (range
14,7–16,7). Le biopsie effettuate con tecnica eco-assistita
hanno dato esito a frustoli lunghi in media 13 mm (range
12,2–13,9) con una media di 11 spazi portali (range
10,10–11,97). Non sono state osservate differenze
significative fra i due campioni per il numero di passaggi,
la frammentazione del frustolo e le complicanze maggiori.
Conclusioni. Le due metodiche mostrano una sicurezza
sovrapponibile. La resa diagnostica sembra essere
maggiore se la biopsia epatica è eseguita con tecnica ecoguidata.
Keywords Liver biopsy · Ultrasound · Chronic hepatitis
Parole chiave Biopsia epatica · Ecografia · Epatite
cronica
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Introduction
Introduzione
Liver biopsy is commonly used for obtaining liver tissue in
patients affected by viral chronic hepatitis. Percutaneous
needle biopsy is the tool of first choice for assessing liver
injury, as transjugular biopsy or laparoscopic biopsy are
applied in a very limited subset of patients and hardly ever
in chronic viral hepatitis. There are only a few reports in the
literature regarding computed tomography (CT)-guided
biopsy in chronic liver diseases [1]. Liver biopsy by routine
ultrasound (US) assessment of the puncture site is now the
most common practice in several departments all over the
world, as the literature of the last 20 years has shown that
this procedure is safer than blind liver biopsy [2, 3]. We
must also remark that mortality is still described and that
cutting needles, such as Tru-Cut needle, may increase the
risk of bleeding [4]. US is commonly used only to mark the
site for percutaneous biopsy and to detect complications
after the procedure, whereas US-guided liver biopsy is
performed only in fine-needle-aspiration biopsy of focal
lesions. Some authors remarked that using this procedure in
routine liver biopsy can increase the risk of complications
because the needle requires a longer time in the liver during
the biopsy [5].
For several years, physicians with expertise in interventional US have been performing routine US-guided needle
biopsy instead of US-assisted practice in patients affected
by diffuse liver diseases, but the differences between tissue
yield and safety of these two needle biopsy procedures have
never been systematically investigated.
La biopsia epatica viene comunemente usata nella pratica
clinica per ottenere frustoli di parenchima in pazienti affetti
da epatiti virali croniche. L’ago-biopsia percutanea è
l’esame di prima scelta per la valutazione del danno epatico
dal momento che la biopsia trans-giugulare e laparoscopica
sono tecniche ormai applicate in un numero molto ristretto
di pazienti e molto raramente vengono impiegate su pazienti
affetti da epatiti virali croniche. Esistono inoltre solo pochi
dati in letteratura circa l’utilizzo della biopsia epatica sotto
guida di tomografia computerizzata (TC) [1]. La biopsia
epatica, eseguita dopo valutazione ecografica del sito
d’ingresso dell’ago, è attualmente la pratica bioptica più
comunemente adottata in molti reparti clinici un po’ in tutto
il mondo da quando la letteratura scientifica degli ultimi
venti anni ha mostrato come tale procedura sia più sicura
della tecnica di biopsia epatica definita “alla cieca” [2, 3].
Va anche ricordato che la mortalità in seguito a biopsia
epatica viene ancora descritta in letteratura e che l’uso di
aghi taglienti quali il Tru-cut può aumentare il rischio emorragico [4]. L’esame ecografico viene attualmente utilizzato
per individuare il sito più adatto alla penetrazione percutanea dell’ago e ad evidenziare precocemente eventuali
complicanze post-bioptiche mentre la procedura eco-guidata
viene generalmente utilizzata soltanto per effettuare agoaspirazioni di lesioni focali. Alcuni autori hanno sottolineato
come l’utilizzo della procedura eco-guidata per il prelievo
bioptico di routine nelle epatopatie diffuse possa aumentare
il rischio di sanguinamento a causa di una persistenza più
prolungata dell’ago all’interno del parenchima epatico [5].
D’altro canto, da alcuni anni, sono sempre più numerosi
i radiologi o gli ecografisti interventisti che utilizzano
comunemente, in casi di epatopatie diffuse, la tecnica bioptica eco-guidata piuttosto che eco-assistita nonostante le
differenze in termini di sicurezza e resa diagnostica di
queste due procedure non siano mai state valutate in modo
sistematico.
Patients and methods
We retrospectively analysed 357 consecutive patients
affected by chronic hepatitis C virus (HCV) and hepatitis B
virus (HBV) or HCV-HBV infections. One hundred eightyone patients admitted between February 2004 and January
2005 were submitted to US-assisted percutaneous needle
biopsy. One hundred seventy-six patients admitted from
February 2005 to June 2006 were submitted to US-guided
liver biopsy because of evidence of macroscopically larger
samples obtained by using the US-guided procedure. All
patients provided written informed consent to percutaneous
liver biopsy under US-guided or assisted practice. The study
was approved by the appropriate ethics committee and was
therefore performed in accordance with the ethical standards
laid down in the 1964 Declaration of Helsinki.
Ultrasound and liver biopsy
A GE (General Electric, USA) Logiq 5 expert US unit with
a 3.6-MHz convex transducer was used to examine patients.
Materiali e metodi
Abbiamo analizzato retrospettivamente 357 pazienti consecutivi affetti da infezione cronica da virus dell’epatite C
(HCV) e B (HBV) o coinfetti da entrambi i virus. Centoottantuno pazienti ricoverati presso la nostra Divisione dal
febbraio 2004 al gennaio 2005 sono stati sottoposti a
biopsia epatica percutanea con tecnica eco-assistita. Centosettantasei pazienti ricoverati dal febbraio 2005 al giugno
2006 sono stati sottoposti a biopsia epatica percutanea ecoguidata a causa dell’evidenza di frustoli epatici macroscopicamente più grandi di quelli ottenuti con procedura ecoassistita. Tutti i pazienti hanno reso un consenso informato
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Abdominal US examination was performed in all patients
before and 3 h after the needle biopsy. Percutaneous liver
biopsies were performed in a day-hospital setting. The
cutoff value of coagulation parameters was considered as
prothrombin activity >40% and platelet count >40,000
/mm3. An automatic modified Menghini 16-gauge needle
(Autocore-Sterylab, Milan, Italy) 15 cm long was used. The
US-assisted procedure was performed by scanning the last
intercostal spaces to assess the most suitable and safe access
to the liver and to avoid the pleura and adjacent organs. USguided procedures were performed using a free-hand technique and intercostal approach under US guidance to
monitor the needle tip. The same physician, with comparable experience in US-assisted and US-guided biopsy
procedures, carried out all percutaneous needle biopsies
over the course of 28 months. We evaluated only the
mortality rate and major complications (life-threatening
complications). Minor complications such as postoperative
pain, vasovagal reactions or transient hypotension were not
evaluated. Liver specimens >15 mm long or with more than
four portal spaces were considered adequate for histological
assessment [4]. No more than two passes were performed to
obtained an adequate sample. Liver specimens were examined under standard optic microscopy. Specimen length and
number of portal spaces were recorded.
Diagnostic yield was evaluated considering the 2003
guidelines [6] of the Italian Association for the Study of the
Liver (Associazione Italiana per lo Studio del Fegato, AISF)
and the Italian Society of Anatomical Pathology and
Cytopathology (Società Italiana di Anatomia Patologica e
Citopatologia diagnostica, SIAPEC). The specimens were
classified using the Ishak quantitative score system [7] to
assess fibrous tissue staging and inflammation grading. The
degree of liver fibrosis was considered mild (score <3) or
advanced (score >2). We also evaluated whether sample
fragmentation occurred and whether histological evaluation
was impossible because of inadequate sampling.
Statistical analysis
Differences between samples obtained from the two groups
of patients were analysed with the Welch test (assuming
unequal variances). Differences between samples and
groups of biopsies were considered significant for p<0.05.
Results
Mortality and major complication rate was zero in our
series. Liver specimens were suitable for histological evaluation in all cases. Both groups of liver biopsies were comparable with respect to number of passes. In 3/176 US-guided
versus 2/181 US-assisted liver biopsies, two passes were
3
scritto alla biopsia epatica per cutanea eco-guidata o ecoassistita. Lo studio è stato approvato dal locale comitato
etico ed è stato effettuato in accordo con gli standards etici
della dichiarazione di Helsinki del 1964.
Esame ecografico e biopsia epatica
I pazienti sono stati esaminati con un apparecchio ecografico GE ( General Electrics, USA) Logiq 5 Expert usando
una sonda tipo convex da 3,6 MHz. Tutti i pazienti sono
stati sottoposti ad un esame ecografico dell’addome prima e
dopo tre ore dal prelievo bioptico. Le biopsie epatiche sono
state effettuate durante ricovero in regime di day hospital.
Sono stati considerati validi, ai fini della determinazione
dei parametri della coagulazione, valori di attività protrombinica pari a non meno del 40% ed una conta delle piastrine
nel siero pari a non meno di 40000/mm3. In tutti i casi è
stato utilizzato un ago automatico Menghini modificato da
16 gauche di diametro e 15 cm di lunghezza. La procedura
eco-assistita è stata effettuata eseguendo alcune scansioni
sugli ultimi spazi intercostali destri prima del prelievo in
modo da individuare l’accesso bioptico più agevole e sicuro
ed evitare la puntura accidentale della pleura o di organi
adiacenti. La biopsia epatica eco-guidata è stata eseguita a
mano libera per via intercostale destra sotto guida ecografica in modo da monitorare continuamente la punta
dell’ago durante l’intera procedura. Tutti gli esami bioptici
sono stati eseguiti dallo stesso medico ecografista, con pari
esperienza in entrambe le procedure, in un arco di tempo di
28 mesi. Abbiamo valutato soltanto l’incidenza della mortalità e delle complicanze maggiori (complicanze a rischio di
vita). Non sono state valutate complicanze minori quali il
dolore post bioptico, le reazioni vaso-vagali e l’ipotensione
temporanea. Il frustolo bioptico è stato considerato istologicamente adeguato se di dimensioni superiori a 15 mm o
contenente più di 4 spazi portali [4]. Non sono stati eseguiti
mai più di 2 passaggi per ottenere un frustolo adeguato. Il
tessuto prelevato è stato esaminato con microscopio ottico
standard e sono state registrate la lunghezza ed il numero di
spazi portali così ottenuti.
La resa diagnostica è stata valutata inoltre considerando
anche le linee guida redatte nel 2003 [6] dalla Associazione
Italiana Studio del Fegato (AISF) e dalla Società Italiana di
Anatomia Patologica e Fitopatologia (SIAPEC). Il grado di
infiammazione e lo stadio di fibrosi tissutale del campione
bioptico sono stati analizzati usando il sistema di classificazione delle epatiti croniche di tipo quantitativo secondo
Ishak [7]. La fibrosi epatica è stata considerata lieve
(punteggio inferiore a 3) o pronunciata (punteggio superiore a 2). Abbiamo inoltre valutato se era presente frammentazione del frustolo e/o se l’esame istologico non poteva
essere ritenuto valido per la scarsezza del materiale ottenuto. Le differenze statistiche tra i campioni ottenuti dai due
4
performed because the sample appeared inadequate. Specimen fragmentation was present in 22/176 (12.5%) USguided versus 32/181 (17.67%) US-assisted needle biopsies
(P = 0.22). Degree of fibrosis was advanced in 61/181 liver
samples (33.7%) obtained by US-assisted needle biopsy and
in 41/176 liver samples (22.3%) obtained by the US-guided
procedure. Specimens obtained by US-guided liver biopsy
were 27 mm long (range 25–28.9 mm) versus a mean length
of 13 mm (range 12.2–13.9 mm, p<0.0001) (Fig. 1) of
samples from US-assisted liver biopsies and contained 15.7
portal tracts (range 14.7–16.7 ) versus a mean of 11 (range
10–11.9, p<0.0001) (Fig. 2) of specimens obtained by USassisted needle biopsy. Considering the biopsy size cutoff
value for histological evaluation of chronic viral hepatitis
recommended by AISF and SIAPEC guidelines, 83% of
specimens obtained from US-guided liver biopsy were more
than 20 mm long versus 12.5% of specimens obtained from
US-assisted liver biopsy. The difference was 70.5% [95%
confidence interval (CI); 63.15–77.85, p<0.0001). Seventysix per cent of specimens obtained from US-guided liver
biopsies contained more than ten portal spaces versus 58%
of specimens from US-assisted procedure. The difference
was 18% (95% CI; 8.4–27.6; p<0.001).
Discussion
It is widely perceived that performing liver biopsy by using
US produces a decreased rate of complications [3, 8–10].
Caturelli et al. [5] showed that US in prebiopsy investigation can increase diagnostic yield as well. It is known that
sampling error and sampling variability depend on the kind
and size of the needle and on operator expertise [11, 12]. On
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gruppi di pazienti sono state analizzate con Welch-test
(considerando differenze non eguali). Le differenze tra
campioni bioptici e gruppi di biopsie sono state considerate
statisticamente significative se p risultava minore di 0,05.
Risultati
Non abbiamo osservato nessun decesso nella nostra casistica. In tutti i casi i campioni bioptici sono risultati idonei
per la valutazione istologica. I due gruppi di biopsie
epatiche erano comparabili per numero di passaggi. In 3 su
176 biopsie eco-guidate ed in 2 su 181 biopsie eco-assistite
sono stati necessari 2 prelievi per ottenere un frustolo
macroscopicamente adeguato. Una frammentazione del
frustolo è stata osservata in 22 su 176 (12,5%) biopsie ecoguidate ed in 32 su 181 (33,7%) biopsie eco-assistite
(p=0,22). Lo stadio della fibrosi è risultato essere avanzato
in 61 su 181 (33,7%) campioni di tessuto epatico ottenuto
con ago-biopsia eco-assistita ed in 41 su 176 (22,3%)
campioni di tessuto ottenuti con la procedura eco-guidata. I
frustoli prelevati con biopsia eco-guidata erano lunghi in
media 27 mm (range 25–28,9 mm) rispetto ad una
lunghezza media di 13 mm (range 12,2–13,9 mm,
p<0,0001) (Fig. 1) dei frustoli prelevati con biopsia ecoassistita e contenevano in media 15,7 spazi portali (range
14,7–16,7) rispetto ad una media di 11 spazi portali (range
10–11,9, p<0,0001) (Fig. 2) dei campioni di tessuto ottenuti
mediante biopsia epatica eco-assistita. Prendendo in considerazione i limiti di validità istologica del campione bioptico indicati dalle linee guida dell’AISF e SIAPEC per la
valutazione delle epatiti virali croniche, nell’83% dei casi i
frustoli ottenuti con biopsia eco-guidata misuravano più di
20 mm di lunghezza contro il 12% dei campioni prelevati
con biopsia eco-assistita. La differenza tra i due gruppi di
biopsie è risultata essere del 70,5% (95% CI; 63,15–77,85,
p<0,0001). Nel 66% dei campioni ottenuti con biopsia ecoguidata erano presenti più di 10 spazi portali contro il 58%
dei frustoli prelevati con tecnica eco-assistita. La differenza
tra i due gruppi di biopsie è risultata essere del 18% (95%
CI; 8,4–27,6; p<0,001).
Discussione
Fig. 1 Sample size in the two groups of liver samples.
Fig. 1 Dimensioni del frustolo bioptico nei due campioni di biopsie
epatiche.
È ampiamente noto che l’effettuare biopsie epatiche con
l’ausilio dell’esame ecografico produca una riduzione del
rischio di complicanze [3, 8–10]. Lo studio retrospettivo di
Caturelli [5] ha dimostrato come una valutazione ecografica effettuata prima della procedura bioptica possa permettere di ottenere anche un aumento della resa diagnostica. È
inoltre noto che l’errore e la variabilità di campionamento
bioptico dipendono dal tipo e dal calibro dell’ago utilizzato
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Fig. 2 Number of portal spaces in the two groups of liver samples.
Fig. 2 Numero di spazi portali nei due campioni di biopsie epatiche.
the other hand, we know that the extent of liver injury may
vary among portal triads and that performing liver biopsy
with coarse instead of fine needles as well as Tru-Cut
instead of suction needles can increase diagnostic yield [13,
14]. However, the literature in support of such a position is
far from conclusive because of the different meanings often
attributed to diagnostic yield, including number of samples
suitable for histological diagnosis, size of the specimens or
adequate number of portal spaces. Usually, for evaluation of
diffuse liver disease, a specimen of 1.5 cm long is adequate
for a diagnosis to be made. Most hepatologists are satisfied
with a biopsy specimen containing at least four to eight
portal triads [4]. Equally, they believe that a larger liver
biopsy size is better for evaluating liver fibrosis in chronic
viral hepatitis [15]. In fact, some authors recently showed
that correct histological assessment in patients with chronic
viral hepatitis is possible only by sampling a specimen not
less than 2 cm long with a 16-gauge needle (diameter 1.4
mm) or not less than 2.5 cm long with an 18-gauge needle
(diameter 1.2 mm) [6, 16]. This liver biopsy size, statistically containing more than ten portal spaces, allows pathologists to establish the real extent of fibrosis and hepatic
injury. On the basis of these results, in 2004, AISF and
SIAPEC published official guidelines on the recommended
size of liver biopsy samples. There is now a trend for more
clinical departments to adopt a policy of US-assisted biopsies only. There are, however, no official guidelines that
recommend such a liver biopsy technique. To date, there is
no clinical trial in which US-guided liver biopsy is
compared with US-assisted practice in terms of safety and
diagnostic yield. In our study, these two practices are
compared for the first time. We reduced the sampling error
variability as well as the interobserver variation because
5
così come dall’esperienza dell’operatore [11, 12].
Sappiamo inoltre che l’estensione del danno fibrotico del
fegato può variare nelle diverse triadi portali e che la resa
diagnostica può essere aumentata utilizzando aghi di
grosso calibro piuttosto che aghi sottili o utilizzando aghi
trancianti di tipo “Tru-cut” piuttosto che aghi con meccanismo di aspirazione [13, 14]. La letteratura in supporto di
tali affermazioni è tuttavia lontana dal dare considerazioni
conclusive a causa del diverso significato spesso attribuito
alla resa diagnostica identificata come sia come numero di
campioni adeguati, che come dimensioni del campione o
numero di spazi portali necessari alla diagnosi istologica.
Un frustolo epatico di 1,5 cm di lunghezza è comunemente
ritenuto adeguato per una valutazione istologica delle
epatopatie diffuse. La maggior parte degli anatomo-patologi ritiene sufficiente una biopsia contenente da 4 ad 8
triadi portali [4]. Del resto gli stessi patologi sottolineano
come un campione bioptico maggiore sia più idoneo per la
stadiazione della fibrosi nelle epatiti virali croniche [15]. In
effetti recentemente alcuni autori hanno mostrato come una
corretta valutazione istologica dei campioni bioptici di
pazienti affetti da epatite virale cronica possa essere possibile solo su frustoli di tessuto epatico non inferiori ai 2 cm
di lunghezza se prelevati con ago di calibro pari a 16 G
(diametro di 1,4 mm) o non inferiori a 2,5 cm di lunghezza
se prelevati con ago di calibro pari a 18 G (diametro di 1,2
mm) [6, 16]. Tali dimensioni macroscopiche del frustolo
(contenente statisticamente più di 10 spazi portali) permetterebbero di stabilire la reale estensione della fibrosi ed il
relativo danno epatico. Sulla base di tali risultati clinici in
Italia, nel 2004, l’AISF e la SIAPEC hanno pubblicato delle
linee guida ufficiali circa le dimensioni adeguate del
frustolo epatico da campionamento bioptico. Esiste attualmente una tendenza da parte di molti reparti clinici di adottare esclusivamente la procedura di biopsia epatica ecoassistita nonostante non esistano linee guida che suggeriscano tale metodica di prelievo. In effetti non esistono in
letteratura dei trias clinici che comparino la biopsia epatica
eco-guidata con quella eco-assistita circa la sicurezza e la
resa diagnostica delle due procedure di prelievo. Nel nostro
studio le due metodiche sono state per la prima volta messe
a confronto diretto. Abbiamo potuto ridurre la variabilità
dell’errore di campionamento così come la variabilità interosservatore poiché ogni ago-biopsia è stata eseguita da un
singolo operatore in un periodo di tempo molto breve (circa
28 mesi) usando lo stesso accesso bioptico oltre che lo
stesso tipo e calibro dell’ago. Tutti i frustoli epatici sono
stati inoltre analizzati dallo stesso gruppo di anatomopatologi, usando il medesimo sistema di score numerico.
Abbiamo osservato che entrambe le procedure sono egualmente sicure e che producono una buona qualità di
campioni considerando i parametri dimensionali comunemente utilizzati per la valutazione delle epatopatie diffuse.
6
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each liver biopsy was performed by a single physician over
a very short period (about 28 months) using needles of
similar type and size. Also, each biopsy was performed
using the same approach. These specimens were analysed
by a single pathologist team using the same numerical
scoring system. We noted that both methods are equally safe
and both procedures produce a good quality of biopsy cylinders considering the sample size cutoff values used to evaluate diffuse liver diseases. However, considering the size of
liver biopsy samples recommended by the AISF and
SIAPEC guidelines, we showed that US-guided needle
biopsy is superior to the US-assisted procedure, as specimens were significantly longer and contained significantly
more portal tracts with the former technique. In fact, we
know that histological numerical scores for assessing
chronic viral hepatitis tend to underestimate liver fibrosis if
the specimens are too small, so that the smaller the sample,
the milder the disease seems to be [6]. Both groups were
comparable with respect to number of passes and fragmentation. The two study groups were not comparable in relation to fibrosis degree, but this did not seem to entail significant differences in sample fragmentation.
In conclusion, we can say that, in our experience, USguided liver biopsy improves tissue yield by producing
larger liver samples. US guidance may allow the operator to
perform a safe and deep bioptic excursion without the risk
of complications by monitoring the needle during the whole
procedure. US-guided liver biopsy takes longer than the USassisted procedure, but this fact does not seem to be the
cause of bleeding complications.
We must also note that the US-guided procedure requires
expertise in interventional US and can be performed by a
single physician only by using an automatic needle, which
is, of course more expensive than a conventional Menghini
needle. In our study, no major complications were observed,
so the two study groups were comparable in relation to cost
due to complications. In Italy, the average price of an automatic aspiration cutting needle is 56.25 (range 40–72.5)
euro, and the average price of a conventional modified
Menghini needle is 50 (range 36–64) euro, so the mean
difference in price between these two kinds of needle is only
6.25 (range 4–8.5) euro. Although the use of US for liver
biopsy seems to be cost effective with respect to a blind
needle procedure [17], cost-effectiveness of US-guided and
US-assisted practices must be evaluated in future studies to
formulate specific guidelines regarding the routine use of
liver biopsy procedures in chronic viral hepatitis.
Sulla base delle linee guida AISF-SIAPEC abbiamo tuttavia
notato come la biopsia eco-guidata risulti superiore alla
procedura eco-assistita in quanto i campioni prelevati sotto
guida ecografica sono significativamente più lunghi e
contengono un maggior numero di spazi portali. Tale dato è
sicuramente rilevante considerando che i sistemi di valutazione istologica di tipo numerico tendono a sottostimare la
fibrosi epatica qualora il materiale tissutale sia scarso, così
che più piccolo è il campione e più lieve sembra la essere la
stessa patologia [6]. Entrambe le metodiche bioptiche
sembrano essere comparabili quanto a frammentazione del
frustolo e numero di prelievi necessari ad ottenere un
campione adeguato. I due gruppi di biopsie epatiche non
erano del resto sovrapponibili quanto a severità istologica
della fibrosi ma questo non sembra aver influito significativamente sulla frammentazione del campione.
In conclusione, possiamo dire che , nella nostra esperienza, la biopsia epatica eco-guidata aumenta la resa
diagnostica poiché permette di ottenere campioni di dimensioni maggiori. Probabilmente la guida ecografica consente
all’operatore di effettuare una escursione bioptica più
profonda in completa sicurezza in virtù del monitoraggio
dell’ago durante l’intera procedura. La biopsia epatica
eco-guidata necessità inoltre di un tempo di esecuzione
maggiore ma ciò non sembra comportare un maggior
rischio di complicanze emorragiche. Dobbiamo anche
sottolineare come l’effettuare un ago-biopsia eco-guidata
richieda sempre un’esperienza in ecografia interventistica e
possa essere effettuata da un singolo operatore soltanto
usando un ago automatico, necessariamente più costoso di
un ago tradizionale di tipo “Menghini”.
Tuttavia va sottolineato che nel nostro studio non sono
state registrate complicanze maggiori pertanto le due procedure di prelievo bioptico sono risultate sovrapponibili per
costo derivante dalle complicanze. In Italia il costo medio di
un ago tranciante con aspirazione automatica è di circa
56,25 euro (range 40–72,5 euro) mentre il costo medio di un
ago Menghini modificato è di 50 euro (range 36–64 euro)
così che la differenza media tra i costi di questi due tipi di
ago risulta essere di soli 6,25 euro (range 4–8,5 euro).
Sebbene l’uso dell’ecografia nell’ausilio alla biopsia epatica
sia stato dimostrato essere superiore per costi e benefici alla
tecnica di biopsia “alla cieca” [17], i reali costi e la reale
efficacia della tecnica di biopsia eco-guidata o eco-assistita
dovrebbero essere valutati in studi futuri al fine di poter
produrre delle linee guida specifiche circa l’utilizzo delle
diverse procedure di biopsia nella pratica clinica.
Acknowledgment The study was funded by the Comitato Scientifico di Infettivologia (CSI), Via V. Balsamo, 16, 73100 Lecce,
Italy
Ringraziamenti Lo studio è stato interamente sostenuto dal
“Comitato Scientifico di Infettivologia” (CSI), Via V. Balsamo 16,
73100 Lecce (Italia)
Radiol med (2008) 113:000–000
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